Tratamento Percutâneo Versus Cirúrgico da Comunicação Interatrial Tipo Ostium Secundum em Adultos

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1 Rev Bras Neves J, et al. Tratamento Percutâneo Versus Cirúrgico da Comunicação Interatrial Tipo Ostium Secundum em Adultos. Rev Bras Artigo Original Tratamento Percutâneo Versus Cirúrgico da Comunicação Interatrial Tipo Ostium Secundum em Adultos Juliana Neves 1, S. Raul Arrieta 1, Renata Cassar 1, Simone R. F. Pedra 1, Sérgio L. N. Braga 1, César A. Esteves 1, Ana Luisa Guerra 1, Sérgio C. Pontes Jr 1, M. Aparecida P. Silva 1, M. Virginia T. Santana 1, Paulo P. Paulista 1, Paulo Chaccur 1, Luis Carlos B. Souza 1, J. Eduardo R. Sousa 1, Valmir F. Fontes 1, Carlos A. C. Pedra 1 RESUMO Fundamentos: Na última década, o fechamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA) emergiu como ótima alternativa terapêutica. Adultos com CIA representam um grupo de risco para o tratamento cirúrgico devido a maior incidência de complicações que em crianças. Método: Neste estudo, comparamos a segurança e eficácia entre os 2 métodos terapêuticos em pacientes > 40 anos. Os pacientes foram alocados nos grupos: Grupo I (GI) - percutâneo: 29 pacientes; Grupo II (GII) - cirúrgico: 20 pacientes, de acordo com a disponibilidade do uso de próteses e preferência do médico de referência e seguidos prospectivamente em um período de tempo contemporâneo. Resultados: Não houve diferença estatística entre os grupos em relação à idade, peso, Qp/Qs, pressão média da artéria pulmonar, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e prevalência de arritmias. O tamanho da CIA foi maior no GII (23,2±10,3 vs 17,4±3,6 mm; p<0,009). Houve sucesso técnico em todos os pacientes do GII e em 28/29 pacientes (96,6%) do GI (p=ns). As complicações intra-hospitalares foram mais freqüentes no GII (30% vs 3,6%; p=0,016), incluindo taquicardia supraventricular com necessidade de terapêutica medicamentosa e derrame pericárdico com necessidade de drenagem. Um paciente do GI apresentou disfunção diastólica com necessidade do uso de PEEP. Não houve mortalidade. O tempo de internação foi de 1,5±0,5 dias, no GI vs 7,7±2,7 dias, no GII (p<0,001). À alta hospitalar, a prevalência de fluxo residual foi maior no GI (39% vs 0%; p<0,003). Em 30 dias, todos do GI apresentavam oclusão total do defeito. Em um seguimento mediano de 44 meses, 4 pacientes do GII apresentaram novas arritmias supraventriculares (p=0,025). Conclusão: O fechamento percutâneo da CIA é uma alternativa mais segura e tão eficaz quanto o tratamento cirúrgico em pacientes acima de 40 anos. DESCRITORES: Cateterismo cardíaco, métodos. Defeitos do septo interatrial. Próteses e implantes. SUMMARY Percutaneous Closure Versus Surgical Intervention of the Secundum Atrial Septal Defect in Adults Background: In the last decade, percutaneous closure of the secundum atrial septal defect (ASD) has emerged as na excellent therapeutic alternative. Adults with an ASD represent a risk group for surgical treatment due to higher incidence of complications when compared to children. Method: In this study we compared the safety and efficacy of both therapeutic modalities in patients > 40 years of age. Patients were enrolled in two groups (Group I (GI) percutaneous: 29 patients; Group II (GII) - surgical: 20 patients). Group division followed the availability for the use of devices and referring physician s preference. Patients were followed prospectively within a contemporaneous time frame. Results: No statistical difference was found between the groups in regards to age, weight, Qp/Qs, mean pulmonary artery pressure, left ventricular end diastolic pressure and prevalence of arrhythmias. ASD size was larger in GII (23.2±10.3 vs 17.4±3.6 mm; p<0.009). Technical success was achieved in all GII patients, and in 28/29 patients from GI (p=ns). In-hospital complications were more frequent in GII (30% vs 3.6%; p=0.016), and included supraventricular tachycardia requiring medical treatment and pericardial fluid accumulation requiring drainage. One patient from GI had diastolic dysfunction requiring PEEP. No mortality was reported. The length of hospitalization was 1.5±0.5 days in GI vs 7.7±2.7 days in GII (p<0.001). At discharge, the prevalence of residual leaks was higher in GI (39% vs 0%; p<0.003). Within 30 days, all GI patients had complete occlusion. In a median follow-up of 44 months, 4 patients from GII had new supraventricular arrhythmias (p=0.025). Conclusion: Percutaneous closure of the ASD is safer than and as effective as the surgical treatment in patients over 40 years of age. DESCRIPTORS: Heart catheterization, methods. Heart septal defects, atrial. Prostheses and implants. 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio, São Paulo, SP. Correspondência: Dr. Carlos A. C. Pedra. Chefe da Seção Médica de Intervenções em Cardiopatias Congênitas. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. Ibirapuera. São Paulo, SP, Brasil. CEP Tel: (11) Fax: (11) carlosacpedra@hotmail.com Recebido em: 30/05/2006 Aceito em: 19/06/

2 Acomunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA) representa cerca de 10% de todos os defeitos cardíacos congênitos e tem incidência estimada de 3,78 em nascidos vivos. Apresenta forte predomínio no sexo feminino na razão de 2 para 1. Como a sintomatologia é escassa, o diagnóstico desta doença pode passar despercebido na faixa etária pediátrica, sendo estabelecido apenas na vida adulta. Por isto, não é surpreendente que a CIA seja a cardiopatia congênita mais freqüente no adulto, correspondendo a cerca de 40% de todas elas. As indicações para o tratamento incluem fluxo esquerdo-direito significativo (Qp/Qs > 1,5), com sobrecarga volumétrica do ventrículo direito (VD) comprovada à ecocardiografia 1-3. Desde o início da década de 50, o tratamento cirúrgico da CIA tem sido considerado como o procedimento padrão-ouro para o manejo da doença. Hoje em dia, nos grandes centros, a mortalidade cirúrgica se aproxima a zero, mas o procedimento não é isento de complicações e apresenta índices de morbidade que variam de acordo com a população e instituições avaliadas. Em adultos, por exemplo, as taxas de complicações peri-operatórias como arritmias, derrame pericárdico e infecções parecem ser maiores do que em crianças. Além disto, estes pacientes apresentam comorbidades que elevam o risco operatório 4-7. Mesmo assim, o tratamento cirúrgico da CIA nesta faixa etária está associado a maior longevidade e menor probabilidade de complicações em longo prazo, quando comparado ao tratamento clínico 8. Em 1976, King et al. 9 demonstraram a possibilidade do fechamento percutâneo da CIA. Desde então, inúmeros dispositivos foram empregados com tal finalidade, com resultados variados Provavelmente, o dispositivo mais versátil e que se associa a melhores taxas de oclusão é o Amplatzer Septal Occluder (AGA Medical Corp. Golden Valley, Minnesota), que vem sendo amplamente utilizado e investigado em vários centros, inclusive no nosso meio Em pacientes selecionados e de ampla faixa etária, a oclusão percutânea da CIA é um procedimento seguro, com baixas taxas de complicação, e eficaz, com índices de oclusão maiores que 95-96% 12,14,16. Neste estudo, levantamos a hipótese que o tratamento percutâneo da CIA em uma população de risco (adultos) seja mais seguro que o tratamento cirúrgico, apresentando eficácia clínica semelhante. Para testar esta hipótese, realizamos uma análise dos resultados imediatos e de seguimento do tratamento da CIA com ambas as modalidades terapêuticas, em uma série contemporânea de pacientes maiores de 40 anos. MÉTODO Desenho do estudo e seleção dos pacientes Foi realizada uma análise longitudinal retrospectiva de todos os pacientes consecutivos maiores de 40 anos, submetidos à oclusão percutânea ou cirúrgica da CIA, no período entre julho de 1997 e fevereiro de O objetivo deste estudo foi comparar a segurança e eficácia dos métodos, avaliando as taxas de complicações e de oclusão do defeito durante a internação e a fase de seguimento. Os pacientes foram alocados em dois grupos, a saber: GRUPO I (GI) 29 pacientes submetidos ao tratamento percutâneo e GRUPO II (GII) 20 pacientes tratados cirurgicamente, constituindo critérios de inclusão para os dois grupos: Ambos os sexos; Idade 40 anos; Presença de CIA tipo ostium secundum com fluxo esquerdo-direito significativo com Qp:Qs 1,5:1 e/ou sinais de sobrecarga volumétrica do ventrículo direito à ecocardiografia; Ausência de hipertensão arterial pulmonar fixa. Os pacientes foram alocados em dois grupos, de acordo com a preferência do médico de referência e disponibilidade do uso de próteses. Os pacientes do grupo para tratamento percutâneo (GI) necessitaram, ainda, de critérios de elegibilidade para oclusão de CIA com prótese Amplatzer, que foram: Tamanho da CIA < 34 mm e presença de distância de pelo menos 5 mm da margem da CIA para o seio coronário e valvas atrioventriculares, definidos pela ecocardiografia transtorácica (ETT) e transesofágica (ETE). Procedimentos percutâneos e cirúrgicos A prótese utilizada em todos os pacientes do grupo I foi a Amplatzer Septal Occluder (AGA Medical Corp. Golden Valley, Minnesota), que é um dispositivo autocentrável feito de uma malha fina de nitinol, preenchida por tecido de poliéster, auto-expansível e composto por dois discos ligados por uma cintura de 4 mm de comprimento. O tamanho do dispositivo é determinado pelo diâmetro de sua cintura que varia de 4 a 40 mm. Nesta série, a prótese selecionada teve diâmetro semelhante (até 2 mm maior) ao diâmetro estirado do defeito. O procedimento foi geralmente realizado sob anestesia geral, com monitorização pela ETE ou sob sedação e monitoração pela ecocardiografia intracardíaca (EIC). A técnica de implante empregada foi semelhante à descrita anteriormente 11,12. Foi orientado aos pacientes o uso de antiagregante plaquetário (AAS 3-5mg/kg/dia) e profilaxia para endocardite infecciosa durante 6 meses após o procedimento ou para o resto da vida, no caso de fluxo residual no seguimento. No grupo II, o procedimento cirúrgico foi realizado empregando a abordagem clássica, com anestesia geral, esternotomia mediana e utilização de circulação extracorpórea. As técnicas utilizadas foram a atriosseptoplastia com pericárdio bovino ou a atriosseptorrafia. 127

3 Avaliação clínica pré e pós-procedimento Antes e após os procedimentos, os pacientes submeteram-se a avaliação clínica rotineira, incluindo a realização de eletrocardiograma e radiografia de tórax. Para avaliação pré-operatória, a ETT foi empregada nos pacientes cirúrgicos e a ETT somada à ETE, nos tratados com próteses. Em todos os pacientes, realizouse cateterismo cardíaco diagnóstico e cineangiocoronariografia para avaliação das pressões em artéria pulmonar e exclusão de doença coronariana associada. Na avaliação após os procedimentos, foi realizada a ETT durante ou logo antes da alta hospitalar e, no seguimento em médio prazo, a cada 3-6 meses. Os pacientes do grupo I com co-morbidades associadas (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias, coronariopatias, idade > 60 anos) e sinais ecocardiográficos de disfunção ventricular do tipo diastólica foram geralmente internados horas antes do procedimento percutâneo para preparar o ventrículo esquerdo (VE), administrando-se diuréticos de alça, vasodilatadores sistêmicos e, por vezes, inotrópicos. Tais variáveis encontram-se expostas na Tabela 1. Não houve diferença estatística entre os grupos em todas as variáveis estudadas, exceto no que diz respeito ao tamanho do defeito, com CIAs de tamanhos maiores encontrados no grupo II. No grupo I, dois pacientes apresentavam doença coronária controlada associada. Um havia sido submetido a implante de stent em artéria descendente anterior,cerca de um ano antes do procedimento percutâneo e o outro submetido à cirurgia de revascularização miocárdica, cerca de 10 anos antes do implante da prótese. Dois pacientes do grupo I tinham mais de 70 anos e apresentavam hipertensão arterial pulmonar grave sob uso de sildenafil. Nestes pacientes, os estudos de fluxos e resistências foram realizados antes do implante e se mostraram amplamente favoráveis. Em 4 de 5 pacientes de risco para disfunção do VE do grupo I, esta câmara foi preparada de acordo com as medidas descritas acima. Êxito técnico no procedimento Houve sucesso em todos os pacientes do grupo II e em 28/29 pacientes (96,6%) do grupo I (p=ns). No paciente em que não se implantou o dispositivo, a CIA era grande (26-27 mm), sem borda anterior e com borda posterior muito fina e móvel (Figura 1). Este procedimento foi realizado no início da nossa experiência. Em Análise estatística As variáveis categóricas estão expressas por números e freqüências e foram comparadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas estão apresentadas por médias e desvio padrão ou mediana e variação, dependendo da distribuição da curva e foram comparadas usando o teste t não pareado. A análise estatística foi realizada com o programa SigmaStat 2.0 for Windows (Jandel). O nível de significância foi estabelecido como RESULTADOS Características clínicas e demográficas basais Figura 1 - Ecocardiografia transesofágica do paciente no qual não houve êxito no implante. Corte entre o quatro-câmaras e o transverso em nível da valva aórtica. Nota-se ampla comunicação interatrial tipo ostium secundum. A borda anterior (retroaórtica) está ausente e a borda posterior é fina e móvel. TABELA 1 Características demográficas e clínicas basais dos grupos estudados Grupo I (n=29) Grupo II (n=20) p Idade (anos) 53,5 ± 10,0 47,2 ± 6,6 NS Peso (kg) 68,7 ± 13,7 73,8 ± 13,3 NS Arritmias supraventriculares 4/29 (14%) 3/20 (15%) NS Classe funcional I/II 26/29 (90%) 20/20 (100%) NS Pressão telediastólica média no 10,5 ± 3,4 12,2 ± 4,2 NS ventrículo esquerdo (mmhg) Pressão média na artéria pulmonar (mmhg) 21,8 ± 6,3 23,5 ± 6,0 NS Qp/Qs 2,1 ± 0,6 2,3 ± 0,6 NS Tamanho do defeito (mm) 17,4 ± 3,6 23,2 ± 10,3 <0,

4 3 pacientes do grupo I, realizou-se a EIC para monitoração do procedimento, dispensando a anestesia geral. Morbi-mortalidade Não houve óbitos relacionados aos procedimentos. Durante a evolução intra-hospitalar (Tabela 2), houve maior freqüência da somatória de complicações nos pacientes tratados cirurgicamente (p=0,016), sendo as mais importantes: derrame pericárdico necessitando de drenagem (grupo I 0/28 x grupo II 3/20), arritmias supraventriculares necessitando de terapêutica medicamentosa prolongada (grupo I 0/28 x grupo II 3/20) e edema pulmonar por disfunção diastólica do VE necessitando de uso de PEEP temporário, diuréticos e inotrópicos (grupo I 1/28 x grupo II 0/20). Este paciente de 64 anos, o único que não foi submetido ao preparo prévio do VE, era diabético, hipertenso, apresentava dislipidemia e tinha sido submetido à revascularização miocárdica 10 anos antes. O período de permanência hospitalar foi significativamente menor no grupo I (1,5 ± 0,5 vs 7,7 ± 2,7 dias p<0,001). Não houve necessidade de hemoderivados no GI. Eficácia intra-hospitalar A presença de fluxo residual discreto antes da alta foi mais freqüente no grupo I (11/28 vs 0/20 p<0,003). Seguimento clínico No seguimento de 30 dias, todos os pacientes do GII apresentavam oclusão total do defeito. Em uma mediana de 44 meses de seguimento (10-77), a incidência de novos episódios arrítmicos necessitando de terapêutica medicamentosa foi maior no grupo II (grupo I 0/28 vs grupo II 4/17 p=0,025). Nenhum paciente apresentava fluxo residual através do defeito no seguimento em médio prazo e todos se encontravam em classe funcional I ou II. Não houve mortalidade tardia. DISCUSSÃO Neste estudo não randomizado, longitudinal e observacional, em uma série pequena e contemporânea de pacientes com CIA submetidos à oclusão percutânea e cirúrgica do defeito, o tratamento intervencionista se mostrou vantajoso no que diz respeito à freqüência de complicações, guardando a mesma eficácia que a abordagem cirúrgica. Vários são os aspectos que merecem discussão. Características basais Apesar dos pacientes não terem sido randomizados, os grupos foram similares em relação às características clínicas e demográficas basais. A exceção foi o tamanho do defeito, maior no grupo cirúrgico. Entretanto, a metodologia aplicada para avaliação desta variável foi diferente nos dois grupos. Sabe-se que não há ótima associação entre a ETT e a ETE para se estimar as dimensões da CIA, com tendência a superdimensionamento pelo primeiro método. Isto se deve a inúmeras razões, incluindo dificuldades da ETT para adequada visibilização das estruturas mais posteriores do coração, perda do sinal ecocardiográfico nesta região e presença de janelas inadequadas, especialmente em pacientes adultos, como na população aqui estudada 17,18. Além disto, é improvável que as diferenças encontradas no tamanho do defeito tenham interferido nos resultados, já que, do ponto de vista funcional, os dois grupos comportaram-se de forma semelhante em relação ao Qp/Qs, pressões na artéria pulmonar e ventrículo esquerdo. Sucesso do procedimento Apesar de não ter havido diferenças estatísticas entre os grupos quanto ao sucesso técnico do procedimento, em um paciente do GI, não foi possível o implante da prótese devido às características da CIA (ampla) e de suas bordas (ausência da anterior e posterior muito fina). Devemos enfatizar que isto ocorreu no início de nossa experiência e que desde lá inúmeros refinamentos técnicos passaram a serem incorporados à prática do intervencionista, ampliando o leque de seleção de pacientes e do sucesso de implante. Atualmente, são poucas as limitações ao implante do dispositivo, já tendo sido descritos casos de oclusão com TABELA 2 Evolução dos pacientes estudados Grupo I (n=29) Grupo II (n=20) p Complicações imediatas 1 (3,6%) 6 (30%) 0,016 Derrame pericárdico Arritmias supraventriculares Disfunção diastólica de VE Permanência intra-hospitalar (dias) 1,5 7,6 <0,001 Fluxo residual imediato 11 (39,2%) 0 (0%) <0,003 Novos episódios arrítmicos tardios 0 (0%) 4 (23%) 0,025 Fluxo residual tardio 0 0 NS Mortalidade 0 0 NS 129

5 sucesso deste tipo de defeito, inclusive no nosso meio 19. Entre os aspectos técnicos empregados para a viabilização da abordagem de CIAs amplas, devem ser mencionados o uso de bainhas com duas curvaturas (Hausdorf-Cook) ou com corte oblíquo na extremidade distal, o implante abrupto da veia cava superior esquerda (ou direita), o emprego de um cateter auxiliar para ancorar a porção anterior do dispositivo no átrio esquerdo, a rotação horária da bainha com implante paralelo à coluna e a adição de uma curva de cerca de 30 graus no cabo de aço. Todas estas técnicas têm como objetivo evitar o prolapso retroaórtico da porção anterior do disco esquerdo da prótese durante o implante 19,20. Se considerarmos que a borda anterior (retroaórtica) está deficiente em cerca de 40% dos casos 16 e que esta taxa é, provavelmente, ainda maior em CIAs amplas, é de importância crucial o conhecimento e domínio destas técnicas. Por isto, estima-se que, hoje em dia, mais de 90-95% dos casos sejam passíveis de abordagem percutânea. Em adultos, os raros casos de CIAs muito amplas (> mm) sem bordas adequadas (deficientes e/ou muito finas), provavelmente, devem ser encaminhados à cirurgia. Eficácia dos métodos Neste estudo, com pequeno número de pacientes, a eficácia dos dois métodos foi igual durante o seguimento, com todos pacientes apresentando oclusão total do defeito à ETT. Como observado nesta e em outras séries de tratamento percutâneo da CIA, a presença de fluxo residual mínimo logo após o implante e no momento da alta é freqüente. Entretanto, o processo de endotelização progressiva do dispositivo reduz a taxa de fluxo residual durante a evolução, concluindo-se por volta do sexto mês após o implante. Em séries com maior número de pacientes, com idades variadas e portadores de CIAs de anatomias diversificadas, a taxa de oclusão no seguimento com a prótese Amplatzer varia de 94-99%. Nos casos de fluxo residual, a sua quase totalidade tem dimensões reduzidas (< 3-4 mm), com o VD voltando ao tamanho normal, ou seja, podemos considerar que estes pacientes encontramse curados do ponto de vista clínico. A única recomendação nestes casos é a continuação da profilaxia para endocardite para o resto da vida É importante lembrar que a correção cirúrgica da CIA tampouco possui índices de oclusão de 100%, com taxas de fluxo residual oscilando entre 2 a 8% no seguimento. O desprendimento ou soltura dos pontos de sutura explica esta observação. Em nossa casuística global, de mais de 200 casos de oclusão percutânea da CIA, tivemos 5 pacientes com CIA pós-cirúrgica residual, com diâmetros entre 12 e 30 mm associados a aumento do VD (dados não publicados). Os trabalhos publicados que comparam as duas modalidades terapêuticas, ainda com a limitação de não terem sido randomizados, são unânimes em concordar que ambos possuem eficácia similar Morbi-mortalidade Sabe-se que o tratamento cirúrgico da CIA pode ser realizado com baixíssimas taxas de mortalidade (<2%). Entretanto, os óbitos que ocorrem incidem quase que exclusivamente na população adulta. Nesta faixa etária, as co-morbidades freqüentemente associadas e a maior prevalência de hipertensão arterial pulmonar, arritmias e disfunção ventricular contribuem para esta observação. Por outro lado, a ocorrência de óbitos após a oclusão percutânea da CIA, mesmo em adultos, é excepcional, refletindo as vantagens de um método de natureza menos invasiva em uma população de risco. Neste estudo, não houve mortalidade em nenhum dos grupos, provavelmente, devido ao pequeno número de pacientes, principalmente no grupo cirúrgico. Nesta casuística, a maioria dos pacientes foi submetida à oclusão percutânea da CIA sob anestesia geral e uso da ETE. Entretanto, hoje em dia, a monitoração do implante em adolescentes e adultos pode ser realizada com a mesma acurácia empregando-se a EIC, como observado em três dos nossos pacientes. Além desta técnica ecocardiográfica trazer maior conforto e satisfação ao paciente, provavelmente, há uma redução do risco de complicações anestésicas e respiratórias, pelo fato de evitar a anestesia geral com intubação orotraqueal 25. Apesar de, nesta série, a soma das complicações ter sido menor no grupo percutâneo, o implante de dispositivos para CIA não é isento de complicações. Um dos pacientes do GI apresentou edema agudo pulmonar após a oclusão do defeito. Este fenômeno, já descrito anteriormente 26, ocorre devido à redução crônica da pré-carga do VE (que fica comprimido entre o VD de dimensões aumentadas e a coluna vertebral) e a fatores associados, como idade, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana e diabetes, que levam à redução da complacência ventricular. Nestes pacientes de risco, o fechamento da CIA leva à sobrecarga volumétrica abrupta do VE, com propagação das pressões para o sistema veno-capilar pulmonar. Para permitir a adaptação do VE ao novo estado hemodinâmico, recomenda-se o uso profilático de diuréticos, vasodilatadores e, possivelmente, de drogas com propriedades lusitrópicas, principalmente naqueles pacientes com disfunção diastólica do VE já em condições basais à ecocardiografia Outras complicações descritas do tratamento percutâneo incluem a embolização do dispositivo, a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) e a erosão da parede atrial. A embolização ocorre em cerca de 0,5% dos casos e está associada ao uso de próteses subdimensionadas para CIAs amplas no início da curva de aprendizagem 30. Em nossa experiência, nunca ocorreu embolização de uma prótese Amplatzer, talvez por termos selecionado bem os nossos pacientes. A ocorrência de AVC, quase sempre de caráter transitório, acomete cerca de 0,3% dos pacientes e pode ser evitada com a introdução de antiagregantes plaquetários alguns dias antes do procedimento. Na literatura america- 130

6 na, a incidência de erosão do teto do átrio esquerdo pelo disco esquerdo da prótese é de 0,1% e associase a CIAs localizadas em porções mais altas do septo e superdimensionamentos do dispositivo. Tal complicação, geralmente, ocorre nas primeiras 24 horas de evolução, com potencial de levar a óbito se não for prontamente reconhecida 31. Arritmias podem ocorrer durante o implante, mas geralmente são autolimitadas e não requerem tratamento medicamentoso prolongado 16,30. Em relação às possíveis complicações da correção cirúrgica da CIA, devem ser destacadas a ocorrência de derrame pericárdico e as arritmias supraventriculares, que foram mais freqüentes neste estudo. Não se sabe ao certo porque cerca de 20-30% dos pacientes com CIA tratados cirurgicamente apresentam acúmulo de líquido no espaço pericárdico, com alguns deles necessitando drenagem. Tal complicação tende a aumentar o tempo de internação e favorecer a instalação de processos infecciosos. Em relação às arritmias, sabese que a população adulta com CIA é de risco para a ocorrência de taquicardias supraventriculares, mesmo antes da oclusão do defeito. Isto ocorre devido à dilatação crônica do átrio direito, que provoca alterações estruturais elétricas, por vezes, permanentes. A presença de uma cicatriz cirúrgica na parede do átrio direito e no septo interatrial favorece a ocorrência de fenômenos de reentradas, aumentando o risco, já elevado, de taquiarritmias. Este é o provável mecanismo que explica a maior incidência de arritmias no grupo tratado cirurgicamente, nesta e em outras séries 7,21,22. Regressão no tamanho do átrio direito e diminuição da duração do QRS têm sido demonstradas após oclusão da CIA, mas sabe-se que o restabelecimento do ritmo sinusal é pouco provável em pacientes com fibrilação ou flutter atriais persistentes antes da intervenção terapêutica e que pacientes adultos podem desenvolver arritmias atriais mesmo após o tratamento cirúrgico 32,33, o que ocorreu em 20% dos pacientes do grupo II. Logo, para garantir a redução da morbidade associada ao flutter ou fibrilação atrial, a instituição do tratamento deverá acontecer preferencialmente até a adolescência 33. Outros efeitos adversos decorrentes da abordagem cirúrgica incluem o uso de hemoderivados, a óbvia cicatriz esternal, o tempo mais prolongado de recuperação hospitalar e domiciliar e o aparecimento de alterações do humor após a cirurgia. O impacto destes efeitos varia de paciente a paciente e não deve ser negligenciado. Seguimento e classe funcional Quando o tratamento cirúrgico é comparado ao tratamento clínico em adultos com CIA, o primeiro está associado a melhores desfechos durante o seguimento, incluindo maior longevidade, menor índice de complicações e melhor classe funcional e qualidade de vida 8. Por outro lado, não existem estudos semelhantes comparando-se a abordagem percutânea com a clínica ou cirúrgica. Mesmo assim, a maioria dos centros mundiais recomenda o tratamento de adultos com CIA com repercussão hemodinâmica (caracterizada pelo aumento do VD à ETT), independente da presença de sintomas. De fato, sabe-se que a maioria dos pacientes adultos portadores de CIA é oligo ou assintomática, porém, durante a realização de teste de esforço, pode haver redução da função cardiopulmonar e ocorrer um atraso na recuperação do consumo de oxigênio (VO 2 ) após esforço máximo, assim como observado em pacientes com insuficiência cardíaca de outras etiologias. Isto ocorre devido aos efeitos em longo prazo do fluxo esquerdo-direito em nível atrial, com sobrecarga volumétrica do ventrículo direito (VD) e redução da pré-carga do VE. Neste sentido, tem sido demonstrado que a oclusão percutânea da CIA é capaz de promover rápido remodelamento do VD e aumento das dimensões do VE, com conseqüente aumento do débito cardíaco e do pico do VO Por isto e por sua natureza menos invasiva, acreditamos que o tratamento percutâneo deva ser oferecido a pacientes idosos (> 70 anos) com CIA, a fim de proporcionar uma melhoria da classe funcional e, conseqüentemente, da qualidade de vida, como observado em dois pacientes desta casuística. Limitações deste estudo Este estudo contém algumas limitações que devem ser lembradas. A não randomização e o número limitado de pacientes são as principais, especialmente considerando-se as pequenas taxas de complicações encontradas no GI. Problemas metodológicos, tais como o emprego de técnicas diagnósticas diferentes nos dois grupos (TEE e TTE) e avaliação limitada das arritmias sem o emprego rotineiro de Holter, antes e depois do procedimento percutâneo ou cirúrgico, são pontos a serem considerados. CONCLUSÕES Em nossa experiência, a oclusão percutânea da CIA em adultos selecionados com idade superior a 40 anos foi tão eficaz quanto o tratamento cirúrgico convencional, apresentando menores índices de complicações e menor tempo de internação. ADENDO Após a realização deste estudo e completado 170 casos de fechamento da CIA com prótese Amplatzer, tivemos um caso de erosão do teto do átrio esquerdo em um paciente adulto. O diagnóstico foi realizado cerca de 6 horas após o implante devido à queixa de dor precordial e hipotensão arterial. O ecocardiograma revelou presença de derrame pericárdico significativo. O paciente foi encaminhado para a cirurgia, sendo drenado o espaço pericárdico. Como houve reacúmulo de líquido precordial em poucas horas, indicou-se a exploração cirúrgica a céu aberto. Após constatação da perfuração da região superior e anterior do átrio 131

7 esquerdo (atrás da aorta) pela prótese, esta foi retirada, o pertuito suturado e a CIA ocluída com atrioseptorrafia. Houve boa evolução pós-operatória. Tal ocorrência exemplifica a necessidade de vigilância contínua e a importância do diagnóstico precoce de possíveis complicações do tratamento percutâneo, ainda que raras. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carlgrem LE. The incidence of congenital heart disease em children born in Göteborg Br Heart J 1959;21: Rigby ML. Atrial septal defect. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PEF, eds. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. Londres:Churchill Livingstone;2003. p Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br Heart J 1970;32: Attie F, Rosas M, Granados N, Zabal C, Buendia A, Calderon J et al. Surgical treatment or secundum atrial septal defect in patients >40 years old: a randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2001;38: Galal MO, Wobst A, Halees Z, Hatle L, Schmaltz AA, Khougeer F et al. 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