Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental

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1 Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental Grupo de Trabalho da Associação Portuguesa de Economia da Saúde 1 1 Composto por Miguel Gouveia, Sofia Nogueira da Silva, Pedro Oliveira e Luís Silva Miguel.

2 Sumário Executivo 1. No respeito integral pelos Termos de Referência, o objectivo do estudo é avaliar o impacto orçamental do lançamento e implementação das Unidades de Saúde Familiar (USF). Numa primeira fase, a que este Relatório corresponde, a avaliação diz respeito ao último trimestre do ano de 2006 e, numa segunda fase, a desenvolver posteriormente, dirá respeito ao ano de A segunda fase do estudo deverá também incluir uma proposta de um sistema de incentivos para os enfermeiros e funcionários administrativos que integram as USF. 2. Neste Relatório começamos por caracterizar, do ponto de vista económico, o funcionamento actual dos centros de saúde. Para tal, são analisados os seus custos e níveis de produção, sendo também avaliada a existência de economias de escala. Foi dado destaque especial ao impacto do Regime Remuneratório Experimental (RRE) nos custos por utente e por consulta e, em particular, aos custos com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT). Finalmente, foi realizada uma estimativa preliminar dos custos para o sistema devido ao aumento do número de unidades em RRE. Nestes cálculos foi dada particular atenção à questão da causalidade e da auto-selecção. 3. Os dados utilizados na análise dos centros de saúde foram obtidos, sempre que possível, nos Tableaux de Bord do ano 2005 para as ARS do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, e Alentejo. O facto de as várias sub-regiões de saúde usarem diferentes critérios contabilísticos implicou que os métodos usados se adaptassem a esta realidade. 4. A unidade base de análise foi o centro de saúde, incluindo as suas extensões. No entanto, as unidades em RRE do Norte também são tratadas como centros de saúde, uma vez que são centros de custo, dispondo de informação económico-financeira separada. 5. Em 2005, cada centro de saúde tinha, em média, utentes. Destes, 10,8% não tinham médico de família e apenas eram utilizadores. Trabalhavam em cada 2/91

3 centro de saúde 20,9 médicos e 20,6 enfermeiros, tendo sido realizadas consultas. Assim, havia 1478 utentes por médico, 4663 consultas por médico, 3,2 consultas por utente, e 4,9 consultas por utilizador. 6. Os custos totais ascenderam a por centro de saúde, com um custo médio por utente de 216,5. Este custo resultou de 34,8 relativos a vencimentos dos médicos, 14,0 relativos a vencimentos de enfermeiros, 18,6 relativos a custos administrativos e de direcção, 40,9 relativos a custos com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), 84,3 relativos a custos com medicamentos, e 24 relativos a outros custos. 7. O custo médio por consulta foi de 68,6. Tal é consequência de 11,0 relativos a vencimentos de médicos, 4,4 relativos a vencimentos de enfermeiros, 13,0 relativos a custos com MCDT, e 26,7 relativos a custos com medicamentos. 8. O custo médio por utilizador foi de 337,3. Este valor inclui 54,2 relativos a vencimentos dos médicos, 63,7 relativos a custos com MCDT, e 131,4 relativos a custos com medicamentos. 9. O aumento do volume de actividade dos centros de saúde provoca uma diminuição dos seus custos médios. Tal significa que existem economias de escala que poderiam ser aproveitadas com um aumento de dimensão nos centros de saúde mais pequenos. Estas economias verificam-se para todos os tipos de custos, à excepção dos custos com MCDT. Note-se, no entanto, que apenas há ganhos substanciais em aumentar a escala de operações até cerca de utentes por centro de saúde. 10. Tendo em vista a comparação de custos entre unidades em RRE e centros de saúde convencionais, foram realizadas duas análises. A primeira análise, de carácter mais exploratório, controla apenas para a dimensão das diferentes unidades, retirando o impacto dessa dimensão na diferença de custos entre RRE e centros de saúde convencionais. A segunda análise, mais detalhada, controla também, na medida do possível dados os dados disponíveis, para o perfil demográfico da população, o nível de acesso aos cuidados primários, a intensidade no consumo de cuidados, a qualidade 3/91

4 organizacional, e a heterogeneidade nos métodos de contabilização de custos entre as diversas Sub-Regiões de Saúde. 11. A análise exploratória permite concluir que uma unidade em RRE tem um custo por utente 93 mais baixo que um centro de saúde convencional semelhante. Controlando por outros factores, a estimativa de custo por utente é inferior em 104 nas unidades em RRE. No entanto, se considerarmos apenas as diferenças relacionadas com custos por vencimentos de médicos e de enfermeiros, com MCDT e com medicamentos, a poupança associada aos RRE é de 59. Nos centros de saúde nas ARS de Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo que incluem sub-unidades em RRE (sem informação económica separada) também há indícios, embora ténues, de vantagem nos custos. 12. A diferença entre os custos das unidades em RRE e as restantes não resulta de uma redução da oferta de cuidados. De facto, não se observam diferenças no número de consultas por utente, e a percentagem de utilizadores nos RRE é mesmo 5,8% superior à dos centros de saúde convencionais equivalentes. Ainda assim, as consultas anuais por utilizador são, em média, inferiores em 0,4 nas unidades em RRE. 13. Os resultados da análise exploratória mostram que uma consulta numa unidade em RRE tem um custo médio inferior em 23 face a uma consulta num centro de saúde convencional. Na análise mais detalhada, que controla para factores adicionais, a redução dos custos nos RRE é ligeiramente superior: menos 28 por consulta. Considerando apenas custos com médicos, enfermeiros, MCDT e medicamentos a diferença é de 15, Um problema importante na análise do impacto dos RRE é conseguir distinguir entre efeitos de modificação do desempenho e efeitos de auto-selecção. Por outras palavras, há que saber se os médicos que integram unidades em RRE, ou que se candidataram nesta fase a integrar uma USF, se distinguem dos restantes porque são influenciados pelo enquadramento diferente em que trabalham, ou porque já eram distintos dos colegas nomeadamente, em termos de produtividade, e propensão para a prescrição de medicamentos e MCDT - à partida. A análise que foi possível realizar confirma a existência de auto-selecção. Os médicos que tendem a candidatar-se a 4/91

5 integrar uma USF fazem, já hoje, em média, mais 410 consultas, e gastam menos 2,3 por consulta em medicamentos e menos 1,3 por consulta em MCDT, quando comparados com médicos em que tudo o mais é semelhante. 15. Usando os resultados anteriores, podemos expurgar as estimativas das vantagens do RRE dos efeitos da auto-selecção. Ainda assim, depois de o fazer, a vantagem líquida do RRE por consulta, em termos de custos médios em medicamentos e em MCDT, é de 29%. Em termos do custo médio de uma consulta, a vantagem líquida global do RRE é de 9,9, ou seja, cerca de 14,4%. 16. O cálculo do impacto orçamental foi realizado considerando toda a população de utentes dos centros de saúde onde irá haver novas USF, a funcionar em RRE (Tipo III). Entende-se aqui como impacto orçamental a diferença entre as despesas totais ocorridas em 2005 e as despesas que teriam ocorrido em 2005 num cenário contrafactual, simulado, em que as USF estariam já em funcionamento. A avaliação inclui os custos das USF, mas também o impacto nos custos de funcionamento dos centros de saúde convencionais remanescentes. O impacto orçamental traduz-se numa poupança anual de 4,3 por utente, resultantes de um aumento em 2,4 de vencimentos de médicos, compensado por poupanças de 1,9 em MCDT e de 4,9 em medicamentos. Considerando um universo de 32 centros de saúde, com utentes, onde serão criadas 37 USF de Tipo III, o total da poupança que teria existido em 2005 teria sido de 8,9 milhões de euros. Para os meses de Outubro a Dezembro, a poupança estimada teria sido de 1,1 por utente, ou de 2,3 milhões de euros no total. 5/91

6 Índice Sumário Executivo 2 Índice 6 Índice de Quadros 8 Índice de Figuras 9 Abreviaturas utilizadas Objectivos e Metodologia Notas sobre a História Recente da Política de Cuidados Primários A Evolução dos Centros de Saúde em Portugal As Avaliações do Regime Remuneratório Experimental Diferenças entre a Avaliação do RRE pela DGS e a Presente Avaliação Fontes dos Dados e Valores Agregados Caracterização Básica dos Custos A Distribuição Estatística dos Custos Médios Relação entre Custos Médios e Número de Utentes Relação entre Custos Médios e Número de Utilizadores Relação entre Custos Médios e Número de Consultas Funções Custo por Utente e o RRE Análise exploratória Estimativa da Função Custos Médios por Utente 49 CAIXA 1 O Caso da ULS de Matosinhos Decomposição do Efeito RRE por Tipo de Custos Utilização, Custos e RRE Custos, Consultas e RRE Estimativa da Função Custos Médios por Consulta Decomposição do Efeito RRE por Tipo de Custos das Consultas A Auto-Selecção de Médicos e as Vantagens do RRE A Relevância da Auto-Selecção na Avaliação dos RRE Determinantes da Candidatura a uma USF Caracterização Quantitativa dos Candidatos a uma USF Resultados Globais Estimativa do Impacto Orçamental Conclusões 84 6/91

7 ANEXO 86 A1: ROBUSTEZ ECONOMÉTRICA DOS RESULTADOS 86 A2: UTILIZAÇÃO, CONSULTAS POR UTENTE E POR UTILIZADOR 90 A3: CENTROS DE SAÚDE E USF NA ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTAL 91 7/91

8 Índice de Quadros Quadro 1. Último Mês com Dados Reais 29 Quadro 2. Valores Agregados da Base de Dados 30 Quadro 3. Estatísticas dos Centros de Saúde 31 Quadro 4. Custos Médios por Utente nos Centros de Saúde 32 Quadro 5. Custos Médios por Utente nos Centros de Saúde, 33 Quadro 6. Custos Médios por Consulta nos Centros de Saúde 34 Quadro 7. Custos Médios por Consulta nos Centros de Saúde, 34 Quadro 8. Custos Médios por Utilizador nos Centros de Saúde, 41 Quadro 9. Consultas por Utente e por Utilizador 42 Quadro 10. Modelo Exploratório - Custos dos Centros de Saúde e RRE 47 Quadro 11. Estatísticas Descritivas das Variáveis Explicativas 50 Quadro 12. Estimativa da Função Custo por Utente dos Centros de Saúde 51 Quadro 13. Decomposição do Efeito RRE por Tipo de Custos 57 Quadro 14. Estimativa da Função Custo por Utilizador dos Centros de Saúde 60 Quadro 15. Modelo Exploratório Custo Médio das Consultas 61 Quadro 16. Estimativa da Função Custo por Consulta 63 Quadro 17. Decomposição do Efeito RRE por Tipo de Custos nas Consultas 64 Quadro 18. Estatísticas Descritivas do Painel de Médicos de LVT 68 Quadro 19. Determinantes da Probabilidade de Candidatura a uma USF 69 Quadro 20. Modelo Explicativo do Número de Consultas 72 Quadro 21. Modelo Explicativo das Despesas em Medicamentos 74 Quadro 22. Modelo Explicativo das Despesas com MCDT 76 Quadro 23. Consultas: Vantagens Líquidas do RRE no modelo de base 77 Quadro 24. Estimativas dos Efeitos Orçamentais, Contrafactual em Quadro 25. Estimativas dos Efeitos Orçamentais Relevantes para Quadro 26. Anexo. Regressão da Mediana dos Custos por Utente 86 Quadro 27. Anexo. Regressão da Mediana dos Custos por Consulta 87 Quadro 28. Anexo Decomposição do Efeito RRE nos Custos por Utente 88 Quadro 29. Anexo Decomposição do Efeito RRE nos Custos por Consulta 88 Quadro 30. Anexo - Consultas: Vantagens Líquidas do RRE no modelo DAM 89 Quadro 31. Estimativas DAM dos Efeitos Orçamentais, Contrafactual em Quadro 32. Estimativas DAM dos Efeitos Orçamentais Relevantes para /91

9 Índice de Figuras Figura 1. Distribuições dos Custos por Utente 33 Figura 2. Distribuições dos Custos por Consulta 35 Figura 3. Custos Totais 36 Figura 4. Custos por Utente 37 Figura 5. Custos por Utente: Componentes I 38 Figura 6. Custos por Utente: Componentes II 38 Figura 7. Custos por Utente: Componentes III 39 Figura 8. Relação entre Utilizadores e Utentes 40 Figura 9. Custos por Utilizador 40 Figura 10. Custos e Consultas Totais 42 Figura 11. Utentes, Utilizadores e Consultas 43 Figura 12 Custos e Consultas por Utente 43 Figura 13 Custos por Consulta 44 Figura 14. Custos por Consulta: Componentes 45 Figura 15. Função Custos Médios por Utente 48 Figura 16. Função Custos Médios por Consulta 62 9/91

10 Abreviaturas utilizadas ARS - Administração Regional de Saúde CE (Médicos) Com (Regime de) Exclusividade CS - Centro de Saúde DGS Direcção-Geral da Saúde IGIF Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento LVT Lisboa e Vale do Tejo MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MCSP - Missão para os Cuidados de Saúde Primários RRE - Regime Remuneratório Experimental SAP Serviço de Atendimento Permanente SNS Serviço Nacional de Saúde SRS- Sub-Região de Saúde SRSP - Sub-Região de Saúde do Porto ULS Unidade Local de Saúde USF Unidade de Saúde Familiar 10/91

11 1. Objectivos e Metodologia No respeito integral pelos Termos de Referência, o objectivo deste Estudo é avaliar o impacto orçamental do lançamento e implementação das Unidades de Saúde Familiar (USF). Numa primeira fase, a que este Relatório corresponde, a avaliação diz respeito ao último trimestre do ano de 2006 e, numa segunda fase, a desenvolver posteriormente, dirá respeito ao ano de A segunda fase do estudo deverá também incluir uma proposta de um sistema de incentivos para os enfermeiros e funcionários administrativos que integram as USF. Em reuniões com a Missão para os Cuidados de Saúde Primários, foi definido expressamente que uma parte importante do trabalho deveria ser caracterizar, do ponto de vista económico, o funcionamento dos centros de saúde bem como identificar e avaliar eventuais diferenças de desempenho entre os centros de saúde convencionais e as unidades em Regime Remuneratório Experimental (RRE). Por sua vez, os Termos de Referência explicitam que o trabalho deverá adoptar como unidade básica de análise os custos anuais por utente, e pôr a ênfase nos componentes dos custos associados ao consumo de meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) e de medicamentos. As linhas de orientação contidas nos Termos de Referência especificam ainda que a avaliação do impacto orçamental deverá ter em conta as condições de funcionamento das USF, as quais incluem o regime retributivo experimental dos médicos, o horário acrescido dos enfermeiros, o recurso a trabalho extraordinário dos administrativos e o prolongamento de horário de cobertura assistencial. Para efeitos da avaliação do impacto orçamental em 2006, estas condições correspondem àquelas que vigoram nas unidades que já estão a funcionar em Regime Remuneratório Experimental. Em consonância com as linhas de orientação referidas, a nossa estratégia metodológica assentou na utilização de modelos econométricos que capturassem os custos de funcionamento dos centros de saúde e das unidades em RRE, e na utilização de tais 11/91

12 modelos para simular as alterações introduzidas com a criação das USF e para gerar as estimativas do impacto orçamental. A estimativa do impacto orçamental assentou num trabalho extenso de caracterização quantitativa, do ponto de vista económico, do funcionamento actual dos centros de saúde, e em particular de: Analisar os seus custos, e a relação entre estes e a produção de cuidados de saúde; Aferir da existência de economias de escala; Explicar a variabilidade observada nos custos, estimando o impacto dos factores escala (número de utentes), necessidade de cuidados (relacionada com as proporções relativas dos diversos grupos etários), medidas de acesso (medido pelo número de utentes sem médico de família, e percentagem de utilizadores), medidas de qualidade, medidas de produção (medidas pelo número de consultas por utente ou por utilizador), e especificidades de cada Sub-Região de Saúde (SRS); Estimar até que ponto o Regime Remuneratório Experimental (RRE) explica diferenças nos custos por utente e por consulta; Gerar um estimativa preliminar dos custos para o sistema de um aumento do número de unidades em RRE. O trabalho incluiu também uma análise da questão da auto-slecção. Na primeira etapa do trabalho, os resultados indicaram a existência de menores custos nas RRE. No entanto, tal não é suficiente para provar a existência de uma vantagem económica do RRE. Por essa razão, numa segunda etapa do trabalho, pretendeu-se averiguar se as unidades em RRE são mais económicas porque há mudanças no comportamento dos médicos ou porque nas unidades em RRE há uma auto-selecção dos médicos com propensão para gerar menores custos, sem que haja necessariamente uma mudança de comportamento destes e, logo, sem que haja ganhos reais para o sistema de saúde como um todo. Como não dispomos de dados longitudinais, que acompanhem os médicos e os centros de saúde ao longo do tempo, não pudemos fazer uma análise rigorosa. No entanto, pudemos utilizar as candidaturas a USF na região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT), para a qual obtivemos dados sobre médicos ao nível individual, para obter uma 12/91

13 estimativa quantitativa sobre até que ponto a auto-selecção é responsável pelos resultados obtidos no estudo dos custos dos centros de saúde e das unidades em RRE. O resultado final desta sequência de etapas foi a obtenção de estimativas dos efeitos líquidos do RRE. Os resultados econométricos corrigidos por estas estimativas do efeito de auto-selecção foram depois usados para gerar as estimativas do impacto orçamental. Um trabalho desta natureza, feito em condições de grande pressão de tempo, só é possível quando outros colaboram generosamente na obtenção da matéria prima estatística e com a sua ajuda, dando informação e contribuindo com a sua expertise no entendimento das questões mais complexas. Ficamos gratos a todos os que nos ajudaram, e não queremos deixar de nomear aqueles sem os quais este trabalho não teria sido possível. Na Missão para os Cuidados de Saúde Primários, o seu Presidente, o Dr. Luís Pisco bem como o Dr. Carlos Nunes. Na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, o Dr. Manuel Schiappa, o Engº Carlos Pires e a Dra. Maria do Céu Tomé Valentim. Na ARS do Norte, a Prof. Suzete Gonçalves e a Dra. Lúcia Barbosa. No IGIF (RHV), a Dra. Emília Marques. A todos os nossos agradecimentos. Por último, gostaríamos de agradecer o encorajamento e apoio que recebemos do Presidente da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, o Prof. João Pereira. 13/91

14 2. Notas sobre a História Recente da Política de Cuidados Primários 2.1 A Evolução dos Centros de Saúde em Portugal Com a chamada reforma de Gonçalves Ferreira em 1971 e a publicação do Decreto-Lei nº 413/71, de 27 de Setembro, foram criados os primeiros centros de saúde, ou a denominada primeira geração de centros de saúde. A sua actividade estava principalmente centrada na prevenção de doenças infecto-contagiosas, através de campanhas de vacinação; na prestação de assistência a grupos considerados mais vulneráveis, como grávidas e crianças; em serviços relacionados com a saúde escolar; e no seu papel enquanto autoridade sanitária. Co-existiam com estes centros de saúde os postos dos Serviço Médico-Sociais das Caixas de Previdência, que prestavam assistência aos trabalhadores e às suas famílias (Branco e Ramos, ). Em 1983, já depois do surgimento do SNS e da carreira de médico de clínica geral, são criados pelo Despacho Normativo nº 97/83 os chamados centros de saúde de segunda geração. Estes resultam da integração dos serviços de assistência extrahospitalares existentes na altura - a geração anterior de centros de saúde, os postos dos Serviço Médico-Sociais das Caixas de Previdência, e os hospitais concelhios, pelo que são habitualmente denominados de centros de saúde integrados. Este processo de integração veio ainda a reflectir-se na estrutura orgânica do Ministério da Saúde, que passou a incluir uma Direcção Geral dos Hospitais e uma Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários (Branco e Ramos, 2001; DGS-Comissão, ). Apesar de ter permitido uma maior racionalidade na prestação de cuidados de saúde e uma optimização dos recursos utilizados, esta geração de centros de saúde não melhorou nem a acessibilidade nem a prossecução de objectivos de saúde. Progressivamente, este modelo revelou-se incapaz de responder às expectativas e necessidades dos utentes. O modelo contribuiu ainda para uma crescente desmotivação 2 Branco, António G. e Ramos, Vítor. Cuidados de saúde primários em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2001; Volume Temático 2: pp. 5 a Direcção-Geral da Saúde. Regime Remuneratório Experimental dos Médicos de Clínica Geral. Lisboa, /91

15 e insatisfação dos profissionais, em parte devido à gestão centralizada nas sub-regiões e nas administrações regionais de saúde (Branco e Ramos, 2001). Neste contexto, foi criado, pelo Decreto-Lei nº 117/98, de 5 de Maio, o Regime Remuneratório Experimental (RRE) dos Médicos da Carreira de Clínica Geral, numa acção sem precedentes no contexto do funcionalismo público (Sousa e col., ). Este Decreto deu início a uma experiência organizacional inovadora, cuja implementação veio a ser suportada pela Portaria nº 993-A/98, de 24 de Novembro, e pela Circular Normativa da Direcção Geral da Saúde (DGS) n.º 9/GAB/DG, de 28 de Dezembro de 1998, que viria a ser revogada pela Circular Normativa n.º 6/GAB/DG, de 10 de Abril de Tal como atesta o preâmbulo do Decreto-Lei nº 117/98 a implementação deste novo regime vem na sequência de experiências previamente realizadas em centros de saúde que visavam procurar novas formas de organização dos cuidados de saúde primários e cujos resultados permitiam identificar melhorias ao nível da acessibilidade e da qualidade. Assim, o RRE tinha como objectivo discriminar positivamente os médicos da carreira de clínica geral cujo desempenho contribuísse para uma maior acessibilidade e qualidade dos serviços prestados. Já em 1996 tinham surgido algumas experiências locais com o objectivo de combater a rigidez e burocratização presentes nos centros de saúde de segunda geração, sem gestão autónoma e sem incentivos que levassem a uma melhoria em termos de acessibilidade e qualidade. Os projectos Alfa representaram a primeira tentativa de implementar novos modelos de trabalho em equipa, tendo 15 grupos conseguido alterar o seu modo de funcionamento (Branco e Ramos, 2001). Essas experiências, tal como o RRE, visavam encontrar formas de combater os problemas identificados por sucessivas avaliações dos cuidados de saúde primários: deficiente acessibilidade, comprovada pela proporção de utentes sem médico de família 4 Sousa, JC e col. Os cuidados de saúde primários e a medicina geral e familiar em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2001; Volume Temático 2: pp. 63 a /91

16 designado; inadequação de horários e deficiente sistema de marcação de consultas com consequências no tempo de espera dos utentes; e recurso à chamada medicina defensiva, com excessivo recurso à prescrição de meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) e de medicamentos (DGS, 2004). A adesão ao RRE foi voluntária, embora limitada anualmente por despacho conjunto dos Ministros das Finanças e da Saúde. Paralelamente, a adesão foi condicionada ao preenchimento de várias condições: - Integração de pelo menos três médicos, com acordo de intersubstituição que garantisse atendimento no próprio dia aos utentes da lista de qualquer médico. - Cumprimento do horário das 8 às 20 horas nos dias úteis, com possibilidade de atendimento ao fim-de-semana e até às 24 horas durante os dias úteis, conforme as características sócio-demográficas da área e a dimensão das listas de utentes. - Existência de um plano de acção anual, delineado com base nas orientações das administrações regionais de saúde e nos critérios da DGS, e de um sistema de informação que permitisse não só avaliar o cumprimento desse plano como também monitorizar a vigilância de grupos vulneráveis e a prestação de assistência domiciliária. Este plano de acção é um instrumento que deve conter os compromissos do RRE no que respeita à prestação de cuidados, ao desenvolvimento profissional e à cooperação interdisciplinar dos profissionais. Adicionalmente, deve incluir as estratégias definidas com vista a garantir a qualidade e custo-efectividade dos cuidados prestados, nomeadamente a utilização de formulários por patologia e a prescrição de MCDT segundo critérios de racionalidade técnico-científica. Naturalmente, a obrigatoriedade deste plano de acção constitui um incentivo a um aumento qualitativo do planeamento e da gestão dos centros de saúde. No que respeita à lista de utentes, o Decreto-Lei nº 117/98 especifica que cada lista de utentes deve privilegiar a estrutura familiar, pelo que é dada uma maior importância relativa à inclusão de crianças até aos 4 anos e de pessoas com 65 ou mais anos. Assim, a lista de utentes tem como limite mínimo 1852 unidades ponderadas, em que as crianças entre os 0 e os 4 anos representam 1,5 unidades e as pessoas com 65 ou mais anos representam 2 unidades. 16/91

17 Relativamente à remuneração dos médicos que adiram ao RRE, o Decreto-Lei estabelece a sua divisão numa componente fixa e numa componente variável. A primeira é baseada na categoria e no escalão do médico (assumindo um horário de trinta e cinco horas semanais em dedicação exclusiva), e na dimensão da lista de utentes. A segunda depende da prestação de cuidados domiciliários, do alargamento do período de cobertura, e do seguimento de grávidas, de crianças no primeiro ano de vida e do acompanhamento em planeamento familiar de mulheres em idade fértil. Note-se que, apesar da realização de cuidados domiciliários apenas ter reflexo na remuneração do médico que os pratica, o alargamento de período de cobertura e o seguimento dos grupos referidos acima têm impacto na remuneração de todos os médicos da equipa. Aliás, a implementação do RRE está associada a uma tentativa de fortalecimento do trabalho em equipa entre médicos, visível também no facto da contratualização e respectiva avaliação do desempenho e do cumprimento do plano de acção serem realizadas relativamente ao grupo, e na obrigatoriedade de intersubstituição. Posteriormente, com a publicação de Decreto-Lei nº 157/99, de 10 de Maio, pretendeu-se criar os chamados centros de saúde de terceira geração. O objectivo era rever o enquadramento normativo dos centros de saúde, nomeadamente conferindo-lhes autonomia administrativa e financeira, e incentivando o desenvolvimento de hierarquias técnicas. Cada centro de saúde deveria incorporar: quatro a dez unidades de saúde familiar, com vista à prestação de cuidados de saúde e à garantia de acessibilidade, continuidade e globalidade dos cuidados, uma unidade operativa de saúde pública, cuja responsabilidade seria a de garantir a protecção e promoção da saúde na comunidade; e uma unidade de cuidados na comunidade, para prestar serviços de enfermagem e de apoio psicossocial (Campos 5, 1999). 5 Campos, A. Sistemas locais de saúde e centros de saúde início da reforma do sistema de saúde?. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 1999; 1: pp. 65 a /91

18 Devido a dificuldades de implementação destes centros de saúde foram criados pelo Despacho nº 25521/2001, de 22 de Novembro, o grupo nacional e os grupos regionais de Apoio à Implementação dos Centros de Saúde de Terceira Geração. Os centros de saúde de terceira geração assentam, por um lado, nas vantagens da descentralização da gestão e da aproximação da decisão ao local da acção e, por outro lado, na contratualização e avaliação do cumprimento de orçamentos-programa (DGS, ). Segundo o Manual para a Mudança (DGS, 2002) a passagem para a terceira geração visava fundamentalmente melhorar ou implementar sete aspectos: autonomia; gestão; orientação para os utentes; motivação dos profissionais; hierarquia técnica; trabalho em equipa; e participação da comunidade e cooperação intersectorial e interinstitucional. A autonomia, viabilizada pela personalidade jurídica, tinha como objectivo garantir que as competências de gestão administrativa e financeira seriam descentralizadas, passando das sub-regiões distritais para os centros de saúde. Tornarse-ia também possível a elaboração de orçamentos-programa reais, discutidos e avaliados por agências de contratualização. Finalmente, passando os centros de saúde a ter um estatuto idêntico ao dos hospitais, seria mais fácil criar sistemas locais de saúde. A existência de uma equipa de gestão de recursos local, aliada ao estabelecimento de uma hierarquia técnico-científica, desenvolveria uma maior responsabilização local, criando condições para o aumento da qualidade dos serviços prestados por pequenas unidades multiprofissionais. No entanto, o Decreto-Lei 157/99 acabou por nunca chegar a ter aplicação prática, tendo sido revogado pelo Decreto-Lei 60/2003, de 1 de Abril, que veio apresentar um novo modelo para a organização dos cuidados de saúde primários. 6 Direcção-Geral da Saúde. Centros de Saúde da Terceira Geração Manual para a Mudança. Lisboa, /91

19 De acordo com este diploma, a nova rede de cuidados de saúde primários teria como objectivo não só a garantia de cuidados de saúde tendencialmente gratuitos, abrangentes e continuados, mas também a articulação permanente com os cuidados de saúde secundários e terciários. A reforma introduzida previa ainda a possibilidade de serem celebrados contratos de gestão de centros de saúde (e suas extensões ou partes funcionalmente autónomas) com entidades públicas, sociais ou privadas, com ou sem fins lucrativos, desde que estas provassem possuir capacidade e competência técnica. Neste novo contexto, o sistema de incentivos seria baseado em critérios objectivos e parâmetros mínimos de produtividade e qualidade de desempenho, a regulamentar em decreto próprio (Campos e Faria, ). No entanto, com a publicação do Decreto-Lei nº 88/2005, em 3 de Junho, é revogado o Decreto-Lei nº 60/2003 e repristinado o Decreto-Lei nº 157/99, entretanto alterado pelo Decreto-Lei nº 39/2002, de 26 de Fevereiro. Segundo o preâmbulo do Decreto-Lei nº 88/2005, tal deveu-se ao facto da rede de cuidados de saúde primários que se havia tentado implementar não ter tido qualquer sucesso no que respeitava à melhoria de acessibilidade. Aliás, segundo o legislador, o insucesso estaria garantido já que o respectivo normativo não tem em conta a enorme diversidade das dimensões do centros de saúde, nem lhes confere qualquer autonomia. No entanto, a repristinação do Decreto-Lei nº 157/99 foi de aplicação temporária, dada a criação de um grupo técnico para a reforma dos cuidados de saúde primários que tinha em vista formular um novo instrumento normativo. Neste contexto, o RRE que tinha vindo a ser sucessivamente prorrogado até 31 de Dezembro de 2005, foi novamente prorrogado até 30 de Junho de 2006 pelo Decreto-Lei nº 23/2006, de 2 de Fevereiro. 7 Campos, Alexandra P. e Faria, Paula L. O Decreto-Lei nº 60/2003, de 1 de Abril nova tentativa de reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2003; 2: pp. 73 a /91

20 Finalmente, com a publicação do Despacho Normativo nº9/2006, de 16 de Fevereiro, regulamentaram-se os termos, condições e procedimentos conducentes ao lançamento e implementação das USF [Unidades de Saúde Familiar]. As USF deverão ser unidades com autonomia organizativa, funcional e técnica, baseadas em equipas multiprofissionais, com médicos, enfermeiros, administrativos e outros profissionais de saúde, tendo em vista uma maior acessibilidade e a reconfiguração dos centros de saúde enquanto unidades enquadradoras de USF. 2.2 As Avaliações do Regime Remuneratório Experimental A primeira auto-avaliação do Regime Remuneratório Experimental (RRE) 8 foi finalizada por um grupo de médicos responsáveis pelas unidades em RRE em 2003, com base em dados de Foram incluídos as unidades em RRE de Aguda, Amadora, Canelas, Coruche, Fânzeres, S. Félix da Marinha, Horizonte, Monte de Caparica, Oceanos, Ramalde, Samora Correia, Serpa Pinto, Sete Caminhos e Vialonga. O estudo pretendeu avaliar áreas como Profissionais e População Inscrita, Organização e Gestão, Organização Formal, Direitos dos Cidadãos, Promoção da Saúde, Prestação de Cuidados de Saúde, Educação Contínua e Avaliação de Qualidade, Instalações e Equipamentos, Indicadores e Taxas, e Custos em Medicamentos e Exames Auxiliares de Diagnóstico. Para tal, foi elaborado um questionário a preencher por cada RRE com o nível de alcance de vários objectivos. Relativamente a indicadores e taxas mensuráveis foram utilizados dados estatísticos. Os dados obtidos foram então avaliados em comparação com a realidade da Sub-Região de Saúde do Porto (SRSP). O questionário foi enviado para todos os 20 RRE mas apenas 14 responderam. Nestes 14 RREs trabalhavam 287 profissionais: 106 médicos, 91 enfermeiros (correspondentes a 94,1 unidades de enfermeiro equivalente 9 ), e 90 administrativos. A 8 Varela, A. e col. Auto-Avaliação do Regime Remuneratório Experimental Ano de Avaliação Lisboa, O número de enfermeiros equivalentes resulta da divisão do total de horas de enfermagem pelas horas resultantes de um horário semanal de 35 horas. 20/91

21 população inscrita nestes RRE é , a que correspondem unidades ponderadas 10. O número médio de utentes por médico era de 1801 (com um desvio-padrão (dp) de 146), variando entre 1612 e Paralelamente, havia 1935 utentes (dp: 289; mínimo: 1580; máximo: 2639) por enfermeiro equivalente e 2234 utentes (dp: 467; mínimo: 1069; máximo: 3096) por administrativo. No entanto, não foi possível avaliar comparativamente estes valores, dado não haver valores equivalentes para a Sub-região de Saúde do Porto (SRSP). A taxa de utilização global - ou seja, o quociente entre o número total de primeiras consulta e a população inscrita - nos 14 RRE em análise foi de 0,73 (dp: 0,08; mínimo: 0,61; máximo: 0,92), sendo de apenas 0,65 na SRSP. Já a taxa de utilização média, ou o número de consultas por utilizador foi de 4,7 (dp: 0,6; mínimo: 3,8, máximo: 5,9), em comparação com 3,7 consultas nos centros de saúde da SRSP. Finalmente, a produtividade global por médico isto é, o número de consultas realizadas por um médico num mesmo dia 11 - foi de 29,4 (dp: 7,0; mínimo: 18,4; máximo 40,2). Também não há dados da SRSP que permitam avaliar comparativamente este valor. Relativamente aos custos com medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico, não foi possível obter dados dos RRE de Horizonte, Oceanos e Vialonga. Para os restantes, o custo médio por consulta foi de 28,6 (dp: 4,2; mínimo: 17,8; máximo: 34), sendo de 28,8 (dp: 5,3) se considerarmos apenas os RRE da SRSP. Já na totalidade da SRSP, o custo médio com medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico por consulta foi de 39,2. Este valor é quase 10 superior ao custo associado aos RRE. Já o custo médio por utente inscrito foi de 100,3 (dp: 20,9; mínimo: 76,7; máximo: 140,6) para os RRE e de 94,7 para os centros de saúde da SRSP. 10 O número de unidades ponderadas obtém-se somando a multiplicação do número de utentes dos 0 aos 4 anos por 1,5 com o número de utentes dos 5 aos 64, e com a multiplicação do número de utentes com 65 anos por Considerando 220 dias de consulta por ano. 21/91

22 Considerando apenas os RRE da SRSP, o custo médio por utente desce para 92,9 (dp: 11,4). Finalmente, o custo médio por utente utilizador nos RRE foi de 131,0 (dp: 16,9; mínimo: 118,7; máximo: 157,9) em comparação com 145,3 na SRSP. Nos RRE da SRSP, o custo médio foi praticamente igual à totalidade dos RRE avaliados, sendo de 131,3 (dp: 18,9). Os autores desta auto-avaliação salientam a não existência de dados para seis RRE (30% do total), embora considerem que tal não terá afectado os resultados. No que concerne à avaliação de custos com medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico, a falta de informação estende-se a mais três RRE, pelo que os custos médios apresentados representam apenas 55% do universo em análise. Os autores reconhecem também que a utilização da SRSP como grupo comparador poderá não ser o método mais apropriado, justificando a sua utilização pela necessidade de operacionalizar o processo. Segundo os autores, os resultados positivos aqui apresentados apontam para um melhor desempenho dos RRE em relação aos centros de saúde clássicos, considerando ainda que a satisfação dos utentes, dos profissionais e uma boa relação custosbenefício (eficiência) demonstram que o RRE é uma experiência inovadora positiva. Posteriormente, através do Decreto-Lei nº 209/03, de 15 de Setembro, e do Despacho nº 5077/04, de 19 de Fevereiro, foi criada uma Comissão de Acompanhamento e Avaliação. Esta comissão acabou por, em Novembro de 2004, concluir o seu relatório de avaliação 12 do RRE com possíveis adaptações e melhorias. Nesta avaliação foi possível alcançar um maior rigor na escolha do grupo comparador, escolhendo centros de saúde com a mesma dimensão, em termos de quantidade de médicos, e com características demográficas semelhantes às do grupo em RRE. Assim, para cada um dos 18 RRE em análise procurou-se encontrar um comparador que fosse o mais adequado possível. Pretendeu-se igualmente não comparar 12 Ver nota 3. 22/91

23 os grupos a nível nacional, mas também a nível da sub-região de saúde a que pertencessem. Foram avaliadas as seguintes dimensões: Disponibilidade, Acessibilidade, Produtividade, Desempenho/Qualidade Técnico-Científica, Eficácia/Ganhos em Saúde, Custos/despesas, e Qualidade/satisfação. A média de inscritos por médico nos RRE era de 1774 (mínimo: 1555; máximo: 2025), sendo de 1639 no grupo comparador (mínimo: 1548; máximo: 1814) e de 1273 a nível nacional. Nos 18 RRE analisados, apenas num caso a média de inscritos por médico era inferior à do comparador. No que respeita a utentes não apenas inscritos mas utilizadores dos serviços, os dados de 2003 revelam a existência de 1343 utentes utilizadores por médico nos RRE e de apenas 1215 no grupo comparador. Quanto à percentagem de utilização - a proporção de utentes inscritos que tenham tido pelo menos uma consulta - as diferenças entre o RRE e o grupo comparador foram menores: a percentagem de utilização foi de 75,7% para o RRE e de 74,1% para o grupo comparador, sendo que em apenas 4 dos casos em comparação surgiram valores superiores para o grupo comparador. A média de consultas por utilizador foi de 4,53 no RRE e de 4,11 no grupo comparador, sendo a média nacional de 4,1. Na comparação por par RRE/comparador, só em 3 casos é que o grupo comparador foi superior. A média de consultas anuais por médico foi também superior no RRE. Neste regime, os médicos realizaram 6085 consultas, tendo os médicos do grupo comparador realizado apenas Realce-se ainda que a média nacional foi de Mais uma vez, a vantagem do RRE em termos médios resulta de uma vantagem uniforme do RRE e não de casos extremos: os médicos em RRE fizeram mais consultas do que os médicos do grupo comparador em 16 dos 18 casos. 23/91

24 Relativamente a consultas médicas por hora, a comissão salienta que considera este item um indicador fraco, dada a grande variabilidade no número de horas semanais declaradas por cada médico. De qualquer forma, a média foi de 5,41 no RRE e de 4,67 no grupo comparador, sendo o RRE superior ao grupo comparador em 15 casos. Note -se que o indicador utilizado na auto-avaliação relativa a 2001 era o número de consultas por dia (considerando 220 dias de consultas por ano). Nesta nova avaliação tal indicador não foi descrito, mas seria 27,7 para o RRE e 22,7 para o grupo comparador. O número de consultas por inscrito foi de 3,4 para o RRE e de 3,0 no grupo comparador, sendo a média nacional de 2,8. O RRE foi novamente superior em 16 dos 18 casos. Note-se que, de acordo com o Plano Nacional de Saúde 2004/2010 da Direcção Geral de Saúde (DGS), a meta a nível nacional para 2010 é de três consultas anuais por utente. No que respeita a encargos, o RRE apresentou menores despesas com medicamentos por utilizador, sendo estas de 100,01 no RRE e de 108,45 no grupo comparador (uma vantagem de 7%). Paralelamente, registou-se também uma menor despesa em meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), que foram de 50,94 no RRE e de 60,87 no grupo comparador (uma diferença correspondente a 16,3%). No entanto, as remunerações por utilizador foram superiores no RRE: 54,49 em comparação com 45,71 no grupo comparador, representando um acréscimo de 19,2%. Assim, o custo total por utilizador (medicamentos+mcdt+remunerações de pessoal médico) foi 206,33 no RRE e 215,03 no grupo comparador, ou seja, o custo por utilizador foi inferior em 4% no RRE. Este indicador de custos é superior nos RRE em 7 dos 18 casos considerados. Também o custo por consulta é superior no grupo comparador, sendo de 45,52 no RRE e de 52,35 no referido grupo, o que corresponde a uma diferença de 13%. Neste caso, o indicador é superior no RRE em apenas 2 dos 18 casos. 24/91

25 A comissão calculou ainda os encargos globais em 2003 para o RRE e para o grupo comparador, considerando para tal os encargos do SNS com medicamentos prescritos no centro de saúde, os encargos com MCDT, e os encargos com remunerações médicas sem incluir horas extraordinárias. Para um número de inscritos no RRE de , foram gastos , correspondentes a com medicamentos, com MCDT, e com remunerações médicas. Assim, o custo total por inscrito foi de 156,12. No grupo comparador, com inscritos, foram gastos , resultantes de gastos com medicamentos, com MCDT, e com remunerações médicas. Tal resultou num custo total por inscrito de 159,36. Constatase que, apesar do RRE ter gerado um nível superior de encargos, tal se deve a um maior número de inscritos e não a um maior custo por inscrito. Segundo a comissão, se a população inscrita no grupo comparador fosse inscrita no RRE, ter-se-iam poupado cerca de durante o ano de A comissão conclui então que o aumento de encargos com remunerações encontra a sua contrapartida numa melhor oferta de cuidados, no aumento da produção (mais 22%), na garantia da qualidade e em maior eficiência. 2.3 Diferenças entre a Avaliação do RRE pela DGS e a Presente Avaliação Para além da avaliação feita neste relatório usar dados mais recentes, de 2005, há outras diferenças, de natureza mais metodológica entre as duas avaliações. A avaliação da DGS adoptou uma metodologia de case-control que permitiu uma investigação muito detalhada das diferenças entre um conjunto de indicadores nas unidades em RRE e unidades consideradas comparáveis a funcionar no modelo convencional. Isso permitiu que além das variáveis de custo a que já fizemos referência, se tenha investigado um conjunto vasto de indicadores sobre a produção e qualidade de serviço na prestação dos cuidados de saúde. 25/91

26 A presente avaliação adopta uma metodologia estatística/econométrica, concentra-se nos custos e mede a produção dos centros de saúde de forma necessariamente simplificada: por utentes inscritos, por utilizadores e por consultas, sendo que esta última variável agrega os vários tipos de consultas. Ou seja, esta avaliação considera um conjunto menos rico de indicadores. Esta desvantagem é compensada por algumas vantagens de outra natureza. Em primeiro lugar, a análise baseou-se em dados secundários, em particular nos Tableaux de Bord das ARS, facto que permitiu concluir a análise no escassíssimo tempo disponível. Em segundo lugar, ao considerar dados de todos os centros de saúde e ao tratar os dados das unidades em RRE como fazendo parte do universo dos centros de saúde, tornou-se possível a utilização da metodologia da inferência estatística, ou seja avaliar a significância estatística das diferenças encontradas. Em terceiro lugar, o uso de metodologias de regressão múltipla permitiu encontrar resultados controlando por um conjunto de factores que são necessariamente negligenciados em comparações bilaterais. Por exemplo, pudemos encontrar diferenças em custos entre unidades em RRE e unidades convencionais controlando pela estrutura etária da população, pela proporção de utentes sem médico de família, por um indicador da qualidade de serviço, e sobretudo pelos efeitos de escala e pelas especificidades regionais. A muito significativa relevância destas últimas variáveis faz-nos ter pouca confiança nas diferenças entre unidades em RRE e unidades convencionais encontradas bilateralmente, já que não é seguro que tais diferenças não possam ser atribuídas a esta variáveis omitidas, as quais agem como confounding factors. Em quarto lugar, a avaliação de uma experiência como o RRE fica seriamente comprometida se não se tiver em conta que a participação em tal experiência é voluntária e logo sujeita a fortes enviesamentos provocados pela auto-selecção dos participantes. Ao encontrarmos diferenças entre os resultados de uma unidade em RRE e de uma convencional, será que as diferenças de performance reflectem as diferenças entre as instituições e os incentivos, ou reflectem apenas que se trata de tipos diferentes de médicos, e que tais diferenças nada têm a ver com as instituições? Por exemplo, se juntarmos médicos no percentil 95 e acima de 26/91

27 produtividade numa unidade convencional, esta unidade será muito mais produtiva que a média, mas nenhum aumento real de produtividade ocorreu na perspectiva global do sistema de saúde. Só mudanças de comportamento podem representar ganhos reais para o sistema de saúde como um todo. Nesta avaliação tentámos enfrentar com tanto cuidado quanto possível esta questão, e os resultados que apresentamos são, na medida do possível, expurgados dos efeitos de auto-selecção. 27/91

28 3. Fontes dos Dados e Valores Agregados Os dados de base usados na análise económica dos centros de saúde são provenientes dos Tableaux de Bord de 2005 para as ARS do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo. Trata-se de uma base de dados, em ficheiro Excel, contendo informação sobre os recursos humanos, os custos e a actividade dos centros de saúde. 13 Os dados são recolhidos nas várias Sub-Regiões de Saúde 14 (SRS) que podem não seguir rigorosamente os mesmos critérios contabilísticos. O método estatístico de análise dos custos a utilizar mais adiante será adaptado por forma a gerar resultados que sejam robustos face a esta fonte de variabilidade dos dados. Outro problema com os dados sobre custos é o período a que dizem respeito as despesas com Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e com Medicamentos. Devido à demora no processo de conferência de facturas para ambos os tipos de despesas, há várias sub-regiões cujos dados disponíveis para a elaboração do Tableau de Bord no final de 2005 não incluem todo o ano de Nestes casos a despesa anual foi estimada recorrendo aos meses homólogos de O Quadro 1 exibe alguma informação sobre esta situação. Como a situação relativamente a estes desfasamentos é diversificada, eles representam uma fonte espúria de variabilidade dos dados que terá de ser tida em conta na análise estatística dos custos dos centros de saúde. 13 Os dados foram-nos enviados pelas ARS respectivas, via Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP). 14 Apesar de todas as SRS usarem o mesmo formato para o Tableau de Bord os critérios de contabilização dos custos não são rigorosamente idênticos em todas as regiões. As discrepâncias notam-se sobretudo nas classificações de custos residuais, como é o caso das classes Custos Administrativos, Custos com Dirigentes e Outros Custos. Nalgumas SRS os Custos com Dirigentes estão a zero. A importância relativa dos Outros custos é extremamente variável, pelo que presumimos que parte da razão para tal tem a ver com critérios contabilísticos. As várias parcelas de custos não somam rigorosamente o total, ou seja não são necessariamente exaustivas. 28/91

29 Quadro 1. Último Mês com Dados Reais ARS SRS Medicamentos MCDT Braga n.d. n.d. Bragança Dez-05 Dez-05 Norte Porto n.d. n.d. Viana do Castelo Nov-05 Out-05 Vila Real Set-05 Out-05 ULS Matosinhos Set-05 Set-05 Aveiro n.d. n.d. Castelo Branco Dez-05 Dez-05 Centro Coimbra Set-05 Dez-05 Guarda Nov-05 Nov-05 Leiria Abr-05 Abr-05 Viseu Dez-05 Nov-05 LVT Lisboa Out-04 Nov-04 Santarém Jul-05 Ago-05 Setúbal n.d. n.d. Alentejo Évora Nov-05 Nov-05 Beja Out-05 Nov-05 Portalegre Set-05 Set-05 Nota: n.d. informação não disponível. Os meses indicados são os mais relevantes, há excepções em vários casos. Os Tableaux de Bord não incluem informação sobre as necessidades de cuidados de saúde da população ou, alternativamente, sobre características estruturais da população determinantes da procura de cuidados de saúde. Um aspecto relevante e cuja inclusão na análise foi viável é a estrutura etária da população. Retirámos informação sobre a percentagem da população com mais de 65 anos e percentagem da população com 18 anos e menos de uma útil publicação do IGIF, Estatísticas do Movimento Assistencial dos Centros de Saúde Esta publicação tinha gaps nos dados, em particular sobre a SRS de Lisboa e sobre a Unidade Local de Saúde (ULS) de Matosinhos, pelo que foram utilizados dados do Recenseamento de 2001 para compensar a falta de informação ao nível do Concelho e, no caso da cidade de Lisboa, ao nível da freguesia. Os dados foram acedidos quer no site do INE (ao nível dos concelhos), quer no site (ao nível das freguesias). Quanto à definição da unidade observada - o centro de saúde -, ela inclui extensões, que são tratadas em conjunto com a respectiva sede. A excepção é o conjunto das unidades em RRE na ARS do Norte, as quais, por serem centros de custo, dispõem 29/91