Latha Soorya Jessica Kiarashi Eric Hollander

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1 Intervenções Psicfarmaclógicas para Cmprtaments Repetitivs ns Transtrns d Espectr Autista Psychfarmaclgic Interventins fr Repetitive Behavirs in Autism Spectrum Disrders Child and Adlescent Psychiatric Clinics f Nrth America. Vlume 17, N 4. Publicad em Outubr de Resumid pr Dra. Rsa Magaly Mrais e Rebeca Csta e Silva Latha Srya Jessica Kiarashi Eric Hllander O bjetiv desse artig é ferecer uma visã geral de trataments psicfarmaclógics para cmprtaments repetitivs ns Transtrns d Espectr Autista (TEA), além de ressaltar a visã cntemprânea de um sintma nuclear (pertencente à tríade que define s transtrns glbais d desenvlviment) tã puc estudad. A metdlgia envlveu a revisã da bibligrafia dispnível, fcand nã só intens us de Inibidres Seletivs da Recaptaçã de Sertnina (ISRS), mas utras classes farmaclógicas (antipsicótics, anticnvulsivantes e hrmôni) utilizadas na intervençã medicamentsa ds cmprtaments restritivs, repetitivs e perfil de interesses esteretipads (CRRE) na ppulaçã específica cm TEA. Uma breve recapitulaçã da definiçã e a rigem desses sintmas também fi cntemplada. Os sete maires estuds cntrlads fizeram parte da amstra descrita. Cm resultad artig abrda s seguintes fármacs: - ISRS 1. fluvxamina 2. fluxetina 3. sertralina 4. citalpram 5. escitalpram - Anticnvulsivante 1. divalprat de sódi - Antipsicótic 1. risperidna - Hrmôni 1. xitcina N âmbit ds sintmas nucleares ds TEA, s CRRE sã histricamente mens estudads em cmparaçã cm utrs sintmas. Váris fatres cntribuem para a relativa ausência de atençã a esse sintma. Um fatr, pr exempl, é a crrência desse sintma tant em crianças sem alterações n desenvlviment neurpsicmtr quant em crianças cm TEA. Tdavia, pesquisas recentes mstraram que esse sintma é mais acentuad e frequente em crianças cm TEA d que em crianças ditas nrmtípicas. Os CRRE também têm uma frte hereditariedade, particularmente para cmprtaments cmpulsivs e sã, muitas vezes, a referência mais marcante para diagnóstic de TEA. Os CRRE sã alvs imprtantes para uma intervençã, vist que eles atrapalham cnvívi familiar, interferem n prgress educacinal e impedem desenvlviment satisfatóri das abrdagens psicssciais. Apesar de td impact negativ que causam na qualidade de vida de indivídus cm TEA, as intervenções médicas e cmprtamentais para tratament desses sintmas ainda sã relativamente escassas. A utilizaçã ds ISRS é atualmente a abrdagem farmaclógica mais enfcada.

2 Definind âmbit d cmprtament repetitiv e cmpulsiv ns Transtrns d Espectr Autista Segund s autres, " âmbit d cmprtament repetitiv ns TEA é cmpst pr diverss cmprtaments caracterizads pr repetiçã, cmprtament u padrã de interesses rígids, insistência e preservaçã de rtinas e interesses restrits". As pessas cm autism têm cmprtaments mais cmpulsivs d que bsessivs. Um cnceit generalizad de classificaçã ds CRRE inclui duas categrias: cmprtaments cmpulsivs de primeira grandeza (rituais e precupações circunscritas - semelhantes às bservadas em indivídus cm transtrn bsessiv-cmpulsiv sem cmrbidade cm TEA) e cmprtaments cmpulsivs de segunda grandeza (cmprtaments mtres repetitivs - autagressã, pr exempl - e interesses sensriais incmuns - cheirar bjets, pr exempl). Apesar das pesquisas sbre a categrizaçã ds CRRE estarem em estágis iniciais, um padrã familiar de herança vem send estabelecid para s cmprtaments cmpulsivs de primeira grandeza. Prtant, indivídus cm TEA que tenham parentes de primeir grau cm sintmas bsessiv-cmpulssivs têm mair prbabilidade de desenvlver cmprtaments ritualizads e precupações circunscritas. Essa infrmaçã pderá ser útil para a investigaçã genética ds CRRE. Hipóteses etilógicas ds cmprtaments e interesses repetitvs ns Transtrns d Espectr Autista Diversas terias, baseadas em áreas de estuds distintas, sã prpstas para explicar as causas subjacentes ds CRRE, dentre elas: - Neurpsiclgia: déficits nas funções executivas e fragilidade na teria da Cerência Central. - Bilgia: disfunçã na regulaçã d sistema excitatóri, na sensibilidade à dpamina e pióides endógens e desregulaçã sertninérgica. - Cmprtamental: estud de endfenótips (marcadr de vulnerabilidade, marcadr bilógic u traç subclínc) em mdels animais cm expressã de rigidez ns padrões cgnitivs, rtina de cmprtament e déficit n recnheciment de sinais sciais. Mesm send prpstas várias terias envlvend a(s) causa(s) subjacente(s) as CRRE, ainda sã necessárias pesquisas interdisciplinares que enfquem a integraçã da genética, da endfentipagem e farmaclgia para refinarem essas terias, e se dirigir a etilgias ptencialmente diferentes para classes específicas de CRRE. Desregulaçã da sertnina ns Transtrns d Espectr Autista: implicações para pesquisas sbre intervenções Os autres afirmam que "várias investigações apiam papel da sertnina na patfisilgia subjacente n autism, cm api cnvergente das pesquisas genéticas, farmaclógicas, bilógicas e de neurimagem". Em um estud realizad pr Schain et al. fram bservads níveis elevads de sertnina (hipersertnemia) em pacientes que tinham autism, e desde este estud muits utrs cnfirmaram a hipersertnemia cm send um déficit bilógic cmum ns indivídus cm TEA.

3 O sistema de sertnina, além de estar relacinad as CRRE, está relacinad (nas pesquisas sbre autism) cm agressã, ansiedade, humr, impulsividade, sn, ingestã, desenvlviment cerebral, dentre utrs. O us de ISRS é cnsiderad uma ba esclha de tratament vist que atua na recaptaçã neurnal da sertnina. Prém, s autres advertem que cada ISRS tem utras características farmaclógicas, e prduz efeits adverss diferentes e tem variaçã na sua efetividade. Tratament cm inibidres de recaptaçã de sertnina (IRS) e inibidres seletivs de recaptaçã de sertnina (ISRS) Segund s autres, "váris artigs recentes pssibilitam uma visã geral de pesquisas sbre a eficácia de IRS n tratament de sintmas nucleares e assciads as TEA. Observa-se que a eficácia ds IRS e ISRS é mais marcante ns sintmas relacinads a funcinament (CRRE, pr exempl) d indivídu cm TEA, e mens marcante em sintmas relacinads à cmunicaçã e à linguagem. Efeits adverss mais cmumente relatads, particularmente em crianças, incluem: aument ptencial de hiperatividade, distúrbis d sn, aument glbal de agitaçã e irritabilidade. Dependend da frequencia e gravidade ds efeits adverss bservads, intervenções cm us ISRS devem ser interrmpidas". Dentre s agentes farmaclógics nessas classes tems: - Clmipramina (Anafranil) A mairia ds estuds sbre us de clmipramina cm intervençã para sintmas de TEA demnstraram benefícis iniciais. Prém, devid a séris efeits adverss de seu us (síndrme sertninérgica, fadiga, tremres, taquicardia, alterações na sudrese e prblemas significativs de cmprtament) precisu ser interrmpid em um númer relevante de sujeits. - Fluvxamina (Luvx) Dis estuds realizads cm us de fluvxamina em adlescentes e adults cm TEA demnstraram eficácia (melhra significativa em interesses e cmprtaments restrits, agressã, interaçã scial, e linguagem repetitiva). Os efeits adverss mais bservads fram náusea e sedaçã. Outr estud realizad em crianças demnstru que dentre 18 participantes, só um bteve benefíci. Os efeits adverss fram bem ntáveis em 14 ds 18 participantes, mesm cm us de 25 mg diáris (dse abaix da mínima recmendada). Em indivídus cm TEA, s níveis plasmátics de fluvxamina sã cnsideravelmente maires quand cmparams crianças cm adlescentes e adults. Também sã mais acentuads em meninas d que menins. Os autres explicam que esta discrepância se dá devid a papel fundamental que a sertnina exerce n iníci d desenvlviment cerebral. - Fluxetina (Przac) O us da fluxetina em crianças e adults cm TEA tem sugerid que a fluxetina é tlerável e eficaz na reduçã de CRRE e interesses restrits. A dse utilizada, entretant, é bastante reduzida quand cmparada cm as prescrições em utrs diagnóstics u utras ppulações específicas. Os principais efeits adverss bservads sã: diarréia, aument de pes, insônia, e ansiedade. - Sertralina (Zlft) Estuds sugerem que a sertralina pde ser um tratament eficaz para CRRE, ansiedade e irritabilidade/agressã. Estuds cm us da sertralina em pessas cm Transtrns Glbais d Desenvlviment (TGD) e Transtrns d Desenvlviment Nã Especificad (TD/NE), btiveram melhra em cmprtaments repetitivs e agressivs, prém nã em interaçã scial. Outr estud sbre tratament cm sertralina em indivídus cm Síndrme de Asperger apresentu resultads insatisfatóris: limitads u nuls. Iss pde ser explicad pela menr presença ds CRRE nesse subgrup. - Citalpram (Cipramil)

4 Estuds cm crianças e adlescentes e us de citalpram demnstraram bastante eficácia n tratament de ansiedade e CRRE. A melhr respsta terapêutica está relacinada a temp de us d citalpram, prém nã há crrelaçã cm dses mais elevadas. - Escitalpram (Lexapr) Um estud sbre impact psitiv d us de escitalpram na gravidade ds sintmas glbais (avaliada através da CGI- escala de funcinament glbal) demnstru melhra n funcinament glbal d grup estudad. Além diss, a presença de irritabilidade (avaliada através d ABC- subescala para avaliaçã de irritabilidade) em indivídus cm TGD também fi investigada, e 17 de 28 participantes apresentaram mens irritabilidade através d instrument utilizad. Cinc participantes nã demnstraram nenhum efeit advers mais grave. Em 18 pacientes, s efeits adverss mais citads fram hiperatividade u irritabilidade. Intervençã precce cm inibidres seletivs de recaptaçã de sertnina Os autres prpõem a utilizaçã precce ds ISRS em crianças cm TEA, devid à imprtância da sertnina n desenvlviment cerebral (maturaçã neurnal, desenvlviment de sinapses - cm ações sbre axônis/dendrits e desenvlviment de funções crticais e talâmicas), cm uma pssibilidade de melhra n desenvlviment psicneurlógic. Outrs trataments para CRRE e interesses restrits ns TEA - Antipsicótics atípics - Anticnvulsivante - Hrmôni Risperidna (Risperdal) (um antipsicótic atípic muit utilizad ns tratament de sintmas glbais d TEA) Diverss estuds demnstraram melhra em sintmas de CRRE, agressã, irritabilidade e ansiedade. Os autres advertem que a intervençã cm us de risperidna deverá ser realizada smente cm "terapia adjunta de utra intervençã, quand indivídu cm TEA nã está respndend". Divalprat de Sódi (Depakte) Mesm que divalprat de sódi seja um medicament ptente para tratament de CRRE, efeits adverss cmuns sã irritabilidade e hiperatividade. Iss faz cm que medicament nã seja muit tlerável, especialmente para crianças cm TEA. Em um estud cm 12 crianças e 1 adult, cm utilizaçã de placeb (substância u preparad inativ usad em estuds cntrlads para determinar a eficácia de substâncias medicinais) e titulaçã lenta da dse d divalprat de sódi huve melhra na irritabilidade e CRRE. Os efeits adverss (aument de pes, irritabilidade, ansiedade e agressã) fram semelhantes ns dis grups. Apesar ds efeits benéfics d divalprat de sódi (reduçã de CRRE), há necessidade de se investigar mais prfundamente seus efeits direts e indirets n tratament desses sintmas ns TEA. Oxitcina Existem pucs estuds sbre us de xitcina em indivídus cm TEA. Pesquisas sugerind uma deficiência n sistema neurendócrin-reguladr da atividade da xitcina nesse grup, sugerem um papel relevante desse hrmôni na melhra de sintmas nucleares. Estuds em animais demnstraram que a xitcina tem efeit psitiv sbre a scializaçã e s CRRE. Outrs estuds recentes também vêm investigand efeit da xitcina em cmprtaments sciais humans cm cnfiança e percepçã emcinal. Os autres e seus grups de pesquisas realizaram um estud experimental cm 15 adults cm TEA e btiveram melhra ds CRRE. Esse estud cntinua investigand a segurança, tlerância, e eficácia d us de xitcina em adults cm TEA e frmas alternativas de administraçã (intranasal e nã endvensa, cm usada inicialmente). Cnclusã: Mesm ns estuds que demnstram benefícis, para um grup relevante de indivídus cm us de medicações (primrdialmente ISRS) para tratament ds

5 CRRE, é imprtante salientar que s resultads pdem variar de acrd cm características peculiares de cada pessa: capacidade de absrver, transprtar, ligar (perfil de receptres), metablizar e eliminar as substâncias psicativas. Os dads atuais ainda sã cntraditóris em relaçã às prescrições mais utilizadas na prática clínica. Há uma necessidade de mair investigaçã em diverss segments para avanç das pesquisas sbre tema. Leitura sugerida Andrade, E. R. & Mrais, R. M. C. B. In:Chei-Tung Teng & Demetri, FN (eds). Psicfarmaclgia Aplicada: Manej Prátic ds Transtrns Mentais. 1a. ediçã. Sã Paul, SP. Atheneu. 2006:(8) Mercadante, M. T. & Scahill, L. In: Psicfarmaclgia da criança: Um guia para crianças, pais e prfissinais. 1a. ediçã. Sã Paul, SP. Click Bks