DEDICATÓRIA INTRODUÇÃO

Transcrição

1 De Olho no olho 1- Glaucoma. Pág Ambliopia. 3- Estrabismo. 4- Insuficiência de convergência. 5- Catarata. 6- Corpo estranho na córnea. 7- Queimaduras. 8- Uso de colírios sem receita médica. 9- Ceratocone. 10- Pterígio. 11- Tumores oculares. 12- Obstrução das vias lacrimais. 13- Cefaléias. 14- Toxina botulínica 15- Erros de refração miopia- hipermetropia- astigmatismo- presbiopia. 16- Dilatação das pupilas 17- Lentes de contato. 18- Bolsas palpebrais e dermatocalázio. 19- Problemas de retina - buracos e descolamentos. 20- Retinopatia do diabético. 21- Trombose da veia central da retina. 22- Traumatismos. 23- Uveítes. 24- Ptose. 25- Ectrópio. 26- Entrópio. 27- Triquíase 28- Calázio- Hordéolo- Terçol. 29- Reconstrução estética do globo ocular e Próteses oculares. 30- Proptose- Basedow-Graves. 31- Xantelasma. 32- Tipos de lentes disponíveis no mercado, vantagens e desvantagens. 33- Conjuntivites. 34- Edema de papila e tumores cerebrais. 35- Retinose pigmentar Colobomas. 37- Paralisia facial 38-. Visão subnormal 39- Blefarites caspas nos cílios. 40- Raridades e curiosidades da oftalmologia. 41- Mitos da Oftalmologia Verdades e Mentiras. 1

2 DEDICATÓRIA DEDICATÓRIA Dedico este livro a todos profissionais da saúde e aos portadores de problemas visuais. INTRODUÇÃO Por vários anos no exercício da medicina oftalmológica busquei não só diagnosticar e tratar meus pacientes, mas também aplacar seus anseios e preocupações. Nesse período compreendi que nem todos os problemas e dúvidas podem ser sanadas em uma consulta. Isso foi o que me levou a conceber este livro. Em linguagem simples e acessível, este livro tem por objetivo proporcionar respostas e conhecimento dos principais problemas oftalmológicos que podem ocorrer. Uma pessoa mal informada pode protelar na busca de tratamento, ou pior, mascarar um quadro usando medicamentos inadequados, o que sem dúvida prejudica o diagnóstico e conseqüentemente o tratamento. Tenha este livro sempre à mão. Ele poderá ser um grande aliado na prevenção e tratamento de diversos problemas oftalmológicos. 2

3 GLAUCOMA É uma patologia na qual ocorre o aumento da pressão intra-ocular (pressão dos olhos), dano no nervo óptico e perda de campo visual. Os olhos, assim como o corpo humano, são dotados de pressão. A pressão do corpo é chamada de pressão arterial. A do olho, PRESSÃO INTRA-OCULAR (P.I.O.). Estatisticamente, 1,5% da população acima de 40 anos apresenta essa patologia. É um número bastante significativo, pois, somente no Brasil, estima-se a existência de aproximadamente dois milhões e meio de pessoas glaucomatosas. O glaucoma chega a ser 15 vezes mais freqüente na raça negra, afeta mais os míopes, e ocorre mais em pessoas acima de 40 anos, apesar de crianças poderem nascer com glaucoma. Os diabéticos e os portadores de problemas cardíacos e vasculares também são mais afetados que as pessoas sem essas patologias. É uma doença de caráter genética e traiçoeira, pois, na maioria das vezes é insidiosa, silenciosa. Não provoca dores na maioria dos pacientes. Mais de 95% dos portadores de glaucoma não sentem dor alguma. A ausência de dor prejudica um diagnóstico precoce, pois a dor é um sintoma que induz o paciente a procurar ajuda médica rapidamente. Semelhantemente ocorre com a hipertensão arterial. Não há sintomas até que venham as complicações. No glaucoma, ocorre quase sempre um aumento da pressão intra-ocular, à exceção do glaucoma de pressão considerada normal ou até mesmo baixa, chamado Glaucoma Low-tension. A maior parte dos glaucomas ditos de pressão baixa deve-se ao fato de não ter sido encontrada a hora exata na qual a pressão esteja alterada. Medindo-se a pressão de madrugada, muitos casos mudarão o diagnóstico de pressão baixa para glaucomas de alta pressão. Pois, em muitos casos, é neste horário que a pressão intra-ocular sobe. A pressão normal dos olhos é variável de acordo com as pessoas, mas, há um consenso que deva estar entre 10 a 20 mm de Hg (milímetros de mercúrio). Na prática diária, muitas pessoas com pressões maiores que 20 mm de Hg não apresentarão danos no nervo óptico, enquanto outras, com pressões menores que 20 mm de Hg poderão sofrer danos nesse nervo. Cada caso é um caso e deverá ser avaliado pelo médico oftalmologista. Avalia-se não só a pressão intra-ocular, mas também as lesões do nervo óptico e as perdas de campo visual. 3

4 O diagnóstico de glaucoma está baseado em três aspectos: 1- pressão intra-ocular elevada; 2- danos ao nervo óptico; 3- perda de campo visual, diagnosticado pelo exame denominado de campimetria. O aparelho comumente usado para medir a pressão ocular chama-se Tonômetro de Aplanação de Goldmann, criado pelo médico oftalmologista e cientista Hans Goldmann ( )*. Apesar de existirem outros aparelhos, este, por ser o mais preciso, ainda é o mais usado. * O Dr. Goldmann nasceu na cidade de Komotau, no império Austro- Húngaro, que posteriormente virou a Tchecoslováquia. Ele tinha grandes habilidades científicas e principalmente matemáticas desde muito cedo na vida. Foi para a cidade de Praga para estudar medicina (German Charles University), graduando-se em Posteriormente, foi para a cidade de Bern, Suíça, como assistente do professor Siegrist. Após a aposentadoria deste, Goldmann passou a ser o titular da cadeira, em Sem dúvida alguma Hans Goldmann foi um dos maiores, senão o maior oftalmologista do século XX. Além do desenvolvimento do tonômetro de aplanação para medir a pressão intra-ocular, ele desenvolveu diversos aparelhos, tais como: Perímetro ou Campímetro (para avaliar o campo visual), a lâmpada de fenda (usada para avaliar os olhos, com detalhes), lentes de prismas, usadas para exames, tanto da parte anterior quanto posterior dos olhos, além de deixar inúmeras contribuições de pesquisas sobre diversas patologias oculares. Esse grande cientista foi o responsável pela evolução da oftalmologia dos dias atuais. Dentro dos olhos, ocorre a produção de um líquido chamado HUMOR AQUOSO. Essa produção é feita por estruturas chamadas de processos ciliares. Esse líquido é de extrema importância para nutrir as células oculares. Como existe a produção, existe também a drenagem. O humor aquoso deve ser renovado constantemente. É justamente aí que começa o problema. Quando existe uma falha na drenagem ou aumento na produção desse líquido, a pressão do olho aumenta. A pressão depende do continente e do conteúdo. Todas as vezes que se aumenta qualquer conteúdo dentro de qualquer continente que não se expanda, aumenta-se a pressão em seu interior. É exatamente o que ocorre com o olho. O continente (olho) não se expande no adulto. Se o conteúdo (humor aquoso) aumentar, haverá certamente aumento da pressão intra-ocular. Quando o glaucoma aparece no recém nascido, o olho cresce devido à esclera (parte branca dos olhos) ainda ser bem flexível. Os olhos das crianças que nascem com glaucoma podem ficar muito volumosos (sofrem o processo de expansão), dando aspecto de olho de boi, como é conhecido na literatura médica (buftalmo). 4

5 O tratamento do glaucoma congênito é sempre cirúrgico e urgente. Quanto mais cedo detectado e tratado, melhor o prognóstico. No adulto, o crescimento do olho não ocorre porque a esclera já está dura, rígida. O que de fato ocorre é o desenvolvimento de uma escavação do nervo óptico, nervo este, que se situa no fundo do olho. A pressão repercute até o fundo, destruindo o nervo óptico gradativamente, lesando as fibras nervosas, e conseqüentemente, danificando a visão permanentemente. A visão é perdida gradativamente, sem que o paciente perceba. Primeiro perde-se a visão periférica e só por último a central. É comum encontrarmos pessoas que perderam toda a visão periférica, mas ainda enxergam muito bem no centro. É como se estivessem olhando pelo cano de uma espingarda ou por uma luneta. Apesar de enxergarem bem centralmente, a visão periférica é fraca ou ausente. Nessa fase, a doença está muito avançada. É muito provável que motoristas estejam dirigindo com a visão periférica comprometida e desconhecem o fato e os riscos a que estão expostos. Cabe lembrar que a perda visual decorrente do glaucoma crônico simples é de caráter irreversível. Alguns tipos de glaucoma são exceções, como o glaucoma agudo, no qual a visão pode ser recuperada se este for tratado a tempo. O glaucoma crônico do adulto leva anos para causar cegueira, dando muito tempo para o paciente e médico diagnosticar e tratar. Glaucoma crônico do adulto que vem a causar cegueira é sinônimo de descuido. O diagnóstico precoce é a melhor forma de se precaver. A medida da pressão intra-ocular é extremamente importante durante a consulta com o oftalmologista. Mesmo crianças e adolescentes devem ter a pressão ocular medida. Tão logo a criança permita, mede-se a pressão. Em crianças muito pequenas, quando necessário, por motivos de suspeitas de glaucoma, recorre-se à anestesia geral para que se proceda ao exame. Com a grande quantidade de medicações disponíveis, torna-se cada vez mais rara a indicação de cirurgia para se tratar o glaucoma crônico do adulto. O oftalmologista tem à sua disposição diversos recursos medicamentosos que até há pouco tempo não existiam no mercado. Existem diversos tipos de glaucomas. Para simplificarmos, vamos considerar aqui somente os mais freqüentes. Na criança, o glaucoma mais importante é o congênito, que se deve à má formação nas vias de drenagem do Humor Aquoso. Os sintomas mais freqüentes que se deve observar são: Lacrimejamento; Maior sensibilidade à luz (fotofobia); Córnea esbranquiçada*; Aumento do volume do olho: * Córnea é uma estrutura transparente que fica na frente da parte colorida dos olhos. Essa parte colorida chama-se íris. O pequeno círculo negro no centro da íris chama-se pupila ( menina do olho ). 5

6 Como já dissemos, o tratamento do glaucoma congênito é sempre cirúrgico. O objetivo é corrigir as vias de drenagem do aquoso e restaurar o fluxo, diminuindo-se a pressão intra-ocular. A cirurgia é uma urgência para que não haja seqüelas e para que o globo ocular não cresça muito, causando defeito estético futuro. No adulto, os tipos de glaucoma mais comuns, são: 1- Glaucoma crônico simples. Também chamado de glaucoma de ângulo aberto. 2- Glaucoma agudo. Também chamado de glaucoma de ângulo estreito ou fechado. Os dois são completamente distintos, com diagnóstico e tratamento diferentes. O mais comum é o crônico simples, de ângulo aberto. Ele representa perto de 90% a 95% de todas as formas de glaucoma. Portanto, será o que você mais ouvirá na vida prática. Esse tipo é indolor e assintomático até sua fase mais tardia. O diagnostico inicial só é possível durante as consultas com seu médico oftalmologista. Não se sabe a causa do glaucoma de ângulo aberto, mas sabe-se como tratá-lo para que não cause cegueira. Infelizmente, o glaucoma crônico simples de ângulo aberto ainda é uma das maiores causas de cegueira no mundo. O segundo tipo de glaucoma, o de ângulo estreito, fechado, ou agudo, representa menos de 5% dos casos. Ele é chamado de agudo porque ocorre repentinamente. Aparece subitamente, com alta pressão, geralmente acima de 45 mm Hg. A dor decorrente dessa forma de glaucoma é, na maioria das vezes, muito severa, chegando a causar náuseas e vômitos, o que pode gerar um grande equívoco de diagnóstico, pois o paciente freqüentemente se queixa mais do quadro gástrico, indo procurar um médico dessa especialidade (gastroenterologista). Deve-se ficar atento aos outros sintomas desse tipo de glaucoma. Geralmente vem acompanhado de dor ocular, olho vermelho, pupila dilatada e paralítica, ou seja, não reage à luz, e a visão fica embaçada. A pupila normal reage à presença de luz contraindo-se, ficando menor, mais fechada, o que se chama de miose. No glaucoma agudo ela fica mais aberta (midríase paralítica), pois, não se fecha com a luz incidente no olho. luz. Pode ocorrer da pessoa com glaucoma agudo enxergar halos coloridos em torno da 6

7 A crise de glaucoma agudo geralmente ocorre pela madrugada pelo fato de que, à noite, a pupila se dilata naturalmente, e essa dilatação favorece o mecanismo físico para o aparecimento dessa forma de glaucoma. Existe a possibilidade de surgir glaucoma agudo após exame oftalmológico, com dilatação das pupilas, se o paciente for susceptível, ou seja, apresentar o ângulo estreito. A dilatação das pupilas é necessária para que o oftalmologista possa fazer exames de grau e de retina. Quando alguém estiver com dor ocular, olho vermelho, visão embaçada, náuseas, vômitos, pupila dilatada, que não se fecha à presença da luz direta, provavelmente tratase de um paciente portador de glaucoma agudo. O tratamento deverá ser iniciado o mais breve possível, pois só assim se consegue salvar a visão do paciente. Esse tipo de glaucoma muito provavelmente será tratado com cirurgia, para criar uma via com facilidade de escoar o líquido (humor aquoso). Antes da cirurgia, faz-se o tratamento clínico, para reduzir ao máximo, o nível da pressão ocular. Por ser uma patologia de caráter genético, descendentes de glaucomatosos devem ficar mais atentos. Há maior probabilidade de apresentarem a doença do que a população em geral. A negligência pode ter conseqüências irremediáveis nos casos de glaucoma. Por isso: - Evite a protelação de procurar auxílio médico. - Leve o tratamento a sério. - Use corretamente a medicação proposta pelo seu médico oftalmologista. Vá aos retornos propostos nas datas marcadas. - Consulte seu oftalmologista pelo menos uma vez ao ano. - Lembre-se: somente ele poderá diagnosticar r tratar esta patologia. 7

8 AMBLIOPIA A ambliopia é um fenômeno muito conhecido pelos oftalmologistas, porém, desconhecido pela maioria das pessoas. Devido à sua importância, esse problema mereceria uma grande campanha de divulgação nacional. A ambliopia é uma doença grave, pois causa perda de grande parte da visão, e essa perda visual é de caráter irreversível, se não for tratada até uma certa idade. Somente se conseguirá recuperar a visão se ela for tratada a tempo. O que é a ambliopia? É um fenômeno que afeta as crianças abaixo de oito anos. Causa diminuição da visão, em níveis variáveis, de caráter permanente. Existe um fator que impede a imagem de chegar nítida em um dos olhos, ou mesmo nos dois. O mais comum é afetar apenas um deles. Como o olho acometido não tem uma visão nítida, não há estímulos cerebrais para o desenvolvimento da mesma, e o que o cérebro faz é esquecer o olho afetado. Se não houver o estímulo na hora certa, a visão ficará prejudicada permanentemente, sem recursos disponíveis para reverter o quadro. Principais causas de ambliopias: 1- Estrabismos que aparecem antes dos 8 anos de idade; 2- Anisometropias - diferença significativa de grau entre um olho e outro; 3- Cataratas congênitas; 4- Opacidades da córnea na área central que se desenvolvem antes dos 8 anos; 5- Ptose completa ou total, causando obliteração do eixo visual. 8

9 1- Os estrabismos congênitos e de aparecimento antes dos 8 anos de idade. Existem diversos tipos de estrabismos, mas os que nos interessam nesse capítulo são os que causam ambliopia. Mais adiante, em capítulo especial, veremos outras formas. Até os 6 meses de idade, pequenos desvios são considerados normais, pois o processo da acomodação visual ainda está em fase de amadurecimento, fazendo com que algumas crianças pareçam estrábicas, mas requerem apenas acompanhamento médico. Os estrabismos causadores da ambliopia são os que aparecem antes dos 8 anos de idade. Existem falsos estrabismos. Um falso estrabismo é aquele que aparentemente o olho está desviado, mas ao exame clínico constata-se não haver o desvio. Uma das causas mais freqüentes do falso estrabismo é a prega epicântica, existente em algumas crianças, principalmente orientais. Essa prega fica entre o olho e o nariz. Quando a criança olha para os lados, um dos olhos fica parcialmente encoberto pela prega, dando o aspecto de desvio ocular. Outro caso de falso desvio é o posicionamento dos olhos na órbita (espaço formado por ossos onde o olho se aloja) e no qual se forma um ângulo mais aberto ou mais fechado que o normal. Chama-se a esse ângulo de ângulo Kappa. Se for positivo, tem-se a impressão de um desvio para fora, denominado de exotropia. Se for negativo, a impressão é de haver desvio para dentro, chamado de esotropia. Por outro lado, existem estrabismos verdadeiros, somente sendo detectados através de um exame oftalmológico minucioso. Esses são os piores, pois se não aparecem, os pais não percebem, e não levam a criança para fazer exame, uma vez que ela não se queixa. Sem o diagnóstico precoce, perde-se a melhor oportunidade de se tratar a ambliopia a tempo. Não tratada, instala-se a visão monocular. As pessoas que apresentam apenas uma visão têm dificuldades de ver em profundidade, perdem a capacidade de visão em 3 D, ou seja, em três dimensões. Muitas profissões requerem uma visão de profundidade normal para serem bem executadas, como por exemplo cirurgião, piloto de avião, motorista. O tratamento da ambliopia é simples na maioria dos casos, porém, depende da colaboração da família, e principalmente da criança. Não havendo tal colaboração, o resultado final torna-se prejudicado. Feito o diagnóstico, inicia-se o tratamento, que consiste em ocluir, com um tampão, o olho bom, para que o ruim (amblíope ) se desenvolva. Uma das coisas que atrapalha muito o tratamento é quando a criança já está freqüentando a escola, pois os colegas criticam-na, colocando apelidos, tipo pirata, 9

10 fazendo com que ela seja desestimulada a continuar usando o tampão. Ela se sente excluída de seu grupo. Outro fator agravante é que, ao ocluirmos o olho bom, sua visão ficará dificultada por um período de tempo, impedindo-lhe um bom acompanhamento na escola, fazendo com que ela retire o tampão para poder enxergar melhor. Aqui se espera a compreensão e colaboração da família no sentido de não desanimarem e desistirem do uso do tampão. Quanto mais próximo de 8 anos, mais dificilmente o cérebro responde ao tratamento. Um médico oftalmologista americano, especializado em tratar estrabismos, costumava dar broncas nas mães de seus pacientes, que não conseguiam fazê-los usar o tampão. Seu próprio filho nasceu com estrabismo e foi um de seus pacientes mais rebeldes. Jamais permitia o uso do tampão. Bastava colocar o oclusor e a criança o retirava imediatamente. Descobriu por experiência própria que nem sempre a culpa era dos pais. Ficou mais maleável, e acabou por desenvolver uma forma de tratamento para o filho, e que nos serve de exemplo para casos semelhantes. Ele encomendou a um amigo ortopedista uma tala de gesso, a qual fixou com atadura crepe nos cotovelos da criança. Toda vez que ela tentava retirar o tampão, a tala impedia que a mão chegasse ao seu destino. Assim, em alguns dias, houve a adaptação ao uso do mesmo, não mais desejando retirá-lo. Parece exagero ter que se valer desse meio, porém, às vezes, é a única forma de se tratar crianças que retiram o tampão. Caso contrário, quando tiver passado o tempo e o caso se tornar irreversível, o sofrimento dos pais será maior que o uso da tala e tampão. O sacrifício será recompensado com a restauração da visão da criança. Muitos desses casos de estrabismos congênitos deverão ser submetidos à cirurgia para a correção do desvio. Aqui não se trata somente de correção estética - como ocorre na maioria dos adultos - e sim, uma correção funcional. Porém, a cirurgia deverá ser realizada somente após o tratamento da ambliopia, porque o desvio será útil durante o tratamento da mesma. Os oftalmologistas e ortoptistas se guiam pela preferência do olho quando a criança ainda é muito pequena para informar se está enxergando ou não. Imagine uma criança que ainda não conhece letras, nem números, ou seja, não nos dá informação alguma a respeito de sua visão. Qual o parâmetro que se tem para saber se o tratamento está sendo eficaz, ou não, nessa fase? É exatamente o desvio. Se a criança desvia sempre um dos olhos, por exemplo, o direito, conseqüentemente, olha somente com o esquerdo.isso indica que a visão esquerda deve ser boa e a direita, ruim. Trata-se então a visão ruim, ou seja, a direita, ocluindo-se o olho bom, o esquerdo, até que a criança passe a alternar: enxergar, ora com o olho direito, ora com o esquerdo. Conseguindo-se isso, conclui-se que a visão está muito próxima uma da outra. Uma vez curada a ambliopia, trata-se o desvio com maior segurança. Mesmo após a cirurgia do desvio, deve-se acompanhar essas crianças até os 8 anos de idade. A forma de ocluir varia de caso a caso, dependendo da idade da criança, do problema causador, e da severidade da ambliopia. 10

11 Por exemplo, quando nos deparamos com uma forma de estrabismo congênito de grande ângulo de desvio, cuja visão seja cruzada, ou seja, a criança olha para direita com o olho esquerdo e para a esquerda com o olho direito, opta-se por ocluir os olhos alternadamente. Denominamos essa forma de oclusão 1:1. (um para um). Um dia oclui-se um olho e no dia seguinte o outro. Esse é só um exemplo. Existem diversas formas de se ocluir os olhos para tratamento da ambliopia. Cada caso é um caso. O importante é identificar esse grave problema que tem solução se tratado a tempo. Há oclusores para a pele e para as lentes dos óculos. Quanto pior a visão a ser tratada, mais se torna necessário que o tampão seja na pele, e não, nas lentes dos óculos. Somente se permite o uso do tampão nas lentes dos óculos nos casos em que a visão já esteja próxima uma da outra, caso contrário, a criança olhará por cima da lente ocluida, prejudicando o tratamento. Quando somente um olho fixa o objeto e o outro sempre é o torto, significa que este não deve enxergar muito bem, ou seja, deve ter sofrido o efeito da ambliopia. Dizemos então que existe uma dominância patológica de um olho sobre o outro. Não confundir com a dominância natural que todos temos. Observe seu olho dominante. É aquele que, toda vez que você vai tirar uma fotografia, é ele quem olha no visor da câmera. Isso é reflexo e imediato. Para fotografar com o olho não dominante você terá que parar e pensar para centralizar a imagem, enquanto que, com o olho dominante ela será imediatamente focalizada e centralizada. 11

12 2- As anisometropias As anisometropias são as diferenças de grau de um olho com relação ao outro. Também são causas freqüentes de ambliopia. A única forma de tratamento é o diagnóstico precoce através do exame oftalmológico. Quando a diferença é pequena, menos de 2 graus, dificilmente ocorre a ambliopia, porém, quando a diferença é significativa, geralmente mais de 2,5 graus, o olho com maior grau será esquecido pelo cérebro, não irá se desenvolver, e sofrerá os efeitos da ambliopia. É a lei do menor esforço. Um olho enxerga bem as imagens; o outro enxerga mal. Por que o cérebro realizaria um maior esforço, para enxergar com o pior, se ele pode enxergar, sem esforço, com o olho bom? Se for diagnosticada a tempo, antes de causar a ambliopia, a anisometropia é facilmente tratada com a prescrição de óculos. Coexistindo a ambliopia, usam-se os óculos para corrigir a imagem, e o tampão no olho bom, para promover o desenvolvimento da visão do ruim. Existe ainda a possibilidade de haver anisometropia significante (acima de 2,5 graus) e não ocorrer a ambliopia. Se um olho for míope de 3 graus e o outro for normal, muito provavelmente ocorrerá um fenômeno diferente. O olho míope será usado para a visão de perto e o olho normal para a visão de longe. A pessoa enxergará com um olho para longe e com o outro para perto alternadamente. Não haverá visão binocular, mas, também não haverá o prejuízo visual que ocorre na ambliopia. Os dois olhos terão boa visão. 12

13 3- As cataratas congênitas A ambliopia também aparecerá nas cataratas congênitas não tratadas. Nesses casos, o tratamento é um pouco mais difícil, porque, deve-se retirar a causa, que é a catarata. Após sua retirada, ficamos com outro problema: um olho com uma diferença muito grande de grau em relação ao outro. Com isso, cria-se uma anisometropia. É comum, após a remoção da catarata em crianças, o olho ficar com 20 graus, com uma variação para mais ou para menos. Nesses casos, deve-se corrigir a visão com óculos ou lentes de contato no olho operado, mais o tampão no olho bom. O uso de lentes de contato nessa idade é de difícil manuseio, e os cuidados serão muito importantes no que se refere à limpeza da lente. As lentes dos óculos, quando são muito fortes de um lado só, também causam grande desconforto, devido à diferença no tamanho das imagens formadas. Essa diferença no tamanho das imagens chama-se de aniseicônia. A lente intra-ocular nessa fase também é complicada por vários motivos: o olho cresce e necessita de troca da lente com o crescimento, as inflamações são comuns e mais graves nessa fase da vida. Na prática, acaba-se optando pelos óculos e tampão. Óculos para o olho operado e tampão para o olho bom. Esta patologia requer muita dedicação por parte dos pais. As maiores dificuldades acontecem quando a família tem poucas condições financeiras e ainda mora em cidades que não possuam esse tratamento, devendo se deslocar para locais maiores e com melhores recursos. Por incrível que pareça, o tratamento da ambliopia é mais fácil quando a catarata congênita acomete os dois olhos. Isso ocorre porque, se for num olho apenas, a criança prefere enxergar pelo olho normal, no qual a imagem é mais nítida. Existem alguns casos de catarata congênita sui-generis. Há cataratas que são densas, mas afetam somente o centro da visão, que é a principal parte dela. Porém, como são somente centrais, se for feita uma abertura na íris (área colorida do olho), denominada de iridectomia setorial, cria-se uma passagem para as imagens. Com esse artifício, poupa-se a criança de uma cirurgia mais agressiva e ainda se conserva o cristalino* natural. Muitos casos tratados assim obtiveram êxito tão bom, ou melhor, do que se tivesse retirado o cristalino. Por isso, uma avaliação criteriosa e minuciosa é fundamental antes de se indicar uma cirurgia na criança portadora de catarata congênita. 13

14 * cristalino- lente natural do olho- vide capítulo de catarata. 4- As opacidades centrais da córnea. As opacidades centrais da córnea também podem provocar a ambliopia. Funcionam com o mesmo princípio da catarata, impedindo a imagem de chegar nitidamente até a retina. As opacidades grandes, abrangendo a área central, podem requerer o transplante da córnea, as pequenas, e fora do centro, não afetam a visão e não requerem tratamento. Já as pequenas, densas e no centro, pode-se lançar mão daquele recurso, da iridectomia setorial, abrindo um grande espaço na íris e poupando a criança de uma cirurgia mais agressiva, que é o transplante de córnea. As complicações inerentes de uma cirurgia de transplante de córnea são muito mais freqüentes e sérias em crianças. 14

15 5- As ptoses congênitas Ptose é a pálpebra superior caída. Se for muito acentuada, a ponto de ocluir a pupila, ou seja, o eixo visual, a imagem não chegará à retina, e conseqüentemente, não haverá desenvolvimento visual, causada pela ambliopia que irá se formar. Veremos a ptose mais detalhadamente no capítulo próprio. Um detalhe sobre a ptose é que ela causa mais problemas estéticos que alterações visuais. Raramente nos deparamos com uma criança que tenha apresentado ambliopia devido à ptose. É comum ocorrer associação da ptose com outras causas de ambliopia, como por exemplo o estrabismo, as anisometropias, as opacidades da córnea. Na presença de ptose e estrabismo simultâneos, sempre é aconselhável corrigir primeiro o desvio do olho, e depois a queda da pálpebra. Muitas crianças que apresentam esse problema ao nascimento podem ter outras alterações concomitantes, e uma avaliação geral se faz necessária. Uma conclusão importante, deste capítulo, é que se deve levar as crianças para um exame com um especialista em olhos (oftalmologista), de preferência, ao nascer, com acompanhamento até os 8 anos de idade. Quando há casos de ambliopia na família, deve-se ficar ainda mais atento, pela maior probabilidade de aparecer o mesmo problema em outras crianças. 15

16 ESTRABISMOS Os estrabismos compreendem todas as formas de desvios oculares: é o nome científico para o olho torto. Existem diversas formas de estrabismos. Já se falou sobre os efeitos maléficos que essa patologia pode causar nas crianças: as ambliopias. Serão vistos agora algumas outras formas de estrabismos e tratamentos estéticos para a correção desses desvios. Como referido, o estrabismo é uma patologia que causa problemas graves a uma criança, sendo fonte de enormes traumas psicológicos e inseguranças, que serão levadas por toda a vida. Quando adultas, quase sempre são portadoras de dificuldades de relacionamentos sociais. São pessoas retraídas e introvertidas. Por esses motivos, julga-se importante tratar essa patologia. Formas mais comuns de estrabismos: - Esotropia - Exotropia - Hipertropias 16

17 ESOTROPIA É a forma de estrabismo na qual o olho fica torto para dentro, como se estivesse olhando para o próprio nariz, enquanto o olho bom fixa o objeto desejado. Também é conhecido como desvio convergente ou ainda endotropia. Endo significa dentro. Pode ser alternante, ou seja, ora olha com o direito, ora com o esquerdo. A alternância é um bom sinal, e ocorre quando a visão dos dois olhos foi desenvolvida e são próximas uma da outra. Se houver diferença de visão nesses casos alternantes, esta será muito pequena a ponto de não atrapalhar na alternância. Os resultados cirúrgicos são melhores para as pessoas que possuem alternância. Quando a criança estiver olhando somente com um olho, em detrimento do outro, isso significa provável ambliopia, devendo ser tratada primeiramente a ambliopia, e a seguir efetuar a cirurgia do estrabismo. Caso o paciente já esteja fora da idade de tratamento da ambliopia, só resta o tratamento estético do estrabismo, ou seja, faz-se a cirurgia para correção estética do desvio, independentemente de haver ambliopia ou não. A maioria dos pacientes é beneficiada com a cirurgia. Ganha-se muito esteticamente com a correção. A melhora é sempre possível, mesmo não se conseguindo melhora da visão ou ainda, uma correção total do desvio. Existe uma grande probabilidade de pessoas portadoras de desvio para dentro (esotropia) apresentarem também hipermetropia*, e geralmente num grau mais elevado. Freqüentemente acima de 3 graus. * A hipermetropia é o defeito visual no qual o olho é menor que o habitual ou que a córnea seja mais plana. A correção é feita com lentes positivas. Veja capítulo: Erros de Refração. Quando o desvio é dependente do grau de hipermetropia denomina-se de: Esotropia Acomodativa. Os hipermétropes, quando estão sem os óculos, fazem um grande esforço para acomodar a visão, desencadeando um fenômeno acoplado chamado de convergência*. Essa convergência é maior que a normal, acarretando o desvio para dentro, e é a forma mais fácil de se tratar dentre os tipos de estrabismos, bastando a prescrição dos 17

18 óculos e o seu uso adequado. O uso dos óculos relaxa a acomodação e o olho fica centralizado novamente. Quando a esotropia é totalmente acomodativa, o desvio é corrigido apenas com os óculos. Porém, existe a forma mista, quando existe uma parte do desvio que é dependente dos óculos, e a outra é independente. Nestes casos, os óculos tratam a parte acomodativa e faz-se a cirurgia para tratar o que não é acomodativo. A cirurgia somente será feita se a parte restante estiver causando defeito estético. Se for muito pequena, melhor não operar. Nem todos hipermétropes apresentarão estrabismos convergentes e nem todos estes estrabismos melhoram com os óculos. Existe ainda uma forma de estrabismo na qual o desvio é diferente nas diversas posições do olhar. Essa forma é chamada de: Incomitante. A incomitância pode ser horizontal ou vertical. Dentro da forma horizontal pode ser para longe e perto ou, nas posições laterais do olhar, ou seja, direita ou esquerda, e na forma vertical, existe incomitância quando o desvio é diferente ao olhar para cima ou para baixo. *convergência é o fenômeno dos olhos se moverem simultaneamente para dentro, e que ocorre a cada vez que olhamos para um objeto próximo. Esse fenômeno está diretamente acoplado à focalização de perto (acomodação). Para olharmos de perto, nossos olhos usam um esforço denominado de acomodação de 3 graus positivos. Isso ocorre para focalizar um objeto a 33 cm dos olhos. Todas as pessoas que não possuem grau algum na visão, usam 3 graus para ver de perto. Essa acomodação é possível graças ao músculo ciliar (1), à zônula (2), e ao cristalino (3). O músculo ciliar contrai, relaxa a zônula, engordando o cristalino, aumentando seu poder dióptrico, permitindo a focalização para perto. (1) músculo ciliar - músculo involuntário responsável pela acomodação. (2) zônula - estrutura que liga o cristalino ao músculo ciliar (3) cristalino - lente natural do olho, responsável pela acomodação. Sua remoção é feita quando há catarata. Catarata é a opacificação do cristalino. 18

19 EXOTROPIA É o desvio do olho para fora. Também conhecido como divergente. Um olho fixa um determinado objeto e o outro fica desviado para fora, como se quisesse olhar para a orelha. Um caso interessante aconteceu com um cinegrafista, de uma importante rede de televisão, que tinha estrabismo divergente. Este problema nunca o havia incomodado, até o momento em que levou uma surra sem saber o motivo. Ele estava filmando um evento e, quando menos esperava, foi agredido por um dos presentes. Quando conseguiram apartar a confusão, chamaram o agressor para explicar o que estava ocorrendo. Ele disse: - Esse safado finge que está filmando, mas está olhando e piscando o tempo todo para minha esposa. Na verdade, o cinegrafista usava um olho para filmar enquanto seu olho torto ficava na direção de outra coisa, que no caso, para o azar dele, era a esposa de alguém, que ficou enfurecido com a situação. Nos casos de estrabismo divergente, quase sempre há visão boa em ambos os olhos, propiciando uma visão alternada. Se estiver focalizando com o olho direito, as imagens que chegam ao esquerdo não serão percebidas pelo cérebro, e, portanto, não serão vistas, a menos que ele queira passar a enxergar com esse olho, deixando de enxergar com aquele. Portanto, no nosso exemplo, o rapaz realmente não estava olhando para a senhora, e sim, para a cena que filmava. A exotropia também pode ser intermitente, ou seja, ora aparece, ora não. Essa forma tem uma ligação estreita com o estado emocional. O desvio aparece mais freqüentemente quando a pessoa está nervosa, cansada ou estressada, ou ainda quando está simplesmente distraída. Alguns desses casos podem ser tratados colocando-se óculos com lentes negativas para forçar o olho a convergir, ou seja, ir para dentro, num movimento contrário ao desvio, anulando-o. Outros casos deverão ser tratados cirurgicamente. A avaliação pelo oftalmologista e ortoptista permitirá distinguir um caso do outro. 19

20 HIPERTROPIAS Denominam-se de hipertropias os desvios verticais dos olhos. Não confundir hipertropias com hipermetropias. São completamente diferentes. Nas hipertropias há um olho desviado para cima ou para baixo. É como se um olho estivesse olhando para o teto ou para o chão enquanto o olho bom está olhando um determinado objeto. Quando um está para baixo podemos nos referir como hipotropia. Porém, convencionou-se fazer referência ao olho que está acima. Por exemplo, se o olho direito está em cima e o esquerdo em baixo, diz-se hipertropia OD/OE, ou seja, olho direito sobre olho esquerdo. Se for o contrário, o olho esquerdo estando em cima e o direito em baixo, refere-se como hipertropia OE/OD, ou seja, olho esquerdo sobre olho direito. Pequenas hipertropias podem passar despercebidas. Quando notadas causam problemas estéticos importantes. 20

21 INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA A insuficiência de convergência é um capítulo dentro do estrabismo. Pela freqüência com que aparece, e pelos sintomas que provoca, é de extrema importância identificá-la e tratá-la. Os sintomas da insuficiência de convergência são relacionados aos esforços visuais tais como: leitura, televisão, computador. E são eles: - dores de cabeça - cefaléias, muitas das quais confundidas com enxaquecas. - sonolência. - dores oculares. - olhos vermelhos. - perda da seqüência da linha na leitura, havendo necessidade de seguir com uma régua ou com o dedo. - náuseas, enjôos. - lacrimejamento. - cansaço visual. Tudo isso pode aparecer em alguém acometido pela insuficiência de convergência. A pessoa pode apresentar um ou mais desses sintomas, ou ainda, nos casos mais graves, todos de uma vez. Os músculos que fazem o esforço para a visão de perto são: a) o músculo ciliar, que está dentro do olho, tem a musculatura lisa, e sua contração é involuntária, ou seja, não depende de nossa vontade ou desejo. Basta olhar algo de perto e ele já estará funcionando automaticamente. b) os músculos retos mediais estão localizados no canto medial, próximos ao nariz, um em cada olho. São músculos esqueléticos e, portanto, podemos interferir na contração deles. Podemos dar uma ordem para que olhemos para a direita ou para a esquerda, ou ainda que ambos olhem para dentro (convergindo). 21

22 Se olharmos para a direita, o músculo reto medial esquerdo irá se contrair, mas o reto medial direito deverá relaxar, para que os olhos sejam levados para a direita. Ao olharmos para a esquerda, ocorre exatamente o contrário. Quem faz o trabalho de olhar as coisas de perto, como, por exemplo, ler, são os músculos retos mediais. Eles se contraem simultaneamente, de modo que os dois olhos se movam para dentro, no processo conhecido como convergência. Quando esses músculos estão mais fracos que o normal, haverá um cansaço ao se fazer tarefas que requeiram esse esforço para perto. Daí, aparecerem os sintomas descritos acima e o desconforto com os trabalhos executados usando-se a visão de perto. Só há dois caminhos: ou se trata o problema para aumentar a capacidade de leitura; ou diminui-se o esforço ocular, reduzindo-se a leitura, a tv, o computador. Como a sociedade impõe as regras, quem estuda menos, freqüentemente tem menor chance de sucesso, a melhor opção é sanar o problema, tratando-o. Muitas crianças crescem taxadas de preguiçosas para estudar. Na verdade elas podem possuir esse distúrbio da visão. Sem o tratamento a tempo, dificilmente, a criança desenvolverá o gosto pela leitura. Na idade adulta, mesmo tratando, ficará difícil desenvolver este hábito. Façamos uma analogia. Se pedirem para que você corra 40 quilômetros hoje, provavelmente dirá que é impossível, que não está preparado. Suas pernas e coração não suportariam tamanha carga de esforço numa única empreitada. Mas se lhe derem tempo e exercícios de condicionamento, em alguns dias ou semanas, provavelmente será capaz de correr os 40 Km de uma só vez. O mesmo ocorre com quem tem insuficiência de convergência, se não necessitar de muita leitura, jamais vai sentirá seus efeitos. Entretanto, se ler um pouco mais, sentirá o cansaço visual ou, qualquer um daqueles oito sintomas descritos anteriormente. A pessoa pode ler aos poucos ou, pode se submeter ao tratamento simples de condicionamento visual para aumentar a capacidade de leitura através dos exercícios ortópticos. A ortóptica é uma especialidade coadjuvante da oftalmologia que se preocupa em resolver esses problemas visuais. Existem exercícios capazes de aumentar a resistência da musculatura ocular. É uma forma de fisioterapia do olho. 22

23 CATARATA Catarata é a opacificação do cristalino, a lente natural do olho. Existe uma grande confusão entre catarata e pterígio. Aquela carne vermelha no canto dos olhos chama-se pterígio, e não catarata. A catarata é dentro do olho, e na maioria das vezes, imperceptível aos olhos sem aparelhagem adequada. Quando ela chega a ser vista a olho nu, significa que está avançada, muito madura. Somente um exame oftalmológico poderá detectar a catarata em seus diversos estágios. Outra confusão comum é se achar que catarata só aparece em pessoas de idade, quando na verdade há crianças que já nascem com ela. A cirurgia deve ser indicada levando-se em consideração os seguintes fatores: - a intensidade da catarata; - a visão do paciente; - se é uni ou bilateral; - a idade da pessoa a ser operada; - problemas de saúde adjuvantes como diabetes, hipertensão; - profissão, pois há profissões que exigem uma melhor visão, determinando-se uma cirurgia mais precocemente; - se o paciente é portador de visão monocular, ou seja, se tem apenas uma visão; - condições do paciente dar continuidade ao pós-operatório. Enfim, várias questões serão consideradas para se indicar a cirurgia da catarata. O tratamento da catarata é cirúrgico e deverá ser retirado o cristalino opacificado e implantar-se uma lente artificial em seu lugar. Esse cristalino artificial chama-se: lente intra-ocular. 23

24 Certamente o advento da lente intra-ocular permitiu a visão nítida com o uso de óculos mais finos e muitas vezes, até sem a necessidade destes. Mas existem casos em que a lente intra-ocular pode trazer mais malefícios que benefícios como é o caso da Córnea Gutata. Essa patologia se caracteriza por uma sensível redução das células endoteliais da córnea. Essas células são únicas e não são renovadas no nosso organismo. São de extrema importância para a boa visão, pois, mantêm a total transparência da córnea. Sem essa transparência, não há uma boa visão. Quando a córnea perde sua transparência, diz-se que ela descompensou. Uma córnea descompensada é turva, opaca. Nesse caso, acontece um fenômeno no qual aparecem bolhas na córnea, e por isso, chama-se de Ceratopatia Bolhosa. O quadro é de dor, olho vermelho, sensação de corpo estranho no olho, lacrimejamento, visão de halos coloridos nas luzes, e redução da visão. Geralmente ocorre mudança na tonalidade da cor do olho acometido, que fica cinza ou azulado. Quem tem a córnea gutata pode entrar em descompensação espontaneamente, ou seja, mesmo sem cirurgia. Se tiver que operar catarata, aumenta-se o risco de haver a descompensação. Se a lente for colocada, aumenta-se ainda mais esse risco. Há outras situações que também merecem cuidado e, às vezes, é melhor colocar a lente num segundo tempo, em condições mais favoráveis. Por exemplo, num paciente que apresentou descolamento de retina em um olho e há provável ruptura da retina periférica no outro. A presença da lente pode dificultar o exame para se detectar a ruptura e a realização do Laser como medida preventiva de descolamento da retina desse olho. Isso também se aplica em alguns casos de pessoas diabéticas, quando se deseja fazer o tratamento do fundo de olho com Laser. Se a lente não for colocada no primeiro instante, o tratamento será facilitado. Em cirurgias difíceis, no intra-operatório, quando o tempo de operação se prolonga, na maioria das vezes será preferível a colocação da lente posteriormente. O paciente deve compreender que, se o seu cirurgião optou pela não colocação, teve seus motivos. Ser prudente nesses casos é louvável, e pode fazer a diferença entre a visão e a cegueira. Há duas formas de cataratas que merecem menção: as nucleares a as subcapsulares posteriores. As nucleares fazem com que a visão seja reduzida gradativamente e mais lentamente, como se a pessoa enxergasse através de uma neblina, ou de um vidro sujo. As imagens tornam-se mais amareladas. Nas sub-capsulares posteriores, a redução da visão geralmente é mais rápida. Na presença de uma luz forte, como o sol, por exemplo, a visão fica muito reduzida. As pessoas com catarata sub-capsular, se expostas ao sol, têm a visão muito prejudicada. Sentem-se melhor em ambientes de baixa luminosidade. Existem formas diferentes de tratamento. Cada caso deve ser avaliado, e opta-se pelo melhor, conforme cada paciente e o tipo da catarata. Após a cirurgia de catarata, grande parte dos pacientes poderá precisar de aplicação a Laser dentro de um prazo variável. Esse procedimento se faz necessário para abrir a cápsula que fica atrás da lente 24

25 intra-ocular e serve de suporte à mesma. Isso ocorre porque essa cápsula poderá ficar opacificada com o tempo, impedindo uma boa visão. A aplicação a Laser é um procedimento rápido, seguro e indolor. CORPO ESTRANHO NA CÓRNEA Há profissionais que são mais susceptíveis a esse tipo de acidente, como, serralheiros, carpinteiros, marceneiros, funileiros. Porém, pode ocorrer com qualquer pessoa, a qualquer momento. Os corpos estranhos de córnea vão desde um simples cisco trazido pelo vento, até limalhas de ferro, que podem causar sérios danos se não removidos a tempo. Os objetos de metal, quando em contato com a córnea, se não retirados logo, sofrem efeito da oxidação (ferrugem) pela presença da lágrima. Qualquer objeto no olho representa uma ameaça à visão, pois abre caminho para infecções. A córnea é muito resistente às infecções quando íntegra, porém, muito frágil quando lesada. Mesmo os pequenos ciscos podem causar grande dor e desconforto ocular. Quando ocorre no fim de semana e não se acha tratamento, o sofrimento é grande. Era uma prática comum algumas pessoas possuírem colírio anestésico em casa para essas eventualidades. A compra desses colírios foi restringida porque, se usado com freqüência, são tóxicos à córnea, causando perda da visão. Somente o médico oftalmologista pode indicar essa medicação de modo seguro. Jamais a use sem orientação. Se lhe ocorrer acidente desse tipo, o melhor a fazer é chamar por socorro médico especializado. Não brinque com sua visão. Algumas vezes, o corpo estranho não fica na córnea, mas sim, na parte interna da pálpebra superior, denominada de conjuntiva tarsal superior, causando grande desconforto. Para retirá-lo deve-se inverter a pálpebra superior. Muitas vezes, o corpo estranho fica restrito à córnea externamente. Mas, há situações em que o objeto vem com tamanha velocidade e calor que consegue penetrar o olho, tornando o tratamento muito mais complicado. Por isso, seja prudente e consciente. Procure sempre tratamento especializado. Diante de um cisco no olho, jamais esfregue. O ato de esfregar provoca arranhões e, mesmo o objeto sendo removido, haverá a sensação de que ele ainda permanece. Feche os olhos e espere que ela saia espontaneamente. Caso contrário, procure ajuda médica. 25

26 QUEIMADURAS. As queimaduras oculares são sempre uma urgência médica e podem ser de várias formas, causadas por diversos agentes. Podem ser: 1- Químicas; 2- Térmicas; 3- Actínicas. As químicas são causadas por quaisquer produtos químicos. As térmicas pelas variações bruscas de temperatura. As actínicas são as queimaduras provocadas pela luz ou raios luminosos. As mais comuns dentre as actínicas são as solares e as causadas por aparelhos que emitem irradiação luminosa. São acidentes freqüentes em ambientes de trabalho assim como residências, especialmente nas que possuem crianças. Os frascos coloridos podem despertar a curiosidade das mesmas e o contato com os olhos poderá ser extremamente prejudicial. 26

27 1- QUÍMICAS Dentre as queimaduras químicas, podemos destacar as mais importantes em dois grupos: a) Álcalis; ou substâncias alcalinas ou básicas. b) Ácidos. a) As Bases ou Álcalis As substâncias alcalinas mais freqüentes são: Hidróxido de sódio (NaOH); é a soda cáustica. Hidróxido de potássio (KOH); Hidróxido de Magnésio (Mg OH2); Óxido de cálcio (CaO); cal Amônia (NH4); Amoníaco (NH3). As substâncias alcalinas ou básicas são muito mais agressivas aos olhos, comparando-se com os ácidos, porque continuam a penetrar na córnea, e quanto mais o tempo passa, mais grave a lesão se torna. A conduta é lavar de imediato e abundantemente o olho afetado, mas, concomitantemente, tenha pressa em achar um oftalmologista, pois sem tratamento adequado, as seqüelas poderão ser graves e permanentes. A melhor terapia será feita pelo oftalmologista, com o olho anestesiado, sem a dor da queimadura atrapalhando, porém, não perca tempo. Lave muito antes de chegar ajuda médica, por mais difícil que seja abrir os olhos. Se possível, caia numa piscina de olhos abertos, se não, encha uma bacia de água e faça o mesmo. O tratamento oftalmológico consiste basicamente em: 27

28 - Uso de lágrimas artificiais sem conservantes, uma vez que as substâncias usadas para essa finalidade podem retardar a reepitelização da córnea. A intenção de se usar essas medicações é como lubrificante do olho. - Antibióticos. São usados profilaticamente até a completa reepitelização da córnea. O uso de antivirais e antimicóticos não é feito rotineiramente devido à toxicidade desses produtos e pela raridade com que os vírus e fungos afetam as pessoas vítimas de queimaduras químicas. Não compensa a relação risco x benefício. - Tratamento anti-glaucomatoso. É comum aparecer glaucoma após a queimadura por álcalis devido à dificuldade de drenagem do humor aquoso devido ao processo inflamatório. Deve-se diminuir a inflamação e usar medicações que diminuam a produção do aquoso, tais como: inibidores da anidrase carbônica ( acetazolamida 250 mg 3 vezes ao dia) e beta-bloqueadores ( maleato de timolol 0,25% a 0,50% 2 vezes ao dia). - Cicloplégicos. Diminuem a dor, a fotofobia e a formação de sinéquias posteriores, que são aderências da íris ao cristalino. Essas aderências constituem uma complicação grave se não prevenidas ou tratadas. - Corticóides. O emprego de colírio ou pomada com corticóides é controverso, pois existe o efeito benéfico na redução do processo inflamatório ajudando, mas pode ter aumento do risco de uma infecção bacteriana, viral ou fúngica secundária. O maior benefício é nos primeiros 10 dias. Além desse prazo pode se tornar arriscado o emprego dessa medicação. - Citrato a 10% tópico ocular. Reduz o risco de úlceras e perfurações oculares decorrentes das queimaduras químicas. Nos casos de ingestão dessas substâncias alcalinas não provoque vômito, o que pode complicar ainda mais. Sempre dê água em abundância e procure ajuda médica imediata. Tome bastante cuidado com essas substâncias em contato com umidade e próximas de combustíveis e substâncias inflamáveis, pois, a reação com a água gera calor, podendo desencadear um incêndio. 28