RESULTADOS IMEDIATOS E EVOLUÇÃO INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RENOVASCULAR TRATADOS COM ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE ARTÉRIA RENAL

Transcrição

1 RICARDO TRAJANO SANDOVAL PEIXOTO RESULTADOS IMEDIATOS E EVOLUÇÃO INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RENOVASCULAR TRATADOS COM ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE ARTÉRIA RENAL Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense para obtenção do Título de Mestre em Medicina com área de concentração em Cardiologia Niterói/RJ-Junho de 2007

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 RICARDO TRAJANO SANDOVAL PEIXOTO RESULTADOS IMEDIATOS E EVOLUÇÃO INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO RENOVASCULAR TRATADOS COM ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE ARTÉRIA RENAL Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense para obtenção do Título de Mestre em Medicina com área de concentração em Cardiologia Orientador: Prof. Edison Carvalho Sandoval Peixoto Niterói/RJ-Junho de 2007

4 ii AGRADECIMENTOS Ao meu pai, professor e orientador deste trabalho, Edison Carvalho Sandoval Peixoto, pelo inesgotável estímulo no meu desenvolvimento pessoal e profissional e pela contribuição determinante na realização deste estudo. À minha mãe Eliane, pela insistência em minha educação, pela paciência e apoio nos momentos difíceis e por acreditar em minha vocação médica. Aos irmãos Rodrigo e Roberta, a quem sempre tive como exemplo e pelos seus conselhos pertinentes. À Mônica, companheira e amiga, pelo apoio indispensável na fase final deste trabalho. Ao Marcos, Cláudio, Leandro e Carlos Otávio, pela amizade inabalável de todos esses anos. À equipe médica de Hemodinâmica Cinecor e Procordis, que realizaram os procedimentos deste estudo. A todos os professores deste curso de mestrado, pelos ensinamentos.

5 iii SUMÁRIO: RESUMO ABSTRACT ABREVIATURAS v vii ix 1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES GERAIS DIAGNÓSTICO TESTE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR TRATAMENTO INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO RENAL TÉCNICA UTILIZADA NA ANGIOPLASTIA RENAL OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS: TABELAS 61 TABELA I 61

6 iv TABELA II 62 TABELA III 63 TABELA IV 64 TABELA V 65 TABELA VI REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67

7 v RESUMO Objetivo: Avaliar as características clínicas, angiográficas, resultados imediatos e evolução intra-hospitalar de pacientes submetidos à intervenção percutânea de artéria renal. Paciente e Métodos: Foram realizados 88 procedimentos em 80 pacientes, entre 1981 e 2006, subdivididos em dois grupos: Grupo A, com 25 procedimentos realizados em 23 pacientes, entre 1981 e 1992, utilizando-se somente o balão, (o estente não era disponível) e Grupo N, com 63 procedimentos em 57 pacientes, de 1993 a 2006, quando foi usado balão e/ou estente, a critério do operador. Os procedimentos também foram subdivididos em dois grupos de acordo com as duas principais etiologias da doença: Grupo de etiologia aterosclerótica (68 procedimentos) e Grupo de etiologia displasia fibromuscular (11 procedimentos). Resultados: Encontrou-se no grupo A e N respectivamente: idade 45,8 ± 17,4 e 65,7 ± 14,9, (p<0,0001); localização da lesão ostial 4 (16,0%) e 35 (55,6%), proximal 12 (48,0%) e 23 (36,5%), medial 9 (36,0%) e 5 (7,9%), (p = 0,0003); dispositivo utilizado nenhum 1 (4,0%) e 1 (1,6%), um balão 21 (84,0%) e 10 (15,9%), dois balões 3 (12,0%) e 2 (3,2%), um estente 0 (0,0%) e 40 (60,5%), dois estentes 0 (0,0%) e 8 (12,7%) e balão e estente 0 (0,0%) e 2 (3,2%), (p<0,0001); sucesso técnico 21 (84,0%) e 62 (98,4%) (p = 0,0216); evolução hospitalar boa 19 (79,0%) e 51 (81, 0%), inalterada 6 (24,0) e 11 (17,5%) e óbito o (0,0%) e 1 (1,6%), (p = 0,6543). A pressão arterial sistólica pré e pós-procedimento

8 vi foram similares nos 2 grupos e a pressão arterial diastólica pré e pósprocedimento foi menor no Grupo N. No grupo de etiologia aterosclerótica e displasia fibromuscular encontrou-se respectivamente: idade 66,3 ± 12,3 e 27,7 ± 9,0, (p<0,0001); localização da lesão ostial 33 (48,5%) e 1 (9,1%), proximal 31 (45,6%) e 1 (9,1%) e medial 4 (5,9%) e 9 (81,8%), (p<0,0001); dispositivo utilizado nenhum 2 (2,9%) e 0 (0,0%), um balão 15 (22,1%) e 10 (90,9%), dois balões 3 (4,4%) e 1 (9,1%), um estente 38 (55,9%) e 0 (0,0%), dois estentes 8 (11,8%) e 0 (0,0%) e balão e estente 2 (2,9%) e 0 (0,0%), (p = 0,0003); sucesso técnico 64 (94,1%) e 11 (100,0%), (p = 1,0000); evolução hospitalar boa 54 (79,4%) e 9 (81,8%), inalterada 13 (19,1%) e 2 (18,2%) e óbito 1 (1,5%) e 0 (0,0%), (p = 0,9171). A pressão arterial sistólica e diastólica pré e pós-procedimento não apresentou diferença significativa entre os dois grupos. No grupo total de 88 procedimentos, tanto a pressão arterial sistólica, quanto a diastólica diminuiu significativa do pré-procedimento para a alta hospitalar. O mesmo ocorreu com o grupo de etiologia aterosclerótica mais diplasia fibromuscular. Conclusão: Nos últimos 13 anos, os procedimentos percutâneos de artéria renal tiveram melhora da taxa de sucesso técnico. A angioplastia com uso de balão, em casos de estenose de artéria renal por displasia fibromuscular, e a angioplastia com a possibilidade do implante de estente, na hipertensão renovascular de etiologia aterosclerótica, é um tratamento seguro e eficaz em reduzir a pressão arterial.

9 vii ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical and angiographic characteristics, outcome and in-hospital evolution of patients submitted to percutaneous renal artery intervention. Patients and Methods: Eighty eight procedures in 80 patients were performed, from 1981 the 2006, subdivided in two subgroups: group A, with 25 procedures in 23 patients, between 1981 and 1992, using only the balloon; and group N, with 63 procedures in 57 patients, from 1993 to 2006, when it was used balloon and/or stent, when judged necessary by operator. The patients had been also subdivided in two subgroups in accordance with the two main etiologies of the disease: atherosclerotic group, with 68 procedures and fibromuscular dysplasia group, with 11 procedures. Results: Groups A and N characteristics, outcome and in-hospital evolution were respectively: age 45.8 ± 17.4 and 65.7 ± 14.9 (p< ); lesion localization: ostial 4 (16.0%) and 35 (55.6%), proximal 12 (48.0%) and 23 (36.5%), medial 9 (36.0%) and 5 (7.9%), (p = ); device employed: none 1 (4.0%) and 1 (1.6%), one balloon 21 (84.0%) and 10 (15.9%), two balloons 3 (12.0%) and 2 (3.2%), one stent 0 (0.0%) and 40 (60.5%), two stents 0 (0.0%) and 8 (12.7%) and one balloon and one stent 0 (0.0%) and 2 (3.2%), (p<0.0001); technical success 21 (84.0%) and 62 (98.4%), (p = ); in-hospital evolution: good evolution 19 (79.0%) and 51 (81. 0%), unchanged 6 (24.0) and 11 (17.5%) and death (0.0%) and the 1 (1.6%), (p = 0,6543).Systolic arterial

10 viii pressure pre and post-procedure were similar in both groups and diastolic arterial pressure pre and post-procedure were lower in group N. Atherosclerotic and fibromuscular dysplasia etiology groups outcome and in-hospital evolution were respectively: age 66.3 ± 12.3 and 27.7 ± 9.0, (p<0.0001); localization of the lesion: ostial 33 (48.5%) and 1 (9.1%), proximal 31 (45.6%) and 1 (9.1%) and medial 4 (5.9%) and 9 (81.8%), (p<0.0001); device employed: none 2 (2.9%) and 0 (0.0%), one balloon 15 (22.1%) and 10 (90.9%), two balloons 3 (4.4%) and 1 (9.1%), one stent 38 (55.9%) and 0 (0.0%), two stents 8 (11.8%) and 0 (0.0%) and one balloon and one stent 2 (2.9%) and 0 (0.0%), (p = ); technical success 64 (94.1%) and 11 (100.0%), (p = ); in-hospital evolution: good evolution 54 (79.4%) and 9 (81.8%), unchanged 13 (19.1%) and 2 (18.2%) and death 1 (1.5%) and 0 (0.0%), (p = ). Systolic and diastolic arterial pressure pre and post-procedure were similar in both groups. In the total group of 88 procedures the systolic and diastolic arterial pressure decreased significantly from pre-procedure to post-procedure. The same happens in the atherosclerotic plus fibromuscular dysplasia etiology group. Conclusion: In the last 13 years, the percutaneous renal artery intervention had had technical success improvement. The renal artery angioplasty with balloon alone, in cases of fibromuscular dysplasia renal artery stenosis, and the angioplasty with the possibility of stent implantation, in renovascular hypertension of atherosclerotic etiology, are safe and efficient treatments in reducing the blood pressure.

11 ix ABREVIATURAS: Ao = aorta APTR = angioplastia percutânea transluminal renal AR = artéria renal DFM = displasia fibromuscular DRASTIC = the effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis DTPA = ácido dietileno triamino pentacético EMMA = blood pressure outcomes of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis IPTR = intervenção percutânea transluminal renal IRP = intervenção renal percutânea MAG3 = mercaptocetilglicina PA alta = pressão arterial na alta hospitalar PAD = pressão arterial diastólica PAD IH = pressão arterial diastólica intra-hospitalar PAS = pressão arterial sistólica PAS IH = pressão arterial sistólica intra-hospitalar RLM = regressão logística múltipla T máx = tempo máximo Uni = análise univariada

12 1 1. Introdução A hipertensão renovascular, definida pela presença de hipertensão e estenose significativa da artéria renal, é a mais freqüente forma de hipertensão secundária, não muito reconhecida e diagnosticada. Sua prevalência é estimada em 2% da população de hipertensos, entretanto, tem-se observado uma prevalência diferenciada quando se considera a faixa etária e o perfil clínico dos pacientes, sendo mais baixa sua prevalência em hipertensos leves, não complicados e elevada em hipertensos graves, refratários ou acelerados, e em pacientes mais idosos 1. A estenose de artéria renal é também responsável por casos de insuficiência renal, principalmente em idosos 2. A doença renovascular é normalmente dividida nos seus dois principais tipos etiológicos: estenose de artéria renal causada por aterosclerose e displasia fibromuscular 2. Os objetivos principais do tratamento da hipertensão renovascular são o controle efetivo da hipertensão arterial e a preservação da função renal. As três modalidades terapêuticas disponíveis incluem o tratamento clínico, a angioplastia com balão ou com implante de estente e a revascularização cirúrgica. Ainda não está completamente definido em quais situações o implante do estente tem indicação absoluta na angioplastia de artéria renal e quais circunstâncias o uso deste dispositivo trouxe benefícios no tratamento da

13 2 hipertensão renovascular, quando comparado com a intervenção com uso apenas do balão.

14 3 2. Revisão de Literatura 2.1 Considerações gerais As relações entre estenose de artéria renal, hipertensão arterial e disfunção renal são complexas 2. A doença renovascular é menos freqüente em negros que em brancos, porém deve ser investigada na presença de fatores clínicos de suspeita diagnóstica 3. A avaliação baseada em estudo de necropsia e os achados de arteriografia coronária demonstraram que a doença renovascular é efetivamente uma condição clínica subdiagnosticada, quando se considera o perfil clínico dos pacientes. Estes estudos indicam 25% a 30% de estenose de artéria renal em portadores de doença coronária e doença vascular periférica freqüentemente não diagnosticada em bases clínicas 4. Além de hipertensão arterial, a doença renovascular vem sendo demonstrada também como uma causa comum de insuficiência renal, chamada de nefropatia isquêmica, sendo inclusive diagnosticada em pacientes em fase dialítica 2,5, principalmente em pacientes ateroscleróticos mais idosos, mas também em nosso meio, em pacientes mais jovens portadores de arterite e também naqueles portadores de insuficiência renal aguda 6,7. Estenose de artéria renal é a etiologia em cerca de 14% a 20% de pacientes em diálise acima de 50 anos baseado em estudo angiográfico prospectivo 8,9. Estudo recente 2 em pacientes com doença coronária aterosclerótica aponta também a presença de estenose de artéria renal

15 4 como importante fator independente, relacionada com maior mortalidade, sendo a sobrevida de 4 anos, nestes pacientes, influenciada inversamente pela gravidade da estenose e presença de estenose bilateral. Mann e Pickering 10 classificaram pacientes com baixo, moderado, e alto índice de suspeição clínica. Pacientes com suspeita clinica moderada são considerados com uma probabilidade de 5% a 15% de terem o diagnóstico de hipertensão renovascular e são necessários exames complementares para esses. Aqueles pacientes com alta suspeita clínica têm chances maiores que 25% de desenvolver a doença, sendo neste caso, a arteriografia renal o teste complementar inicial indicado. Índices de suspeita clínica como guia para selecionar pacientes com hipertensão renovascular 10 : 1. Baixo: 1.1. Hipertensão discreta a moderada na ausência de indícios clínicos. 2. Moderado: 2.1. Hipertensão grave (pressão diastólica maior que 120 mmhg) Hipertensão refratária ao início do tratamento Episódio abrupto e sustentado, de hipertensão moderada a grave em menores de 20 anos ou maiores de 50 anos Hipertensão com sopro abdominal suspeito (longo, hiperfonético, e localizado na região da artéria renal).

16 Hipertensão moderada (pressão diastólica maior que 105 mmhg) em tabagistas, em pacientes com doença vascular oclusiva (cerebrovascular, coronária, vascular periférica), e em pacientes com elevação inexplicada porém estável do nível sérico de creatinina Normalização da pressão sanguínea após uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina em pacientes com hipertensão moderada ou grave (particularmente em tabagistas ou em pacientes com hipertensão de início recente). 3. Alto: 3.1. Hipertensão elevada (pressão diastólica maior que 120 mmhg associado a progressiva insuficiência renal ou refratária ao tratamento agressivo, particularmente em tabagistas ou pacientes com outra evidência de doença arterial oclusiva) Hipertensão acelerada ou maligna (retinopatia grau III ou IV) Hipertensão associada a recente elevação inexplicada da creatinina sérica ou induzida reversivelmente pelo uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina Hipertensão moderada a alta com detecção acidental de assimetria no tamanho renal.

17 6 Em adultos, os dois tipos mais freqüentes de doença renovascular aparecem em épocas distintas e acometem ambos os sexos de forma diferente 2,11. A doença aterosclerótica acomete principalmente o óstio e terço proximal da artéria renal, e em casos avançados, aterosclerose segmentar e difusa é observada, particularmente associada a nefropatia isquêmica. É vista mais freqüentemente em homens e sua prevalência aumenta com a idade, particularmente em pacientes com diabetes, doença oclusiva da aorto-ilíaca, doença de artéria coronária ou hipertensão. É uma doença que tem característica progressiva, principalmente associada a diabetes melito ou outras manifestações ateroescleróticas 2,11. Em pacientes submetidos angiografia coronária com suspeita de doença de artéria coronária, a prevalência de estenose de artéria renal significativa (maior que 50%) variou entre 25% a 34% 12,13,14,15,16,17.. Um estudo recente observou fatores que se relacionam de forma independente com presença de estenose significativa de artéria renal (maior ou igual a 75%) em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco que foram: idade, creatinina sérica aumentada, presença de doença vascular periférica, número de medicamentos cardiovasculares, hipertensão, sexo feminino, doença coronária tri-vascular ou cirurgia de revascularização miocárdica 18. A doença displásica fibromuscular, doença vascular que afeta a íntima, média e adventícia do vaso (90% das vezes acomete a média), envolve principalmente os dois terços distais e ramos da artéria renal e aparece mais freqüentemente em mulheres entre 15 e 50 anos, tem aparência aneurismática à angiografia e raramente está associada com dissecção,

18 7 trombo ou oclusão. A causa da displasia fibromuscular é desconhecida, entretanto, existem várias teorias, como predisposição genética, tabagismo, fatores hormonais e desordem da vasa vasorum 2,11. A causa mais comum de estenose de artéria renal, provocada por doença intrínseca da artéria é, de acordo com a literatura, a doença ateromatosa, respondendo por cerca de 90% dos casos, seguida pela displasia fibromuscular 2. Entretanto, no Brasil temos observado uma freqüência marcante de casos de arterite, principalmente arterite de Takayasu 11. Um número de outras causas extrínsecas e intrínsecas de hipertensão renovascular são conhecidas, como embolia de colesterol para a artéria renal ou compressão deste vaso por tumores adjacentes 2. A estenose de artéria renal pode ocorrer isolada ou associada com hipertensão (renovascular ou hipertensão essencial), insuficiência renal (nefropatia isquêmica) ou ambas 2. Ela é freqüentemente bilateral, apesar de geralmente ser predominante em um lado. Deve-se suspeitar da possibilidade de doença bilateral em todos os pacientes com insuficiência renal, particularmente naqueles que desenvolvem falência renal oligúrica rapidamente progressiva, sem evidência de uropatia obstrutiva ou se a insuficiência renal acentua-se após o início do tratamento com inibidor da enzima conversora da angiotensina 19. Mecanismo: A hipertensão renovascular quase certamente inicia-se com o aumento da produção e concentração sanguínea de renina, e consequentemente de angiotensina II, quando há isquemia suficiente induzida pela diminuição da pressão de pulso diante das células

19 8 justaglomerulares localizadas nas arteríolas renais aferentes, levando a efeitos diretos na excreção de sódio, atividade nervosa simpática, concentração de prostaglandinas intra-renal e produção de óxido nítrico 2. Na presença de uma lesão estenótica, que limita o fluxo de sangue renal, há uma auto-regulação da perfusão renal, adaptando a resistência vascular das arteríolas aferente e eferente dos glomérulos. Esse mecanismo compensatório começa a falhar quando a pressão de perfusão renal cai abaixo de 70 a 85 mmhg, que tipicamente corresponde a uma estenose de artéria renal maior que 70% 20,21. A estenose de artéria renal tem um efeito dominó, aonde a lesão estenótica promove uma resposta humoral, levando a hipertensão e esta hipertensão leva a uma nefropatia hipertensiva, que associada a uma alta concentração de renina sanguínea, determina diminuição do fluxo sanguíneo renal, determinando perda da função glomerular e redução da massa renal. A isquemia provoca diminuição do tamanho do rim afetado 22. Quando a hipertensão se mantém sustentada, a concentração de renina plasmática cai, explicando em parte a limitação da dosagem de renina para identificar pacientes com hipertensão renovascular 2. A maioria dos pacientes com hipertensão renovascular tem também hipertensão essencial, sugerindo a esse fato a causa da hipertensão arterial se manter a despeito do sucesso da revascularização 2.

20 9 2.2 Diagnóstico: A presença dos fatores clínicos listados anteriormente em: Índices de suspeita clínica como guia para selecionar pacientes com hipertensão renovascular 10 para o diagnóstico de hipertensão renovascular, são encontrados em cerca de 5 a 10% de todos os hipertensos e indicam a necessidade de estratificação com testes complementares. Um teste complementar positivo ou um índice alto de suspeita clínica indicam um teste confirmatório definitivo 10. Alguns autores recomendam a aortografia em pacientes de alto risco para visualização das artérias renais no momento do cateterismo cardíaco baseado na alta prevalência de estenose de artéria renal neste grupo, não havendo nenhum risco adicional associado a aortografia 12,14. A recorrência de edema agudo de pulmão tem sido associado à hipertensão renovascular, sendo esta manifestação clínica uma indicação adicional para esse diagnóstico 1 9. A investigação deve incluir testes que determinem a função renal global, testes fisiológicos, que avaliem o sistema renina-angiotensina, testes de perfusão, que determinem alterações no fluxo sanguíneo renal e, finalmente, testes de imagem, que identifiquem a estenose de artéria renal 2.

21 Teste diagnóstico complementar: Embora a arteriografia renal intra-arterial seja o método diagnóstico de referência, ainda é considerado um exame, que envolve riscos por ser invasivo e por utilizar radiocontrastes nefrotóxicos. Por isso, em muitos casos, a decisão de realizar a arteriografia é orientada por métodos não invasivos de triagem, que ajudam na detecção dos possíveis portadores 11. A renografia radioisotópica, se realizada da maneira convencional, pode revelar assimetria renal morfológica e funcional, observadas como alterações nos tempos máximo e médio da curva de captação da radiação do isótopo, indicando dificuldade na chegada e na eliminação do marcador, relacionada com alterações do fluxo, na filtração e na secreção tubular renal. Essas características do exame lhe conferem um valor para predizer hipertensão renovascular, porém com baixa especificidade (77%) na diferenciação com doenças parenquimatosas e obstrução urinária 11. Entretanto, utilizando-se a inibição da angiotensina II com o captopril, o exame adquire um considerável poder diagnóstico, sendo por isso um método bastante indicado para triagem de hipertensão renovascular devido a sua disponibilidade e à sua alta sensibilidade e especificidade (92-94% e 95-97% respectivamente) 11 diagnóstica, além de excelente valor para predizer resultado terapêutico, com pouca dependência do operador. Tal fato decorre da intensa dependência do rim em relação à angiotensina II na preservação da filtração glomerular em condições de hipofluxo.

22 11 Graças à vasoconstrição eferente produzida pela angiotensina II, que aumenta a pressão hidrostática no capilar glomerular, reduzida pela estenose, verifica-se uma recuperação, mesmo que parcial, na filtração glomerular com aumento da fração de filtração. Ao se inibir a angiotensina II, reduz-se, acentuadamente, a vasoconstrição eferente, a pressão de ultrafiltração cai e, conseqüentemente, cai também a filtração glomerular. No renograma, estas alterações resultam em uma acentuada diminuição na curva de captação e eliminação renal do marcador. Observa-se então, alongamentos nos tempos máximo e médio no lado da estenose, enquanto nenhuma redução ocorre no rim normal 11. Na estenose bilateral, como o exame avalia a diferença da perfusão renal entre os dois rins, o uso da renografia radioisotópica não é recomendado 23. Na prática, após pelo menos uma semana sem medicação (principalmente os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os diuréticos), submete-se o paciente a um renograma convencional e após 48 a 72 horas, realiza-se um segundo exame, com o mesmo marcador, uma hora após a ingestão, via oral, de 25 mg de captopril. A pressão arterial deve ser medida antes da administração do captopril e a cada 15 minutos até o final do exame. A rigor, deve-se preferir como marcador o DTPA (ácido dietileno triamino pentacético) marcado com o isótopo tecnécio- 99, pelo fato de que sua eliminação renal se dá, predominantemente, por filtração glomerular. Entretanto, o uso do ortoiodo-hipurato marcado com iodo-131, de eliminação renal mista (secreção tubular e filtração glomerular), também fornece bons resultados. Em especial, nos pacientes

23 12 com função renal reduzida, deve-se preferir o ortoiodo-hipurato, cuja fração de excreção (60%) é superior ao DTPA (20%) 11. Como opção ao ortoiodo-hipurato, existe a mercaptocetilglicina (MAG3), marcada com tecnécio-99, a qual proporciona melhores imagens cintilográficas com menos radiação para o rim, mas com custo mais elevado e menor disponibilidade 11. Os principais critérios de interpretação do renograma estimulado com captopril são: 1. Redução da função global maior ou igual a 20 % após captopril (filtração glomerular com DTPA ou fluxo plasmático renal efetivo com ortoiodo-hipurato). 2. Aumento do tempo máximo (T máx. de seis a dez minutos) e prolongamento ou abolição da fase excretora no lado da lesão ou bilateralmente em relação ao basal nas estenoses bilaterais. Quanto à função relativa, deve ocorrer uma queda no percentual de função do rim comprometido e aumento da relação rim normal/rim isquêmico acima de 1,5 11. A atividade da renina plasmática, isoladamente, tem baixa sensibilidade e especificidade (57% e 66% respectivamente) 11. São considerados positivos os valores acima de 2,8 ng/ml/h em pacientes, que não receberam medicação anti-hipertensiva e sem restrição de sódio, sendo a amostra colhida em decúbito horizontal em

24 13 condições basais (antes de se levantar pela manhã) ou após repouso de pelo menos 30 minutos. A seringa e os tubos de coleta devem ser refrigerados, os tubos devem conter anticoagulantes e, após a coleta, a amostra deve ser conservada no gelo e imediatamente centrifugada, à baixa temperatura, em centrífuga refrigerada, para separação do plasma, que será guardado no freezer até o dia da dosagem, que deve ser feita com técnica de radioimunoensaio 11. Considerando que apenas pouco mais de 50% dos hipertensos renovasculares apresentam atividade da renina plasmática periférica elevada, em função das diferentes fases de evolução e pelo comprometimento bilateral, e que, além disso, cerca de 30% dos hipertensos essenciais apresentam atividade da renina plasmática periférica elevada, é desaconselhável a realização deste teste de rastreamento 11,23. Havendo disponibilidade para a dosagem de renina, sugere-se medir a atividade da renina plasmática periférica estimulada, que apresenta valor diagnóstico muito maior, com baixo custo adicional 11. Atividade da renina plasmática periférica estimulada tem sido uma prática habitual para aumentar seu poder diagnóstico. Diversas manobras têm sido tentadas (posição ortostática, deambulação, uso de diuréticos, restrição de sal, entre outros). Entretanto, os melhores resultados tem sido verificados com a utilização de um inibidor da enzima conversora da angiotensina de ação rápida, o captopril, que, bloqueando a geração da angiotensina II, provoca, através de feedback negativo, acentuada elevação reativa de renina nos portadores de hipertensão renovascular e

25 14 menor nos hipertensos essenciais, aumentando de maneira considerável o valor diagnóstico da renina periférica, tanto em sensibilidade quanto em especificidade (73% a 100% e 72% a 100%) 9. Na prática, o teste pode ser realizado ambulatorialmente, no consultório ou no próprio laboratório clínico, após uma a três semanas de suspensão dos anti-hipertensivos. Recebido o paciente, ele é colocado deitado e sua pressão arterial é medida imediatamente. Após repouso de 30 minutos, nova medida de pressão arterial é realizada e uma amostra de sangue (colhida em duplicata) é obtida de veia periférica, se possível sem garroteamento durante a coleta. Administra-se, então, 25 mg de captopril por via oral e, a seguir, a pressão arterial é medida a cada 15 minutos até completar uma hora. Nova amostra de sangue é, então, obtida obedecendo sempre às mesmas técnicas de coleta de renina (tubos refrigerados, etc.) e a medida de pressão a cada 15 minutos é mantida por mais de uma hora. Na interpretação, considera-se o valor da queda da pressão arterial diastólica (positivo quando 10 mmhg) que, entretanto, tem baixo valor diagnóstico. Por outro lado, os valores da renina, após a administração do captopril, apresentam alta sensibilidade e especificidade, quando seguidos os seguintes critérios: 1. Valor absoluto da renina estimulada (pós-captopril) maior ou igual a 12 ng/ml/h.

26 15 2. Incremento maior ou igual a 10 ng/ml/h após a administração do captopril em relação aos valores basais (pré-captopril). 3. Aumento percentual após o captopril de 150%, se renina basal menor que 3 ng/ml/h, ou de 400 %, se renina basal maior ou igual a 3 ng/ml/h. Se não for possível a retirada de toda a medicação anti-hipertensiva, o teste pode ser feito na vigência de bloqueadores de cálcio ou simpaticolíticos com dieta hipossódica, porém nunca na vigência de inibidores da enzima conversora da angiotensina 11. A urografia excretora seqüenciada, apesar de pouco utilizada atualmente, quando realizadas imagens seqüenciais nos tempos precoces de um, dois, três e cinco minutos e após o wash-out tardio (20 minutos) com furosemida, apresenta valor diagnóstico superior à renina periférica não estimulada e ao renograma radioisotópico convencional (sensibilidade de 74% a 100% e especificidade de 86 a 88%) 11. Considerando-se sua disponibilidade, além do baixo custo e do baixo risco, é um teste de triagem aceitável nos locais, que não disponham de métodos mais sofisticados. O procedimento é o mesmo para outras finalidades diagnósticas, recomendando-se, contudo, não desidratar previamente em excesso o paciente para não mascarar assimetrias de concentração do contraste 11. Estruturalmente, o exame revela assimetrias de tamanho e alterações do parênquima renal e das vias urinárias, diferenciando as causas

27 16 parenquimatosas (pielonefrite, tuberculose, cálculo renal, hidronefrose, etc.) das causas vasculares. Entretanto, são as assimetrias funcionais como retardo do aparecimento do contraste nos tempos iniciais (um, dois, três e cinco minutos), assim como a hiperconcentração e o retardo de eliminação do contraste nos tempos tardios (20 e 30 minutos), exacerbado pelo wash-out, no lado comprometido, que apresentam maior sensibilidade, como critério de probabilidade de hipertensão renovascular. Sinais específicos, como compressão e irregularidades na via urinária extrarenal (pelve e ureter), provocados por circulação colateral, embora pouco freqüentes, são de grande especificidade diagnóstica 11. A ultra-sonografia com Doppler combina a ultra-sonografia bidimensional com Doppler pulsado colorido, permitindo visualizar os vasos renais e, ao mesmo tempo, determinar a curva de velocidade do fluxo sangüíneo e, desta forma, analisar indiretamente alterações hemodinâmicas produzidas por estenoses críticas. Sua aplicação no estudo da artéria renal tem como obstáculo a obesidade e o excesso de gases intestinais, considerando-se a localização retroperitoneal do rim e a abordagem do exame pela face anterior do abdome, que freqüentemente dificultam a identificação e o estudo da artéria renal em toda a sua extensão 11. Os principais critérios para o diagnóstico de estenose da artéria renal, estudando-se a curva de velocidade do fluxo no tronco da artéria, são: 1. Pico de velocidade do fluxo renal maior ou igual 180 cm/s.

28 17 2. Relação dos picos de velocidade na artéria renal e na aorta (relação AR/Ao) maior ou igual a 3,0. Utilizando-se estes critérios, é possível identificar uma estenose igual ou superior a 60%, com sensibilidade de 88% 9 e especificidade de 95% 11. Além disso, a ultra-sonografia fornece informações quanto a dimensões, estrutura, alterações de parênquima, hidronefrose e assimetria renal. Dificuldades para identificar o ponto de estenose na artéria renal e assim avaliar as alterações de velocidade do fluxo renal, têm sido responsáveis por resultados falso-negativo, que reduzem a sensibilidade do método, tornando-o excessivamente operador dependente 11. O Doppler colorido fornece imagens em mosaico, mistura de diferentes tonalidades de azul e vermelho, indicativo de fluxo turbulento pósestenótico, e também permite analisar alterações intra-renais do fluxo sangüíneo em artérias segmentares ou interlobares, efetuada a montante de prováveis estenoses, melhorando a sensibilidade do método. A avaliação do fluxo renal nesses locais permite, ainda, uma abordagem póstero-lateral, evitando a interferência do excesso de gases intestinais. Os critérios utilizados são 11 : 1. Tempo de aceleração aumentado (retardo para atingir o pico sistólico de velocidade - fluxo parvus et tardus).

29 18 2. Índice de aceleração diminuído (pico de aceleração inferior a 3 m/s²). Considerando o caráter não invasivo do método, a não utilização de contraste iodado e de radiação, a alta disponibilidade e o custo relativamente baixo, a ultra-sonografia com Doppler realizada por mãos experientes coloca-se como um dos mais convenientes métodos de avaliação preliminar da hipertensão arterial renovascular 11. A angioressonância nuclear é um método eficiente e seguro no diagnóstico da estenose de artéria renal, já que, sem ser invasivo, pode gerar imagens vasculares bi e tridimensionais a partir da análise do campo magnético dos prótons móveis do fluxo sangüíneo, sem o uso de contraste iodado ou radiação. Porém, apesar do grande e rápido desenvolvimento técnico observado recentemente pode apresentar resultados falso-positivo e, mais raramente, falso-negativo. Além disso, ainda há certa dificuldade na avaliação de artérias polares e segmentares. Entretanto, é um método com enorme potencial (sensibilidade de 88% e especificidade de 90%) 11, que vem evoluindo a cada dia, tendo ainda como obstáculo o seu custo elevado como um método de rastreamento, já que a arteriografia intra-arterial segue sendo o gold-standard no diagnóstico final. Contudo, na prática, tem-se utilizado a angiografia por ressonância para um diagnóstico preliminar reservando a angiografia intra-renal para confirmação diagnóstica, já em condições de realizar o tratamento endovascular no mesmo procedimento. Quanto à tomografia helicoidal, é um método moderno, não invasivo, mas que utiliza contraste iodado e radiação (raio x). Produz imagens das

30 19 artérias renais e de alguns ramos segmentares com boa definição, mas não de ramos menores e do parênquima renal (sensibilidade de 88-99% e especificidade de 93-98%) 11. Um estudo 24, utilizando metanálise, comparou alguns destes métodos mais utilizados, especificamente renina estimulada com captopril, ultrasonografia com Doppler, angiografia por ressonância magnética e angiografia por tomografia helicoidal l6. Este estudo 24, analisando a acurácia dos diferentes métodos com curvas receiver-operatingcharacteristic e computando as áreas sob as curvas de cada método, detectou possíveis vantagens dos métodos morfológicos como a angiografia por tomografia helicoidal e por ressonância magnética, seguidas de perto dos métodos hemodinâmicos (Doppler), vindo por último os métodos funcionais, que envolvem a participação do sistema renina-angiotensina (renograma com captopril e renina estimulada com captopril) 24. Na prática, entretanto, deve-se levar em conta: o custo, a experiência da equipe ou do profissional e a disponibilidade, lembrando que a capacidade diagnóstica aumenta quando se usa mais de um método, o que pode equivaler em custo a uma arteriografia digital Tratamento: O tratamento de paciente com estenose de artéria renal, em princípio, inclui a intervenção para correção da lesão, porém deve ser individualizado com base nos fatores clínicos, tais como idade, etiologia

31 20 da estenose, condições clinicas existentes, risco envolvido nos procedimentos invasivos e probabilidade de que a correção da estenose da artéria renal melhore o controle da pressão arterial e a função renal. A etiologia é um dos fatores mais importantes na determinação da resposta ao tratamento intervencionista da hipertensão renovascular. Está bem definido que os pacientes portadores de estenose da artéria renal por displasia fibromuscular e por arterite de Takayasu devem ser tratados por terapêutica intervencionista, quer seja por tratamento percutâneo ou por revascularização cirúrgica. No caso da displasia fibromuscular, os resultados são melhores 25,26 mostrando cura ou melhora da hipertensão em cerca de 90% dos casos 27,28. Em geral, os pacientes com displasia fibromuscular são mais jovens e têm pouco comprometimento dos órgãos-alvo da hipertensão arterial, explicando, em parte, os resultados satisfatórios destes pacientes ao tratamento intervencionista por cirurgia ou por angioplastia. Com relação ao tratamento cirúrgico, Novik e col 29 demonstraram cura em 66% dos 120 portadores de displasia fibromuscular após a cirurgia, permanecendo inalterados 7% dos pacientes. Em outra série realizada, 90% dos portadores de displasia fibromuscular submetidos à cirurgia apresentaram cura ou melhora da hipertensão arterial, observando-se diminuição dos níveis pressóricos e interrupção ou diminuição do número de drogas anti-hipertensivas 30. Os resultados da angioplastia transluminal percutânea nesses pacientes têm sido bons e semelhantes aos obtidos com a revascularização cirúrgica 30,31,32. As principais séries publicadas 31,32 mostram um índice de cura de pelo menos 50% e de

32 21 melhora em cerca de 35% dos pacientes, enquanto na experiência de Silva e col. 30 obteve-se cura ou melhora da hipertensão arterial em 59% dos portadores de displasia fibromuscular. Desta forma, atualmente, a angioplastia é o tratamento mais indicado para a displasia fibromuscular, sendo reservado o tratamento cirúrgico como primeira escolha apenas para os pacientes com lesão em ramos de artérias renais ou obstrução total de artéria renal, o que corresponde a menos de 10% destes pacientes 33. O tratamento clínico é indicado apenas quando estes procedimentos não são possíveis de serem realizados devido à presença de lesões muito extensas ou quando a estenose atinge ramos intra-hilares dificultando a abordagem. Em contrapartida, em pacientes com estenose de artéria renal por aterosclerose, os resultados do tratamento intervencionista não são tão convincentes quanto os demonstrados em portadores de displasia fibromuscular. Há um baixo índice de cura da hipertensão arterial, um índice de melhora de 50% a 60%, e uma porcentagem considerável de pacientes que não apresentam melhora do controle pressórico ou da função renal 33. Nestes pacientes, a resposta ao tratamento cirúrgico tem mostrado melhores resultados 28,29. Nos primeiros estudos, há cerca de 30 anos, mostrou-se que a progressão da estenose, a dificuldade de controlar a pressão arterial, a progressão da insuficiência renal e a mortalidade foram maiores no tratamento clínico quando comparado ao cirúrgico 27. Nas últimas décadas, com o advento de novas classes de medicamentos anti-hipertensivos, como os inibidores da enzima conversora e antagonistas de cálcio, permitiu-se um

33 22 acompanhamento e seguimento clínico mais adequado e a melhor observação da evolução destes pacientes 35. Chabova e col 36 examinaram o comportamento da hipertensão arterial e da função renal em 68 pacientes com hipertensão renovascular vascular por aterosclerose e observaram que muitos pacientes atingiram pressão arterial estável por muitos anos, e o número de medicações para este controle aumentou modestamente durante a evolução, assim como os níveis de creatinina 35. Em outro estudo, a progressão da estenose de artéria renal aterosclerótica para oclusão ocorreu em 9 entre 170 pacientes com um seguimento de 33 meses 36. Neste grupo, o risco de progressão foi mais elevado entre os indivíduos com estenose significativa preexistente (>60%), naqueles com pressão sistólica mais elevada e nos portadores de diabetes melito, e dentre estes, o fator mais importante na progressão da doença aterosclerótica renal foi o mau controle da pressão, reforçando a idéia de que um controle mais agressivo da pressão arterial em indivíduos com estenose de artéria renal por aterosclerose é um elemento crítico para interromper este processo. Assim, o tratamento intervencionista, embora ainda seja o de escolha na hipertensão renovascular por lesão aterosclerótica, deve ser indicado com mais cautela, levando-se em conta a idade do paciente, as lesões ateroscleróticas extra-renais associadas, a dificuldade do controle pressórico e as condições clínicas dos pacientes. Alguns autores recomendam a preservação da função renal como objetivo primário do tratamento e consideram a presença de hipertensão crônica uma fraca indicação para revascularização renal porque a maioria dos estudos tem

34 23 mostrado um pequeno efeito sobre a pressão arterial nestas situações 4. Em estudo com 135 pacientes, em portadores de estenose de artéria renal aterosclerótica bilateral ou de rim único funcionante, submetidos a tratamento percutâneo, houve melhora ou preservação da função renal em pacientes com função renal normal ou com diminuição moderada 38. O tratamento clínico continuado tem sido reservado para as situações de controle inicial satisfatório com o tratamento clínico inicial, nos casos de impossibilidade técnica de abordagem por cirurgia ou angioplastia, quando há alto risco para o procedimento intervencionista, ou pela recusa do paciente. Nestas situações e no período pré-intervenção, a medicação mais efetiva é, na maioria das vezes, o inibidor da enzima conversora da angiotensina, devendo-se ter cautela em lesões bilaterais da artéria renal, onde o uso crônico deve ser evitado, pois quase sempre há piora reversível da função renal por queda da filtração glomerular 35. Os betabloqueadores adrenérgicos, tiazídicos e antagonistas de canal de cálcio são drogas, que podem ser utilizadas e são eficazes no controle da pressão arterial nestes pacientes. A angioplastia por balão, conforme já mencionado, não apresenta resultados satisfatórios em lesões ateroscleróticas, mas, com o advento e uso do estente, houve melhora dos resultados para estenose unilateral ou bilateral não associada à doença da aorta, principalmente nas lesões ostiais. Para os casos complicados de estenose de artéria renal com aneurisma de aorta ou oclusão total da artéria, a revascularização cirúrgica é a mais indicada. Para pacientes com doença renal avançada, a revascularização de ambas as artérias renais ou de uma em pacientes com

35 24 rim único funcionante deve ser considerada, mas a decisão para intervir é formalmente dependente de outras doenças renais ou extra-renais. Assim, a presença de nefropatia diabética grave, proteinúria importante e circulação pobre da córtex renal poderiam ser um argumento contra a possibilidade de a nefropatia isquêmica ser reversível 2. Do mesmo modo, a presença de estenose unilateral e grave insuficiência renal indica doença parenquimatosa avançada, e nessa situação o risco da revascularização pode contra-indicar o tratamento intervencionista 2. A nefrectomia foi uma das primeiras cirurgias realizadas no tratamento da estenose de artéria renal 27, porém tornou-se reservada para alguns casos de obstrução total da artéria. Recentemente, a utilização de próteses mais seguras e a possibilidade de auto-enxertos com artérias esplênica, hepática ou hipogástrica aumentaram o espectro de indicações cirúrgicas e, conseqüentemente, possibilitou que um maior número de pacientes pudesse ter a chance de um tratamento corretivo. Além disso, a abordagem prévia de outras lesões extra-renais, como carótidas e coronárias 33, reduziu a morbidade e a mortalidade da população de pacientes com hipertensão renovascular ateroesclerótica submetidos à cirurgia nos últimos anos. Assim, neste período, foram tratados casos mais graves, com doença difusa, estenoses bilaterais, oclusão de artéria ou uremia. Um outro fator importante, que colaborou para melhorar os resultados da cirurgia foi a abordagem, visando à preservação da função renal, além do controle da pressão arterial. Assim Novick e col. 29, em uma série de casos, evidenciaram cura em 30% dos 180 portadores de aterosclerose, permanecendo inalterados 8% dos pacientes. Mais

36 25 recentemente, Oskin e col. 37 mostraram em 302 pacientes com aterosclerose, um índice de cura de 13% e melhora em 74%, chamando a atenção para os casos com oclusão nos quais a nefrectomia teve uma resposta semelhante à revascularização. Os resultados da angioplastia com balão nos pacientes portadores de estenose de artéria renal por aterosclerose não são tão satisfatórios quanto os demonstrados na displasia fibromuscular 30,32,39. As principais séries publicadas 31,33,40 mostraram um índice de cura de pelo menos 50% e melhora em cerca de 35% nos pacientes com fibrodisplasia, enquanto, para os casos de lesões ateroscleróticas, a cura da hipertensão não é descrita em mais de 30% e a melhora variou de 19% a 62% conforme a série 31,33. Van Jaarsveld e col. 41, no estudo DRASTIC, provocaram grande discussão sobre os benefícios da angioplastia no controle da pressão arterial de pacientes com estenose de artéria renal aterosclerótica. Este, um famoso estudo randomizado, que compara a angioplastia com o tratamento clínico em pacientes com estenose de artéria renal ateroesclerótica, demonstrou que a angioplastia não foi mais eficaz que o tratamento clínico anti-hipertensivo isolado após um ano de tratamento, levado em consideração o controle da pressão arterial, o número de remédios diários e a função renal. No entanto, um grupo considerável de pacientes selecionados previamente para tratamento clínico necessitaram intervenção por angioplastia no decorrer do estudo devido à refratariedade ao tratamento clínico, e apresentaram melhor controle após o procedimento, embora não tivessem atingido níveis considerados

37 26 normais. Houve progressão para oclusão da artéria renal em 16% dos pacientes randomizados para tratamento clínico contra nenhum paciente do grupo da angioplastia. Além disso, em apenas um paciente, houve implante de estente, que tem sido considerado uma técnica promissora e superior à angioplastia por balão em pacientes com lesões ostiais ateroscleróticas de artéria renal, em lesões por displasia fibromuscular com importante componente elástico ou estenoses por arterite 42,43. Outro importante estudo randomizado, EMMA 44, também comparou o tratamento clínico em relação a angioplastia, em pacientes com estenose de artéria renal ateroesclerótica. Houve cura da hipertensão arterial em 26% dos pacientes tratados com angioplastia, enquanto 27% dos pacientes, que inicialmente foram selecionados para o tratamento clínico, desenvolveram hipertensão refratária, sendo necessário a realização de angioplastia, porém, não houve diferença na redução da pressão arterial entre os dois tipos de tratamento avaliado. Apenas em dois pacientes foi implantado estente durante a angioplastia da artéria renal. Em artigo de revisão realizado por Rees e col. 45, que também incluem dados do ensaio americano multicêntrico de estentes nas artérias renais, os dados apresentados são notáveis: o sucesso técnico para a colocação do estente foi quase 100%, melhor controle da hipertensão foi observado em 61% dos pacientes e melhora ou estabilização da função renal foi de 70% após o implante do estente. Em uma metanálise mais recente de 14 estudos, que avaliaram os resultados do implante de estente em estenose de artéria renal, Leertouwer e col. 46 observaram que o implante de estente teve uma alta

38 27 taxa de sucesso técnico (98%) e 11% de complicações mais graves. Apesar disso, a freqüência de cura ou melhora de hipertensão arterial foi de 69%, enquanto a função renal melhorou em 30% e estabilizou em 38% nos pacientes, com uma taxa de reestenose de 17%. Esses dados sugerem que a estenose de artéria renal não tem relação causal com a hipertensão arterial ou o sucesso angiográfico do procedimento não melhora a hipoperfusão renal. Assim tem-se sugerido dois métodos para otimizar a indicação da revascularização renal, que são a medida da fração de reserva do fluxo renal 47 e o nível sérico de peptídeo natriurético cerebral 48. Foi demonstrado uma pobre correlação entre gravidade da estenose de artéria renal pela angiografia quantitativa e o gradiente pressórico translesional, e uma excelente correlação deste último com a fração de reserva de fluxo renal 49. A sensibilidade de uma fração de reserva de fluxo renal anormal para predizer melhora do controle da hipertensão arterial após a revascularização renal foi de 88% 50. O peptídeo natriurético cerebral é um neurohormônio liberado pelos miócitos ventriculares e células glomerulares sob condição de estresse celular, promovendo diurese, natriurese e vasodilatação arterial, e antagonizando o sistema renina-angiotensina e a angiotensina II 51,52,53,. Foi observado que pacientes, o quais apresentavam níveis séricos de peptídeo natriurético cerebral aumentado, tinham melhora no controle da hipertensão arterial após a revascularização da artéria renal 48. Esses dados sugerem que níveis de peptídeo natriurético cerebral maiores que 80 pg/ml tem forte correlação com melhora do controle da hipertensão

39 28 arterial em pacientes com estenose de artéria renal submetidos a revascularização 48. Em relação à comparação da angioplastia com balão, com a angioplastia com implante de estente, nas lesões ostiais, a colocação de estente é nitidamente muito superior a angioplastia por balão 11. Além disso, a colocação primária de estente tem resultado superior aos casos em que o estente é colocado após falha da angioplastia por balão 54. Uma análise retrospectiva recente 55 comparando angioplastia por balão, angioplastia com implante de estente e cirurgia de revascularização aortorenal, fornece evidências de que a angioplastia é provavelmente o procedimento de escolha em estenose de artéria renal não ostial. Em procedimentos com implante de estente renal, a taxa de complicações é aproximadamente 20%, incluindo complicações maiores e menores. Foi demonstrado recentemente que o implante de estente em pacientes com insuficiência renal crônica e hipertensão renovascular aterosclerótica bilateral melhora ou estabiliza a função renal e preserva o tamanho do rim 56. Estudos mais recentes demonstraram melhora ou estabilização da função renal global também em pacientes com estenose de artéria renal unilateral 57,58. Não existe nenhum estudo controlado ou comparando dados que sugerem benefícios com o uso de terapia antiplaquetária ou qualquer terapia anticoagulante para pacientes tratados com angioplastia de artéria renal com uso de estente. A aspirina é a medicação padrão indicada nesses pacientes até o momento 59.