Doenças da Próstata. Tomé Lopes. Director: Tomé Lopes

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1 Director: Tomé Lopes Branco da Palma Bruno Paiva Francisco Martins Helena Correia João Borda João Marcelino João Varela José Ferraz José Maria Alves Matos Pereira Miguel Apolinário Palma dos Reis Pedro Barros Pinto de Carvalho Rúbens de Deus Virgílio Vaz Doenças da Próstata Tomé Lopes António Romão Carla Soares David Martinho Mafalda Melo Raúl Rodrigues Rui Formoso Sérgio Pereira Tiago Mendonça Tito Leitão

2 doenças da próstata hiperplasia benigna da próstata (HBP) cancro da próstata prostatite epidemiologia diagnóstico semiologia exames complementares terapêutica médica cirúrgica outras modalidades

3 doenças da próstata anatomia glândula prostática central (25%) periférica (75%) zona de transição (5%) cancro e prostatite HBP

4 doenças da próstata anatomia

5 doenças da próstata proporção relativa das patologias prostáticas mais comuns

6 doenças da próstata envelhecimento da população: projecções população com idade 60 anos vai duplicar população com idade 85 anos vai quadruplicar patologia prostática cada vez mais prevalente!

7 doenças da próstata diagnóstico história clínica IPSS toque rectal análise de urina e secreções prostáticas função renal PSA urofluxometria estudo urodinâmico ecografia prostática transrectal biópsia prostática TC / RMN / cintigrafia óssea

8 doenças da próstata história clínica anamnese HBP é o diagnóstico mais frequente 3 questões: levanta-se durante a noite para urinar? o seu jacto de urina está diminuído? sente-se incomodado por sintomas da bexiga? história familiar de cancro da próstata hematúria dor à micção dor óssea

9 doenças da próstata história clínica anamnese lower urinary tract symptoms (LUTS) sintomas de esvaziamento (obstrutivos) disúria atraso no início da micção da força e calibre do jacto urinário sensação de esvaziamento incompleto gotejamento terminal incontinência por regurgitação sintomas de armazenamento (irritativos) polaquiúria noctúria imperiosidade miccional incontinência por imperiosidade

10 doenças da próstata história clínica anamnese international prostate symptom score (IPSS) Incomplete emptying Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating? Frequency Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating? Intermittency Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated? Urgency Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination? Weak stream Over the past month, how often have you had a weak urinary stream? Straining Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination? Not at all Less than 1 time in 5 Less than half the time About half the time More than half the time Almost always

11 doenças da próstata história clínica anamnese international prostate symptom score (IPSS) None 1 time 2 times 3 times 4 times 5 or more times Nocturia Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed to the time you got up in the morning? IPSS = somatório das pontuações IPSS sintomas 0 a 7 ligeiros 8 a 19 moderados 20 a 35 graves

12 doenças da próstata história clínica exame objectivo palpação abdominal (globo vesical) toque rectal decúbito dorsal dimensão de uma noz consistência fibro-elástica nódulos / zonas de endurecimento assimetria mobilidade dor à palpação

13 doenças da próstata exames laboratoriais urina tipo II urocultura citologia urinária secreções prostáticas (leucócitos, exame cultural) função renal PSA

14 doenças da próstata antigénio específico da próstata (PSA) revolucionou o diagnóstico do CaP protease produzida pelas células epiteliais liquefacção do esperma após ejaculação maior parte circula ligado a proteínas séricas restante circula livre

15 doenças da próstata antigénio específico da próstata (PSA) PSA total sérico tumor da próstata prostatite hiperplasia benigna biópsia cirurgia instrumentação do TUI ejaculação Específico de órgão! retenção urinária (e não de tumor!)

16 doenças da próstata antigénio específico da próstata (PSA) marcador tumoral, elevado na maioria dos casos de CaP homens com idade 50 anos valor sérico aumenta com a idade e com volume da próstata valor normal até 4 ng/ml PSA total entre 4 e 10 ng/ml: determinação do PSA livre PSA livre baixo: sugestivo de cancro da próstata PSA está elevado em 25% dos casos de HBP PSA total > 10 ng/ml: probabilidade de cancro de 60% PSA > 50 ng/ml: sugestivo de metastização

17 doenças da próstata urofluxometria medição da urina residual estudos pressão /fluxo

18 doenças da próstata ecografia prostática transrectal

19 doenças da próstata biópsia prostática transrectal ecoguiada

20 hiperplasia benigna da próstata

21 hiperplasia benigna da próstata nódulos microscópicos do estroma aos 40 anos progressão clínica lenta proliferação de tecido prostático ocorre com a idade componentes estático e dinâmico (volume da próstata não se correlaciona sempre com os sintomas ou com obstrução!)

22 hiperplasia benigna da próstata prevalência da HBP histológica e clínica aumenta com a idade histológica clínica 50% aos 60 anos 90% aos 80 anos 20% aos anos 55% aos 80 anos mais comum na raça negra rara no extremo oriente efeitos da dieta e do ambiente

23 hiperplasia benigna da próstata obstrução do fluxo urinário sintomas do aparelho urinário inferior (LUTS) infecções urinárias hiperactividade vesical retenção urinária (aguda ou crónica) incontinência por regurgitação insuficiência renal obstrutivos (esvaziamento) irritativos (armazenamento) homem 60 anos com LUTS e aumento de volume prostático tem 23% de probabilidade de episódio de retenção urinária aguda

24 hiperplasia benigna da próstata

25 hiperplasia benigna da próstata efeitos tardios sobre o aparelho urinário retenção urinária aguda risco próstata aumentada de volume sintomas graves urina residual fluxo baixo idade avançada retenção urinária crónica completa incompleta incontinência por regurgitação

26 hiperplasia benigna da próstata terapêutica avaliar gravidade dos sintomas impacto sobre a qualidade de vida volume da próstata redução do fluxo urinário terapêutica médica cirúrgica alternativa

27 hiperplasia benigna da próstata terapêutica médica principal indicação: sintomatologia moderada a severa contraindicações retenção urinária aguda ou crónica insuficiência renal / uretero-hidronefrose hematúria recorrente infecção urinária recorrente litíase vesical divertículos vesicais cirurgia!

28 hiperplasia benigna da próstata terapêutica médica α-bloqueantes alfuzosina tansulosina modo de acção: relaxamento do músculo liso prostático e do colo vesical diminuição da resistência ao fluxo urinário sem interferência na contractilidade do detrusor melhoria de 20-30% do fluxo e 20-50% dos LUTS

29 hiperplasia benigna da próstata terapêutica médica inibidores da 5α-reductase finasteride dutasteride modo de acção: inibição da conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT) redução do tecido epitelial redução do volume da próstata diminuição da resistência ao fluxo urinário

30 hiperplasia benigna da próstata terapêutica médica inibidores da 5α-reductase finasteride dutasteride acção em 6 meses diminuição em 20% do volume da próstata PSA total cai para 50% do valor pré-tratamento disfunção sexual em 3-5% dos doentes diminuição dos riscos de cirurgia e de retenção urinária

31 hiperplasia benigna da próstata terapêutica médica fitoterapia extractos de plantas Serenoa repens mecanismo de acção não totalmente esclarecido melhoria da sintomatologia aumento do fluxo urinário terapêutica combinada α-bloqueante + inibidor da 5α-reductase

32 hiperplasia benigna da próstata terapêutica cirúrgica ressecção transuretral da próstata (RTU-P)

33 hiperplasia benigna da próstata terapêutica cirúrgica ressecção transuretral da próstata (RTU-P)

34 hiperplasia benigna da próstata terapêutica cirúrgica prostatectomia aberta

37 hiperplasia benigna da próstata terapêuticas alternativas incisão transuretral da próstata electrovaporização da próstata stent prostático termoterapia prostática

38 hiperplasia benigna da próstata terapêuticas alternativas vaporização com LASER

39 hiperplasia benigna da próstata terapêutica cirúrgica complicações hemorragia incontinência urinária aperto da uretra disfunção sexual ejaculação retrógrada

40 cancro da próstata

41 cancro da próstata epidemiologia cancro mais frequente no homem segunda causa de morte no homem mais comum a partir dos 50 anos 80% diagnosticado após os 65 anos 70% têm origem na zona periférica da próstata

42 cancro da próstata epidemiologia largo espectro de actividade biológica indolente letal história natural lenta maior agressividade em homens jovens incidência mais baixa no oriente do que no ocidente maior risco na raça negra cádmio / indústria da energia nuclear predisposição genética efeito do PSA sobre a mortalidade

43 cancro da próstata fisiopatologia adenocarcinoma da próstata é androgénio-dependente

44 cancro da próstata anatomia patológica 95% são adenocarcinomas 4,5% são carcinomas do epitélio de transição (urotélio) 0,5% são tumores neuroendócrinos ou sarcomas

45 cancro da próstata sistema de Gleason classificação histológica adenocarcinoma da próstata aspecto microscópico em baixa ampliação previsão do comportamento biológico varia entre 1 e 5 resultado sob a forma de score adenocarcinoma da próstata Gleason 7 (3+4) padrão 3 é o mais frequente naquela amostra padrão 4 é o segundo mais frequente naquela amostra

46 cancro da próstata sistema de Gleason Gleason 1 Gleason 2 Gleason 3 Gleason 4 Gleason 5

47 cancro da próstata diagnóstico como é que se diagnostica habitualmente? clinicamente toque rectal suspeito laboratorialmente elevação do PSA total biópsia prostática transrectal

48 cancro da próstata clínica estadios precoces assintomático sintomas sugerem doença avançada! laboratório alterações indicam quase sempre doença avançada elevação da ureia e creatinina séricas anemia elevação da fosfatase alcalina sérica

49 cancro da próstata estadiamento para instituir a terapêutica adequada é necessário estadiar toque rectal biópsia PSA total RMN / TC (se PSA > 10 ng/ml) cintigrafia óssea (se PSA > 20 ng/ml) cistoscopia imagiologia do aparelho urinário alto

50 cancro da próstata classificação clínica (TNM)

51 cancro da próstata estadiamento estadio M1 cintigrafia óssea positiva para metastização óssea múltipla

52 cancro da próstata estadiamento baixo risco risco intermédio alto risco não palpável Gleason 6 PSA < 10 ng/ml palpável Gleason 7 PSA 10 a 20 ng/ml órgãos adjacentes Gleason 8 PSA > 20 ng/ml

53 cancro da próstata tratamento decisão terapêutica baseada em: estadiamento clínico esperança de vida capacidade de assegurar sobrevida livre de doença morbilidade associada a cada modalidade preferência médico e doente

54 cancro da próstata tratamento doença localizada prostatectomia radical efeitos adversos possíveis: incontinência urinária disfunção eréctil

55 cancro da próstata tratamento doença localizada braquiterapia prostática radioterapia externa

56 cancro da próstata tratamento doença avançada / metastática radioterapia tratamento hormonal antiandrogénico orquidectomia bilateral antiandrogénios (ciproterona) análogos LHRH

57 cancro da próstata tratamento doença avançada / metastática tratamento hormonal antiandrogénico efeitos indesejáveis perda da libido e disfunção eréctil afrontamentos (hot flashes) ginecomastia dismineralização óssea e perda de massa muscular aumento do risco cardiovascular toxicidade hepática

58 prostatite

59 prostatite terceira causa mais prevalente de patologia prostática patologia prostática mais comum no homem com menos de 50 anos dor perineal é o principal sintoma

60 prostatite classificação do NIH (National Institute of Health) categoria I prostatite bacteriana aguda categoria II categoria III categoria IV prostatite bacteriana crónica prostatite abacteriana crónica síndrome doloroso pélvico crónico a inflamatório b não inflamatório prostatite inflamatória assintomática

61 prostatite classificação do NIH (National Institute of Health) prostatite abacteriana e prostatodinia substituídas por síndrome doloroso pélvico crónico (sdpc) com ou sem inflamação (análise do ejaculado) presença de dor genitourinária na ausência de bactérias uropatogéneas detectadas pelos meios microbiológicos standard leucócitos no esperma, secreções prostáticas e urina (após massagem) sdpc inflamatório ausência de leucócitos sdpc não-inflamatório

62 prostatite tratamento prostatite aguda antibiótico activo contra Gram-negativos prostatite crónica antibioterapia prolongada (fluoroquinolonas / co-trimoxazol) α-bloqueantes anti-inflamatórios

63 Director: Tomé Lopes Branco da Palma Bruno Paiva Francisco Martins Helena Correia João Borda João Marcelino João Varela José Ferraz José Maria Alves Matos Pereira Miguel Apolinário Palma dos Reis Pedro Barros Pinto de Carvalho Rúbens de Deus Virgílio Vaz António Romão Carla Soares David Martinho Mafalda Melo Raúl Rodrigues Rui Formoso Sérgio Pereira Tiago Mendonça Tito Leitão