Benefícios da fisioterapia no tratamento de linfedema pós-mastectomia radical: uma revisão literária

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1 1 Benefícios da fisioterapia no tratamento de linfedema pós-mastectomia radical: uma revisão literária Sheyla Mitchela Galarza Quinto 1 sheylagalarza@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Urologia, Obstetrícia e Mastologia Faculdade Ávila Resumo O presente trabalho teve como objetivo verificar através de uma revisão bibliográfica os benefícios da fisioterapia no tratamento de linfedema pós-mastectomia radical. Para objeto de estudo foi selecionada a mastectomia radical que é a remoção de toda a mama juntamente com o peitoral maior e a dissecação do nódulo axilar. Nela existe um comprometimento do sistema linfático causando linfedema. O linfedema é o acumulo anormal de proteínas no interstício provocando edema e inflamação crônica no membro acometido. A fisioterapia após a mastectomia está focada na prevenção e tratamento de alterações na circulação linfática, nas capacidades motoras globais, respiratórias e circulatórias desenvolvendo atividades que promovam uma movimentação mais próxima do normal da extremidade superior comprometida, através de procedimentos básicos como a drenagem linfática, enfaixamento compressivo, contenção elástica ou malhas compressivas e cinesioterapia. Ao fim do estudo pode-se mostrar que a intervenção da fisioterapia traz benefícios na redução do linfedema assim como também na prevenção das complicações pós-cirúrgicas. Palavras-chave: Fisioterapia, Linfedema, Mastectomia Radical. 1. Introdução O câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, cuja evolução é lenta ou rapidamente progressiva e vem sendo a neoplasia mais comum nas mulheres (CAMARGO & MARX, 2000). O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres de países desenvolvidos ou em desenvolvimento. No Brasil é a primeira ou a segunda mais frequente, dependendo da região. Por tanto, faz-se necessário ressaltar que o câncer de mama é a principal causa de morte por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras e a segunda causa de morte em geral (GUIRRO & GUIRRO, 2006). O tratamento de câncer de mama tem priorizado o tratamento de linfedema e a prevenir a diminuição da função da extremidade superior. A fisioterapia pode estar auxiliando as pacientes no pós-operatório utilizando recursos fisioterapêuticos como drenagem linfática que ajuda a diminuir o edema (STEPHENSON & LINDA, 2004). Para Lopes (2009), a Mastectomia é a ablação cirúrgica parcial ou total da mama. Smeltzer & Bare (2000), citam quatro tipos de procedimentos cirúrgicos: a mastectomia parcial, a quadrantectomia, mastectomia radical modificada e a matectomia radical. Sempre que se opte pela mastectomia, deve-se considerar a possibilidade de se realizar a reconstrução mamária imediata. ¹ Pós-graduanda em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. ² Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 Para Guirro & Guirro (2006), o linfedema é a principal complicação pós-mastectomia e é causado pela redução do transporte do sistema linfático e alterações no seu fluxo, existe um acumulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade. Existem fatores que agravam o linfedema, como: idade, cirurgias axilares radicais, complicações cicatriciais, radioterapia axilar e obesidade (GUSMÃO, 2010). Para Camargo & Marx (2000), na maioria dos casos a fisioterapia é o tratamento de escolha do linfedema, pois não é invasiva e é isenta de riscos também porque não é necessário o uso de medicações. A intervenção fisioterapêutica pós-mastectomia deve ser realizada precocemente e deve-se contar com a participação consciente do paciente. No pós-operatório imediato, a paciente pode apresentar edema temporário que pode desaparecer gradualmente. Por tanto o atendimento fisioterapêutico já pode ser realizado elevando o braço afetado apoiado em travesseiros de forma que a mão fique mais elevada que o ombro, numa frequência entre 2 a 3 vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição exercita-se o membro superior abrindo e fechando a mão de 10 a 15 vezes. O objetivo de este exercício é promover o retorno da linfa à circulação geral do corpo (LEDUC, 2000). Existem vários métodos utilizados pelos fisioterapeutas para o tratamento de pacientes com linfedema, essas técnicas deverão ser empregadas de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente, sendo os mais utilizados a drenagem Linfática Manual e a Cinesioterapia. A Drenagem Linfática Manual são manobras precisas e monótonas feitas em direções específicas com pressão e velocidade corretas. O edema ocasionado pela mastectomia causa limitações ao paciente devido à falta e diminuição de Amplitude de Movimento no membro superior e ao edema que se estabelece (GUSMÃO, 2010). A cinesioterapia como tratamento fisioterapêutico é indispensável para restabelecer os movimentos do braço, e a drenagem linfática, aliada a procedimentos de contenção elástica como luvas de compressão ou enfaixamento, agirá sobre o linfedema, eliminando ou reduzindo este a níveis aceitáveis (GUSMÃO, 2010). O objetivo deste trabalho qualitativo foi analisar os benefícios da fisioterapia no tratamento de linfedema pós-mastectomia. Verificando assim a sua importância e os seus benefícios, através de uma revisão literária dando ênfase à mesma. Partindo de uma certa desinformação e do interesse em conhecer melhor sobre a intervenção da fisioterapia no tratamento de linfedema pós-mastectomia radical, achou-se necessário um estudo para levantar dados teóricos sobre a temática e com isso adquirir mais conhecimentos sobre as mesmas, visto que durante a atuação como fisioterapeutas especialistas em áreas da saúde da mulher como uroginecologia, obstetrícia e mastologia, este conhecimento se faz necessário e relevante para exercer nossa especialização. 2. Fundamentação Teórica A Mastectomia é a ablação cirúrgica parcial ou total da mama (LOPES, 2009). Segundo Damasceno et al. (1999), desde o fim do século passado até a década dos setenta o tratamento para o câncer de mama consistia em submeter às pacientes com condições cirúrgicas à mastectomia radical. O câncer de mama é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clinicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastático. Segundo Stephenson & Linda (2004), o tratamento fisioterapêutico de câncer de mama tem se enfocado no tratamento do linfedema, diminuição de Amplitude de Movimento de extremidade superior acometida, da cicatriz e redução de dor.

3 3 O câncer de mama é considerado uma das doenças mais temidas pelo sexo feminino devido a sua gravidade, rápida evolução e muitas vezes a sua mutilação (CARVALHO, 2001). Atualmente, a gênese do câncer de mama e seus fatores de risco vêm recebendo importância, uma vez que estes fatores são cruciais quando se pensa na prevenção do câncer de mama. Os principais fatores de risco estão: a menarca precoce, menopausa tardia, idade do primeiro parto após os 30 anos, nuliparidade, fator genético, hiperplasias (BRASIL, 2000; MENKE, 2000; ALBUQUERQUE, 2003). O câncer de mama é considerado a principal causa de morte por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras, e a segunda causa de mortes em geral (GUIRRO & GUIRRO, 2006). No Brasil, segundo o INCA-Instituto Nacional de Câncer (2012), o câncer de mama é o que causa mais mortes entre as mulheres. Para Costa (2002), o tratamento a ser desenvolvido vai depender da classificação do estagio das características e extensão da doença, após esta classificação se define as formas de tratamento que podem ser cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal. Entretanto, se a doença encontra-se num estagio avançado, a única alternativa é a cirurgia mutiladora ou mastectomia, esta cirurgia ocasiona transformações dolorosas na vida da mulher como diminuição da auto-estima, destruição física e comprometimento da sua sexualidade, porque envolve aceitação do corpo e falta de identidade enquanto mulher (SILVA, 2003). O tratamento cirúrgico para o câncer de mama tem como objetivo controlar localmente a patologia através da remoção de todas as células malignas, proporcionando maior sobrevida, identificando também o risco de metástase, neste caso se inclui o esvaziamento axilar para controlar a doença (BLACK & ESTHER, 1996). Smeltzer & Bare (2000), citam quatro tipos de procedimentos cirúrgicos, como segue: Mastectomia parcial: É a remoção de quantidades variáveis de tecido mamário, incluindo o tecido maligno e alguns tecidos vizinhos; Quadrantectomia: É um tipo de mastectomia parcial que consiste na remoção de um quadrante do tecido; Mastectomia radical modificada: É a remoção de todo o tecido mamário e dissecação do nódulo axilar; Matectomia radical: É a remoção de toda a mama juntamente com o peitoral maior, menor e dissecação do nódulo axilar. A decisão de qual tipo de procedimento vai ser realizado, dependerá dos achados intraoperatórios, das circunstâncias clinicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma mastectomia, deve-se considerar a possibilidade de se realizar a reconstrução mamária imediata. Fonte: acessado em 03/11/2012 Figura 01 Cirurgia de mastectomia

4 4 2.1 Anatomia da Mama As mamas são órgãos glandulares pares, situados na parede anterior do tórax, susceptíveis a estímulos neuro-hormonais (SILVA & FERRARI, 2002). Cada mama posiciona-se sobre a segunda e a sexta costela e ventralmente sobre os músculos da região peitoral. (SILVA & FERRARI, 2002; DANGELO, 2005). A função fisiológica das mamas é a produção do leite para a amamentação. A superfície cutânea da mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. Região Periférica: encontram-se as glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pêlos e aonde as veias superficiais podem ser visualizadas. (DANGELO, 2005; SILVA & FERRARI, 2002). Região Areolar: é uma região circular de coloração rósea ou acastanhada, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, responsáveis pela hidratação dessa área. Região Papilar: é desprovida de glândulas sebáceas, de onde desembocam de quinze a vinte orifícios ductais dos respectivos lobos da glândula mamária ou lobos mamários. As glândulas mamárias são suscetíveis ao câncer, devido aos tecidos que as compõem serem constituídos por células de metabolismo altamente ativo, além de serem sensíveis a substâncias químicas e agentes carcinógenos. (VAN DE GRAAFF, 2003). Fonte: acesso em 02/11/2012 Figura 02 Anatomia Mamária 2.2 O sistema linfático É uma via acessória da circulação sanguínea, pela qual líquidos, proteínas e pequenas células provenientes do interstício são devolvidas ao sistema venoso; ao contrario da corrente sanguínea, que tem um rápido circuito fechado das artérias para capilares e daí de volta as artérias, o sistema linfático flui lentamente em uma só direção (GUSMÃO, 2010). Para Guirro & Guirro (2006), o sistema linfático é um sistema vascular constituído por um conjunto de capilares linfáticos, troncos linfáticos, vasos coletores, e órgãos linfoides. Cuja função é recolher o líquido tissular que não retornou a circulação sanguínea, filtrando-o e reconduzindo-o à circulação sanguínea. São três as funções do sistema linfático: ativação da resposta inflamatória com o objetivo de controlar as infecções e defender contra agentes invasores, o retorno do excesso do liquido intersticial e das proteínas à corrente sanguínea e a absorção de lipídios.

5 5 Para Gusmão (2010), os componentes do sistema linfático são: a linfa, vasos linfáticos, linfonodos e troncos linfáticos. Fonte: Gusmão, 2010 Figura 03 Sistema Linfático A linfa é composta de parte liquida proveniente dos meios intracelulares e extracelulares como por exemplo: plasma, liquido intra-ocular, liquido intersticial, liquido do aparelho gastro-intestinal (sucos pancreático e gástrico, bile, saliva, fluidos glandulares), excreções (suor, urina e lagrimas), líquidos dos espaços em potencial (pleura, cavidade pericárdica, cavidade peritoneal e fendas sinoviais) (GUSMÃO, 2010). Para Duque (2000), o sistema linfático é um líquido que circula pelos vasos linfáticos, sua composição é parecida à do sangue, porém não possui hemácias, apesar de conter glóbulos brancos dos quais 99% são linfócitos. Segundo Gusmão (2010), a linfa é um tecido imunológico circulante e possui células como granulócitos, linfócitos, eritrócitos, macrófagos, células mortas e fibrinogênio em pequena quantidade. Os linfócitos são produzidos nos tecidos linfoides como a medula óssea, timo, baço, gânglios linfáticos e amidalas. Os macrófagos tem como função a fagocitose, ingerindo bactérias e células mortas, sendo importantes na eliminação de tecidos necrosados. Os vasos linfáticos, segundo Camargo e Duque (2000), são plexos que se entrelaçam com os capilares sanguíneos dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar sanguínea e tem como função coletar e transportar a linfa até o sistema venoso. Para Gusmão (2010), a união de capilares linfáticos conformam os vasos linfáticos. Os linfonodos são dilatações que se encontram ao longo dos vasos do sistema linfático, são de formato esférico ou elipsoide, geralmente em grupos, podendo apresentar-se isolados, tendo como função a infiltração de impurezas e produzir linfócitos. Os vasos linfáticos vão em direção à raiz dos membros e vão formando um grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nos cotovelos e joelhos, algumas vezes podem existir pequenos linfonodos de 1 a 3 (GUIRRO & GUIRRO, 2006). Os troncos linfáticos são formados pela união de vasos linfáticos, sendo o maior deles o Tronco Torácico que se encontra à altura do umbigo colado à coluna vertebral pela parte anterior, subindo ate o pescoço recebendo a linfa do ducto torácico (GUSMÃO, 2010). Para Garrido (2000), os troncos linfáticos conhecidos como vasos coletores, são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático. A união dos troncos intestinais, lombares e

6 6 intercostais forma o ducto torácico e os troncos jugulares, subclávios e broncos mediastinais direito formam o ducto linfático direito. Para Garrido (2000), os órgãos linfoides estão constituídos por: Tonsilas palatinas que são aglomerados de tecido linfoide, responsáveis pela produção de linfócitos (células de defesa) e se encontram localizadas na faringe ou mucosa do aparelho digestivo; O timo encontra-se no mediastino anterior, mais desenvolvido no período pré-natal, involue desde o nascimento ate a puberdade, responsável pela produção dos linfócitos T e que após a puberdade somente produz linfócitos para compensar seu desgaste; O Baço que é um órgão linfático excluído da circulação linfática e presente na circulação sanguínea, cuja drenagem venosa passa pelo fígado. Possui grande quantidade de macrófagos, alguns cientistas o consideram como um grande nódulo linfático. 2.3 Linfedema É a principal complicação pós-mastectomia e é causado pela redução do transporte do sistema linfático e alterações no seu fluxo, existe um acumulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade. (GUIRRO & GUIRRO, 2006; CAMARGO & MARX, 2000). Existem fatores que agravam o linfedema, como: idade, cirurgias axilares radicais, complicações cicatriciais, radioterapia axilar e obesidade (GUSMÃO, 2010). Price (1997), fala que o linfedema, é uma condição crônica que necessita de cuidado constante, já que o mesmo pode ocorrer de forma insidiosa e a qualquer momento pósmastectomia. Após a ocorrência da obstrução linfática, os coletores linfáticos do braço precisam trabalhar com uma maior resistência. O aparecimento do edema dependerá da fadiga e da ineficácia de bombeamento dos vasos linfáticos. Quando o membro acometido não é tratado este aumenta de volume progressivamente, assim como aumenta a frequência das complicações relacionadas a ele, devido à estagnação de proteínas e em consequência disso ocasiona o aparecimento de fibrose, tornando-se um meio de cultura propício para o desenvolvimento de linfangites e erisipelas, o que agrava ainda mais o sistema linfático. Segundo Guyton (1998), o linfedema é oriundo da falência do sistema linfático que ocorre devido à ação inadequada dos macrófagos, associado à estagnação das proteínas plasmáticas. Após a dissecção axilar, objetivando suprir a ausência dos linfonodos retirados, o sistema linfático busca mecanismos de compensação para suprir o transporte da linfa. Para Camargo (2000), o linfedema pós-cirúrgico não é uma situação considerada normal, devendo ser evitada ao máximo, pois a sua instalação a torna crônica. Segundo Mortimer (1998) e Camargo (2000), quando surge no período de 3 a 6 meses é classificado como agudo e, quando aparece após este período pode ser classificado como crônico, porém isto é controverso e, segundo o grau de intensidade, o linfedema pode ser: FASE I: Quando há um pequeno aumento da linfa intersticial e regride facilmente. FASE II: Quando existe uma fibrose do fluido intersticial. FASE III: Quando há um grande aumento de volume e alto grau de fibrose linfostática. FASE IV: É o mais grave de todos e é conhecido como elefantíase. Uns dos incômodos que o linfedema traz é a diminuição da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composição corporal devido ao edema, além disso, envolve aspectos emocionais como perda de auto-estima, alteração estética e dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual. Para Mortimer (1998), entre as complicações do linfedema podemos encontrar complicações: Infecciosas como erisipelas, linfangites e micóticas; Tróficas como verrucosidades, hiperqueratose, fistulas linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas; Osteo-articulares como calosidades, deformidades e desvios de coluna;

7 7 Neoplásicas como síndrome de Stewart-Treves; Psicológicas como complexo de inferioridade, depressão e alterações na imagem corporal. Fonte: - acesso em 01/11/2012 Figura 04 Linfedema fase 2.4 Fisioterapia Para Camargo & Marx (2000), na maioria dos casos a fisioterapia é o tratamento de escolha do linfedema, pois não é invasiva e é isenta de riscos também porque não é necessário o uso de medicações. Em se tratando de patologia crônica, é necessário em primeiro lugar reduzir o volume da região afetada, evitar processos inflamatórios ou infecciosos que poderiam agravar o problema, e depois, manter o linfedema sob controle; tudo isso utilizando recursos terapêuticos de manutenção. É importante restabelecer a circulação linfática do membro acometido e drenar o liquido congestionado. (VOGELFANG, 1996; PRADO & RAMOS, 1999). Dentre os objetivos da fisioterapia pós-mastectomia estão: prevenir complicações circulatórias e osteomioarticulares, evitar aderências, cicatrizes e queloides, manter as atividades da vida diária, melhorar amplitude de movimento, redução do quadro álgico, prevenir ou reduzir o linfedema, promover reeducação postural e incentivar a auto-estima. (FOLDI, 1998 e CARVALHO, 2001). A intervenção fisioterapêutica pós-mastectomia deve ser realizada precocemente e deve-se contar com a participação consciente do paciente e não apenas de forma mecânica, para que ela possa ter uma melhor percepção de si mesma como atuante do seu processo de reabilitação (LEDUC, 2000). No pós-operatório imediato, a paciente pode apresentar edema temporário que pode desaparecer gradualmente. Por tanto o atendimento fisioterapêutico já pode ser realizado elevando o braço afetado apoiado em travesseiros de forma que a mão fique mais elevada que o ombro, numa frequência entre 2 a 3 vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição exercita-se o membro superior abrindo e fechando a mão de 10 a 15 vezes. O objetivo de este exercício é promover o retorno da linfa à circulação geral do corpo (LEDUC, 2000). A mastectomia comprometerá a função respiratória pela localização da cicatriz cirúrgica. Deve-se treinar à paciente para que ela possa executar padrões respiratórios básicos, utilizando incentivadores respiratórios, orientando a tosse com contenção da cicatriz cirúrgica e recomendando posturas adequadas para evitar edemas gravitacionais (LEAL, 2004).

8 8 Entre os recursos fisioterapêuticos para o tratamento de linfedema pós-mastectomia estão: Drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, contenção elástica ou malhas compressivas e Cinesioterapia Drenagem linfática manual São manobras precisas e monótonas feitas em direções específicas com pressão e velocidade corretas. O edema ocasionado pela mastectomia causa limitações ao paciente devido à falta e diminuição de Amplitude de Movimento no membro superior acometido e ao edema que se estabelece (GUSMÃO, 2010). Inicialmente foi descrita pelo Dr. Foldi na Alemanha, e consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, com uma sequencia que se inicia nos centros e vias proximais e depois distais (FOLDI, 1998). O sistema linfático não possui uma bomba como no sistema circulatório, ela se movimenta com a pressão da musculatura e a respiração, está localizado abaixo da pele e por todo o corpo, a falta de movimento muscular faz com que os vasos linfáticos possam causar inchaços nas pernas numa pessoa que fica muito tempo sentado (GUSMÃO, 2010). A drenagem linfática da mama é complexa devido ao seu potencial de disseminação à distância e pelo seu prognóstico na evolução da doença. Uma rede linfática é formada sobre a superfície inteira do tórax, pescoço e abdômen e se torna densa sob a auréola (BARRACHO, 2003). Há origens dos linfáticos da glândula nos espaços interlobulares e pré-lobulares, seguindo ao longo dos ductos e finalizando em uma rede subareolar de linfáticos da pele, por isso a drenagem deve ser realizada de maneira global, atingindo os ductos torácicos direito e esquerdo para se ter um resultado positivo (BARRACHO, 2003). A frequência desta terapia será diária nos primeiros dias ou no mínimo em dias alternados. Após diminuir o volume do linfedema tem que se priorizar manter por maior tempo possível a melhora conseguida na primeira fase que é a fase de manutenção usando outros recursos como pressoterapia ou cinesioterapia (GUSMÃO, 2010). Para Camargo (2000) e Foldi (1998), as contra-indicações desta técnica são: Processos infecciosos agudos, trombose venosa profunda (TVP), tromboflebites, erisipela, neoplasias malignas e diagnosticadas em atividade, insuficiência cardíaca congestiva (descompensada), história de hipertensão arterial e sintomas vagotômicos, asma brônquica de evolução grave e crises frequentes, arteriosclerose em processo avançado, hipertireoidismo não tratado Enfaixamento compressivo É de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois aumenta a pressão intersticial levando a um aumento do fluxo venoso e linfático. Deve sempre ser funcional para permitir a realização de todos os movimentos diários e da cinesioterapia orientada. A pressão exercida pelo enfaixamento deve ser maior na região distal, diminuindo gradativamente à medida que se aproxima à raiz do membro. As bandagens compressivas devem ser colocadas todos os dias e retiradas à noite (CAMARGO, 2000). Nos lindefemas de membro superior de Fase II, III ou IV, esta contenção deve ser contínua, sendo retirada só para cuidados com a higiene. Esta continuidade se justifica na Teoria de Starling (CAMARGO, 2000) Contenção elástica ou malhas compressivas Na segunda fase do tratamento o enfaixamento é substituído pelo uso das malhas compressivas (braçadeiras ou luvas), usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado, a fim de evitar recidivas do edema (LEAL, 2004). A pressão ideal nos

9 9 linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50 mmhg e preferencialmente devem ser feitas sob medida e de uso continuo (CAMARGO, 2000) Cinesioterapia São movimentos utilizados com o objetivo de restaurar a amplitude de movimentos, tendo como objetivo prevenir, eliminar ou diminuir os distúrbios de movimento e função (KISNER, 2006). A cinesioterapia é fundamental, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a redução do linfedema e o membro permanece sob compressão das ataduras. As contrações musculares e a pressão do enfaixamento estimulam o funcionamento linfático, aumentando a absorção da linfa no interstício e a atividade motora dos linfagions e o peristaltismo dos vasos linfáticos e veias (BRENNAN, M.J. & MILLER, L.T, 1998). Para Baracho (2003), a cinesioterapia é de suma importância, já que favorece a redução do linfedema devido a que a contração muscular estimula o funcionamento linfático aumentando a absorção e potencialização da circulação de retorno. As contrações musculares mais utilizadas são as isodinâmicas que são movimentos ativos repetitivos na máxima amplitude possível. A falta de mobilização do membro acometido tem que ser evitada, pois altera significativamente os mecanismos do sistema linfático favorecendo a perpetuação do edema (BRENNAM, M.J. & MILLER, L.T, 1998). O programa de exercícios deve estar fundamentado em movimentos de rotação, flexão, extensão, abdução, anteversão, elevação e abaixamento do braço, retroversão e circundação. Nos primeiros dias de pós-mastectomia recomenda-se a realização dos exercícios cujos movimentos exijam uma menor força ou participação dos músculos peitorais e gradualmente deve-se aumentar a frequência e complexidade, evitando dessa forma, bloqueios articulares, distensão e dor (MAMEDE, 1991). A postura corporal e os movimentos respiratórios durante a realização de cada exercício e períodos de relaxamento são aspectos importantes a serem considerados. O acréscimo de novos exercícios que exijam maior rendimento muscular deve ser constante (MAMEDE, 1991). Para Camargo & Marx, (2000), os exercícios devem ser iniciados da forma mais simples possível, afim de que o paciente possa lembrar a sequencia. Os exercícios indicados são os seguintes: - flexão anterior, extensão e abdução do ombro; - elevação da escápula; - depressão da escápula; - exercícios de pronação do cotovelo; - exercícios de e supinação do cotovelo; - flexão e extensão na articulação do punho; - flexão e extensão dos dedos. O alongamento no processo de cicatrização melhora a elasticidade e força dos tecidos, este deve ser realizado durante a fase subaguda e crônica, porém deve ser feito com cautela, de acordo com a progressão da cicatrização, pois forças excessivas durante o início podem prejudicá-lo, já que pode haver um rompimento do tecido conjuntivo neoformado, causando novo sangramento, e isso terá por consequências dor e espasmo muscular (GUIRRO & GUIRRO, 2006). A mobilização intra-articular leve auxilia na manutenção das trocas de nutrientes, prevenindo desta forma os efeitos dolorosos e degenerativos da estase quando uma articulação está edemaciada ou dolorida, impedindo que seja realizado o seu movimento ao longo de sua amplitude (KISNER & COLBY, 2006).

10 10 3. Metodologia Trata-se de um estudo qualitativo bibliográfico com objetivo de identificar nas bibliografias disponíveis e atualizadas o material de pesquisa, bem como em sua revisão integrativa (GONÇALVES, 2004). Contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados de vários estudos e por tanto, criando um corpo de literatura compreensível. O levantamento bibliográfico propriamente dito foi realizado através dos sites SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando as palavras-chave como fisioterapia, linfedema, mastectomia radical. Foi também efetuado, um levantamento manual de capítulos texto de livros e periódicos nas bibliotecas da Universidade Federal de Roraima (UFRR) e da Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Roraima (FACES). Os livros, periódicos e artigos científicos foram adotados a partir do ano de 1996 progredindo até o ano 2012 e que estivessem relacionados com o tema, bibliografias anteriores ao ano de 1996 foram excluídas desta revisão bibliográfica. O levantamento abrangeu desde o período de maio de 2012 à Novembro de Após o levantamento bibliográfico, realizou-se a leitura exploratória do material encontrado. Com essa leitura, pôde-se obter uma visão global do material, considerando-o de interesse ou não à pesquisa. Em seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual permitiu determinar qual material bibliográfico realmente seria de interesse para esta pesquisa. Portanto, foram selecionados artigos e capítulos textos referente ao interesse da temática. 4. Resultados e Discussão A partir da literatura analisada neste trabalho pode-se observar a importância da intervenção fisioterapêutica na pós-mastectomia, contribuindo de forma significativa na prevenção e redução do linfedema. Quanto às técnicas fisioterápicas empregadas no tratamento do linfedema, a drenagem linfática manual e a cinesioterapia foram as mais citadas. Independente do tipo de cirurgia que foi realizada, as complicações podem vir, sendo as mais frequentes, o linfedema e a diminuição da amplitude de movimento no membro superior afetado. Segundo Squarcino & Borrelli & Sato (2007), o tratamento eficaz para pacientes com linfedema consiste na drenagem linfática manual, cuidados com a pele e compressão, tendo como princípio a drenagem do líquido intersticial acumulado no membro comprometido. Numa pesquisa feita por Panobianco & Mamede (2002), de 17 mulheres submetidas à cirurgia por câncer, 64,7% dos casos, apresentaram aparecimento de edema. Estes autores concordam também quanto à eficácia do tratamento fisioterápico na minimização das complicações póscirúrgicas do câncer de mama. No estudo de Pereira et al (2005) de 44 pacientes de câncer de mama, 33 foram submetidas ao uso dum protocolo de fisioterapia e as outras 11 desistiram do tratamento. Após a aplicação do protocolo se avaliou a amplitude do movimento (ADM) e a possibilidade de evolução de linfedema. O resultado foi o seguinte: as 33 pacientes apresentaram boa evolução na ADM. Pelo que concluíram que o protocolo de fisioterapia utilizado é eficaz porque favorece a reabilitação das pacientes mastectomizadas e que a intervenção fisioterapêutica é necessária antes do procedimento cirúrgico. Alguns estudos clínicos feitos por vários investigadores mostraram que o linfedema de membro superior pós-mastectomia acontece devido à obstrução ao fluxo linfático na axila (JUNIOR et Al., 2001). No estudo de Prado et al. (2004), se comprovou que mulheres submetidas à mastectomia e que realizam atividade física tiveram muitos benefícios quanto à melhora na disposição e

11 11 bem-estar; assim como também uma melhora dos movimentos dos braços, fortalecimento dos músculos e principalmente na prevenção do linfedema. Fernandes e Duarte (2010), concluíram que as técnicas terapêuticas reduzem significativamente o tempo de reabilitação e favorecem o retorno mais rápido as atividades da vida diária. Jammal et al (2008), concluíram que a intervenção precoce da fisioterapia ajuda na diminuição do tempo da recuperação, na prevenção das sequelas e possibilita a volta da paciente à sociedade. Camargo & Marx (2000), concluíram que a cinesioterapia é fundamental no tratamento do linfedema, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a redução do linfedema. Na revisão de literatura feita por Ribeiro & Sandoval (2008), concluíram que a fisioterapia promove, nas mulheres mastectomizadas, um retorno a suas atividades de vida diária. Os resultados finais demonstram que a intervenção fisioterapêutica traz muitos benefícios na redução do linfedema. Desta forma, fica evidente que a fisioterapia deverá atuar de forma global as repercussões funcionais do paciente com linfedema, reduzindo assim os sintomas apresentados. 5. Conclusão Com a finalização deste trabalho, foi comprovada que a intervenção da fisioterapia através da drenagem linfática, enfaixamento compressivo, contenção elástica e cinesioterapia, traz benefícios na prevenção e tratamento de linfedema. Esta pesquisa demonstra também a sua eficácia quando realizado imediatamente para prevenir as sequelas pós-mastectomia como aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão, alterações da sensibilidade, alterações posturais, linfedema e a diminuição da amplitude de movimento. A paciente que faz fisioterapia diminui o tempo de recuperação e retorna mais rapidamente as atividades diárias e ocupacionais. Os movimentos cinesiológicos facilitam a integração do lado operado com o resto do corpo, o que possibilita além do seu retorno à sua rotina, a aceitação de seu corpo. Ao decorrer do desenvolvimento do presente estudo os diversos autores recomendam aplicar a cinesioterapia em combinação com a drenagem linfática como um melhor coadjuvante para aliviar de forma rápida o linfedema resultante da cirurgia do câncer de mama. A drenagem linfática, juntamente com a cinesioterapia tem um papel primordial e fundamental no pósoperatório de mastectomia, sendo essenciais para a manutenção da função do membro acometido. A intervenção do fisioterapeuta nessa área adquire um caráter globalizante, exigindo uma visão geral da situação devido ao comprometimento físico, psicológico, social, familiar e profissional, mostrando ainda a importância da atuação interdisciplinar no tratamento da paciente mastectomizada. Diante da pesquisa levantada pode-se perceber a existência de literaturas, elucidando sobre a temática proposta que atendia a metodologia. Onde evidencia com explicações científicas, os benefícios da intervenção fisioterapêutica no tratamento de linfedema. Porém fica a sugestão de que se realizem estudos de casos na área para uma melhor evidência deste tratamento. Referências bibliográficas ALBUQUERQUE, I. M. N. Mulheres submetidas à mamografia. Contribuição para a enfermagem e promoção da saúde: 2003.

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