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1 ÍNDICE GERAL ÍNDICE GERAL Índice de figuras, gráficos e tabelas...x Índice de apêndices...xv Agradecimentos...XVI Resumo...XVIII Abstract...XIX Preâmbulo...XX 1. INTRODUÇÃO Radiologia e sua aplicação em Medicina Dentária Forense Radiografias Periapicais versus Radiografias Panorâmicas Radiografia Convencional versus Radiografia Digital Anatomia radiográfica dentária A Identificação em Medicina Legal Evolução histórica da Identificação Métodos não dentários de Identificação Dactiloscopia Antropologia Física Forense Imagiologia Forense Reconstrução facial Sobreposição fotográfica Identificação pelo registo da voz Identificação Genética Evolução da Medicina Dentária Forense como ciência Métodos dentários de Identificação Identificação comparativa Identificação reconstrutiva ADN dentário Identificação Oral A peritagem em Medicina Dentária Forense A estimativa da idade em Medicina Legal Métodos não dentários de estimativa da idade...59 VII

2 ÍNDICE GERAL Métodos dentários de estimativa da idade...63 VIII Métodos de estimativa da idade baseados no desenvolvimento dentário Desenvolvimento do terceiro molar Métodos genéticos Métodos bioquímicos Métodos histológicos Métodos morfológicos Métodos radiológicos OBJECTIVOS MATERIAL E MÉTODOS Amostra Critérios de exclusão Metodologia Calibragem Análise estatística Material Considerações éticas e legais RESULTADOS Análise descritiva Panorâmicas Periapicais Calibragem da amostra Análise estatística Panorâmicas Periapicais Análise estatística complementar Estudo da sobrestimativa e subestimativa da idade real Panorâmicas Periapicais Estudo das diferenças obtidas entre as idades real e estimada segundo o género dos indivíduos...128

3 ÍNDICE GERAL Panorâmicas Periapicais DISCUSSÃO CONCLUSÕES BIBLIOGRAFIA APÊNDICE IX

4 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS FIGURAS Figura 1 Radiografia à mão da esposa de Röntgen...1 Figura 2 Primeira radiografia dentária...1 Figura 3 Exemplo de radiografias intra-orais: radiografias bite-wings...7 Figura 4 - Exemplo de radiografias intra-orais: radiografias oclusais...7 Figura 5 - Exemplo de radiografias intra-orais: status radiográfico constituído por 14 radiografias periapicais...8 Figura 6 Exemplos de radiografias extra-orais: telerradiografias de perfil e frontal...8 Figura 7 Exemplo de radiografias extra-orais: panorâmica digital...9 Figura 8 Anatomia radiológica dentária: 1 coroa; 2 raízes; 3 esmalte; 4 - cemento; 5 apex; 6 junção cemento-esmalte; 7 dentina; 8 polpa...18 Figura 9 Classificação dactiloscópica de Juan Vucetich...27 Figura 10 Shovel shaped teeth...44 Figura 11 - Tubérculo de Carabelli...44 Figura 12 Preensão de cachimbo pelos incisivos...47 Figura 13 Desgaste produzido por efeito mecânico resultante da preensão de pregos...47 Figura 14 Taxa de racemização do aminoácido ácido aspártico...72 Figura 15 Medição de alterações dentárias degenerativas...76 Figura 16 Esquema dentário das medições: CD = Comprimento do dente; CP = Comprimento da polpa; CR = Comprimento da raiz; A, B e C = Níveis a que se mediram as larguras da raiz e da polpa...89 Figura 17 Ortopantomógrafo convencional Orthophos - A: Vista frontal; B: Vista lateral...91 Figura 18 A: cassete; B: introdução da cassete no digitalizador; C: visualização da imagem no computador, com a possibilidade de a imprimir em película...92 Figura 19 A e B : equipamento radiográfico Satelec; C: máquina de revelação semi-automática Dürrperiomat...92 Figura 20 Avental e colar de chumbo...93 X

5 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS Figura 21 A: negatoscópio; B: óculos com lente graduada (2,5 X); C e D: craveira digital...93 GRÁFICOS Panorâmicas Gráfico 1 - Valor médio do Comprimento do Dente (CD), por escalão etário e tipo de dente...96 Gráfico 2 - Valor médio do Comprimento da Polpa (CP), por escalão etário e tipo de dente...96 Gráfico 3 - Valor médio do Comprimento da Raiz (CR), por escalão etário e tipo de dente...97 Gráfico 4 - Valor médio da Largura da Raiz no nível A (LRA), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 5 - Valor médio da Largura da Raiz no nível B (LRB), por escalão etário e tipo de dente...98 Gráfico 6 - Valor Médio da Largura da Raiz no nível C (LRC), por escalão etário e tipo de dente...99 Gráfico 7 - Valor Médio da Largura da Polpa no nível A (LPA), por escalão etário e tipo de dente...99 Gráfico 8 - Valor Médio da Largura da Polpa no nível B (LPB), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 9 - Valor Médio da Largura da Polpa no nível C (LPC), por escalão etário e tipo de dente Periapicais Gráfico 10 Valor Médio do Comprimento do Dente (CD), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 11 Valor Médio do Comprimento da Polpa (CP), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 12 Valor Médio do Comprimento da Raiz (CR), por escalão etário e tipo de dente XI

6 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS Gráfico 13 Valor Médio da Largura da Raiz no nível A (LRA), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 14 Valor Médio da Largura da Raiz no nível B (LRB), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 15 Valor Médio da Largura da Raiz no nível C (LRC), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 16 Valor Médio da Largura da Polpa no nível A (LPA), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 17 Valor Médio da Largura da Polpa no nível B (LPB), por escalão etário e tipo de dente Gráfico 18 Valor Médio da Largura da Polpa no nível C (LPC), por escalão etário e tipo de dente Panorâmicas Gráfico 19 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 20 aos 29 anos Gráfico 20 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 30 aos 39 anos Gráfico 21 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 40 aos 49 anos Gráfico 22 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 50 aos 59 anos Gráfico 23 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente no escalão etário 60 anos Periapicais Gráfico 24 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 20 aos 29 anos Gráfico 25 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 30 aos 39 anos Gráfico 26 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 40 aos 49 anos XII

7 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS Gráfico 27 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário dos 50 aos 59 anos Gráfico 28 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente, no escalão etário 60 anos Panorâmicas Gráfico 29 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 11/ Gráfico 30 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 12/ Gráfico 31- Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 15/ Gráfico 32 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 32/ Gráfico 33 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 33/ Gráfico 34 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 34/ Gráfico 35 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os dentes maxilares Gráfico 36 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os dentes mandibulares Gráfico 37 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os 6 dentes Peripapicais Gráfico 38 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 11/ Gráfico 39 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 12/ Gráfico 40 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 15/ Gráfico 41 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 32/ Gráfico 42 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 33/ Gráfico 43 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para o dente 34/ Gráfico 44 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os dentes maxilares Gráfico 45 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os dentes mandibulares Gráfico 46 - Sobrestimativa e subestimativa da idade real para os 6 dentes XIII

8 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS Gráfico 47 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente e sexo dos indivíduos, utilizando as panorâmicas Gráfico 48 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada por tipo de dente e sexo dos indivíduos, utilizando as periapicais TABELAS Tabela 1 Evolução temporal da casuística relativa ao número de acidentes aéreos que foram identificados apenas com a ajuda da Medicina Dentária Forense (A) e aqueles que foram identificados por meio de técnicas de Medicina Dentária Forense e outras (B)...38 Tabela 2 Notação de dois dígitos da FDI: dentição permanente...52 Tabela 3 - Notação de dois dígitos da FDI: dentição decídua...52 Tabela 4 Sistema Universal de nomenclatura dentária: dentição permanente...52 Tabela 5 Sistema Universal de nomenclatura dentária: dentição decídua...52 Tabela 6 Desaparecimento das fontanelas à medida que a idade aumenta...60 Tabela 7 Valores do ângulo mandibular consoante a idade do indivíduo...63 Tabela 8 Distribuição da amostra populacional por escalão etário e por sexo...88 Tabela 9 Coeficiente de correlação de Pearson entre as duas medições Tabela 10 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada, por tipo de dente e em indivíduos com idades inferiores a 50 anos, utilizando as panorâmicas Tabela 11 Distribuição das diferenças entre a idade real e a idade estimada, por tipo de dente e em indivíduos com idades inferiores a 50 anos, utilizando as periapicais XIV

9 ÍNDICE DE APÊNDICES ÍNDICE DE APÊNDICES Apêndice 1 - Lista de abreviaturas, siglas e códigos de registo dos dados do estudo Apêndice 2 - Amostras populacionais relativas às radiografias panorâmicas e aos status radiográficos periapicais Apêndice 3 - Registo das medições e do cálculo das proporções e das variáveis nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 4 - Repetição das medições sub-amostras populacionais relativas a 25 radiografias panorâmicas e 25 status radiográficos periapicais Apêndice 5 - Cálculo dos valores médios dos diversos parâmetros por escalão etário e tipo de dente nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 6 - Registo dos valores obtidos no cálculo da idade e diferenças entre a idade real e a idade estimada nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 7 - Resultados obtidos na aplicação do teste t de Student nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 8 - Gráficos da diferença entre a idade real e a idade estimada nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais, para cada dente isolado e para cada conjunto de dentes Apêndice 9 - Resultados obtidos na aplicação do teste t de Student, em indivíduos com idade inferior a 50 anos, nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 10 Cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre a idade real e as proporções (CD/CR, CP/CR, CP/CD, LPA/LRA, LPB/LRB, LPC/LRC, M, W, L e W-L) para indivíduos com idade inferior a 50 anos, nas radiografias panorâmicas e nas radiografias periapicais Apêndice 11 - Sub-amostras populacionais relativas a 44 indivíduos, 22 de cada sexo, nas radiografias panorâmicas e nos status radiográficos periapicais XV

10 AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS Ficarei eternamente grata a todas as pessoas que, sob a forma de intervenção directa, ou participando indirectamente, deram o seu importante contributo, tornando possível a elaboração e concretização desta dissertação. Destaco, em especial: O Professor Doutor João Aquino que aceitou, prontamente, o meu convite para orientar esta dissertação e na qualidade de orientador, me apoiou e incentivou em todos os momentos de dúvidas e dificuldades que foram surgindo. A sua sabedoria, aliada à sua experiência na área da Medicina Dentária Forense constituiriam uma mais valia imprescindível em todas as fases de desenvolvimento deste trabalho de investigação. A Professora Doutora Helena Geada que na qualidade de co-orientadora desta dissertação me ajudou no aperfeiçoamento e conclusão da mesma, sendo rigorosa nas correcções efectuadas e zelando pelo correcto cumprimento das diversas normas de elaboração. Agradeço-lhe, especialmente, os convites para a candidatura à frequência do XXIX Curso Superior de Medicina Legal e Ciências Forenses, e posteriormente para o reingresso no 2.º Curso de Mestrado, do mesmo tema, os quais foram os impulsionadores da minha inerente vontade de aprofundar conhecimentos nessa área. A amiga Cristina Veiga, licenciada em Matemática, cuja ajuda incansável no tratamento estatístico dos dados obtidos foi imprescindível para a elaboração da discussão e conclusões deste trabalho. O Dr. João Mendes, Chefe do Serviço de Medicina Dentária e Estomatologia do Hospital Militar Principal pela disponibilidade demonstrada para ajudar no que fosse preciso, evitando, inclusive, sobrecarregar-me com trabalho, na fase de conclusão da dissertação. O Presidente da Comissão do Conselho Científico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa por ter aceite o projecto desta dissertação. O Professor Doutor António Vasconcelos Tavares, na qualidade de Director da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa e o Professor Doutor Luís Jardim, na qualidade de Presidente da Comissão de Ética da mesma, por autorizarem a consulta dos status radiográficos pertencentes ao arquivo da referida instituição. XVI

11 AGRADECIMENTOS O Major General Médico Joaquim Lopes Henriques, na qualidade de Director do Hospital Militar Principal e o General Rocha Vieira, na qualidade de Presidente da Comissão de Ética do mesmo, por autorizarem a elaboração do presente trabalho de investigação. As funcionárias das recepções da FMDUL e do HMP que me facilitaram o acesso aos ficheiros e a consulta dos processos. As funcionárias das Bibliotecas da FMDUL, do HMP e do INML pela colaboração na recolha bibliográfica. O funcionário Paulo da FMDUL sem o qual teria sido muito mais difícil e demorada a selecção dos status radiográficos. A técnica do departamento de radiologia da FMDUL, Manuela Girão, pela informação disponibilizada sobre o equipamento radiológico. O técnico de imagiologia do HMP, Manuel Lopes, pela informação disponibilizada sobre o equipamento radiológico. O Sr. Alberto Alves pelo apoio prestado a nível informático. O Sr. João Bento por ter facilitado a aquisição do material para efectuar as medições. O amigo Marco Bento, cuja paciência, compreensão e apoio incondicional, mesmo nos momentos de desânimo, bem como a motivação e incentivo à continuidade do estudo e ainda a colaboração na apresentação gráfica do mesmo, foram fundamentais para a sua concretização. E por último, mas não menos importante, toda a minha família, especialmente pais e irmão, por tudo aquilo que me aturaram ao longo destes três anos, pela forma como aceitaram e compensaram a minha falta de disponibilidade para lhes dar atenção e colaborar noutras tarefas. XVII

12 RESUMO RESUMO Nas Ciências Forenses, a estimativa da idade constitui um contributo importante para o estabelecimento da identidade dos indivíduos. A necessidade de encontrar técnicas precisas para a estimativa da idade aumentou, em função do número de cadáveres não identificados e de imigrantes ilegais. Os dentes são bons indicadores da idade dos indivíduos por serem os órgãos do corpo humano mais resistentes às influências externas, permanecendo disponíveis por longos períodos post-mortem. Existem vários métodos de estimativa da idade através dos dentes consoante as diversas fases de desenvolvimento do indivíduo. Tendo como referência o método de Kvaal et al. (1995), o objectivo geral deste estudo consistiu na aplicação desse método a uma amostra da população adulta portuguesa, baseado em medições do tamanho da polpa dentária efectuadas em dois tipos de radiografias. Observaram-se 100 panorâmicas digitais de utentes do serviço de Medicina Dentária e Estomatologia do Hospital Militar Principal e 100 status periapicais convencionais de utentes da Clínica Integrada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, constituindo uma amostra total de 200 indivíduos, de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 20 anos. As medições dos vários parâmetros foram realizadas manualmente, nos seis dentes seleccionados, recorrendo a uma craveira digital, tendo-se efectuado a calibragem duma amostragem. Confirmou-se a aplicabilidade do método de Kvaal et al. a indivíduos menores que 50 anos, utilizando os dentes 11/21, 12/22 e 33/43 nas panorâmicas e utilizando os dentes 11/21, 12/22, 32/42 e 33/43 nas periapicais. Concluiu-se que com as radiografias periapicais, a percentagem de indivíduos abaixo dos 50 anos que registou diferenças entre as idades real e estimada inferiores a 10 anos foi superior à das panorâmicas, na maioria dos dentes/conjuntos de dentes utilizados. Este estudo poderá contribuir para a criação de uma base de dados representativa da população portuguesa. PALAVRAS CHAVE: Estimativa da idade, adulto, métodos radiográficos, radiografias periapicais, radiografias panorâmicas, população Portuguesa. XVIII

13 ABSTRACT ABSTRACT In Forensic Sciences, age estimation gives an important contribution for the identity establishment of an individual. The need to find accurate techniques of age estimation has increased depending on the number of not identified corpses and illegal immigrants. The teeth are good pointers of the individual s age for being the human organs more resistant to the external influences, remaining available for long post-mortem periods. There are several methods of age estimation using teeth in the different stages of the individual development. Having as reference the Kvaal s et al. method (1995), the purpose of this study was to apply that method to a sample of the Portuguese adult population, based on measurements of the size of the dental pulp performed on two types of radiographs. There were observed 100 digital panoramic radiographs from patients of the Department of Dental Medicine and Stomatology of the Main Military Hospital and 100 conventional periapical status from patients of the Integrated Clinic of University of Lisbon, Faculty of Dentistry, consisted in a sample of 200 individuals, of both sexes, ranging from 20 to over 20 years old. The measurements of different parameters were performed manually, in the six selected teeth, with a digital calliper, and the calibration of a sample was carried out. It was confirmed the applicability of the Kvaal s et al. method to the individuals below 50 years old, when using teeth 11/21, 12/22 and 33/43 in the panoramic radiographs and using teeth 11/21, 12/22, 32/42 and 33/43 in the periapical radiographs. In conclusion, with the periapical radiographs the rate of individuals below the 50 years old who recorded differences between the real age and the estimated age under 10 years was superior to the one of the panoramic radiographs, in most teeth used. This study it will be able to contribute for the creation of a representative database of the Portuguese population. KEYWORDS: Age estimation, adult, radiographic methods, periapical radiographs, panoramic radiographs, Portuguese population. XIX

14 PREÂMBULO PREÂMBULO A decisão de elaborar uma dissertação de mestrado prende-se com a vontade de querer dar um pequeno contributo às Ciências Forenses, tendo em conta que nas últimas duas décadas se tem verificado uma necessidade crescente de recorrer a uma colaboração médico-dentária no contexto da Medicina Forense/Legal. Esse facto deve-se ao aumento do número de casos em que é preciso proceder à identificação de indivíduos (vivos e mortos) por aumento da criminalidade e do terrorismo e ao elevado número de casos em que essa identificação só pode ser efectuada a partir dos dentes, visto serem, diversas vezes, os únicos órgãos a que se tem acesso, devido à sua elevada resistência às influências externas (agentes químicos, físicos, traumáticos). Actualmente, a Medicina Dentária Forense é uma ciência em expansão, sendo inúmeros os exemplos práticos da possível acção dos Médicos Dentistas nessa área, embora, em Portugal, ainda existam diversas limitações a essa actividade: XX Através dos dentes, conseguem obter-se dados sobre a idade, sexo, afinidade populacional, hábitos, tipo de alimentação e eventuais doenças sistémicas de um determinado indivíduo, essa informação pode ajudar na reconstrução do perfil desse indivíduo, permitindo chegar a uma identificação positiva do mesmo. Essa recolha de dados a partir dos dentes contribui para o processo de identificação em diversos casos: identificação individual; corpos mutilados ou em avançado estado de decomposição; acidentes de massa; áreas de conflito pós-guerra; actos de terrorismo; cenários de catástrofe; esqueletos arqueológicos com centenas ou milhares de anos; indivíduos vivos: refugiados e imigrantes ilegais. Efectuando a impressão de marcas de mordedura presentes nas vítimas ou em objectos existentes no cenário do crime, obtém-se o registo das arcadas dentárias que pode facilitar a procura do suspeito. Através das próteses dentárias e aparelhos ortodônticos também pode ser possível chegarse à identificação de um determinado indivíduo. O registo do esquema dentário ou odontograma efectuado pelos médicos dentistas é fundamental porque constitui uma importante base de dados anteriores/ante-mortem que pode vir a ser comparado com um registo posterior/post-mortem de modo a chegar-se a uma identificação positiva.

15 PREÂMBULO Os Médicos Dentistas podem ser chamados a efectuar perícias médico-legais em indivíduos vivos, por exemplo, em casos de má prática, fraude com seguradoras e/ou maus tratos na criança detectados através de lesões características. Dentro das diversas aplicações práticas da Medicina Dentária Forense, escolheu-se como tema para a dissertação, a estimativa da idade no adulto recorrendo a um método dentário baseado em dois tipos de radiografias. As razões da referida escolha prendem-se com os seguintes factos: quando se tenta fazer coincidir restos mortais não identificados com centenas de indivíduos desaparecidos, a idade é o factor primário crucial para os procedimentos preliminares de procura, constituindo um dos primeiros pedidos das autoridades judiciais durante a descoberta do cadáver, especialmente se não existir informação ante-mortem disponível e for necessário reconstruir o perfil pessoal. É o que se verifica nos corpos mutilados ou em avançado estado de decomposição, em casos individuais ou acidentes de massa, em áreas de conflito pós-guerra ou cenários de catástrofe. A estimativa da idade também pode ser efectuada em esqueletos arqueológicos com centenas ou milhares de anos e tornou-se crucial nos indivíduos vivos. Muitos países registaram um aumento no influxo de indivíduos sem documentos de identificação válidos (refugiados, imigrantes ilegais) o que resultou num aumento da detenção de estrangeiros com falsa documentação. O conhecimento da idade destes indivíduos pode ser requerido para esclarecer questões legais relativamente à imputabilidade de jovens ou adultos delinquentes, reclamação de pensões de indivíduos mais velhos ou pedidos de asilo político. Neste estudo, optou-se por testar um método radiográfico para estimativa da idade no adulto, numa pequena amostra da população portuguesa, utilizando dois tipos de radiografias. Tem a vantagem de ser um método simples e não destrutivo que não requer a extracção e secção de dentes, podendo ser aplicado em indivíduos vivos e cadáveres. Escolheu-se a idade adulta por ser aquela em que é mais difícil obter uma estimativa da idade com um intervalo de erro reduzido, tornando o desafio maior. XXI

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