INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CIRURGIA GUIADA COMPUTADORIZADA EM IMPLANTODONTIA WALACE DA SILVA BARROSO

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CIRURGIA GUIADA COMPUTADORIZADA EM IMPLANTODONTIA WALACE DA SILVA BARROSO Vila Velha, 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CIRURGIA GUIADA COMPUTADORIZADA EM IMPLANTODONTIA WALACE DA SILVA BARROSO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO Vila Velha, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Profª. Ivalcira Natalina Raymundo Vila Velha, 2009 WALACE DA SILVA BARROSO

3 CIRURGIA GUIADA COMPUTADORIZADA EM IMPLANTODONTIA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO VILA VELHA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Data de aprovação / / COMISSÃO EXAMINADORA Profª. Ivalcira Natalina Raymundo Orientadora Profª. Maria Bernadete Depoli Prof. Dalton José Souza Costa

4 Agradeço a Deus por nunca ter me desamparado. A minha mãe e ao meu filho Vinícius pelo carinho e dedicação. A minha noiva Kristiane por toda a ajuda e paciência. A equipe de professores do Curso de especialização em Implantodontia Aos colegas que através de esforços e renúncias me ajudaram a concluir este curso.

5 Dedico a Deus, Amigo e Senhor. A minha mãe que sempre me apoiou na vida e nos estudos. A Kristiane pelo apoio e compreensão.

6 "Alegrei-me, sobremaneira, no Senhor porque, agora, uma vez mais, renovastes a meu favor o vosso cuidado; o qual já tínheis antes, mas vos faltava oportunidade. Digo isto, não por causa da pobreza, porque aprendi a viver contente em toda e qualquer situação. Tanto sei estar humilhado como também ser honrado; de tudo e em todas as circunstância tenho experiência, tanto de fartura como de fome; assim de abundância como de escassez; tudo posso naquele que me fortalece". (Filipenses )

7 RESUMO A implantodontia é uma especialidade odontológica que no decorrer dos anos vem sofrendo grandes modificações. Com o desenvolvimento das novas tecnologias na área radiológica e o aperfeiçoamento de programas, o cirurgião dentista pode planejar e simular suas cirurgias. A cirurgia guiada ou cirurgia sem retalho é uma nova modalidade cirúrgica que diminui o tempo operatório com menor desconforto pós-operatorio ao paciente, porém com maior custo para o mesmo. Palavra-Chave: Cirurgia guiada, cirurgia flapless, guia cirúrgico.

8 ABSTRACT The implantodonticis is young science that in the last years comes suffering great modifications. With the development of the new technologies in the radiology area and the perfectioning of programs, the surgeon dentist can plan and simulate its surgeries. The guided surgery or flapless precission is a new surgical modality that diminishes the surgery time with lesser postoperative discomfort to the patient, however with bigger cost for same. Key-Word: Flapless surgery, Surgical template.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 01. Protótipo de peça industrial através as Sinterização Seletiva a Laser SLS. Divisão de Desenvolvimento de Produtos do CTI Figura 02. Aplicação da prototipagem na engenharia Figura 03 Aplicação da prototipagem nodesenho industrial Figura 04 Aplicação da prototipagem na arquitetura Figura 05. Diagrama esquemático da produção de um biomodelo pela técnica da estereolitografia Figura 06. Esquema gráfico da máquina de 3-D Figura 07. Esquema gráfico da máquina de Sistemas baseados em sólidos FDM Figura 08. Esquema gráfico da máquina MJM Figura 09. Prototipagem rápida da maxila Figura 10. Aspecto clínico inicial da ausência do incisivo central superior direito. 21 Figura 11. Corte tomográfico transversal da região do dente 11 com guia tomográfico em posição Figura 12. Figura 15: Biomodelo utilizado no diagnóstico e tratamento cirúrgico de deformidades faciais Figura 13. Utilização do protótipo em trauma de face para o planejamento cirúrgico Figura 14 Paciente sexo feminino submetida a cirurgia ortognática discreta giroversão da mandíbula do lado direito aspecto tomográfico Figura 15. Paciente sexo feminino submetida a cirurgia ortognática discreta giroversão da mandíbula do lado direito visão do protótipo Figura 16. Figura ilustrando prototipagem da maxila e mandíbula com a prótese em posição Figura 17. Exemplo de guia cirúrgico BioVisium BioParts - Maxila Figura 18. Exemplo de guia cirúrgico BioVisium BioParts Figura 19. Imagem ilustrando a fixação do guia para realização de cirurgia guiada Figura 20. Esquema ilustrando as fases para aquisição de um biomodelo... 27

10 Figura 21. Enceramento diagnóstico Figura 22. Duplicação do enceramento diagnóstico em acrílico Figura 23. Marcações com guta percha realizadas no guia tomográfico Figura 24. Registro tomográfico com o guia de mordida Figura 25. Alinhamento do paciente e amplitude de aquisição Maxila Figura 26. Alinhamento do paciente e amplitude de aquisição Mandíbula Figura 27. Figura ilustrando a reconstrução 3D paciente com a prótese e 3D da prótese Figura 28. Figura ilustrando a reconstrução 3D paciente com a prótese e 3D da prótese Figura 29. Tomografia volumétrica Corte axial Figura 30. Imagens transversais cortes cross, com 0,25mm de espessura Figura 31. Radiografia final Figura 32. Arquivo 3D Aspecto Digital do biomodelo Figura 33. Guia cirúrgico Figura 34. Guia cirúrgico confeccionado e fixado no rebordo alveolar por meio de parafuso de titânio para permitir a perfuração nos locais previamente simulados Figura 35. Implantes instalados mantendo as roscas expostas na região anterior da maxila, assim como a invasão dos implantes no seio maxilar Figura 36. Sutura dos tecidos com fio reabsorvível e monofilamentar Figura 37. Prótese finalizada... 36

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÂO REVISÃO DE LITERATURA PROTOTIPAGEM Tecnologias de prototipagem rápida APLICAÇÃO DA PROTIPAGEM NA SAÚDE CIRURGIA GUIADA ETAPAS CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICA ETAPAS PARA O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS... 40

12 1 INTRODUÇÃO A Implantodontia Oral é uma especialidade Odontológica que se encontra em constante desenvolvimento, a partir da descoberta do fenômeno da osseointegração descrito inicialmente em 1969 (BRANEMARK et al., 1969) e devidamente comprovado quanto ao sucesso e longevidade. Hoje, os desafios têm a ver com alternativas para um planejamento preciso e para brevidade na instalação de carga sobre os implantes, em fases prematuras da osseointegração. Atualmente utiliza-se o termo planejamento reverso na odontologia ampliando cada vez mais a aplicação de exames imaginológicos durante o processo de diagnóstico e tratamento das deformidades faciais (FREITAS et al., 2005). Frederksen (1995) relata em seu estudo que a interpretação radiográfica representa uma das mais importantes fases durante o processo de avaliação pré-operatória dos implantes osseointegrados. Sendo que nenhuma das tecnologias disponíveis atualmente pode ser considerada a modalidade ideal, por isso, a combinação de diferentes técnicas através da analise da complexidade e a peculiaridade de cada caso pode possibilitar o alcance de resultados satisfatórios. Neste contexto, a prototipagem rápida torna-se um recurso de suma importância para o planejamento cirúrgico-protético de casos de alta complexidade, como os encontrados na implantodontia. Segundo Escóssia-Júnior et al., (2008) a facilidade de acesso a tomógrafos computadorizados e volumétricos permite a realização de planejamentos mais detalhados quando devidamente utilizados os guias radiográficos, durante as capturas, nos fornece uma visualização das estruturas anatômicas com a indicação do posicionamento dos implantes, dado pelos guias. Para Dinato et al., (2003), através do exame de tomográfico, é possível a obtenção de imagens transversais e a construção de um modelo de prototipagem rápida do arco em questão. A Prototipagem Rápida baseia-se na coleta de dados a partir da tomografia computadorizada e ou da tomografia volumétrica para posterior confecção do modelo anatômico e preciso em 3D de resina acrílica ou epóxi (Figura 03) (ERIKSON et al., 1999; NIGRO et al., 2006). Dinato et al., (2003) relatam que o resultado final é um modelo físico em escala real da região anatômica escolhida,

13 onde se pode planejar a posição, distribuição e tamanho dos implantes a serem colocados, bem como facilitar a confecção de um guia cirúrgico mais preciso. Segundo Nigro et al., (2006) por meio deste método, é possível realizar planejamentos e a cirurgia previamente no protótipo, antes de ser realizada no paciente no ato cirúrgico propriamente dito (Figuras 04 e 05) é possível ainda, confeccionar guias cirúrgicos de extrema precisão sobre os implantes instalados nos protótipos, guias justa-ósseos e, por fim, construir as estruturas metálicas das próteses para serem ajustadas após a cirurgia real. O guia cirúrgico auxiliará no correto posicionamento dos implantes durante o procedimento cirúrgico bem como, permite a realização da cirurgia sem o levantamento de retalhos. A implantodontia contemporânea tem uma grande necessidade de prever os resultados diante de casos mais complexos principalmente quando os achados clínicos e radiográficos levam a um diagnóstico de edentulismo total e atrofia severa (FREITAS et al., 2005). Portanto, segundo Carvalho (2007) a implantodontia hoje está caminhando para a confecção das próteses antes mesmo da cirurgia acontecer (Figura 06). 2 PROPOSIÇÂO

14 Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre cirurgia guiada em implantodontia oral abordando indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens e sua aplicação. 3 REVISÃO DE LITERATURA

15 3.1 PROTOTIPAGEM De acordo com Bums (1992), a partir do grande desenvolvimento da Engenharia no ultimo século houve grandes avanços nas mais diversas áreas de trabalho principalmente com a revolução ligada ao design e a fabricação de modelos industriais (Figura 01). Figura 01. Protótipo de peça industrial através da Sinterização Seletiva a Laser SLS. Divisão de Desenvolvimento de Produtos do CTI. Fonte: Meurer et al., (2003), definem Computer-Aided Design CAD como uma tecnologia que busca auxiliar o profissional no processo de desenvolvimento do produto através da criação de peças virtuais no computador sendo uma ferramenta indispensável para a indústria tecnológica. A associação CAD com o CAM (computer-aided manufacturing) proporcionou uma revolução nos procedimentos envolvidos na concepção e no design de peças mecânicas, projetos arquitetônicos, entre outros. Através das modernas tecnologias de prototipagem rápida (RP rapid prototyping), pode-se construir protótipos a partir de um modelo gerado no sistema CAD, sendo um produto fabricado unitariamente, segundo as especificações de um projeto, com a finalidade de servir de teste antes da fabricação em escala industrial. Em outras

16 palavras, pode-se dizer que o protótipo e um experimento virtual ou real que tenta imitar um sistema real (MEURER et al., 2003) (Figuras 02, 03, 04). Figuras 02. Aplicação da prototipagem na engenharia. Fonte: Figuras 03. Aplicação da prototipagem no desenho industrial. Fonte: Figuras 04. Aplicação da prototipagem na arquitetura, respectivamente. Fonte: Os sistemas de prototipagem rápida surgiram em 1987 com o processo de estereolitografia (StereoLithography-SL) da empresa americana 3D systems que, inicialmente, tiveram o seu emprego restrito à área industrial com o objetivo de

17 melhorar a qualidade dos produtos. Somente nos meados de 1990 iniciou-se, na Bélgica, o desenvolvimento dos protótipos médicos que posteriormente estenderamse à prática odontológica (ARTUS, 2004; CARVALLHO, 2005; CHILVARQUER et al., 2004). Por se tratar de uma tecnologia nova ainda não existe um consenso sobre a nomenclatura para estas tecnologias sendo os nomes mais comumente utilizados: fabricação por camadas (layer manufacturing); prototipagem rapida (rapid prototyping); manufatura rápida (rapid manufacturing); fabricação de formas livres (solid freeform fabrication) e, impressão tridimensional (tridimensional printing). O termo mais difundido é prototipagem rápida, pois a primeira aplicação desta tecnologia foi na fabricação de protótipos (GOMIDE, 2000; MEURER et al., 2003) Tecnologias de prototipagem rápida Os sistemas utilizados em prototipagem para a confecção de biomodelos podem ser classificados em: sistema baseado em líquidos estereolitografia (SL); sistemas baseados em pó sinterização seletiva a laser (SLS) e Impressão Tridimensional (3D Printer); sistemas baseados em sólidos Fused Deposition Modeling (FDM) moldagem por material fundido (FREITAS et al., 2005; CARVALHO, 2007), Thermojet ou Modelagem por Jato Múltiplo (MJM Multi Jet Modelling) e PolyJet (CARVALHO, 2007). Cada um destes mecanismos possui particularidades relativas à confecção dos biomodelos variando o tipo de luz, a forma de confecção por camadas, porém, a tecnologia do tipo SLA vem sendo mais utilizada devido à maior exatidão e ao melhor acabamento superficial (DUARTE et al., 2004; GOMITE, 2000; FERNEDA, 1999). Estereolitografia (SL) primeiro sistema a ser desenvolvido pela 3D SYSTEM em parceria com a CIBA (FUGGIATTO, 2008), cujo processo

18 consiste em um recipiente de resina liquida fotopolimerizável em que o feixe de luz ultravioleta polimeriza de maneira seletiva as camadas de resina a base de epóxi ou acrílico (GOMITE, 2000; Grellmann, 2001). O computador envia informações para a plataforma para a formação da primeira camada (fatia igual ao corte tomográfico) do modelo virtual a ser polimerizada quando essa camada é atingida pelo raio ultravioleta, os fotoiniciadores desencadeiam uma reação localizada que promove a solidificação. Quando a primeira fatia é finalizada a plataforma desce sendo imersa na resina líquida, para que a nova camada seja polimerizada sobre a primeira (Figura 05) (CARVALHO, 2007). Figura 05. Diagrama esquemático da produção de um biomodelo pela técnica da estereolitografia. Fonte: Meurer et al., (2003, p. 178). Sinterização seletiva a laser (SLS) sistema desenvolvido na Universidade do Texas (EUA) (FUGGIATTO, 2008), nesta técnica o feixe de luz é composto por CO2 que atua sobre uma fina camada de pó termoplástico que se encontra depositado sobre a plataforma. Finalizada a primeira camada o rolo espalha uma nova camada de pó com a mesma dimensão da primeira que será plastificada (D'Urso et al., 1998 ; Peckitt, 1999). Existem, atualmente, dois sistemas de sinterização disponíveis: o DTM, americano, e o EOS um antigo sistema alemão, hoje incorporado pela 3D System (CARVALHO, 2007). Impressão Tridimensional (3D Printer) assemelha-se ao processo de impressão a jato de tinta presente nos computadores diferenciando pela

19 presença de um aglutinante composto de uma solução aquosa e cola no cabeçote no lugar da tinta (Figura 06) (CARVALHO, 2007). Figura 06. Esquema gráfico da máquina de 3-D. Fonte: CARVALHO, Sistemas baseados em sólidos - modelo é construído pela extrusão e pelo endurecimento de um filamento de material termoplástico aquecido (Figura 07) (GOMIDE, 2000; CARVALHO, 2007). Figura 07. Esquema gráfico da máquina de Sistemas baseados em sólidos - FDM Fonte: CARVALHO, Thermojet ou Modelagem por Jato Múltiplo (MJM Multi Jet Modelling) trata-se de um aperfeiçoamento da técnica MJM Multi Jet Modeling, através da qual obtem-se modelos pelo processo da cera perdida (Figura 08) (Carvalho, 2007).

20 Figura 08. Esquema gráfico da máquina MJM Fonte: CARVALHO, PolyJet tecnologia israelense que produz modelos de alta precisão e qualidade, com dimensões 34X33X20cm, utilizando como matéria prima a resina fotopolimerizável transparente, que permite simulações cirúrgicas, imprime camadas finas (0,016mm) (CARVALHO, 2007). 3.2 APLICAÇÃO DA PROTIPAGEM NA SAÚDE Prototipagem rápida é uma tecnologia recente, capaz de reproduzir fisicamente, em diferentes tipos de materiais, um modelo virtual. Tem por finalidade a obtenção de um modelo físico com as mesmas características geométricas do virtual, podendo este ser manipulado para vários fins como para reprodução de estruturas anatômicas (Figura 09), através da aquisição de imagens em equipamentos de imaginologia médica (Figura 09, 10, 11), obtendo-se, assim, os chamados biomodelos para auxilio a cirurgia. Figura 09. Prototipagem rápida da maxila.

21 Fonte: Dinato et al., (2004, p. 40). Figura 10. Aspecto clínico inicial da ausência do incisivo central superior direito. Fonte: Dinato et al., (2004, p. 40). Figura 11. Corte tomográfico transversal da região do dente 11 com guia tomográfico em posição. Fonte: Dinato et al., (2004, p. 40). Os biomodelos de prototipagem rápida são obtidos a partir de imagens de tomografia, ressonância magnética e ultrasonografia, podendo ser utilizados com objetivos didáticos, na fabricação de implantes protótipos personalizados, no diagnóstico precoce e tratamento de deformidades faciais (Figura 12, 13), facilitando assim, também a comunicação entre profissional e paciente (JAMES et al., 1998).

22 Figura 12. Biomodelo utilizado no diagnóstico e tratamento cirúrgico de deformidades faciais. Fonte: Meurer et al., (2003, p. 173). Figura 13. Utilização do protótipo em trauma de face para o planejamento cirúrgico. Fonte: Na odontologia este procedimento foi utilizado pela primeira vez em 1987, por Brix e Lamprechet, no planejamento de ma cirurgia ortognática (Figuras 14, 15) (LAMPRECHET e BRIX, 1989). O uso desta tecnologia tem proporcionado mais conforto ao paciente, diminuindo a possibilidade de erros pelo cirurgião e na odontologia tem-se destacado principalmente nas especialidades como prótese, implantes, ortodontia e cirurgia (FUGGIATTO, 2005).

23 Figuras 14. Paciente sexo feminino submetida à cirurgia ortognática discreta giroversão da mandíbula do lado direito aspecto tomográfico. Fonte: Escóssia-Júnior et a., 2008 Figuras15. Paciente sexo feminino submetida à cirurgia ortognática discreta giroversão da mandíbula do lado direito - visão do protótipo. Fonte: Escóssia-Júnior et a., 2008 Atualmente, o planejamento virtual para implantes dentários e cirurgia sem retalho tipo Flapless através da qual obtem-se gengiva e um guia cirúrgico utilizando a técnica da prototipagem proporcionam uma maior fidelidade na instalação dos implantes no paciente (CARVALHO, 2007). 3.3 CIRURGIA GUIADA A Implantodontia apresenta um promissor recurso baseado no uso de sistemas computacionais e guias cirúrgicos feitos a partir da técnica de prototipagem rápida

24 (PR). A utilização destes sistemas permite a realização do planejamento cirúrgico em ambiente 3D, proporcionando melhor visualização da área cirúrgica com imagens dos planos axial, paraxial e panorâmico (DI GIACOMO et al., 2005). O uso da guia radiográfica torna-se imperativo para esta avaliação cirúrgica, acrescentando o elemento protético nas imagens tomográficas (Figura 16) (TAKESHITA et al., 1997). Figura 16. Figura ilustrando prototipagem da maxila e mandíbula com a prótese em posição Fonte: CARVALHO, Atualmente tem-se a cirurgia de implante com mínima invasão (Minimally Invasive Implant Surgery MIIS) (DARZI e MACKAY, 2002) ou sem retalho gengival e cirurgia com auxílio de computador (Computer - Aided Implant Surgery - Cais). Estas técnicas são independentes, mas sua combinação pode trazer grandes vantagens, e permitir a realização de cirurgia de implante com mínima invasão e com conseqüente redução de dor e do desconforto ao paciente (BECKER et al., 2005; VALENTE et al., 2006). Os biomodelos tem se aplicado ao campo da implandodontia uma vez que esta especialidade necessita do conhecimento preciso das estruturas neurovasculares e morfologia dos tecidos duros para o planejamento cirúrgico (ESCÓSSIA et al., 2008). O planejamento virtual dos implantes realizados por meio de software com base nos dados de tomografia permite a seleção de um excelente local para o posicionamento do implante (TARDIEU et al., 2003) os guias cirúrgicos são confeccionados para permitir o uso continuo das brocas para implantes sem alteração da angulação (CEHRELI et al., 2002). Segundo, Sarment (2003) a localização dos implantes requer um planejamento preciso, considerando as limitações anatômicas e os

25 objetivos restauradores. Portanto, o diagnóstico pode ser feito com o auxílio da tomografia, mas a transferência do planejamento para a área cirúrgica é limitada sendo que o uso das guias em prototipagem permite a transferência física do planejamento cirúrgico direto para o campo operatório (TARDIEU et al., 2003; TESSARE JÚNIOR et al., 2006). Klein e Abrams (2001) relatam em seu trabalho a utilização da tomografia computadorizada e a conseqüente confecção de modelos de resina - Prototipagem Rápida, para o planejamento prévio da cirurgia, facilitando o estabelecimento da direção exata em que o implante deve ser colocado, uma vez que os guias são fabricados com orientações precisas da direção das brocas a serem utilizadas. A BioParts bem como a ARTIS são empresas especializadas em prototipagem biomédica que trabalham com guias cirúrgicas, que se adaptam à mucosa para serem utilizadas em intervenções que não são realizados cortes na gengiva do paciente, reduzindo consideravelmente os efeitos pós-operatórios (Figuras 17, 18, 19). Figuras 17. Exemplo de guia cirúrgico BioVisium BioParts - MAXILA. Fonte:

26 Figuras 18. Exemplo de guia cirúrgico BioVisium BioParts - MANDIBULA. Fonte: Figura 19. Imagem ilustrando a fixação do guia para realização de cirurgia guiada. Fonte: Ramfjord e Costich (1968) relatam que a utilização deste avanço tecnológico possibilita a realização de cirurgias de instalação de implante sem o levantamento do retalho, para Campelo e Camara (2002) a cirurgia de implantes sem o levantamento de retalho torna-se um procedimento previsível, desde que seja respeitado um volume mínimo de 7 mm de espessura mesiodistal e vestíbulolingual. Após o procedimento cirúrgico, a fase de cicatrização inicial em cirurgias com levantamento de retalho é caracterizada pelo processo de reabsorção pós-operatória (RAMFJORD e COSTICH, 1968) a extensão da redução alveolar, resultante desta reabsorção, depende da espessura óssea de cada sítio cirúrgico (WOOD et al., 1972). Como vantagens para realização desta técnica pode-se destacar menor tempo operatório, sangramento mínimo, maior conforto pós-operatório e a não necessidade de realizar e remover a sutura. Como desvantagens há necessidade de uma precisa

27 avaliação e seleção do caso através de tomografia e prototipagem rápida, maior custo, indicação limitada, além da necessidade de experiência do profissional com a técnica (ROCCI et al., 2003). 3.4 ETAPAS CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO Segundo Meurer et al., (2003) e Freitas et al., (2005) o processo de aquisição de biomodelos é composto por fases que podem ser interligadas ou independentes uma das outras e podem ser representadas da seguinte forma (Figura 20). Figura 20. Esquema ilustrando as fases para aquisição de um biomodelo. Fonte: FREITAS, (2005, p. 156). Para Bongartz, (2000), Mazzonetto et al., (2002) e Uchida et al., (2001) a fase de seleção do paciente consiste em uma das etapas mais importantes do processo de aquisição de um biomodelo sendo necessário neste momento avaliar a questão do custo beneficio. Sailer et al., (1998) relatam que apesar da necessidade de estudos mais aprofundados os biomodelos têm demonstrado o potencial de diminuir o custo global do tratamento, além de conduzir a melhores resultados. Após a avaliação da relação custo benefício positiva deve-se seguir o protocolo pré-tomográfico que de acordo com a empresa BIOPARTS pode seguir a seguinte seqüência: 1. enceramento diagnóstico: dimensão vertical restaurada, representação final da arcada dentária oclusão, estética, suporte labial, adaptação precisa da mucosa, flanges (bordas gengivais) estendidas até o fundo do sulco vestibular, espessura mínima de 2 a 3mm (Figura 21).

28 Figura 21. Enceramento diagnóstico. Fonte: 2. duplicação do modelo diagnóstico em acrílico: utilizar material radiologicamente translúcido, exemplo: acrílico transparente autopolimerizável, não utilizar bário ou outro material radiopaco, duplicar com material de moldagem, exemplo: alginato e mufla, evitar o aparecimento de bolhas dentro da estrutura (Figura 22). Figura 22. Duplicação do enceramento diagnóstico em acrílico. Fonte: 3. marcação do guia tomográfico com guta-percha: realizar 5 a 7 perfurações de no máximo 2mm de diâmetro por 1mm de profundidade com broca esférica devese evitar marcações maiores pois estas causarão distorção durante o escaneamento por tomografia computadorizada, as perfurações devem ser realizadas por vestibular e na região de flange (borda gengival), cerca de 3mm ou 4mm acima dos dentes, elas devem cobrir todo o perímetro vestibular,

29 exemplo: marcações acima dos dentes 17, 14, 11/12, 24 e 27, a flange não deve ser perfurada apenas marcada, os furos devem ser preenchidos com guta percha. Ao enceramento diagnóstico duplicado e marcado damos o nome de guia tomográfica (Figura 23). Figura 23. Marcações com guta percha realizadas no guia tomográfico. Fonte: 4. registro tomográfico: a guia tomográfica deve ser posicionada nos modelos montados no articulador utilizado para confecção do enceramento diagnóstico. Um registro oclusal entre a guia radiológica e o arco oposto deve ser criado com espessura mínima de 5mm, para não permitir o contato direto entre a guia tomográfica e o arco oposto. O material para confecção deste guia deve ser rígido próprio para registro oclusal ou material de moldagem denso, exemplo: optosil (Figura 24). Figura 24. Registro tomográfico com o guia de mordida. Fonte:

30 A fase de aquisição das imagens pode ser realizada através da tomografia medica ou da tomografia volumétrica sem praticamente nenhuma alteração do processo de aquisição com cuidados apenas para reduzir artefatos e a dose de radiação (KARAS, 1997; JAMES et al., 1998; CHILVARQUER et al., 2004). O protocolo para a realização da tomada tomográfica segundo a Bioparts deve seguir os seguintes critérios: matriz de 512 X512, F.O.V de 140mm a 180mm, gantry tilt em 0º, passo por rotação de 1,0mm, cortes com espessura de 1,0mm, intervalo de reconstrução de 1,0mm, algoritimo bone ou high resolution. O paciente deve estar posicionado de tal forma que tanto a maxila quanto a mandíbula devem está paralelas ao plano horizontal (Figuras 25, 26). Figuras 25. Alinhamento do paciente e amplitude de aquisição Maxila. Fonte:

31 Figuras 26. Alinhamento do paciente e amplitude de aquisição - Mandíbula. Fonte: Inicialmente será realizada a tomografia do paciente com a prótese capturando toda a região de interesse e alertado o paciente quanto à necessidade de manter a prótese estável durante todo o exame. A segunda parte do exame consiste na realização da tomografia da prótese que deve ser apoiada em uma plataforma de espuma ou de algum outro material de baixa densidade, devendo tomar cuidado em capturar toda a área da prótese (Figuras 27, 28) (ARTIS, 2005). Figuras 27. Figura ilustrando a reconstrução 3D paciente com a prótese. Fonte:

32 Figuras 28. Figura ilustrando a reconstrução 3D d a prótese. Fonte: Para finalizar o processo a transferência de imagem pode ser realizada de duas maneiras diferentes, através do modo FTP (File Transfer Protocol) ou a partir da gravação dos arquivos em CD, uma vez que os centros de prototipagem rápida comumente funcionam em locais distantes do local da aquisição das imagens. O arquivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) possui tamanho em torno de 512 Kb por corte podendo ocorrer problemas durante o envio da imagem via internet (Figuras 29, 30, 31) (MEURER et al., 2003; FREITAS et al., 2005; CARVALHO, 2007). Figura 29. Tomografia volumétrica Corte axial. Fonte; CARVALHO 2007.

33 Figura 30. Imagens transversais cortes cross, com 0,25mm de espessura. Fonte; CARVALHO, Figura 31. Reconstrução panorâmica obtida através de softwares específicos. Fonte: CARVALHO, A partir do momento que os centros de prototipagem rápida recebem os arquivos as imagens serão manipuladas, uma vez que os arquivos gerados pelo aparelho de tomografia representa cortes 2D e são salvos no formato DICOM, porém, para a reconstrução de um biomodelo, a estação de prototipagem necessita de arquivos em 3D preferencialmente no formato STL (Figura 32) (MEURER et al., 2003). Após todas estas etapas tem-se a confecção do biomodelo estima-se em torno de uma semana o tempo necessário para confecção do biomodelo e o planejamento cirúrgico.

34 Figura 32. Arquivo 3D Aspecto Digital do biomodelo. Fonte; FREITAS, (2005, p. 157). 3.5 ETAPAS PARA O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO Após a conclusão do guia (Figura 35) seguindo o planejamento cirúrgico, o guia deve ser fixado no rebordo alveolar através de parafusos corticais de fixação com espessura de 2mm (Figura 33 e 34). Figuras 33. Guia cirúrgico. Fonte: Nary-Filho et al., (2006, p. 595).

35 Figuras 34. Guia cirúrgico confeccionado e fixado no rebordo alveolar por meio de parafuso de titânio para permitir a perfuração nos locais previamente simulados. Fonte: Nary-Filho et al., (2006, p. 596). A seqüência de brocas seguirá o protocolo estabelecido por Adell et al.,(2002), através do qual o alvéolo cirúrgico será alargado até 2,8m de diâmetro seguindo a seguinte seqüência de fresas: esférica de 2 mm, cilíndrica de 2 mm, piloto 2/3 mm, cilíndrica de 2,8 mm e escariadora, independentemente do tipo de osso abordado com 2000 rpm (rotações por minuto). A distância entre os implante deve respeitar os 7mm entre as marcações realizadas com brocas esféricas e a profundidade pode variar de 11mm a 17mm, levando em consideração a altura óssea remanescente e o direcionamento das perfurações de acordo com a orientação do guia (Figura 37) (NARY-FILHO et al., 2006). O guia cirúrgico permite a correta angulação do implante com a exata orientação tridimensional (mesiodistal, vestíbulolingual e corono-apical), Saadoun e Legall (1992) relatam em seu estudo que o guia cirúrgico deve ser utilizado, para transferir parâmetros protéticos (posição dentária, perfil de emergência, margem gengival, forma e altura) para o sítio cirúrgico (Figuras 35, 36, 37). Figuras 35. Implantes instalados mantendo as roscas expostas na região anterior da maxila, assim como a invasão dos implantes no seio maxilar. Fonte: Nary-Filho et al., (2006, p. 596).

36 Figuras 36. Sutura dos tecidos com fio reabsorvível e monofilamentar. Fonte: Nary-Filho et al., (2006, p. 597) Figuras 37. Prótese finalizada. Fonte: Nary-Filho et al., (2006, p. 597).

37 4 DISCUSSÃO A prototipagem pode ser considerada nos dias de hoje um recurso valioso para auxiliar no diagnóstico e no plano de tratamento da implantodontia oral. Esta técnica permite ao cirurgião uma adequada visualização do suporte ósseo remanescente e das estruturas anatômicos adjacentes a região de interesse como, por exemplo, seio maxilar, fossa nasal e forame nasopalatino. Associado a isto, tem-se a possibilidade da melhor visualização do perímetro do arco implantável, e a possibilidade de fazer simulações da cirurgia e procedimentos protéticos (GANZ, 2003; SAMARTINO, 2004). De acordo com Campelo e Camara (2002), a técnica cirúrgica sem o levantamento de retalho para a colocação de implantes torna-se previsível desde que o volume ósseo mínimo de 7mm mesiodistal e vestibulolingual seja respeitado. Para Adell et al., (1990), o sucesso da técnica está relacionado com a posição e a correta inclinação do implante. No seu trabalho relatam que um implante com diâmetro de 4,1mm requer um espaço mesiodistal de, no mínimo, 7mm entre os dentes adjacentes e a posição mesiodistal depende da largura da coroa, da raiz do dente a ser substituído e da presença ou não de diastemas. Rocci et al., (2003) destacam como vantagens da técnica cirúrgica sem retalho o menor tempo cirúrgico, mínimo sangramento, menor desconforto pós-operatório e a não necessidade de realizar e remover a sutura. De acordo com D Urso et al., (1999), em seus estudos foi observada uma diminuição de quarenta e cinco minutos do tempo transoperatório, um intervalo que corresponde a 17,6% do tempo cirúrgico já Mazzoneto et al., (2002), relatam uma redução de 20% do tempo cirúrgico total. Como desvantagens, Rocci et al., (2003) destacam a necessidade de uma avaliação precisa e seleção do caso através de tomografia e prototipagem rápida, maior custo, indicação limitada, além da necessidade de experiência do profissional com a técnica. Campelo e Camara (2002) destacam ainda como desvantagem a angulação das perfurações que se torna crítica durante o procedimento, uma vez que a orientação das brocas é dirigida apenas pelo guia cirúrgico, em campo fechado.

38 Segundo Escóssia-Júnior et al., (2008) o custo elevado justifica-se por ser uma tecnologia e uma técnica nova, o que restringe sua utilização. No Brasil segundo os autores o custo da estereolitográfia ainda é alto e os autores recomendam o seu uso em caso que o paciente apresente condições e demonstre interesse pela execução da técnica. Para Perry et al., (1998), Kemer, (1999) e Mazzonetto et al., (2002), o processo de fabricação do biomodelo só é justificado se este for útil no tratamento do paciente, assim, a determinação das reais indicações, desconsiderando o modismo, é que determinarão o potencial desta nova técnica. Meurer et al., (2003) relatam que para os pacientes serem beneficiados com esta tecnologia, existe a necessidade de investimentos pesquisas e na formação de recursos humanos. A determinação das precisas indicações desta tecnologia e a resolução das dificuldades e limitações encontradas poderá contribuir para a inserção dos biomodelos entre os procedimentos diagnóstico-terapeuticos subsidiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em casos de deformidades faciais. 5 CONCLUSÃO As novas tecnologias de diagnósticos e a prototipagem rápida tem se tornado um recurso valioso para o diagnóstico e o plano de tratamento de intervenções implantodonticas orais. A prototipagem permite ao cirurgião dentista a adequada

39 visualização das estruturas anatômicas adjacentes, o volume ósseo remanescente e a possibilidade de realizar simulações antes mesmo do ato operatório. A cirurgia sem retalho tem se aplicado a fixação dos implantes por facilitar e minimizar o tempo operatório e conseqüentemente diminuir o desconforto pós-operatório ao paciente, porém, ainda é uma técnica que tem custo elevado e por isso ainda não está bem difundida.