PREVALÊNCIA DE Chlamydia trachomatis EM HOMENS, HIV POSITIVOS, ATENDIDOS NA FUNDACÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD)

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINATROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS PREVALÊNCIA DE Chlamydia trachomatis EM HOMENS, HIV POSITIVOS, ATENDIDOS NA FUNDACÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD) ALEX PANIZZA JALKH MANAUS 2011

2 i ALEX PANIZZA JALKH PREVALÊNCIA DE Chlamydia trachomatis EM HOMENS, HIV POSITIVOS, ATENDIDOS NA FUNDACÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD) Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira Co-Orientadora: Prof ª. Dra. Angélica Espinosa Miranda MANAUS 2011

3 Ficha Catalográfica J26 Jalkh, Alex Panizza Prevalência de Chlamydia trachomatis em homens, HIV positivos, atendidos na Funcaçao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). / Alex Panizza Jalkh -- Manaus: Universidade do Estado do Amazonas, f. : il. Dissertação (Mestrado) - Universidade do Estado Amazonas - Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas, Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira. 1. Homens HIV positivo 2. Chlamydia trachomatis I. Ferreira, Luiz Carlos de Lima II. Titulo CDU: Ficha catalográfica elaborada por Maria Eliana N. Silva CRB- 11/248

4 ii FOLHA DE JULGAMENTO PREVALÊNCIA DE Chlamydia trachomatis EM HOMENS, HIV POSITIVOS, ATENDIDOS NA FUNDACÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO (FMT-HVD) ALEX PANIZZA JALKH Esta Dissertação foi julgada adequada para a obtenção do Título de Mestre em Doença Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. Banca Julgadora: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira Presidente Prof a. Dra. Angélica Espinosa Barbosa Miranda Membro Prof a. Dra. Cintia Mara Costa de Oliveira Membro

5 iii Baixem sobre mim as tuas misericórdias, para que eu viva Salmo 119: 77

6 iv DEDICATÓRIA A Angélica, minha esposa a Alex Filho, Lorena e Angélica, meus filhos, grandes motivos de vida, por todo o carinho, apoio e compreensão durante minha presença ausente, necessária para a realização deste trabalho.

7 v AGRADECIMENTOS A DEUS, por iluminar o meu caminho e permitir mais essa dádiva em minha vida. A meus Pais, Elisa e Germán, sempre atentos, primeiros mestres da minha formação humana, por seu amor, carinho e principalmente pelo incentivo que sempre me deram em toda minha vida. Ao minha esposa, Angélica, seu Amor, paciência e compreensão. Aos meus Filhos, fontes de toda força e vontade que carrego comigo ao despertar de cada manhã. Com grande estima, expresso a minha mais profunda gratidão aos meus orientadores, Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Prof ª. Dra. Angélica Espinosa Miranda e Prof. Dr. José Camilo Hurtado, pela oportunidade de realização deste trabalho, pelos conhecimentos transmitidos, bem como pela disponibilidade e pela orientação e incentivo constante. Ninguém é capaz de fazer os outros felizes em um passe de mágica. O que podemos é ajudar as pessoas a verem aquilo que precisam ver, apontar o caminho e torcer para que elas o sigam À Farmacêutica bioquímica e amiga Marly Marques de Melo, pela sua valiosa ajuda e incentivo no inicio do curso de mestrado. A técnica de Enfermagem Sra. Francisca Elizabeth Rocha Monteiro, pelo auxilio na execução da coleta das amostras, pela simpatia e amizade.

8 vi Ao Dr. Giuseppe Figliuolo e a acadêmica de medicina Jussimara Maia pela parceria no atendimento aos pacientes. A Dra Cintia Mara Costa de Oliveira, Dra Heline Silva Lira e Dra Carolina Marinho da Costa, pela disponibilidade e atento cuidado na execução dos testes laboratoriais. A Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, A coordenação do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical pelos auxílios e incentivos oferecidos no decorrer desse trabalho. Aos pacientes, sem os quais este trabalho seria impossível. A meus verdadeiros amigos que hoje se alegram com meus logros.

9 vii RESUMO Introdução: A Chlamydia trachomatis é o principal agente bacteriano de doença sexualmente transmissível (DST) no mundo. A infecção por Chlamydia trachomatis está associada com uma probabilidade várias vezes maior de adquirir a infecção por HIV. Até hoje, pouco tem sido pesquisado com foco na prevalência da infecção urethral de C. trachomatis em homens HIV positivos no Brasil. O diagnóstico é dificultado pela inadequação laboratorial e pela falta de sintomas específicos. Objetivo: avaliar a prevalência da infecção pela Chlamydia trachomatis, bem como identificar fatores demográficos, comportamentais e clínicos correlacionados a essa infecção em homens HIV positivos que procuraram atendimento na FMT-HVD, no Brasil, no período de 1 de novembro de 2009 a 1 de novembro de Metodologia: todos os pacientes responderam a questionário padrão seguido de atendimento dermatológico e urológico. Foram coletadas amostras uretrais para testar C. trachomatis pelas técnicas de Captura Híbrida e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em Tempo Real. Os dados foram armazenados e analisados no Epi Info, versão e SPSS versão 9.0. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado considerando o valor de 5% (p<0,05) como limiar de significância para análise estatística. Resultados: Um total de 276 homens HIV positivos foram examinados. A prevalência de infecção por CT foi e 11,95% no teste PCR em tempo real e 0,71% no teste de Captura Híbrida. Todas as infecções por CT foram assintomáticos. A media de idade foi 34,63 (DP 10,80) anos. Os fatores identificados como sendo associados com a infecção pela CT foram ser solteiro (p<0,034), ser homem que faz sexo com homem (HSH) (p<0,021) e uma forte associação com histórico de DST (p<0,001). Concluiu-se que a infecção pela C. trachomatis é alta em homens infectados pelo HIV, desde que testados pela PCR real time. Com a maioria dos diagnósticos ocorrendo entre HSH. Palavras-chave: Chlamydia trachomatis, Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), Captura Híbrida, Homens HIV Positivo.

10 viii ABSTRACT Introduction: Chlamydia trachomatis is the leading bacterial agent of sexually transmitted disease (STD), in the world. Chlamydia trachomatis is associated with a rate several times greater risk of acquiring infection HIV. To date, little has been researched with a focus on prevalence of C. trachomatis urethral in HIV-positive men in Brazil. O diagnosis is hampered by inadequate laboratory and the lack of specific symptoms Objective: to assess the prevalence of infection by Chlamydia trachomatis and to identify demographic, behavioral and clinical correlate to this infection in HIV positive men who sought treatment at FMT-HVD, Brazil, from 1 November, 2009 to 1 November Methods all patients answered a standard questionnaire, followed by dermatological and urological care.urethral samples were collected to test C. trachomatis by the techniques of Hybrid Capture and polymerase chain reaction. Data were stored and analyzed using Epi Info version and SPSS version 9.0. We used the chi-square value of 5% (p<0.05) as threshold of significance for statistical analysis. Results: A total of 276 HIV positive men were examined. The prevalence of CT infection was 11,95% in the PCR real time test and 0.72% in the test Hybrid Capture.All CT infections were asymptomatic. The mean age was 34, 63 (SD 10,80) years. Factors identified as being associated with the infection by CT were to be unmarried (p<0,034), man who has sex with men (MSM) (p< 0,021) and a strong association with a history of STD (p<0.001). We conclude that infection with C. trachomatis is high in men infected HIV as long as tested by real time PCR. With most diagnoses occurring among men who have sex with men. Keywords: Chlamydia trachomatis, polymerase chain reaction (PCR), hybrid capture, HIV-Positive Men.

11 ix LISTA DE FIGURAS Figura 1: Ciclo de desenvolvimento da Chlamydia trachomatis... 5 Figura 2: Representação do Genoma da Chlamydia... 7 Figura 3: Estimativa de casos de infecção pela Chlamydia trachomatis... 9 Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Perspectiva global da infecção por HIV em 2009: 33.3 milhões de pessoas vivendo com HIV Número de homens adultos com HIV registrados em Manaus de Janeiro de 2007 a Dezembro de A relação entre a infecção por Chlamydia trachomatis não tratada e a transmissão sexual do HIV Comparação dos limites de detecção do número de CE em escala logarítmica entre as diferentes tecnologias usadas no diagnóstico de C. Trachomatis Figura 8: Representação da molécula de Sybr Green intercalada na dupla fita de DNA Figura 9: Representação dos ciclos de amplificação da PCR em Tempo Real Figura 10: Fluxograma métodos diagnósticos Figura 11: Procedimentos coleta de amostras Figura 12: Perfil eletroforético em gel de agarose 1,0% corado com brometo de etídeo evidenciando uma banda de 527 pb, utilizando-se iniciadores alfa-tubulina F e R (10pMOL) Figura 13: Figura 14: Figura 15: Figura 16: Figura 17: Figura 18: Divisão, segundo a orientação sexual dos 276 homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Distribuição segundo o resultado da PCR, da infecção pela Chlamydia trachomatis em homens HIV positivos na FMT-HVD, no período de novembro de 2009 a novembro de Curva de dissociação na presença de Sybr Green, de amplicom amplificados da Chlamydia trachomatis Distribuição segundo o resultado da CH, da infecção pela Chlamydia trachomatis em homens HIV positivos na FMT-HVD, no período de novembro de 2009 a novembro de Associação entre positividade para infecção por CT no exame PCR em Tempo Real e estado civil dos 276 homens HIV positivo estudados Prevalência de CT e sua associação com a variável orientação sexual entre os 276 homens HIV positivos do estudo... 68

12 x LISTA DE TABELAS Tabela 1: Resumo global da epidemia HIV/AIDS Tabela 2: Tabela 3: Tabela 4: Tabela 5 Tabela 6: Tabela 7: Número estimado de crianças e adultos vivendo com HIV em Brasil, estas estimativas incluem todas as pessoas que tenham ou não desenvolvido os sintomas da AIDS Relação entre os 20 sorotipos, o sexo acometido e as doenças causadas Metodologias laboratoriais para o diagnóstico direto e indireto da infecção por C. trachomatis Sumário comparativo das principais características das técnicas de detecção direta, utilizando como referencia o padrão-ouro expandido Sequência dos iniciadores utilizados para amplificação do gene alfa tubulina humana Sequência dos iniciadores utilizados para amplificação do DNA Plasmidial da Chlamydia trachomatis Tabela 8: Distribuição segundo a faixa etária dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 9: Divisão segundo a cor dos homens HIV positivos atendidos na FMT- HVD Tabela 10: Divisão segundo o estado civil dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 11: Distribuição segundo a escolaridade dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 12: Divisão segundo o consumo de bebidas alcoólicas dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 13: Distribuição segundo o consumo de drogas ilícitas dos homens HIVs positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 14: Distribuição da população estudada por zonas de Manaus Tabela 15: Divisão segundo a orientação sexual dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 16: Distribuição segundo o inicio da atividade sexual dos 276 homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 17: Distribuição segundo o número de parceiros no último ano dos 276 homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD Tabela 18: Distribuição segundo o antecedente de DST dos homens HIV dos homens atendidos na FMT-HVD Tabela 19: Distribuição de acordo com a presença de verruga genital ao olho nu Tabela 20: Distribuição segundo a variável estado civil dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD e sua associação com a positividade do teste PCR em tempo real... 67

13 xi Tabela 21: Distribuição segundo a variável orientação sexual dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD e sua associação com a positividade do teste PCR em tempo real Tabela 22: Distribuição segundo a variável histórico de DST dos homens HIV positivos atendidos na FMT-HVD e sua associação com a positividade do teste PCR em tempo real Tabela 23: Distribuição do número dos pacientes HIV+/AIDS de acordo com as variáveis sócio-demográficas segundo a infecção uretral por CT detectada pelo método de PCR Tabela 24: Infecção uretral por CT, pelo método de PCR segundo distribuição do número dos 276 pacientes HIV+/AIDS de acordo com as variáveis de orientação sexual, inicio da atividade sexual, numero de parceiros, uso de preservativo e antecedente de DST Tabela 25: Distribuição do número dos 276 pacientes do estudo de acordo com as variáveis associadas à presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) segundo a infecção uretral por CT detectada pelo método de PCR Tabela 26: Distribuição do número dos pacientes HIV+/AIDS de acordo com as variáveis sócio-demográficas segundo a infecção uretral detectada pelo método de Captura Híbrida para Chlamydia trachomatis Tabela 27: Infecção uretral por CT, pelo método de Captura Híbrida segundo distribuição do número dos 276 pacientes HIV+/AIDS de acordo com as variáveis do comportamento sexual, inicio da atividade sexual, numero de parceiros no ultimo ano, uso de preservativo e antecedentes de DST Tabela 28: Prevalência da infecção por CT e sua associação com as variáveis: tempo de diagnostico do HIV e uso de TARV, dos 276 homens HIV positivos do estudo... 75

14 xii LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS: o C Graus Celsius µl Microlitros µm Micrometros ADP Difosfato de adenosina AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ATP Trifosfato de adenosina CE Corpúsculos elementares CR Corpúsculos reticulares CP Corpúsculos persistentes CT Chlamydia trachomatis CDC Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos de América DFA Imunofluorescência Direta DIP Doença Inflamatória Pélvica DNA Deoxyribonucleic acid (Ácido desoxirribonucléico) DNTP Desoxinucleosídeo trifosfato DOTS Estratégia de terapia diretamente observada DST Doenças Sexualmente Transmissíveis EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético EIA Enzimaimunoensaio FC Fixação do complemento FMT-AM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HPV Papilomavírus Humano LGV Linfogranuloma venéreo LPS lipopolissacarídeo LCR Ligase chain reaction (Reação em Cadeia da Ligase) MOMP Major outer membrane protein ou Maior proteína externa da C.trachomatis MS Ministério da Saúde MIF Microimunofluorescência Min Minuto ml Mililitros mm Milimolar NaN 3 Azida de Sódio NAAT Testes de amplificação de ácidos nucléicos OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-Americana da Saúde Pb Pares de Bases PCR Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase) PCR-RT Polymerase Chain Reaction Real Time (Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real) PMN Polimorfonucleares RNA Ribonucleic acid (Ácido Ribonucléico) RNAm Ácido ribonucléico Mensageiro RNAt Ácido ribonucléico Transportador

15 xiii RPM SBI TARV TCLT Tris HcL UNG Rotações por minuto Sociedade Brasileira de lnfectologia Terapia Anti-retroviral Termo de Consetimento Livre e Esclarecido Tris Hidrocloreto Uretrites não-gonoccócicas

16 xiv SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Aspectos Gerais Chlamydia trachomatis Classificação Biologia e o ciclo de desenvolvimento da Chlamydia trachomatis Epidemiologia Clamídia e HIV no Mundo Clamídia nas Américas e no Brasil Clamídia em Manaus Co-infecção HIV e CT Manifestações clínicas Métodos de Diagnósticos Coleta e Transporte de Amostras Clínicas Cultivo Celular Pesquisa de Anticorpos Específicos Detecção Direta de Antígenos Testes Biomoleculares Hibridização com Sondas de Ácidos Nucléicos Técnicas de Amplificação de Ácidos Nucléicos Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (PCR-RT) Definição de Padrão-Ouro Tratamento OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAL E MÉTODOS Modelo de Estudo Universo de Estudo População de Referência População de Estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Procedimentos Obtenção das Amostras Método de Diagnostico Preparação das Amostra para PCR Extração do DNA Amplificação Controle do DNA Humano (PCR) Sistema de PCR para Controle de DNA Humano Eletroforese em Gel de Agarose 1% Amplificação do DNA Plasmidial da Chlamydia trachomatis (PCR-RT) PRIMERS (Oligonucleotideos)... 52

17 xv Detecção de Chlamydia trachomatis por PCR em Tempo Real Análises por Captura Híbrida Considerações Éticas Análise Estatística RESULTADOS Características Sócio-demográficas da População do Estudo Faixa Etária e Cor Estado Civil e Escolaridade Consumo de Bebidas Alcoólicas e Drogas Ilícitas Número de Pacientes por Zonas de Manaus Orientação Sexual Início da Atividade Sexual Número de Parceiros no Último Ano Uso de Preservativos antes e após o Diagnóstico de HIV Antecedente de DST Presença de Verruga Genital Características Associadas a Presença do HIV Tempo de Diagnóstico de HIV Tempo de uso de TARV Contagem de Linfócitos T CD4 (cél/mm 3 ) Prevalência de Chlamydia trachomatis Prevalência de Chlamydia trachomatis pela técnica de PCR em tempo Real Prevalência de Chlamydia trachomatis pela técnica de Captura Híbrida Características da População do Estudo quanto ao Resultado do PCR para Chlamydia trachomatis Características da População do Estudo quanto ao Resultado da CH Avaliação da concordância e discordância entre as técnicas de Biologia molecular, PCR e Captura Híbrida para detectar DNA de Chlamydia trachomatis empregadas na pesquisa da prevalência de CT em homens HIV positivos DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Termo de Consentimento Protocolo de Estudo Protocolo da Técnica de Captura Híbrida Registro de Aprovação no CEP Programa PCR-RT Curva de Amplificação na PCR-RT Artigo

18 1 1 INTRODUÇÃO 1.1 Aspectos Gerais A infecção por Chlamydia trachomatis (CT) é considerada a doença bacteriana, sexualmente transmitida, mais comum no mundo 1. Poucas bactérias patogênicas estão tão bem adaptadas quanto às clamídias para sua sobrevivência e persistência no corpo humano e nenhuma outra é mais disseminada 2. A capacidade das clamídias de produzir infecções inaparentes nos hospedeiros (varias espécies de mamíferos e de aves) é inigualável e o indivíduo pode permanecer infectado por longos períodos de tempo sem qualquer prejuízo aparente, sendo uma das razões pelas quais estas infecções são tão comuns. Devido à característica silenciosa dessa infecção, podem ocorrer diversas complicações 2,3,4. A CT consegue estabelecer uma relação equilibrada com seu hospedeiro: por um lado, ela raramente o mata, e, por outro, tem a notável capacidade de evadir-se aos mecanismos imunes do hospedeiro 2. Existem evidencias de certa predisposição genética de indivíduos a formas graves de infecção por CT 5,6,7,8. A CT é o agente causador de doenças do trato urogenital, linfogranuloma venéreo (LGV), proctite, artrite reativa, tracoma, conjuntivite de inclusão e pneumonia do recém nascido. A CT também está implicada na patobiologia do carcinoma cervical 9,10,11. A recorrência das infecções é comum 12,13,14 e a imunidade desenvolvida é parcialmente protetora, considerando-se os 20 serotipos da CT 15,16.

19 2 1.2 Chlamydia trachomatis Membros da família Chlamydiaceae estão entre os patógenos mais freqüentes para o ser humano. Além de freqüentes, estão associadas a uma variada gama de infecções importantes, tais como tracoma, uretrite, pneumonia, linfogranuloma venéreo, psitacose e até mesmo suspeita-se de sua participação como causa de aterosclerose 17. Infectam desde protistas a células da microglia cerebral 18. São parasitas intracelulares obrigatórios de vertebrados e de algumas espécies de artrópodes. Possuem um peculiar ciclo de desenvolvimento bifásico, apresentando duas formas celulares, o corpúsculo elementar, metabolicamente inativo (forma infecciosa extracelular) e o corpúsculo reticular (forma intracelular ou vegetativa). Essas bactérias são imóveis e Gram-negativas 19,20,21. As clamídias são pequenas (0,2 a 0,8 um de diâmetro) em comparação com bactérias típicas como Escherichia coli. Seu cromossomo tem cerca de kb de comprimento e pode codificar aproximadamente 600 proteínas. As clamídias são Gram-negativas tanto na sua arquitetura quanto na sua composição, com uma membrana externa contendo lipopolissacarídeo e uma membrana citoplasmática. As clamídias não possuem mureína (peptidoglicano), o componente clássico da parede celular das bactérias. A ausência de mureína é curiosa, visto que os microrganismos transportam os genes para a síntese de mureína e as proteínas de ligação da penicilina 22. Possuem tanto DNA como RNA, entretanto são obrigatoriamente intracelulares, pois são incapazes de sintetizar ATP. A pesar de apresentarem vias metabólicas para síntese de ATP, pelo que são consideradas parasitas energéticos, pois utilizam ATP produzido pelas células do hospedeiro. Diferem dos vírus, pois possuem ribossomos que evidenciam uma atividade de síntese de proteínas e sensibilidade a certos antibióticos 22,23,24.

20 Classificação Historicamente, todas as clamídias foram classificadas em uma única ordem, Chlamydiales, família Chlamydiaceae, dentro de um único gênero, Chlamydia 19,25 com quatro espécies reconhecidas: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Chlamydia pneumoniae e Chlamydia pecorum. Entretanto, análises mais recentes de seqüências de rrna 16S e 23S, demonstraram a necessidade de uma nova classificação taxonômica 26. A nova classificação taxonômica propôs que a ordem Chlamydiales fosse subdividida em quatro famílias: (1) Chlamydiaceae, contendo dois gêneros, Chlamydia (G. trachomatis, C. muridarum e C. suis) e Chlamydophila (incluindo Cph. pneumoniae, Cph. pecorum, Cph. abortus, Cph. caviae e Cph. telis); (2) Simkaniaceae, para incluir Simkania negevensis; (3) Parachlamydiaceae, para incluir Parachlamydia acanthamoeba e (4) Waddliaceae para incluir Waddlía chondrophila 20,21. De acordo com a nova classificação as espécies C. trachomatis, Cph. psitacci, Cph. abortus, Cph. felis e Cph. pneumoniae são patogênicas para os humanos, enquanto que as espécies P. acanthamoebae e S. negevensis são consideradas patógenos humanos emergentes e estariam associadas a infecções respiratórias 21. A divisão em sorotipos tem por base uma porina trimérica denominada Major Out Membrane Protein (MOMP) 20. Possuem sete a dez cópias de DNA plasmidial por célula bacteriana, enquanto que para o genoma codificador de maior proteína externa da C. trachomatis (MOMP) é detectado apenas uma cópia de DNA 3.

21 Biologia e o Ciclo de Desenvolvimento da Chlamydia trachomatis A bactéria possui um ciclo de desenvolvimento bifásico e replicação dentro de vacúolos na célula hospedeira, formando inclusões citoplasmáticas característica 16,22. O ciclo de desenvolvimento da clamídia ocorre dentro da célula hospedeira, garantindo com isso um meio ambiente livre da competição com outros microrganismos e preservação da ação do sistema imune 8,27. A replicação apresenta um ciclo multimórfico e sem sincronismo de desenvolvimento. Dentro deste ciclo multimórfico ocorrem duas formas bem distintas: os corpos elementares (CE) e os corpos reticulares (CR) 16,28,29. O corpo elementar é um pequeno coco eletro denso de 300nm a 400nm de diâmetro com numerosos ribossomos circundados por uma rígida parede trilaminar. É uma forma infecciosa, metabolicamente inativa, que não se divide e é capaz de sobreviver na região extracelular 22,30. Esta partícula, que é considerada infecciosa e metabolicamente inativa, penetra no organismo através de solução de continuidade na pele ou mucosas. Logo a seguir, essa partícula adere à célula do hospedeiro suscetível, que parece envolver uma interação específica entre receptores de membrana (Figura 1).

22 5 Figura 1: Ciclo de desenvolvimento da Chlamydia trachomatis 31 Uma vez aderida à célula hospedeira, através das microvilosidades, a clamídia penetra na célula hospedeira por um mecanismo de endocitose e é rapidamente internalizada pelo macrófago inibindo a fusão fagolisossômica. Então, o corpo elementar dá origem a uma forma metabolicamente ativa, o corpo reticulado. Essas partículas reticuladas utilizam os substratos do hospedeiro para se dividir. Aproximadamente 40 a 48 horas após a penetração, o macrófago é rompido, liberando os corpos elementares infectando células vizinhas 16,28,32. Segundo Warford et al. 33, aproximadamente oito horas após a entrada na célula, começa a replicação por divisão binária, completando-se o ciclo dentro do endossoma. Por ser linfotrópica, os corpos elementares invadem os vasos linfáticos e de acordo com Scroferneker e Pohlmann 34, de 4 a 21 dias após o contágio sexual forma-se no ponto de penetração uma reação inflamatória, seguida de aparecimento de linfadenopatia inguinal. Inicialmente, no local da infecção ocorre uma resposta

23 6 imune de leucócitos polimorfonucleares (PMN) seguida por infiltração de tecido com linfócitos, macrófagos e eosinófilos 35. Geralmente, as infecções por C. trachomatis ocorrem nas superfícies epiteliais e mucosas. As células mais suscetíveis são as colunares endocervicais ou metaplásicas escamosas e parabasais do trato genital inferior 22,27, descreveram que os receptores para corpo elementar são restritos principalmente às células epiteliais não-ciliadas, colunares, cúbicas ou de transição, que são encontradas nas membranas mucosas da uretra, endocérvix, endométrio, trompas uterinas, ovários, reto e conjuntivas 28. As clamídias possuem um sistema de fazer intercâmbio de uma molécula própria de ADP por uma molécula de ATP da célula hospedeira. Portanto, não são capazes de produzir seu próprio ATP, composto essencial para o metabolismo e respiração. Essas bactérias realizam o processo de transcrição com RNA polimerase própria, mas para isso, é necessária a utilização dos nucleosídeos trifosfatos da célula hospedeira, assim como a de alguns aminoácidos que elas não são capazes de produzir. O RNAm é produzido a partir do DNA cromossômico usando a RNA polimerase do corpo elementar. Tanto o RNAt quanto o RNA ribossomal também estão presentes no corpo elementar 19,27,36. O genoma de C. trachomatis é formado por um cromossomo circular, com pb (58,7% de A-T) e um plasmídio com 7493 pb (número de acesso no Gen Bank AE001273). O genoma clamidial codifica para aproximadamente 875 proteínas, das quais setenta são exclusivas da espécie C. trachomatis. Até o momento foram seqüenciados os genomas dos sorotipos D, B e L2, de C. trachomatis 37,38 (Figura 2).

24 7 Figura 2: Representação do Genoma da Chlamydia 38. O plasmídio críptico de C. trachomatis sorotipo D apresenta oito ORFs (fases de leitura aberta) intercaladas por quatro seqüências curtas não codificantes de 22 pb em tandem. Os genomas das espécies de clamídias apresentam baixa homologia entre si e seus plasmídios podem ser distinguidos por Southem-blotting e por mapeamento com enzimas de restrição. Todos os plamídios de isolados de C. trachomatis, por sua vez, são extremamente conservados, com menos de 1 % de variação na seqüência nucleotídica 39.

25 8 Isolados clínicos de C. trachomatis que não apresentam plasmídio, embora raros, já foram caracterizados 37,38. Observou-se que o padrão de susceptibilidade a antibióticos por linhagens de C. trachomatis com e sem plasmídio não difere, o que demonstra que este não contribui na transferência de resistência. Por outro Iado, linhagens de C. trachomatis que não apresentam plasmídio diferenciam-se das demais pela morfologia não usual das inclusões e pela ausência de glicogênio 38. A existência de linhagens livres de plasmídio demonstra que este não é essencial para a sobrevivência do microrganismo. É provável que a eficiente conservação desta estrutura na evolução de C. trachomatis seja devida a alguma vantagem que a mesma confere, e que esteja associada a alguma das regiões ainda não identificadas das ORF Epidemiologia Clamídia e HIV no Mundo A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a cada ano ocorram em torno de 92 milhões de novos casos de infecção por CT, dos quais a maioria ocorre em países em desenvolvimento, afetando principalmente jovens. O Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos da América estima que, anualmente, metade das novas infecções sexualmente transmissíveis ocorra entre 15 e 24 anos de idade, o que representa mais de nove milhões de jovens infectados, dos quais se estima haver 2,8 milhões de casos de infecção genital por CT 40 (Figura 3).