Importância do Selamento Provisório no Sucesso do Tratamento Endodôntico

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1 Importância do Selamento Provisório no Sucesso do Tratamento Endodôntico TEMPORARY RESTORATION: IMPORTANCE IN ENDODONTIC SUCCESS Juan Ramón SALAZAR-SILVA * Rizia Carla Souza PEREIRA ** Luciana Maria Pedreira RAMALHO *** RESUMO Uma revisão da literatura buscou estabelecer a importância do selamento cervical no sucesso do tratamento endodôntico, bem como subsidiar o clínico na escolha adequada do material a ser empregado. O uso de materiais temporários na endodontia é um fator importante para o sucesso do tratamento endodôntico. Nesse sentido, diferentes materiais vêm sendo empregados, classificados como a base de óxido de zinco e eugenol reforçado, a base de óxido de zinco e eugenol e sulfato de cálcio e a base de resina composta fotopolimerizável, empregando-se também para esse fim a guta-percha o cimento de fosfato de zinco, o cimento de policarboxilato e o ionômero de vidro. Dentro destes materiais, os a base de óxido de zinco e eugenol e sulfato de cálcio, Cavit, Cimpat, Coltosol, Citodur, entre outros, mostraram melhor capacidade de vedamento, mas com pouca resistência aos esforços mastigatórios. Por tanto, sugere-se o selamento duplo como o procedimento de eleição para a prevenção da infiltração bacteriana. Novos estudos que levem ao estabelecimento definitivo das manobras técnicas prévias à inserção do material provisório, bem como ao estudo das propriedades físicas, químicas e biológicas destes materiais são necessários. ABSTRACT A review of the literature search establish the importance of the sealing ability in endodontic success as well as make clinical recommendation to choice the an adequated temporary cement. Using of the endodontic temporary restorative materials is an important factor for endodontic treatment success. In that way, several materials have being used, and they are classified as zinc oxide/eugenol reinforced, zinc oxide/eugenol with calcium sulphate and based on composed resin, employing it himself also for temporary stopping guttapercha, zinc phosphate cement, polycarboxylate cement and glass-ionomer cement. Among these materials, the zinc oxide/eugenol with calcium sulphate, Cavit, Cimpat, Coltosol, Citodur, and others, have showed better sealing ability but with little compressive strength. So double seal as the procedure of election for microbial contamination prevention is suggested. Further researches are necessary to determine the prior clinical procedures to the material placement, as well as the study of the biological, chemical and physical properties of these materials. DESCRITORES Endodontia; Restauração dentária temporária; Infiltração marginal. DESCRIPTORS Endodontics; Temporary filling; Microleakage. * Mestre e Doutor em Endodontia pela FOUSP. Professor Titular de Endodontia da UEPB. ** Cirurgiã-Dentista. *** Doutora em Estomatologia pela PUCRS. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da UFBA

2 INTRODUÇÃO O objetivo do tratamento do sistema de canais radiculares envolve a recuperação do dente comprometido nos seus aspectos funcionais e estéticos. Para que isto ocorra são realizadas manobras de limpeza, desinfecção e modelagem do sistema endodôntico onde a sanificação e a manutenção desta, entre sessões, são de extrema importância, pois com isso ocorre a eliminação de microorganismos levando à reparação dos tecidos lesados (PAIVA, ANTONIAZZI 1993). Por outro lado, a correta obturação do espaço endodôntico e a aprimorada restauração do elemento dental, evitam a proliferação e recontaminação bacteriana. Seguindo este princípio, é indiscutível a necessidade do emprego de um bom selador provisório entre sessões, pois o sistema de canais radiculares p e r m a n e c e v u l n e r á v e l à c o l o n i z a ç ã o d e microorganismos provenientes do meio bucal (SALAZAR-SILVA, 2000). O mercado odontológico apresenta inúmeros materiais restauradores empregados para esse fim, com capacidade de vedamento variáveis. Alguns desses apresentam melhor resistência às forças da mastigação, mais com pouca capacidade seladora. Nesse sentido, inúmeras pesquisas vêm avaliando a microinfiltração cervical, na procura de um material que apresente adequada resistência e capacidade de selamento. Assim, este trabalho busca realizar uma revisão bibliográfica sobre a importância do selamento da cavidade de acesso endodôntico entre sessões, e sua relação com o sucesso da terapia endodôntica, bem como subsidiar o clínico para a escolha adequada do material a ser empregado. REVISÃO DE LITERATURA A maior preocupação na terapia endodôntica radica no combate a microorganismos pertencentes à flora endodôntica e a recontaminação entre sessões. Especial importância tem sido dada às restaurações coronárias, sejam provisórias ou definitivas, pois o uso inadequado delas pode contribuir com o insucesso do tratamento endodôntico. Contrariamente, uma boa restauração coronária está relacionada com a ausência de inflamação perirradicular (WEINE, 1989). A infiltração cervical de restaurações temporárias é causa comum, responsável pelo eventual insucesso endodôntico, podendo aumentar se estes materiais permanecem na cavidade oral por muito tempo. Motivo pelo qual, a imediata colocação da restauração definitiva depois de finalizado o tratamento é de extrema importância (BARRIESHI et al., 1997; SENNE et al., 1999; HELING et al., 2002; TEWARI; TEWARI, 2002). De não ser possível 144 este procedimento é recomendável o uso de materiais provisórios que apresentem boa capacidade de selamento, como o Cavit (ESPE, Germany) ou material similar, seguido de uma camada de IRM, a que proporciona uma alta resistência à compressão (HELING et al., 2002). Para minimizar o risco de contaminação, Orstavik (1997) afirmou que o tratamento endodôntico em sessão única eliminaria a necessidade de medicação intracanal e colocação de material provisório, evitando a ocorrência da infiltração marginal. Tendo a necessidade da realização do tratamento endodôntico em sessões múltiplas, nos casos de canais radiculares infectados, com lesão perirradicular ou não, deve se dar extrema importância a um efetivo selamento cervical para obter um prognóstico favorável (SJOGREN et al.,1997). Por sua vez, Siqueira et al. (1999) afirmaram que a infiltração coronal pode ser uma causa importante do fracasso endodôntico. Salientaram que a recontaminação de canais pode ocorrer através de infiltração pelos materiais restauradores temporários ou permanentes: pela dissolução do selamento pela saliva; pela infiltração da saliva na interface material selador e parede do canal, e/ou entre material selador e g u t a p e r c h a ; p e l a f r a t u r a d a r e s t a u r a ç ã o temporária/permanente; ou pela demora em se restaurar permanentemente um dente tratado. Relataram ainda que quando o selamento coronal é perdido, os microorganismos e seus produtos podem invadir e recolonizar o sistema de canais, alcançando os tecidos perirradiculares através dos canais laterais ou das foraminas apicais, pondo desse modo em risco o resultado do tratamento. Hancock III et al. (2001) descreveram que a principal tendência do insucesso na terapia endodôntica está na persistência de microorganismos, sendo a recontaminação do canal outra causa, a qual se deve a que as propriedades dos materiais permitem um selamento inadequado. Definidas essas por Siqueira Jr. (2001), que salientou que o material temporário deve apresentar estabilidade dimensional, adesividade, baixa solubilidade, elevada resistência mecânica e atividade antibacteriana, eliminando microrganismos provenientes da microinfiltração coronária. Naoum e Chandler (2002) afirmaram que os materiais restauradores temporários devem permitir fácil colocação e remoção, proporcionando estética aceitável e protegendo a estrutura dental durante o tratamento. Para que o selamento seja efetivo é necessário o devido conhecimento das técnicas de preenchimento bem como as propriedades físicas destes materiais, tais como: tempo de trabalho, resistência à compressão e ao desgaste, e adesividade, bem como a relação destas propriedades com o tamanho da cavidade de acesso e o

3 remanescente dentinário. Nessa ordem de idéias, diversos autores na busca do material ideal têm comparado diferentes materiais provisórios. Assim, Madison e Wilcox (1988), avaliaram o IRM como material restaurador temporário verificando a microinfiltração coronária e alertaram da possibilidade de fracasso no tratamento endodôntico. Fato este devido a que este material não apresenta um bom selamento (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; POLO et al., 1996; TRAVASSOS et al., 2001; BALTO, 2002; GHISI; PACHECO, 2002; SILVEIRA; NUNES; SILVEIRA, 2003; CORTEZ et al., 2003). No entanto, é indiscutível a resistência deste material aos esforços mastigatórios (POLO et al., 1996); motivo pelo qual foi recomendado em cavidades extensas, ou como selamento duplo após a inserção de uma camada de material provisório à base de óxido de zinco e sulfato de cálcio, tais como: Citodur, Cavit (ESPE, Germany), Coltosol (Coltene Whaledent, USA), Cimpat (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; HAGEMEIER; COOLEY; HICKS, 1990; POLO et al., 1996; HELING et al., 2002; CORTEZ et al., 2003). Neste particular, Anderson, Powel e Pashley (1989) avaliaram a microinfiltração de cavidades seladas com IRM, Cavit (ESPE, Germany) e TERM (LD CAULK), verificando que o Cavit e o TERM se mostraram eficientes em cavidades de acesso conservadoras. Porém, em cavidades extensas, apenas o TERM mostrou-se eficaz. Similares achados foram encontrados por Beckham, Anderson e Morris (1993) quando compararam o TERM com uma barreira de selante dentinário e cimento de ionômero de vidro, mostrando este último grande penetração do corante. Beach et al. (1996) empregando culturas aeróbicas e anaeróbicas, avaliaram o selamento do Cavit (ESPE, Germany), IRM e o TERM (LD CAULK) e concluíram que o Cavit promoveu significantemente um melhor selamento do que o TERM e o IRM, sendo que o TERM apresentou um maior índice de infiltração do que o IRM. Pisano et al. (1998) objetivando avaliar a microinfiltração coronária, encontrou um melhor vedamento com o Cavit quando comparado ao IRM e Super-EBA. Saunders e Saunders (1994) estudaram in vitro a microinfiltração coronária de materiais restauradores temporários: Cavit G (ESPE, Germany), Kalzinol e IRM. Os autores observaram que todas as restaurações expostas à saliva artificial após um período de apenas três dias, apresentaram infiltração coronária. Por este motivo, salientaram que a infiltração cervical é fator importante que interfere com o sucesso do tratamento endodôntico, sendo essencial uma atenção maior para prevenção da microinfiltração durante e após a terapia endodôntica. Polo et al. (1996) avaliaram a capacidade de vedamento cervical dos materiais restauradores temporários: IRM, Cimpat Branco e a sua associação, e constataram que a capacidade de selamento do Cimpat Branco mostrou-se satisfatória. Ao observarem os espécimes preenchidos com IRM notaram infiltração em toda a extensão da interface material/dente; já o grupo com selamento duplo houve a infiltração do corante na interface dente/irm e na junção dos dois materiais seladores. Na busca do material ideal, Roghanizad e Jones (1996) sugeriram a inserção do amálgama com duas camadas de verniz cavitário, pois sela melhor que o Cavit e o TERM. Já Oliveira (2001) introduziu guta-percha associada ao Super Bonder, que se mostrou com menor infiltração marginal que os outros cimentos testados: Cimpat W, Coltosol, Cavit W, Citodur, e Dentalville. O uso de materiais resinosos, resina composta Flow e resina composta Z100, foi avaliado por Sauáia et al. (2001) e comparados com Cavit e Vitremer, e concluíram que estatisticamente o Cavit e a resina composta Z100 selaram melhor; o Vitremer apresentou o pior selamento e a resina composta Flow apresentou um comportamento de média infiltração. A fim de avaliar a capacidade de selamento do IRM, Coltosol, Vidrion R e Scotch Bond, Zaia et al., em 2002, concluíram que nenhum dos materiais restauradores testados foi capaz de prevenir a microinfiltração de todas as espécies bacterianas testadas; o Vidrion R e o Scotch Bond demonstraram resultados deficientes; já o IRM e o Coltosol foram significantemente melhores na infiltração coronária. Cruz et al. (2002) avaliaram a capacidade de selamento do Fermin, Canseal, Caviton e Cavit e concluíram que o Fermin demonstrou um melhor selamento, seguido do Caviton e Cavit. Dezan Jr. et al. (2002) verificaram a qualidade seladora do cimento de óxido de zinco e eugenol com e sem acetato de zinco (OZE), do Cavitec e do Coltosol encontrando que, este último, apontou um melhor resultado, seguido do cimento de óxido de zinco com acetato de zinco, Cavitec, e cimento de óxido de zinco sem acetato de zinco. Um recente material restaurador temporário fotopolimerizável, Bioplic (Biodinâmica, PR-Brasil) foi alvo de vários estudos demonstrando capacidade de vedamento semelhante ao Cimpat Branco ou Coltosol, e superior ao IRM (GHISI; PACHECO, 2002; SILVEIRA; NUNES; SILVEIRA, 2003). Cortez et al. (2003) compararam o selamento coronário do Bioplic, com Coltosol, IRM, selamento duplo com gutta-percha e IRM e selamento duplo com Coltosol e IRM. Os autores concluíram que o selamento coronário realizado com o Coltosol foi o mais eficiente seguido do vedamento conseguido com o Bioplic. Porém, os selamentos feitos

4 com o material restaurador temporário IRM apresentaram os piores resultados. Outros autores consideram o IRM ineficiente como restaurador temporário (MATTOS, PIMENTA Jr; MELO, 2003), também quando comparado com o cimento de ionómero de vidro Fuji II, e a resina Dyract AP (RAFEEK; SMITH; LALLA, 2004). Vale et al. (2003) avaliaram o Citodur Hard original e umedecido, o Citodur Soft original e umedecido e o Cimpat Rosa umedecido. Concluíram então que todos os materiais estão indicados para uso clínico, sendo que ao serem umedecidos, diminuem sua capacidade seladora. Portanto o Citodur Hard não umedecido, foi o material que mostrou melhores resultados, enquanto que os demais materiais testados não diferem significantemente. DISCUSSÃO O t r a t a m e n t o e n d o d ô n t i c o c o n s i s t e principalmente na sanificação do sistema de canais radiculares, a qual tem que ser mantida até o elemento dental voltar a sua função (PAIVA; ANTONIAZZI, 1993; SALAZAR-SILVA, 2000). A literatura revisada é unânime em reconhecer a importância de um adequado selamento do sistema de canais radiculares para o sucesso da terapia endodôntica. Neste contexto, o selamento marginal cervical assume papel extremamente importante, pois evita a infiltração de fluidos bucais entre sessões ou posteriormente à obturação do sistema de canais radiculares, prevenindo a s s i m a r e c o n t a m i n a ç ã o b a c t e r i a n a, e conseqüentemente diminuindo as chances de um i n s u c e s s o t e r a p ê u t i c o ( O R S TAV I K, ; TORABINEJAD et al., 1990; SIQUEIRA et al., 1999; SENNE et al., 1999; HELING et al., 2002). A importância de um adequado selamento cervical para a prevenção da contaminação do sistema de canais radiculares tem sido salientada por inúmeros pesquisadores. Estes afirmam que a qualidade da restauração é um fator importantíssimo para o sucesso do tratamento endodôntico; na medida em que observaram lesões inflamatórias perirradiculares quando as superfícies coronárias não foram adequadamente obturadas (WEINE, 1989; RAY; TROPE, 1995; HOMMEZ; COPPENS; DE MOOR, 2002; TRONSTAD et al., 2002). Outros autores afirmaram categoricamente que microorganismos provenientes da cavidade oral podem lesar os tecidos perirradiculares, sendo estes os r e s p o n s á v e i s p e l o i n s u c e s s o e n d o d ô n t i c o (TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990; CHEUNG, 1996; HANCOCK, 2001; SIQUEIRA JR., 2001; HELING et. al., 2002). 146 Analisando os resultados das pesquisas percebe-se que a literatura tem dado fundamental importância à inter-relação entre tratamento endodôntico e restauração, seja ela definitiva ou não, para que microorganismos e fluidos da cavidade oral não atinjam os tecidos perirradiculares pondo em risco o resultado do tratamento endodôntico (WEINE, 1989; TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990; RAY; TROPE, 1995; CHEUNG, 1996; SENNE et al., 1999; SIQUEIRA et al., 1999; HANCOCK III et al., 2001; SIQUEIRA JR., 2001; HELING et. al., 2002). Para evitar a recontaminação, inúmeros materiais vêm sendo empregados, alguns usados na forma de material provisório entre sessões (MADISON; WILCOX, 1988; ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; BECKHAM; ANDERSON; MORRIS, 1993; SAUNDERS; SAUNDERS, 1994; KLEITCHES; LEMON; JEANSONNE, 1995; BEACH et. al., 1996; POLO et al., 1996; ROGHANIZAD; JONES, 1996; BARRIESHI et al., 1997; PISANO et. al., 1998; OLIVEIRA, 2001; TRAVASSOS et al., 2001; CRUZ et. al., 2002; DEZAN JR et al., 2002; GHISI; PACHECO, 2002; HOMMEZ; COPPENS; DE MOOR, 2002; TEWARI; TEWARI, 2002; ZAIA et al., 2002; MATTOS; PIMENTA JUNIOR; MELO 2003; VALE et al., 2003; SILVEIRA; NUNES; SILVEIRA, 2003; CORTEZ et al., 2003; RAFEEK; SMITH; LALLA, 2004). Dentre os materiais encontrados na literatura, empregados como material provisório encontram-se: Cavit (ESPE, Germany), IRM, TERM (LD CAULK), Kalzinol, Cimpat Branco, Cimpat W, Dentalville, Super- EBA, Coltosol; Fermin, Canseal, Caviton, Bioplic (Biodinâmica, PR-Brazil), Tempit L/C, Citodur, Cavitec; sendo, estes classificados como materiais a base de óxido de zinco e eugenol reforçado; a base de óxido de zinco e sulfato de cálcio e a base de resina composta fotopolimerizável (HELING et al., 2002). No entanto, outros autores incluem a guta-percha, o cimento de fosfato de zinco, o cimento de policarboxilato e o ionômero de vidro nesta classificação (NAOUM; CHANDLER, 2002). No que diz respeito aos materiais a base de óxido de zinco e eugenol reforçado, diversos estudos foram realizados para avaliar a sua capacidade de vedamento (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1988; BEACH et al., 1996; PISANO et al., 1998; BALTO, 2002; GHISI; PACHECO, 2002; MATTOS; PIMENTA Jr; MELO, 2003; RAFEEK; SMITH; LALLA, 2004), demonstrando que o material restaurador temporário IRM não apresenta uma boa qualidade de selamento marginal. Em contrapartida, Zaia et al. (2002), concluiram que este material apresentou melhores resultados na prevenção da infiltração marginal quando comparado com o Coltosol, Vidrion R e Scotch Bond. al,

5 Ainda assim, POLO et al. (1996), confirmaram a baixa capacidade deste material, em promover o selamento marginal cervical, apesar da alta resistência aos esforços mastigatórios. Em relação aos materiais a base de óxido de zinco e sulfato de cálcio (Citodur, Cavit, Coltosol, Cimpat), os pesquisadores encontraram melhores resultados (BEACH et al., 1996; POLO et al., 1996; PISANO et. al., 1998; OLIVEIRA, 2001; SAUáIA et al., 2001; DEZAN JR. et al., 2002; ZAIA et al., 2002; GHISI; PACHECO, 2002; VALE et al., 2003; SILVEIRA; NUNES; SILVEIRA, 2003; CORTEZ et al., 2003), destacando-se na literatura o material restaurador temporário Cavit (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; BEACH et. al., 1996; PISANO et. al., 1998; OLIVEIRA, 2001). Entretanto as pesquisas mostram outros materiais resinosos ativados por luz visível: TERM (LD CAULK), Bioplic (Biodinâmica, PR-Brazil), Fermit; os quais também mostraram um adequado vedamento quando comparados com outros tipos de materiais (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; BECKHAM; ANDERSON; MORRIS, 1993; CRUZ et al., 2002; GHISI; PACHECO, 2002; SILVEIRA; NUNES; SILVEIRA, 2003). Dentre estes o material fotopolimerizável temporário Bioplic foi o que apresentou maior índice de infiltração (MATTOS; PIMENTA Jr; MELO, 2003; CORTEZ et al., 2003). Além disso, não se podem ignorar as propriedades físicas dos materiais restauradores que devem ser capazes de suportar os esforços mastigatórios. Esta propriedade também seria um requisito obrigatório, principalmente em dentes com cavidades extensas, em que a obturação dos canais foi concluída, a fim de que não aconteçam desgastes ou até mesmas fraturas, as quais poderiam comprometer o sucesso do tratamento (ANDERSON; POWEL; PASHLEY, 1989; KLEITCHES; LEMON; JEANSONNE, 1995; ROGHANIZAD; JONES, 1996; BALTO, 2002; GHISI; PACHECO, 2002). O endodontista demonstra grande preocupação na manutenção da cadeia asséptica durante o tratamento endodôntico. Neste sentido, os adventos do isolamento absolutos e das substâncias químicos auxiliares da instrumentação foram importantes avanços no contexto da endodontia. Assim como a importância do selamento hermético do sistema de canais radiculares é incontestável. A análise dos trabalhos de pesquisa relacionados a materiais restauradores temporários ou definitivos associados à terapia endodôntica nos permite afirmar que sem o isolamento dos canais radiculares dos fluidos e microorganismos bucais, tanto durante as sessões da terapia endodôntica como após a sua finalização, não seria possível alcançar o almejado sucesso terapêutico, ainda que as etapas anteriores tenham sido adequadamente conduzidas. Por outro lado, a literatura aqui revisada é escassa no que diz respeito ao tratamento das paredes da cavidade antes da colocação do material provisório, fato este fundamental para a adequação do selamento. A dúvida que persiste atualmente é sobre qual seria o material de melhores propriedades para este fim. Embora conforme supracitado, materiais como Cavit, Coltosol, TERM e Diract tenham demonstrado uma boa atuação nos estudos anteriormente conduzidos, somos de opinião favorável à associação de dois ou mais materiais como a alternativa viável na prevenção da recontaminação bacteriana (POLO et al., 1996; NAOUM; CHANDLER, 2002). Dada a importância do tema, sugere-se a condução de novos estudos que levem ao estabelecimento definitivo das manobras clínicas prévias à inserção do material provisório utilizado no âmbito da endodontia, bem como o estudo das suas propriedades físicas, químicas e biológicas. CONCLUSÕES Para a obtenção do sucesso terapêutico em endodontia é fundamental a correta escolha de materiais restauradores temporários que evitem a infiltração marginal. Dos materiais temporários analisados os de melhor desempenho têm sido os materiais a base de óxido de zinco e sulfato de cálcio, que quando colocados associados ao IRM como selamento duplo têm mostrado melhores resultados. Por outro lado, a restauração definitivamente da unidade dental logo após a finalização do tratamento endodôntico é de vital importância para o sucesso endodôntico. REFERÊNCIAS ANDERSON, R.W.; POWELL, B.J; PASHLEY, D. H. Microleakage of temporary restoration in complex endodontic acess preparations. J Endod, Baltimore, v. 15, n. 11, p , Nov BALTO, H. An Assement of microbial coronal leakage of temporary filling materials in endodontically. J Endod, Baltimore, v. 28, n. 11, p , Nov BARRIESHI, K. M.; WALTON, R. E.; JOHNSON, W. T.; DRAKE D. R. Coronal leakage of mixed anaerobic bacteria after obturation and post space preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 84, n. 3, p , Sept BEACH, C. W.; CALHOUN, J. C.; BRAMWELL, J. D.; HUTTER, J. W.; MILLER, G. A. Clinical evaluation of bacterial leakage of endodontic temporary filling materials. J Endod, Baltimore, v. 22, n. 9, p , Sept

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