Benefícios do pilates no tratamento de lombalgia

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1 1 Resumo Benefícios do pilates no tratamento de lombalgia Cristina Acane Shibuya 1 Cristina_acane@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia Faculdade FASAM. Este trabalho propôs-se a realizar uma revisão da literatura a fim de identificar o papel da fisioterapia junto aos pacientes com lombalgia. Além de destacar a importância do protocolo de pilates elaborado para tais pacientes pelo terapeuta.foi realizada através desse artigo uma revisão da anatomia e osteologia da coluna vertebral afetada por lombalgia que é uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em prevalências elevadas em todas as culturas, influenciando a qualidade de vida das pessoas. O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das disfunções da coluna vertebral.o pilates surge como um tratamento eficaz para dores incapacitantes. O método Pilates, desenvolvido por Joseph Pilates no início da década de 1920 e que tem como base um conceito denominado de contrologia, a qual é o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo tem sido muito indicado nas duas últimas décadas no tratamento de desequilíbrios musculares e dores lombares.o método inclui programa de exercícios que fortalecem a musculatura abdominal e paravertebral, bem como os de flexibilidade da coluna, além de exercícios para o corpo todo. Palavras chave: Pilates; Lombalgia;Fisioterapia. 1. Introdução A dor lombar é uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em prevalências elevadas em todas as culturas, influenciando a qualidade de vida das pessoas. Estudos da Organização Mundial da Saúde (2007) revelam a dor lombar como um problema de saúde pública mundial, atingindo cerca de 80% das pessoas em algum período de suas vidas, causando graves conseqüências socioeconômicas. O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das disfunções da coluna vertebral. Essa é uma disfunção que acomete ambos os sexos, podendo variar de uma dor aguda, se durar menos de quatro semanas; subaguda, com duração de até 12 semanas; e crônica, se persistir por mais de 12 semanas (PIRES; SAMULSKI, 2006). A lombalgia crônica é um sintoma, e não uma doença, que se caracteriza por dor, a qual pode ser resultante de causas diversas.devido à complexidade das lombalgias, podemos classificá-las etiologicamente como estruturais ; traumáticas ; músculo-esqueléticas ; degenerativas; reumáticas; defeitos congênitos; inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças ósseas; e metabólicas (COSTA;PALMA,2005;CAETANO et al., 2006). 1 Pós-graduanda em Ortopedia e Traumatologia 2 Orientadora: Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 Além disso, observa-se grande incidência de lombalgias relacionadas à atividades laborativas, que levam à posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga sobre a coluna lombar, levando a uma série de transtornos físicos e prejuízos de ordem financeira, causados pelo absenteísmo, diminuição da produtividade e, conseqüentemente dos lucros empresariais (CHUNG, 1999; GOUMOENS et al., 2006). Vários métodos são utilizados para mensurar a intensidade da dor tanto para pesquisa como para dados clínicos (escala visual analógica, mapas corporais, questionários). A escala visual analógica de dor (EVA) é utilizada e validada como um método de mensuração (quantitativa) da dor, uma vez que pode detectar pequenas diferenças na intensidade da dor quando comparada com outras escalas. Adicionalmente, consiste em método de fácil utilização pelo examinador (BRIGANÓ; MACEDO, 2005). A lombalgia está também associada à perda de mobilidade lombar e pélvica. O teste de Schöber é uma forma objetiva de avaliá-la, por meio de uma análise funcional quantitativa do movimento da coluna lombar (EMILIANI; TANAKA, 2002). O objetivo principal do tratamento fisioterapêutico é controlar o quadro álgico, promover bem-estar, de forma a possibilitar o retorno às atividades funcionais do indivíduo, porém não menos importante é tratar a causa do problema, se esse estiver diagnosticado (MACEDO, 2005). Há variados recursos terapêuticos à disposição para o tratamento da lombalgia, como medidas cirúrgicas e medicamentosas. Contudo,a fisioterapia atua por meio do tratamento conservador, dispondo de recursos eletrotermofototerapêuticos, cinesioterapia por meio de programas de exercícios como pilates que visam melhor condicionamento muscular, alinhamento postural, relaxamento e alívio sintomático da dor. Entretanto, sua elegibilidade irá depender do quadro clínico do paciente e da avaliação realizada pelo fisioterapeuta (LIMA et al.,1999). A partir disto, observa-se a importância da elegibilidade de um tratamento fisioterapêutico eficaz que possa promover a melhora no quadro e, consequentemente, na qualidade de vida. Para isso, são necessários estudos que convalidem meios de intervenção para este paciente, de forma a ter disponível um padrão neste tipo de tratamento. 2-Anatomia e biomecânica da coluna vertebral A estrutura óssea da coluna vertebral é composta de 33 vértebras, distribuídas em: sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro a cinco coccígeas. Possui quatro curvas sagitais sendo duas cifóticas primárias, torácica e sacral e, duas lordóticas secundárias, cervical e lombar (VIEIRA, 2000; CHEREM 2001; PUTZ, 2000). A curva cervical, dorsal e lombar em posição ereta compõe a chamada postura fisiológica. A lordose lombar é provocada pelo esforço antigravitacional dos músculos eretores e da fraqueza da musculatura abdominal, o núcleo pulposo, presente entre as vértebras, é praticamente formado de água e sua principal função é a distribuição de força na absorção do impacto (VIEIRA, 2000). A coluna vertebral é constituída pelo eixo ósseo do corpo e sua composição estrutural está formada de modo que ofereça a resistência de um pilar rígido de sustentação, ao mesmo tempo em que é capaz de permitir flexibilidade suficiente para que haja livre movimentação do tronco. A coluna tem como função: proteger a medula espinhal contida

3 3 no seu interior, favorecer o movimento de diversas partes do tronco serve de pivô na sustentação e na mobilidade da cabeça, fornece fixação a diversos músculos e suporta a maior parte do peso do corpo e transmite-o, como um verdadeiro escorregador, aos ossos do quadril através das articulações sacroilíacas (DELIBERATO, 2002). A coluna lombar proporciona apoio para a parte superior do corpo, pois as vértebras lombares são mais volumosas, o que ajuda no apoio do peso adicional. A mecânica da região lombar é inseparável da mecânica postural geral, principalmente da pelve e dos membros inferiores, em que se necessita de um bom equilíbrio muscular para preservar um bom alinhamento postural. Uma distensão mecânica ou funcional que causa o desequilíbrio de uma parte do corpo resultará em alterações compensatórias. Tal desequilíbrio pode começar com fraqueza ou distensão dos Músculos Abdominais (BARBOSA, 2006; KENDALL, 2007). Entre um corpo vertebral e outro está o disco intervertebral. as vértebras sobrepostas formam um canal chamado canal medular que contém no seu interior a medula nervosa ou medula espinhal. A medula espinhal é a continuação do cérebro, que se prolonga até o início da região lombar (na altura da primeira vértebra lombar ) e depois continua na forma de centenas de filetes nervosos muito próximos uns dos outros que no seu conjunto se chama cauda equina (por sua semelhança à cauda de cavalo). Pela medula e cauda equina passam milhões de neurônios que conduzem para o cérebro os milhões de estímulos que recebemos diariamente do mundo exterior. A medula nervosa e a cauda equina estão envolvidas por uma membrana que se chama dura mater. entre a dura mater e a medula e cauda equina circula o líquido céfaloraquidiano (líquor). Todas estas estruturas estão contidas no canal medular, que na região lombar, na altura da l4, tem forma triangular medindo aproximadamente 17 a 19 milímetros. Cada corpo vertebral possui uma reentrância nos seus lados direito e esquerdo. com a sobreposição dos corpos estas reentrâncias formam um orifício ovalado chamado de foramen de conjugação, que está próximo ao disco intervertebral e do canal medular. Numa vista lateral, a coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas. São elas: cervical (convexa ventralmente - LORDOSE), torácica (côncava ventralmente - CIFOSE), lombar (convexa ventralmente - LORDOSE) e pélvica (côncava ventralmente - CIFOSE). Quando uma destas curvaturas está aumentada, chamamos de HIPERCIFOSE (Região dorsal e pélvica) ou HIPERLORDOSE (Região cervical e lombar). Numa vista anterior ou posterior, a coluna vertebral não apresenta nenhuma curvatura. Quando ocorre alguma curvatura neste plano chamamos de ESCOLIOSE. 3-Anatomia da coluna lombar A coluna lombar é formada por cinco vértebras lombares (L1 a L5) que estão equilibradas pelo sacro e encontram-se situadas entre dois ossos da pelve, os ilíacos. Estas vértebras em geral aumentam de tamanho a fim de sustentar o peso do corpo (ROCHA ET AL, 2007; DUTTON, 2010). Desta forma as vértebras lombares se distinguem das outras vértebras da coluna vertebral por possuírem características diferentes, dentre elas podemos destacar: o corpo da vértebra lombar é maciço e reniforme quando vistos por cima, o forame vertebral varia

4 entre oval (L1) a triangular (L5), e é maior do que nas vértebras torácicas e menor do que nas vértebras cervicais, os processos transversos é longo e delgado, e se localizam posteriormente com um processo acessório e superiormente com um mamilar, os processos articulares, as facetas superiores são dirigidas póstero-medialmente e as inferiores ântero-lateralmente, os processos espinhosos são curtos, robustos, espessos e largos e a ausência de fóveas costais. A quinta vértebra lombar é a maior de todas as vértebras móveis, pois, ela sustenta o peso de toda a parte superior do corpo sendo caracterizada por seu corpo e processos transversos maciços (MOORE, 2001). Segundo Dutton (2010), as vértebras lombares unem-se por meio de três articulações, uma delas constitui-se entre dois corpos vertebrais e o disco intervertebral, as outras duas são formadas pelo processo articular superior de uma vértebra e por outro processo articular da vértebra imediatamente acima, estas são conhecidas como articulações zigoapofisárias que tem como principal função proteger o segmento motor contra forças de flexão, rotação excessiva e cisalhamento anterior. Conforme Moore (2001), as articulações dos corpos vertebrais são articulações cartilagíneas, usadas para suportar o peso e resistência, as faces articulares das vértebras adjacentes são fixadas por meio dos discos intervertebrais e ligamentos. Germain (2002) conceitua o disco intervertebral como sendo um conjunto de amortecedor, feito principalmente para suportar as pressões que são impostas as vértebras. Segundo Kapandji (2000), o sistema ligamentar da coluna lombar pode ser representado por duas partes distintas: a primeira parte que são os ligamentos que encontramos ao longo da coluna vertebral, que são o ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior, a segunda parte pelos ligamentos segmentários encontrados entre os arcos posteriores. O ligamento longitudinal anterior (LLA) é uma faixa fibrosa larga que cobre toda a parte ântero-laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais. Este ligamento estende-se da face pélvica do sacro até o osso occipital anteriormente ao forame magno, responsável por impedir a hiperextensão da coluna vertebral e é um importante estabilizador das articulações dos corpos vertebrais. O ligamento longitudinal posterior (LLP) é um pouco mais fraco que o LLA, e caracterizado por possuir uma faixa fibrosa muito mais estreita, o LLP passa por dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais, ele se fixa aos discos intervertebrais e as margens posteriores dos corpos vertebrais da segunda vértebra cervical até chegar ao sacro. Este ligamento é responsável por impedir o movimente de hiperflexão da coluna e a herniação ou protrusão posterior do disco (MOORE, 2001). O ligamento amarelo (LA) é bilateral e conecta duas lâminas consecutivas. O LA se insere superiormente na região ântero-inferior da lâmina e na região inferior do pedículo, isto na sua região medial, porém, inferiormente se insere posteriormente na região posterior da lâmina e do pedículo da próxima vértebra superior, sua região lateral se insere no processo articular e forma a cápsula articular zigoapofisária. O LA é responsável por resistir a separação da lâmina durante a flexão e não tão significativo o movimento de inclinação lateral (DUTTON, 2010). De acordo com Kapandji (2000), de cada apófise espinhosa encontra-se um ligamento potente, o ligamento interespinhoso que se prolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso, que é uma faixa fibrosa que se insere nas apófises espinhosas. O ligamento intertransverso é bastante desenvolvido na região lombar e situa-se entre dois processos transversos superpostos. 4

5 5 Segundo Rocha et al (2007), os músculos são essenciais ao movimento, pois proporcionam estabilidade e proteção, absorvem os choques e nutrem as articulações, eles são divididos em grupo anterior e posterior, o grupo anterior apresenta uma camada superficial que são os eretores da coluna que atuam como estabilizadores do tronco, uma camada média que são os multífidos bipenados, e uma camada profunda que são os rotadores que são responsáveis pela estabilização segmentar. O sistema muscular lateral compreende o quadrado lombar, o músculo intertransverso. O quadrado lombar é um músculo plano, encontra-se situado de cada lado da coluna entre a costela e a crista ilíaca, ao se contrair, se as costelas são o ponto fixo realiza elevação da pelve do lado da contração, porém se a pelve é o ponto fixo realiza a inclinação lateral das vértebras do lado da contração é um músculo expiratório inervado pelo nervo intercostal. O músculo intertransverso compreende dois feixes, um interno e outro externo, o interno une uma apófise transversa a outra e o interno une os tubérculos acessórios de duas vértebras, ao se contrair realizam a inclinação lateral do tronco (DANGELO, 2006). O sistema muscular posterior é composto pelo transverso espinhal, o interespinhal, o multífido e o ílio costal lombar. O transverso espinhal é um músculo profundo que se insere desde o áxis até o sacro, ao se contrair produz a látero-flexão, rotação para o lado oposto e coaptação. O interespinhal estende-se de um processo espinhoso ao outro e produz a extensão das vértebras. O multífido é um músculo que começa na região lombar e termina na região cervical ao se contrair tendem a acentuar a lordose e aumentar a cargas de compressão nas vértebras inferiores, também realiza a rotação contralateral. O ílio costal lombar estende-se desde crista ilíaca até a terceira vertebral cervical e é um rotador potente, realiza a látero-flexão e realiza a translação anterior das vértebras (ROCHA ET AL, 2007). 4-Biomecânica da coluna lombar Segundo Germain (2002), a coluna lombar realiza movimento nos três planos sagital, frontal e transverso. Anteriormente realiza a flexão do tronco, posteriormente a extensão do tronco, lateralmente a inclinação lateral e girando sobre si mesmo realiza a rotação. De acordo com Kapandji (2000), durante o movimento de flexão o corpo vertebral se inclina e desliza para frente, ocorre simultaneamente à diminuição do diâmetro anterior do disco e aumentando o diâmetro posterior, neste movimento o núcleo pulposo e deslocado para trás e a cápsula articular, o ligamento amarelo, o interespinhoso, o supraespinhoso e o ligamento longitudinal posterior estão tensos limitando o movimento de flexão. No movimento de extensão ocorrer o oposto da flexão, o corpo vertebral se inclina e desliza para trás, ocorre a diminuição do disco intervertebral posteriormente e o aumento do disco anteriormente, o núcleo pulposo é deslocado para frente, as fibras anteriores do anel fibroso, o ligamento longitudinal anterior entram em tensão, desta forma o movimento de extensão fica limitado pelo arco posterior da vértebra e pelo ligamento longitudinal anterior. O movimento de inclinação lateral inclina-se para o lado da concavidade, o núcleo pulposo se desloca para o lado da convexidade, o ligamento intertransverso encontra-se tenso do lado da convexidade e distende do lado da concavidade, simultaneamente também irá ocorrer a distensão do ligamento amarelo e da cápsula articular. No

6 6 movimento de rotação da coluna lombar podemos notar que as faces superiores das vértebras lombares encontram-se orientadas para trás e para dentro, ocorre um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior em relação a vértebra subjacente, a limitação da rotação se dar por meio das facetas articulares. 5- Lombalgia A dor lombar é uma das mais comuns afecções músculo-esqueléticas e uma importante causa de incapacidade, ocorrendo em índices elevados e influenciando na qualidade de vida das pessoas (FERNANDES et al., 2007). Denomina-se de Lombalgia ou Lumbago o conjunto de manifestações dolorosas que acontecem na região lombar, decorrente de alguma anormalidade nessa região. Conhecida popularmente como dor nas costas, a lombalgia é uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor que a cefaléia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o homem. De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão sofrer um episódio de lombalgia ao longo da vida, com incidência entre 40 e 80% da maioria das populações estudadas. Inicia-se repentinamente e caracteriza-se pela intensidade da dor. Afeta também a região sacra. O paciente, ao tentar levantar-se de um modo inclinado, sente como uma chicotada na região lombar, derrubando-o no chão. Alguns momentos depois, consegue endireitar as costas, mas não consegue inclinar-se novamente. Muitas pessoas sofrem com essas dores e elas são causas de incapacidade funcional e morbidade. O tipo mais conhecido de lombalgia é a de origem mecânica-degenerativa, caracterizada por distúrbio e/ou alteração funcional, sendo que a dor por um problema mecânico é causada pelo encurtamento dos músculos posteriores, ou seja, os músculos da região lombar, músculos posteriores da coxa e os músculos da perna. Atualmente a lombalgia tem sido considerada um sério problema na saúde pública, pois afeta grande parte das pessoas economicamente ativas, incapacitando-as temporária e até mesmo definitivamente para as atividades físicas e profissionais (REIS, 2003). No Brasil, a lombalgia situa-se entre as 20 queixas diagnósticas mais comuns em adultos que procuram atendimento na rede pública, sendo sua taxa de 15% de consultas/ano (PEREIRA; SOUZA, 2001). A dor na coluna vertebral afeta 70% a 80% da população em alguma época da vida, sendo a causa mais comum de atividade limitada em pessoas com 45 anos de idade e mais jovens. A localização anatômica da dor na população geral é a seguinte: cervical, 36%; torácica, 2%; e lombar, 62%, sendo os níveis vertebrais L4-L5 e L5-S1 os mais frequentemente alterados na área lombar (ANDREWS; HARRELSON, 2000). A lombalgia tem como causas algumas condições, como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. A lombalgia mecânicopostural, também denominada lombalgia inespecífica, representa grande parte das lombalgias referidas pela população. Nela, geralmente ocorre desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, e a capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades (CAILLIET, 2001). As lombalgias estão inteiramente associadas à falta de mobilidade no quadril e à baixa flexibilidade nos músculos isquiostibiais e fraqueza da musculatura abdominal (KAWANO et al., 2008).

7 A carência de flexibilidade da musculatura da região inferior da coluna lombar e posterior da coxa está associada ao risco aumentado para surgimento de dores lombares, das quais 80% são causadas pelos níveis de flexibilidade articular reduzido (ACMS, 1987).Flexibilidade é a habilidade para mover uma articulação ou articulações através de uma amplitude de movimento livre de dor e sem retrições. Depende da extensibilidade dos músculos, a qual permite que estes cruzem uma articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento (KISNER; COLBY, 1998). Por meio da manutenção de boa flexibilidade nas principais articulações verifica-se melhoria nas dores, pois, quanto mais flexível for, menor terá propensão à incidência de dores musculares, principalmente nas regiões dorsal e lombar (DANTAS, 1984). As lombalgias são ocasionadas por uma só causa ou uma combinação de fatores, podendo-se levar em consideração, a estatura, fatores psicológicos, resistência isométrica, trabalho físico pesado, levantamento de peso ou inclinação, efeito inflamatório do núcleo pulposo e prolongadas posturas no trabalho (COUTO, 2000). Segundo Brazil e colaboradores (2001), as dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico. Contudo, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de naturezas diversas, como: congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais, podem provocar dor lombar. De acordo com Ikedo e Trevisan (1998), uma lesão das origens e inserções dos músculos pode resultar em dor e cicatrização demorada, levando à inflamação crônica, cuja dor resultante inibe a atividade muscular diminuindo a força dos próprios músculos. Reis (2003) mostrou a importância da manutenção de bons níveis de flexibilidade nos trabalhadores que executam suas atividades laborais sentados e concluiu que existe forte correlação entre encurtamento da musculatura dos isquiotibiais e a lombalgia.. Sabe-se que os fatores envolvidos na origem da dor lombar crônica, pode ser causada ou agravada pela atividade ocupacional, do tipo aguda ou crônica no início, e limitar a região lombar ou irradiar ainda para um ou, simultaneamente, os dois membros inferiores (RANNEY, 2000). Segundo Couto (1995), o termo lombalgia significa dor na região lombar.devido à complexidade das estruturas existentes (músculos, ligamentos, nervos, discos intervertebrais, facetas articulares), muitas vezes, é difícil precisar exatamente que estrutura está comprometida numa situação de lombalgia. As pessoas com história de lombalgia apresentam os músculos extensores lombares, frequentemente, mais fracos que os músculos flexores lombares. Esta comprovação foi verificada através de um estudo mioelétrico, que demonstrou atividade reduzida nos músculos extensores para-espinais quando comparados com outros grupos musculares nas pessoas com dor lombar (IKEDO e TREVISAN, 1998). Quando a dor persiste por mais de três meses é chamada de dor crônica.pode manifestarse de maneira idiopática, sendo conhecida como lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica, sendo a forma mais prevalente das causas de natureza mecânicodegenerativa. A dor lombar crônica pode ser originada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais e outras. Frequentemente, a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas de um conjunto de causas, como por exemplo, fatores sócio-demográficos (idade, sexo, renda e 7

8 8 escolaridade), comportamentais (fumo e baixa atividade física), exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa movimentos repetitivos) e outros como, índice de massa corpórea (IMC) elevado, fatores genéticos, antropológicos, alterações climáticas e modificações de pressão atmosférica. Existe, também, outro fator causal para essa síndrome dolorosa, sem uma alteração morfológica definida significativa, constituindo um grupo de causa não orgânica, o qual pode ser caracterizado dentro de um contexto psicogênico, remetendo a morbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e baixa auto-estima (MATOS et al., 2008). A dor lombar crônica pode ser um fator agravante, que atinge a população em geral, em cerca de 2,4% e 1,7%, respectivamente, para homens e mulheres (COSTA et al., 2008). 6- O método pilates e seus principios O método pilates é um método de condicionamento físico e mental que trabalha o corpo como uma unidade. É uma técnica que pode ser praticada por qualquer indivíduo, seja sadio ou que apresente alguma patologia, pois, é indicado para pacientes neurológicos, ortopédicos e os que apresentam algum problema na coluna vertebral. O Método Pilates é constituído de exercícios que melhoram a flexibilidade, consciência corporal, equilíbrio e força. Os seis princípios do método são:concentração, respiração, alinhamento,controle de centro, eficiência e fluência de movimento (KOLYNIAK, 2004). Na Alemanha, nos arredores de Dusseldorf, em uma pequena vila chamada Mönchengladbach, no ano de 1880 nasceu Joseph Humbertus Pilates. Sua saúde na infância foi frágil, pois sofreu de asma, bronquite, raquitismo e febre reumática. Determinado a superar sua debilidade, dedicou-se à melhoria de sua condição física praticando mergulho, esqui, ginástica, ioga, boxe, artes marciais, meditação Zen e exercícios Greco-romanos. Autodidata, Pilates aprofundou seus conhecimentos em fisiologia, anatomia e medicina tradicional chinesa, trabalhou com profissionais da área médica, inclusive médicos e sua esposa Clara, que era enfermeira. Suas influências foram amplas, desde os princípios de yoga e artes marciais ao estudo do movimento dos animais. Em 1912, aos 32 anos de idade, tornou-se boxeador profissional e mudouse para Inglaterra, onde trabalhou como instrutor de defesa pessoal da polícia civil inglesa (Scotland Yeard) e artista de circo (PANELLI e MARCO, 2006; DAVIS, 2006). Durante a Primeira Guerra Mundial, vivendo na Inglaterra e, em 1914, recluso no campo de concentração de Lancastes, atuou como enfermeiro, ajudando na recuperação dos feridos da guerra e treinou outros internos com seus exercícios, em que os mesmos foram reconhecidos quando nenhum dos internos daquele campo de prisioneiros foi acometido por alguma doença em consequência de uma epidemia de gripe que matou milhares de pessoas na Inglaterra em Utilizava molas das camas hospitalares para iniciar a tonificação dos músculos dos pacientes, mesmo antes que pudessem se levantar, criando os aparelhos que são utilizados até hoje: Reformer, Cadillac, High Chair, Wunda Chair, Arm Chair, Ladder Barrel, Spine Corrector, Mini Barrel, Wall Unit, Guillotine, Ped-opull, além de vários acessórios como Magic Circle,Neck Stretcher, Foot Corrector, Toe Exerciser, Push Up Device, Airplane Board e Sand Bag. As experiências que teve com os enfermos, feridos e mutilados e as amplas influências de outras técnicas tornaram-se a base do seu Método (PANELLI e MARCO,2006; TAO PILATES, 2009).

9 O Método Pilates era chamado por Joseph Pilates de Contrologia que foi definido por ele como a arte do controle e do equilíbrio mente-corpo (PANELLI e MARCO, 2006). Logo após a guerra, Joseph Pilates aperfeiçoou seu programa de exercícios, juntamente com a polícia alemã. Para imortalizar seu método, Joseph Pilates tirou várias fotos de si mesmo de ano a ano, em que mostrava seu corpo estrutural em posições de extremo controle físico e mental (TAO PILATES, 2009). Em 1926, aos 46 anos, Pilates emigrou para os Estados Unidos, criando em Nova York, seu primeiro estúdio, atraindo, imediatamente, a atenção do público de dança. Famosos bailarinos da época viram-se favorecidos com a sua técnica, como Martha Graham, professora, bailarina e coreógrafa pioneira da dança moderna, Ruth St. Denis, Ted Shawn e George Balanchine, criador da School of American Ballet e diretor da Companhia que viria a ser o New York City Ballet, como é conhecido ultimamente (PANELLI e MARCO, 2006). Segundo Davis (2006), na década de 1990, alguns profissionais da área da reabilitação utilizavam o método em várias especialidades, incluindo a ortopedia geral, cirurgia, dor crônica, distúrbios neurológicos e outras. A maioria dos exercícios de Pilates é realizada em diferentes tipos de aparelhos. A prática do mesmo através de aparelhos é uma evolução do método original do Pilates, que trabalhava em colchões, impondo, no entanto dificuldades causadas pelo efeito da gravidade sobre o corpo. Com aparelhos, os pacientes utilizam molas e a gravidade para ajudar a concluir os movimentos que, de outro modo, poderiam estar limitados por várias razões, facilitando a recuperação sem riscos.havendo a alteração da tensão das molas ou aumentando a força da gravidade, o indivíduo pode evoluir no sentido da recuperação do movimento funcional (DAVIS,2006). Joseph Pilates afirmava que estava pelo menos cinquenta anos à frente de sua época, pois ainda não existia a Fisioterapia, e a medicina tradicional apresentou resistência, apesar de o método ter comprovado a sua eficiência, reabilitando pessoas de várias lesões e disfunções músculo-esqueléticas (PANELLI e MARCO, 2006). O Método Pilates desenvolve o corpo de maneira uniforme, corrige a postura, ativa a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito, permitindo o domínio da mente sobre o total controle do corpo (TAO PILATES, 2009). Muitas formas de esportes e exercícios concentram-se nos músculos maiores e mais fortes e, enquanto estes se tornarem ainda mais firmes e volumosos, os músculos menores e mais fracos são fortalecidos, enquanto os músculos maiores aumentam seu tônus, favorecendo maior mobilidade às articulações, criando um corpo equilibrado, flexível e integrado. Encontrar esses pequenos músculos e aprender como exercitá-los exige um bom grau de concentração e precisão e por essa razão a técnica Pilates é comumente chamada de exercício pensante (CRAIG, 2007; PANELLI e MARCO, 2006). Mais de 500 exercícios diferenciados foram criados por Joseph Pilates, que, comumente, fortalecem e alongam toda musculatura do corpo, melhoram a flexibilidade, a coordenação e proporcionam relaxamento, muita conscientização corporal sem contar o constante trabalho respiratório e os cuidados com a correção da postura (GALLAGHER e KRYZANOWSKA, 2000). Os exercícios de Pilates são muito seguros, o que faz a técnica ser perfeita para todos os tipos de pessoas, a partir dos 14 anos de idade, entre atletas, obesos e idosos. E a prática pode ser realizada por pessoas de todas as idades e níveis de condicionamento físico. 9

10 10 Além disso,o Pilates traz benefícios como a melhoria da concentração,coordenação motora e consciência corporal(gallagher e KRYZANOWSKA,2000; KOLYNIAK, 2004). A prática frequente do Método Pilates apresenta os seguintes benefícios: fortalece o corpo, especialmente a musculatura abdominal; alonga e dá flexibilidade; desenvolve a consciência corporal e melhora a coordenação; ajuda a descomprimir lesões na coluna; prepara áreas enfraquecidas para a reabilitação; deixa as articulações mais móveis; desenvolve os músculos que suportam a coluna, aliviando dores crônicas na região; eleva a capacidade de contração muscular; aumenta a densidade óssea; melhora a postura e induz o combate ao estresse; diminui a tensão e fadiga; relaxa os músculos; aumenta a capacidade respiratória e cardiovascular; desperta, revitaliza e dá sensação de leveza; aperfeiçoa o desempenho de atletas; diminui o percentual de gordura corporal; estimula a circulação; diminui a tensão prémenstrual; auxilia no tratamento de complicações nos joelhos, ombros e panturrilhas, acidentes automobilísticos, reumatismo, poliomielites, pós-cirurgias, pré e pós-parto (GROUP e STANTON-HICKS, 1991). Como contra-indicação para a prática do Método Pilates, são casos de lesões no sistema músculo-esquelético em processo de dor aguda (GALLAGHER e KRYZANOWSKA, 2000). -Princípio I: Respiração Respirar é o primeiro e o último ato da vida. Pilates afirmou que antes de qualquer benefício que possa ser alcançado com o uso do método a pessoa precisa aprender a respirar corretamente, e que essa é uma conquista mais difícil do que se pode pensar (PANELLI e MARCO, 2006). A respiração um dos princípios essenciais do Método Pilates. É entendida como um facilitador de estabilização e mobilização da coluna vertebral e das 27 extremidades. Os padrões respiratórios anormais frequentemente estão associados às queixas comuns de dor e disfunção do movimento (DAVIS, 2006). Pilates ressalta a importância de manter os níveis de oxigenação da circulação sanguínea, que resulta em uma respiração adequada durante os exercícios, oxigenando o sangue e eliminando os gases nocivos. No Método Pilates todos os exercícios são associados à respiração (RODRIGUES, 2009). -Princípio II: Alongamento Axial/Controle Central (Centralização) O corpo tem um centro físico, de onde se iniciam todos os movimentos,chamado de power house (centro de força), em que preconiza o reforço desse centro para promover a sustentação da coluna, dos órgãos internos e manutenção de uma boa postura (PANELLI e MARCO, 2006; RODRIGUES, 2009). O centro do corpo é o centro do seu poder, pois o corpo deve sempre trabalhar em unidade, na qual todos os movimentos nascem do centro (TAO PILATES, 2009). Os músculos transversos do abdômen, o multífideo, o diafragma e os oblíquos do abdômen são componentes musculares essenciais dos movimentos dos indivíduos saudáveis, e normalmente estão ausentes nos pacientes com dor lombar baixa crônica. O

11 11 princípio do alongamento axial tem como finalidade organizar a coluna vertebral (DAVIS, 2006). -Princípio III: organização eficiente pela cabeça, pescoço e cintura escapular (fluxo eficiente dos movimentos) A Fluidez é a essência dos movimentos do Método Pilates, pois focaliza a capacidade de o paciente alinhar a cabeça, o pescoço e a cintura escapular. Tal eficiência do movimento pode ser verificada pelo tônus e pela postura da cabeça, da face, do pescoço e do ombro em relação à coluna torácica e o tronco, tendo como benefício o aumento de amplitude dos movimentos, a conservação de energia e a atenuação do risco de lesões. Geralmente, as lesões ocorrem ao final da amplitude do movimento (DAVIS, 2006; PANELLI e MARCO, 2006). -Princípio IV: Articulação da Coluna Vertebral (Isolamento e Integração) Pessoas saudáveis demonstram aumento significativo da amplitude de flexão, aplicação e redução dos movimentos nos segmentos hipermóveis e com ampliação da percepção motora dos desenvolvimentos vertebrais. Em todas as direções, pode ultrapassar a distribuição dos movimentos seja equivalente à distribuição de uma força de cisalhamento pela coluna vertebral (DAVIS, 2006). -Princípio V: alinhamento e postura (centralização, precisão e coordenação) Os exercícios do Método Pilates consistem em movimentos e respirações executados com precisão, e através deles é possível ter consciência do seu espaço pessoal criado através da concentração e do recurso de precisão (TAO PILATES,2009). O alinhamento e a postura ajustados são fundamentais para a movimentação eficiente e coordenada. Manter a correta função das partes do corpo é fator determinante para a nossa saúde e bem-estar, e está inteiramente relacionada à postura. A organização postural pode diminuir significativamente o gasto energético com a realização das atividades de vida diária. O alinhamento anormal das extremidades e da coluna vertebral pode ser a causa de redução da amplitude dos movimentos, fadiga precoce dos grupos musculares, estresses anormais das estruturas inertes e padrões anormais de movimento, que podem ser prejudicados ao individuo. O Método Pilates atenta para o alinhamento e à postura estática; entretanto enfatiza mais o alinhamento e a postura dinâmica (DAVIS, 2006; PANELLI e MARCO, 2006). -Princípio VI: Integração dos Movimentos (Concentração, Integração, Fluxo do Movimento e Rotina) A execução de movimentos que exigem conexão entre o corpo e a mente é um dos principais benefícios do Método. Em alguns casos, quando se enfatiza a integração homolística entre corpo e mente, revelam-se as causas emocionais para os distúrbios do movimento (DAVIS, 2006).

12 12 Os movimentos devem ser realizados de maneira que se possa manter uma total concentração no centro de força, além de observação cautelosa de cada movimento necessário para a realização dos exercícios, para que se consiga uma boa conscientização corporal (RODRIGUES, 2009). Os movimentos são realizados, lentamente, numa máxima amplitude possível e com o mesmo esforço durante a contração concêntrica e excêntrica, que desenvolve a força e o alongamento igualmente (TAO PILATES, 2009). 7- Metodologia Neste estudo foram analisados artigos e livros através de pesquisa bibliográfica sobre Lombalgia e o uso do método pilates no acompanhamento de pacientes acometidos por tal condição no período entre junho de 2013 a janeiro de As fontes bibliográficas datam 1991 a 2009, e são dos autores DEMO, Pedro. Metodologia Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Cortez, 1991 e UCHÔA Márcia de RezendeI; RICCARDO Gomes GobbiII, Tratamento medicamentoso da osteoartrose do joelho Rev. bras. ortop. vol.44 no.1 São Paulo Jan./Feb Discussão e resultados A constatação de que o número de praticantes de Pilates tem aumentado muito nas últimas décadas só vem incentivar e respaldar a necessidade do embasamento científico aos profissionais que atuam nessa área (ROSA; LIMA, 2009).Segundo estudo feito por Bertolla (2007), o pilates é uma ferramenta terapêutica eficaz no acréscimo da flexibilidade. O pilates trabalha mente e corpo do indivíduo, seguindo certos princípios: concentração, controle, precisão, centragem, respiração e fluidez (KOLYNIAK et al., 2004; LANGE, 2000; MILLER, 2001; MUSCOLINO,2004; CRAIG, 2004). O método Pilates, desenvolvido por Joseph Pilates no início da década de 1920 e que tem como base um conceito denominado de contrologia, a qual é o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo (KOLYNIAK et al., 2004; LANGE, 2000; MILLER, 2001), tem sido muito indicado nas duas últimas décadas no tratamento de desequilíbrios musculares e dores lombares (KOLYNIAK et al., 2004; LANGE, 2000; HERRINGTON; DAVIES, 2005; PETROFSKY, 2005; SOUZA, 2006). O método inclui programa de exercícios que fortalecem a musculatura abdominal e paravertebral, bem como os de flexibilidade da coluna, além de exercícios para o corpo todo (KOLYNIAK et al., 2004; LANGE, 2000; PETROFSKY, 2005). A definição de pilates para o condicionamento físico ideal é obtenção e manutenção do desenvolvimento uniforme do corpo, da saúde mental e ser capaz de executar com facilidade, naturalidade e espontaneidade nossas várias tarefas diárias (CAMARÃO, 2004). Exceto em praticantes de pilates, atualmente há vários estudos correlacionando a flexibilidade e a lombalgia (BERTOLLA, 2007; POLITO et al., 2003). O pilates, apesar de ser um método antigo, tem sido muito procurado nas últimas duas décadas (LANGE, 2000; SOUZA, 2006),sobretudo pelo fato de ele propor a melhora da

13 flexibilidade e tratamento de lombalgia (BERTOLLA, 2007; KOLYNIAK et al.,2004; LANGE, 2000; HERRINGTON; DAVIES, 2005; PETROFSKY, 2005; SOUZA, 2006). A literatura aponta como vantagens do método Pilates: estimular a circulação, melhorar o condicionamento físico, a flexibilidade, o alongamento e o alinhamento postural. Pode melhorar os níveis de consciência corporal e a coordenação motora. Tais benefícios ajudariam a prevenir lesões e proporcionar um alívio de dores crônicas (SACCO et al, 2005; BLUM, 2002; MUSCOLINO; CIPRIANI, 2004a; SEGAL, 2004; ANDERSON; SPECTOR, 2000; BERTOLLA et al, 2007; FERREIRA et al, 2007; KOLYNIAK; CAVALCANTI; AOKI, 2004; APARÍCIO; PÉREZ, 2005). Segundo Joseph Pilates, os benefícios do método Pilates só dependem da execução dos exercícios com fidelidade aos seus princípios (CAMARÃO, 2004; MENDONÇA; SILVA; SACCO et al, 2005; PIRES; SÁ, 2005; BERTOLLA et al, 2007). Busca-se promover o alongamento ou relaxamento de músculos encurtados ou tensionados demasiadamente e o fortalecimento ou aumento dotônus daqueles que estão estirados ou enfraquecidos. Portanto, diminuem-se os desequilíbrios musculares que ocorrem entre agonistas e antagonistas e são responsáveis por certos desvios posturais e problemas ortopédicos e reumatológicos. Por se tratar de uma atividade que não impõe desgaste articular e cujo número de repetições de cada exercício é reduzido, promove-se a prevenção e/ou tratamento de certas patologias, especialmente as ocupacionais (RODRIGUES, 2006). A técnica Pilates apresenta muitas variações de exercícios e pode ser realizada por pessoas que buscam alguma atividade física, por indivíduos que apresentam alguma patologia em que a reabilitação é necessária, como desordens neurológicas, dores crônicas, problemas ortopédicos e distúrbios da coluna vertebral (BLUM, 2002; KOLYNIAK; CAVALCANTI; AOKI, 2004; VAD; MACKENZIE; ROOT, 2003; LATEY, 2001; SACCO et al, 2005; MENDONÇA; SILVA, sd). Muitos dos pequenos movimentos terapêuticos desenvolvidos para ajudar pessoas que se recuperam de lesões podem ser intensificados para desafiar atletas experientes, a fim de melhorar sua performance (CAMARÃO, 2004). Assim, torna-se indispensável que o fisioterapeuta tenha amplo conhecimento da técnica e da patologia em questão (MENDONÇA; SILVA, sd; MIRANDA; MORAIS, 2009).Conforme Curi (2009), no Pilates bem orientado por um profissional habilitado, é praticamente inexistente a possibilidade de lesões ou dores musculares, pois o impacto é zero. O pilates pretende criar hábitos saudáveis que perdurem por toda a vida. Com sua prática, as pessoas aprendem a manter uma postura correta em diversas situações do cotidiano, como sentar, andar e agachar (MARIN, 2009). A flexibilidade é a amplitude de movimento disponível em uma articulação ou grupo de articulações (MIRANDA; MORAIS, 2009; BERTOLLA et al, 2007; SACCO et al, 2005). É a capacidade de alongamento das estruturas que compõem os tecidos moles (músculos, tendões, tecido conjuntivo) através da amplitude de movimento articular disponível. O músculo é o maior contribuinte à amplitude de movimento das articulações (TREVISOL; SILVA, 2009). Segundo Sacco e colaboradores (2005), em pessoas com patologias, a amplitude articular pode ser agravada por processos inflamatórios, redução da quantidade de líquido sinovial, presença de corpos estranhos na articulação e lesões cartilaginosas. Dessa forma, pode haver movimentos compensatórios de outras articulações, sendo que a limitação pode 13

14 14 prejudicar o desempenho esportivo, laboral ou de atividades da vida diária (BERTOLLA et al, 2007; SACCO et al, 2005). A falta de flexibilidade é um fator limitante ao desempenho esportivo e aumenta as chances de lesões tais como as distensões musculares, porém, a flexibilidade excessiva pode provocar instabilidade articular gerando entorses articulares, osteoartrite e dores articulares (BERTOLLA et al, 2007). A promoção de maiores níveis de flexibilidade ocorre pelo emprego sistematizado de estímulos denominados alongamentos, que são solicitações de aumento da extensibilidade do músculo e de outras estruturas, mantidas por um determinado tempo (MIRANDA; MORAIS, 2009). O alongamento é categorizado baseado na forma como o movimento é executado, estática ou dinamicamente, sendo o alongamento estático simples o meio mais popular para aumentar flexibilidade. O alongamento também é categorizado baseado na forma como o movimento é alcançado, de forma ativa ou passiva, ou se o movimento é alcançado por tensão de músculo agonista ou por inércia,gravidade, ou ambos (TREVISOL; SILVA, 2009). Vários estudos discutem as diferentes formas de alongamento,comparando sua eficácia. No método Pilates elas são realizadas concomitantemente (ativo, passivo, estático, dinâmico) e, provavelmente, seus efeitos se somam. O alongamento ativo aumenta a flexibilidade dos músculos encurtados enquanto, concomitantemente, melhora a função dos músculos antagonistas, resultando em trauma de tecido diminuído (TREVISOL; SILVA, 2009). 9- conclusão O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre o Método Pilates, lombalgias, anatomia e biomecânica da coluna lombar e o tratamento fisioterapêutico com o Método Pilates em pacientes acometidos com lombalgias, apontando os principais objetivos do tratamento e como este pode ser utilizado. O método pilates possui comprovação científica, pois a revisão de literatura demonstrou que a técnica pode ser praticada tanto por indivíduos sadios, mas também por indivíduos que procuram algum tipo de reabilitação, seja neurológica, ortopédica, dores crônica e principalmente nos problemas relacionados a lombalgia. O artigo pôde demonstrar que o método possui possíveis indicações para tratar os problemas de dores relacionados à coluna lombar, devido os princípios do método, onde podemos citar o centro, pois, neste princípio o praticante utiliza as musculaturas que são de suma importância para a estabilização estática e dinâmica dos segmentos corporais como os músculos abdominais, os paravertebrais, glúteos e multífidos. Portanto este estudo demonstrou que o Pilates pode ser uma ferramenta importante para os fisioterapeutas na reabilitação, por serem exercícios que são utilizados com poucas cargas e como números de repetições diminuídos e por apresentarem apenas contraindicações relativa que não interferem na aplicabilidade da técnica, mais somente exige um cuidado do profissional habilitado. Contudo se faz necessário maior número de pesquisas abordando mais variáveis.

15 15 Referência ALVARENGA, Aline. O método pilates (solo e bola) como tratamento das lombalgias decorrentes de escolioses e hérnias de disco. Universidade de São Paulo, BANKOFF, Antonia Dalla Pria. Morfologia e Cinesiologia Aplicada ao Movimento Humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CAMARÃO, Teresa. Pilates no Brasil: corpo e movimento. Rio de Janeiro: Elsevier, CAMARGO;SANTIN;ONO; KOJIMA. Ortopedia e traumatologia: Conceitos básicos Diagnóstica e Tratamento - 1º edição Editora: ROCA SP, CANTUÁRIA, Anita L.; MAEDA, Fabiana Y. I.; PIKEL, Marina. Método Pilates em revista: aspectos biomêcanicos de movimento especificos para reestruturação postural estudo de caso. CHARLES Ricardo MorganI; FRANKLIN Santana SantosII Estudo da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) nível sensório para efeito de analgésica em pacientes com osteoartrose de joelho. Fisioter. mov. vol.24 no.4 Curitiba Oct./Dec DANGELO, José Geraldo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2º Ed. São Paulo: Atheneu, DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Porto Alegre: Artmed, DEMO, Pedro. Metodologia Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Cortez, FACHIM, Odília. Fundamentos de Metodologia. São Paulo: Saraiva, FERNANDES, José. Técnicas de Estudo e Pesquisa.Goiânia: Kelps, GABRIEL, Mª. R. Serra; PETIT, J. Díaz; CARRIL, Mª. L. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, GERMAIN, Blandine Calais. Anatomia para o Movimento Humano: Introdução à Analise das Técnicas Corporais. São Paulo: Manole, HEBERT, Sizínio. Ortopedia e traumatologia: Princípios e Prática. 4º Ed. Porto Alegre: Artmed, KAPANDJI, A.L. Fisiologia Articular, volume 3: esquemas comentados de mecânica humana. 5º Ed. São Paulo: Panamericana, 2000 KISNER Carolyn, Ms, Ft, Lynn Allen colbx Ms, Ft, Exercícios Terapêuticos Fundamentais, Editora Manole ª edição LAKATOS, Eva Maria. Metodologia Científica. São Paulo: Atlas, MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para Clínica. 4º Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MORAES, Irani Novah. Elaboração da Pesquisa Científica. Rio de Janeiro: Ateneu, NEGRELLI, Fábio Wilson. Hérnia discal: Procedimentos de tratamento. Acta Ortopedica Brasileira, 2009.

16 16 PRESTES Maria L.M. A pesquisa e a construção do conhecimento cientifico do planejamento aos textos da escola à academia, 3ª edição Editora: Respel SP, RAMALHO, Lívia A. Pilates em Espondilolistese. Revista Nova Fisio, n 69 jul agos, REINEHR, Fernanda Beatriz; CARPES, Felipe Pivetta; MOTA, Carlos Bollin. Influencia do treinamento de estabilização central sobre a dor e estabilidade lombar. ROCHA, Sandra; SALGADO, Michel; MACHADO, Sérgio. Pilates e a Terapia Manual na Hérnia de Disco Lombar. Ceará: Sobral Gráfica, SERRA Gabriel, PETIT J. Diaz; CARRIL L. Sande. Fisioterapia em traumatologia ortopedia e reumatologia. Editora: Revinter, RJ, SILVA, Ana Carolina Luz Gructner da; MANNRICH, Guiliano. Pilates na reabilitação: uma revisão sistematica. Fisioter. Mov., SULLIVAN B.O. Susan; SCHIMTZ J. Thomas; Fisioterapia avaliação e tratamento. 4ªedição Editora: Manole SP, THOMPON Clem W.; FLOYD R.T. Manual de cinesiologia estrutural.14ª Edição Editora: Manole SP, 2002.

17 17