LEPTOSPIROSE?? Bruna Coelho

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1 LEPTOSPIROSE?? Bruna Coelho M. V. do Serviço de Clínica Médica de Pequenos Animais HOVET FMVZ USP Residência em Clínica e Cirurgia de Pequenos animais HOVET FMVZ USP Especialização em Clínica Médica FMVZ USP

2 Leptospirose Bactéria espiroqueta patogênica do gênero Leptospira Foto: internet Zoonose Avaliar região

3 Leptospirose Condições inadequadas de saneamento ambiental Proliferação de roedores peridomiciliares Temperatura (10-34 C), ph 7,2-7,4 e umidade susceptível

4 Leptospirose (hospedeiros) JSAP 2015

5 leptospirose Pele lesada, mucosas, susceptível Leptospira patogênica Via hematógena Infecção sistêmica-leptospiremia Resposta imune Fim da infecção, colonização renal ou acomete vários órgãos Doença multissistêmica Ppal//fígado e rins Tb pulmões, baço, células endoteliais, úvea.,retina, musculatura esquelética e coração, meninges, pâncreas, trato genital

6 Leptospirose- patogenia Danos aos órgãos? Imunidade do hospedeiro Sítios privilegiados: olhos e rins Incubação: 7 dias Virulência da leptospira infectante Capacidade do hospedeiro limitar a infecção

7 Leptospirose...Clinicamente Infecção inaparente Síndrome fatal Mais comum Doença febril aguda Insuficiência renal Nefrite intersticial Acometimento hepático Necrose hepática focal, leve a moderada Hepatite periportal Uveíte Hemorragia pulmonar DEPENDEM DE: SOROVAR LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA IMUNIDADE DO HOSPEDEIRO IDADE

8 Leptospirose Laboratorialmente: Hemograma Leucocitose e trombocitopenia, anemia pode ocorrer Coagulograma X morte Tempos prolongados Perfil renal FASE DA DOENÇA...Aumenta em 80-90% dos casos Hiperazotemia Eletrólitos Hiperpotassemia... Hemogasometria Acidose metabólica

9 Leptospirose Laboratorialmente Perfil hepático Aumento discreto de ALT, AST, Aumento maior de FA, bilirrubinas (pico 6 a 8 dias após o início da doença) Urinálise: Glicosúria, proteinúria, bilirrubinúria, cilindros granulosos, leucocitúria e hematúria Manifestações pulmonares Mau prognóstico

10 Leptospirose Diagnóstico diferencial anemia hemolítica imunemediada hepatite viral canina insuficiência renal aguda de outras causas Sepse Hepatopatias tóxicas GEH de variadas causas

11 Diagnóstico da leptospirose Clínico Exame clínico Presuntivo Laboratoriais habituais Confirmatório SAM PCR Isolamento do agente HP ANAMNESE + exame físico Ao analisar: Avaliar estágio da infecção e uso prévio de antibióticos

12 Diagnóstico Sorológico : SAM Padrão ouro pela OMS Diluição seriada do soro do paciente / leptospiras vivas representativas dos sorogrupos Avaliar região! Ex: USP: antígenos de 19 sorogrupos Título = diluição mais alta em que 50 % das leptospiras se encontram aglutinadas Necessidade de ser repetida em 15 dias (amostras pareadas) Aumento de até 4 X o título

13 SAM-lembrar! Título de anticorpos não indica sorovar infectante Reações cruzadas entre sorogrupos Modificação do perfil de anticorpos no decorrer da infecção Vacinação e antibioticoterapia prévia influem no resultado Associar a outros métodos

14 Diagnóstico Cultivo: meios especiais crescimento insidioso Uso de antibióticos? PCR sangue (até 10 dias após infecção) - urina (após 10 dias detecta organismos mortos) -órgãos (rins principalmente) Pode variar com a resposta imune do hospedeiro, cepa infectante e uso de antibióticos

15 JSAP 2015 Leptospirose- diagnóstico PCR INTERPRETAÇÃO Se +: DNA da leptospira está presente PCR + no sangue associado a alterações clínicas: altamente sugestivo de leptospirose aguda PCR + na urina indica eliminação renal: animais agudamente afetados ou portadores crônicos (1,5 a 8% de assintomáticos) PCR no sangue ou na urina não descarta leptospirose Leptospiremia é transitória no início eliminação na urina é tardia e pode ser intermitente Pode ser negativo devido uso recente de antibióticos PCR não informa o sorovar infectante

16 Leptospirose- tratamento European consensus statement on leptospirosis in dogs and cats American consensus statement on leptospirosis ANTIBIÓTICOS antes da confirmação laboratorial Penicilina e derivados (ampicilina, amoxicilina) Gravidade da doença Doxiciclina 5 mg /kg/ BID ou 10 mg/kg SID, 14 dias Zoonose

17 Leptospirose- tratamento IRA: TRATAMENTO INTENSIVO Correção das alterações hidro-eletrolíticas e ácido básicas Fluidoterapia!!!! Cuidados adicionais Alterações gastrointestinais Hipertensão Manejo de dor Suporte nutricional Distúrbios eletrolíticos Débito urinário...

18 Leptospirose- tratamento Hemodiálise...Qdo? Oligúria ou anúria que não responde, hiperpotassemia e hiperhidratção Prognóstico favorável para recuperação renal Azotemia grave de curta duração $$$????

19 Leptospirose*** Consenso europeu de leptospirose 2015 Prevenção Controle de roedores Controle de portadores Solo!!! Vacinas

20 Leptospirose*** Prevenção Desinfecção ambiente Hipoclorito de sódio Cães contactantes Doxiciclina 5 mg/kg/ BID/14 dias

21 Leptospirose Prevenção em cães Vacina adequada a cada paciente (bacterinas) Áreas endêmicas AAHA Core dependendo da região -sorovares da região -15 meses? (4 sorovares)

22 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 02/04/15 -> Primeira Consulta (alterações) DIA 1 - Imunoprofilaxia Atualizada, sem mtas informações... - Anorexia, PU/PD há 04 dias, colúria; sem êmese - animal com acesso à rua desacompanhado - Mucosas amareladas, icterícia +++, escore corporal : entre 2 e 3

23 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 02/04/15 -> Primeira Consulta DIA 1 - Histórico de óbito de um contactante canino de 5 meses de idade há 5 dias -> suspeita do colega: Leptospirose. - Animal passava o dia em uma chácara com o outro cão em Embu das Artes

24 Eritrograma Referência Hemácias 7,4 x10^6 /ul 5,0-8,0 Hemoglobina 15,9 g/dl 12,0-18,0 Hematócrito 49 % DIA VCM 66 fl 60,0-77,0 HCM 21 pg 22,0-27,0 CHCM 33 % 31,0-36,0 Reticulócitos % Reticulócitos absolutos /ul <60000 Leucograma Absoluto Leucócitos totais /ul Neutrófilos totais 81 % /ul Metamielócitos % /ul 0 Bastonetes % /ul Segmentados 81 % /ul Linfócitos 2 % 604 /ul Linfócitos atípicos % /ul Monócitos 16 % 4832 /ul Eosinófilos 1 % 302 /ul Basófilos % /ul Plaquetas 438 x 10^3/uL

25 Perfil Hepático Resultado Referência Protéina Total 7,13 g/dl 5,3-7,6 Albumina 3,28 g/dl 2,3-3,8 ALT 136,3 U/L 10-88,0 FA 732,1 U/L Bilirrubina total 14,67 mg/dl 0,1-0,6 Bilirrubina direta 9,25 mg/dl 0-0,3 Bilirrubina indireta 5,42 mg/dl 0,1-0,3 DIA 1 Perfil Renal Uréia 168,2 mg/dl Creatinina 1,02 mg/dl 0,7-1,4 Sódio 145,7 meq/l Potássio 3,08 meq/l 3,8-5,5 Score corporal!!

26 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 02/04/15 -> Primeira Consulta - Diagnóstico: Hepatopatia a esclarecer - Tratamento Nosocomial: RL 100 ml IV/ 100 ml SC - Tratamento: Ampicilina 250 mg suspensão oral 2 ml TID por 8 dias Ranitidina Xarope 0,6 ml BID 8 dias Vonau 4 mg ½ cp BID por 7 dias, se necessário

27 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 06/04/15 -> Segundo Retorno DIA 4 - Evolução favorável do quadro, animal voltou a comer (apetite caprichoso); - Coletados hemograma, FR, FH

28 Eritrograma Referência Hemácias 6,3 x10^6 /ul 5,0-8,0 Hemoglobina 13,7 g/dl 12,0-18,0 DIA 4 Hematócrito 40 % VCM 64 fl 60,0-77,0 HCM 22 pg 22,0-27,0 CHCM 34 % 31,0-36,0 Reticulócitos % Reticulócitos absolutos /ul <60000 Anisocitose+ formação em rouleaux++ Leucograma Absoluto Leucócitos totais /ul Neutrófilos totais 72 % /ul Metamielócitos % /ul 0 Bastonetes % /ul Segmentados 72 % /ul Linfócitos 15 % 3615 /ul Linfócitos atípicos % /ul Monócitos 7 % 1687 /ul Eosinófilos 6 % 1446 /ul Basófilos raros % /ul Neutrófilos hipersegmentados(+) linfócitos reativos+ monócitos reativos++ Plaquetas 287 x 10^3/uL

29 Perfil Hepático Resultado Referência Protéina Total 6,89 g/dl 5,3-7,6 Albumina 2,69 g/dl 2,3-3,8 ALT 87,5 U/L 10-88,0 FA 810,3 U/L Bilirrubina total 10,34 mg/dl 0,1-0,6 Bilirrubina direta 6,77 mg/dl 0-0,3 Bilirrubina indireta 3,57 mg/dl 0,1-0,3 DIA 4 Perfil Renal Uréia 107,9 mg/dl Creatinina 0,6 mg/dl 0,7-1,4

30 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 10/04/15 -> Terceira Consulta DIA 8 - Evolução favorável -> bom estado geral - Ainda ictérico... ( ) - Coletados FR, FH, hemograma + plaquetas e urina I

31 Eritrograma Referência Hemácias 6,4 x10^6 /ul 5,0-8,0 Hemoglobina 13,5 g/dl 12,0-18,0 Hematócrito 43 % DIA VCM 67 fl 60,0-77,0 HCM 21 pg 22,0-27,0 CHCM 32 % 31,0-36,0 Reticulócitos % Reticulócitos absolutos /ul <60000 Leucograma Absoluto Leucócitos totais /ul Neutrófilos totais 74.1 % /ul Metamielócitos % /ul 0 Bastonetes % /ul Segmentados 74.1 % /ul Linfócitos 15.3 % 3170 /ul Linfócitos atípicos % /ul Monócitos 6.2 % 1280 /ul Eosinófilos 2.5 % 530 /ul Basófilos 1,9 % 400 /ul Plaquetas 603 x 10^3/uL

32 Perfil Hepático Resultado Referência Protéina Total 6,38 g/dl 5,3-7,6 Albumina 2,71 g/dl 2,3-3,8 ALT 63,9 U/L 10-88,0 FA 1206 U/L Bilirrubina total 5,54 mg/dl 0,1-0,6 Bilirrubina direta 3,68 mg/dl 0-0,3 Bilirrubina indireta 1,86 mg/dl 0,1-0,3 DIA 8 Perfil Renal Uréia 79,1 mg/dl Creatinina 0,9 mg/dl 0,7-1,4

33 QUÍMICO-FÍSICO SEDIMENTOSCOPIA DIA 8 Odor: SUI GENERIS Aspecto: LIGEIRAMENTE TURVO Cor: AMARELO OURO ph: 6,5 Densidade: 1,011 Proteínas: + Glicose: NEGATIVO Corpos cetônicos: NEGATIVO Urobilinogênio: NEGATIVO Pigmentos biliares: +++ Hemoglobina: NEGATIVO Hemácias (por cpo X400): 0-2 Leucócitos (por cpo x400): 4-6 Células de epitélio renal Células de pelve renal Cél descamação de vias urinárias: + Cél. Transição de bexiga Células de próstata Cristais Cilindros Bactérias: RARAS Outros: IMPREGNAÇÃO POR BILIRRUBINA +

34 Pingo, cão, macho, 2 anos, SRD 10/04/15 -> Terceira Consulta DIA 8 - Grande novidade -> PCR na urina positivo para Leptospirose - Diagnóstico presuntivo: Leptospirose!!

35 Cronologia de eventos Desidratação 5% Cultura de urina positiva!!!: Icterohaemorrhagiae ou copenhageni PU/PD Melhora do quadro clínico Ictérico +++ Ictérico ++ Farmacodermia???? FR e FH Melhora de FR e FH Apenas 9 dias de Doxiciclina SOROLOGIA NEGATIVA PCR URINA + DIA 4 Isostenúria SOROLOGIA NEGATIVA DIA 12 Proprietário foi embora!!!! PCR URINA?? PCR SANGUE - 02/04/ /04/2015 Melhora do quadro clínico PCR URINA + 10/04/ /04/2014 SOROLOGIA?? 30/04/2014 DIA 1 PU/PD DIA 8 Quadro clínico normalizado DIA 28 Ictérico +++ Melhora de FH e FR Completar 15 dias de Ampicilina e iniciar Doxiciclina SOROLOGIA NEGATIVA

36 Questões e hipóteses Se é Leptospirose por que o paciente não soroconverteu? Antibioticoterapia precoce, esquema vacinal não bem informado... Se é Leptospirose por que a Função Renal não se modificou? Mas aumentou! 1,02 -> 0,6 animal caquético! Componente pré-renal presente...

37 Questões e hipóteses Quais os fatores de risco para a Leptospirose a que esse animal está exposto? Chácara (sorovares) filhote contactante, acesso à rua desacompanhado... VACINA???

38 Questões e hipóteses Pingo: sorologia foi negativa e o PCR na urina foi positivo Portador> Evolução favorável com o tratamento -> clínica e anamnese compatíveis com Leptospirose! Vacina?Como? Qual? Quando? Por que o PCR da urina continuou positivo após o fim do tratamento com Ampicilina Portador, eliminação do agente na urina após meses do tratamento Risco zoonótico!!! Proprietário sumiu e Não realizou o tratamento com doxiciclina adequadamente! PCR não diferencia bactéria viável de bactéria não-viável!

39 Conclusões I Ausência de azotemia não descarta leptospirose em um primeiro exame; As alterações de perfil hepático são principalmente em FA e bilirrubinas; 1 ou mais sorologias negativas não descartam a infecção; Cultura fecha o diagnóstico (pode ser positiva após 3 semanas); PCR atentar para o tempo decorrido da infecção na escolha da amostra biológica: Até 10 dias sangue, após 10 dias urina;

40 Conclusões II PCR da urina positivo mesmo após terapia para portadores (PCR detecta bactérias viáveis ou não viáveis), porém também pode negativar após antibioticoterapia; SAM deve sempre ser analisada em conjunto com o PCR e/ou cultura; SAM não afirma sorogrupo infectante; Laboratório que teste os sorogrupos da região (falso negativo);

41 Obrigada!!

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