FACULDADE DE PARÁ DE MINAS Curso de Enfermagem. Angélica Julian Magela Pinto

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1 FACULDADE DE PARÁ DE MINAS Curso de Enfermagem Angélica Julian Magela Pinto DIFICULDADES ENCONTRADAS NA ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA PELOS PACIENTES RESIDENTES NO MUNICÍPIO DE SÃO JOSÉ DA VARGINHA - MG, 2011 Pará de Minas 2011

2 2 Angélica Julian Magela Pinto DIFICULDADES ENCONTRADAS NA ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA PELOS PACIENTES RESIDENTES NO MUNICÍPIO DE SÃO JOSÉ DA VARGINHA - MG, 2011 Monografia apresentada à Coordenação de Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas como requisito parcial para a conclusão do curso de Enfermagem. Orientadora: Prof. Ms. Marisa Gonçalves Brito Menezes Pará de Minas 2011

3 3 Angélica Julian Magela Pinto DIFICULDADES ENCONTRADAS NA ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA PELOS PACIENTES RESIDENTES NO MUNICÍPIO DE SÃO JOSÉ DA VARGINHA - MG, 2011 Monografia apresentada à Coordenação de Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas como requisito parcial para a conclusão do Curso de Enfermagem. Aprovada em: / /. Prof. Ms. Marisa Gonçalves Brito Menezes Prof. Ms. Renato de Oliveira Capanema

4 4 Dedico este trabalho aos meus Pais, Elizabeth e Antônio Reginaldo, as minhas irmãs Bruna e Maria Eduarda, a Marisa que se dispôs com muita dedicação e aos demais que de alguma forma contribuíram para a concretização do mesmo.

5 5 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus porque sem ele não poderia estar vivendo este momento de tamanha felicidade. Aos meus pais e irmãs que me ajudaram e estão comigo nesta longa jornada, em especial a minha orientadora e aos profissionais nos campos de estágio que contribuíram para o crescimento do meu conhecimento prático e teórico. Aos pacientes portadores de Diabetes Melitos que contribuíram para a elaboração do mesmo. E finalmente a todas as pessoas que sempre estiveram comigo.

6 6 A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes! Florence Nightingale

7 7 RESUMO Os portadores de Diabetes Melitos (DM) deverão estar sempre atualizados e bem informados sobre as técnicas de aplicação de insulina. A desatualização destes ou até mesmo o ensino incorreto das técnicas, aplicação e medicação poderiam ocasionar erros relevantes e constantes. O objetivo principal deste estudo foi analisar a prática do preparo e aplicação de insulina em pacientes portadores de DM. A pesquisa foi realizada em São José da Varginha MG, no período de julho a outubro de 2011 e participaram da mesma, 31 pacientes insulinodependentes, de ambos os sexos com predominância do gênero feminino com 61%. Foi utilizado um questionário que abrangeu questões demográficas, insulinoterapia e erros cometidos durante a aplicação. Entre os erros mais cometidos estavam à contaminação do êmbolo com 17% (25/31), o abdômen foi o local de preferência para a aplicação dos mesmos, representado por 44% (19/31). Com os dados obtidos neste estudo podese avaliar o déficit de conhecimento que a maioria relatou não possuir, o que levou a um alto índice de erros seqüenciais. A educação continuada e orientações foram extremamente importantes nestes casos, de modo que se elas fossem amplamente realizadas poderiam sanar os erros cometidos pelos portadores de DM insulinodependentes na administração terapêutica. Palavras-chave: Diabetes Melitos. Insulinoterapia. Educação continuada.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES GRÁFICO 1 Distribuição dos gêneros em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 2 Distribuição das idades em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 3 Distribuição do grau de escolaridade em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 4 Distribuição de ocupação em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 5 Distribuição do estado civil em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 6 Distribuição do local de residência pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 7 Distribuição das idades do início da terapêutica de insulina em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 8 Distribuição de respostas quanto às orientações recebidas sobre a auto administração de insulina por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 9 Distribuição de aplicações diárias de insulina realizadas por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 10 Distribuição dos locais de armazenamento da insulina escolhidos pelos pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 11 Distribuição dos locais de aplicação de insulina por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, GRÁFICO 12 Distribuição do tipo de insulina utilizada por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, QUADRO 1 Distribuição dos tipos de erros no preparo / aplicação da insulina em São José da Varginha MG,

9 9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Distribuição de perguntas e respostas sobre a aplicação de insulina em São José da Varginha MG,

10 10 LISTA SIGLAS E ABREVIATURAS DEF - Dicionário de Especialidades Farmacêuticas DM - Diabetes Melitos DMG - Diabetes Melitos Gestacional ESF - Estratégia Saúde da Família EV - Endovenosa HIPERDIA - Sistema de Informações em Hipertensão e Diabetes MG - Minas Gerais MS - Ministério da Saúde NPH - Insulina Humana Recombinada PSF - Programa Saúde da Família SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes SC - Subcutânea UBS - Unidade Básica de Saúde

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO Tipos de Diabetes Insulinoterapia Cuidados na insulinoterapia Educação em saúde METODOLOGIA Tipo de estudo Local da pesquisa - contextualização População do Estudo Amostra Instrumentos de coleta de dados Coleta de dados Aspectos éticos Tratamento de dados RESULTADOS E DISCUSSÃO Dados demográficos Insulinoterapia e Diabetes Melitos CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS APÊNDICE ANEXOS... 49

12 12 1 INTRODUÇÂO A auto-aplicação de insulina conhecida como Insulinoterapia, como o próprio nome diz é uma terapia utilizada por portadores da patologia DM em suas diferentes denominações Tipo I, II e gestacional. Esta terapia utiliza aplicações de insulina via subcutânea (SC), para obter controle glicêmico o mais próximo possível da fisiologia normal do organismo. Há vários tipos de insulina, com diversas reações, por exemplo, ação rápida denominada, Insulina Regular; a de ação ultra rápida, Insulina Lispro; de ação intermediária, Insulina Humana Recombinada NPH e ação lenta, Insulina Glargina. A escolha de um destes tipos de insulina dependerá de vários fatores. O paciente em insulinoterapia deverá receber um treinamento para a autoaplicação de insulina, com os demais cuidados que ele deverá tomar ao realizar este procedimento. Este estudo se justifica no interesse em conhecer mais o cotidiano do portador de DM em uso de insulina regularmente. Por realizar estágio extracurricular no campo onde fora realizado o mesmo, foi possível avaliar a carência de informação de algumas pessoas, o que enfatizou o interesse em realizar esta pesquisa. A realização deste estudo foi importante para o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos durante a formação profissional. Além disto, propiciou a avaliação da aplicação e a técnica de preparo da insulina, para corrigir e melhorar a técnica de auto-aplicação com intuito de diminuir ou até mesmo sanar as complicações decorrentes à má aplicação, para melhorar o cotidiano do insulinodependente. O conhecimento de alguns aspectos como tamanho da agulha, espessura da pele e tecido subcutâneo em algumas áreas do corpo é importante por minimizar as possíveis complicações locais e flutuações glicêmicas indesejadas no controle metabólico, associadas com a variabilidade dos tamanhos de agulhas dos sistemas de injeção. O desenvolvimento e aprofundamento de pesquisas que esclareçam essas questões oferecem segurança ao profissional que lida com pacientes diabéticos e possibilita melhor direcionamento das ações educativas (...). (CASTRO; GROSSI, 2006, p ). NETTINA (2007) demostra que os benefícios de um estudo que ajudou o paciente a diminuir seu medo em relação à injeção de insulina, a dominar a prática

13 13 de preparo da mesma, e ao mesmo tempo aprendeu a enfrentar esta situação, onde a confiança no procedimento realizado por ele é muito importante. Os pacientes portadores de DM ainda possuirão muitas dúvidas sobre o tratamento a que serão submetidos. Muitas vezes não saberão como deverá ser a alimentação, não tomarão a medicação corretamente, a aplicação de insulina será realizada de forma incorreta, não possuirão o hábito de aferir periodicamente a Glicemia Capilar (GC). Utilizarão de agulhas com calibre inadequado para seu peso o que ocasionará deficiência na absorção de insulina. DM hoje é uma doença que atinge uma parcela significativa da população devido a hábitos inadequados de vida, e mesmo após descobrirem a doença os portadores não seguem corretamente as orientações, o que proporciona diversas complicações orientadas do descaso com a própria saúde, em relação a uma patologia que pode e deve ser controlada no dia a dia dessas pessoas. As complicações mais prevalente são as feridas com difícil cicatrização, catarata, diminuição da visibilidade ocular, pacientes que necessitam de hemodiálise, amputações de membros, dentre outras.

14 14 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral de DM. Analisar a prática de preparo e aplicação de insulina em pacientes portadores 2.2 Objetivos específicos a) Identificar o perfil dos pacientes; b) Revelar o histórico da terapêutica com insulina; c) Descrever a terapêutica utilizada por cada um deles; d) Conhecer as técnicas de aplicação utilizada pelos pacientes; e) Relatar adversidades entre a prática e a teoria.

15 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Tipos de Diabetes Conforme afirma Nettina (2007), DM é um distúrbio metabólico, caracterizado por hiperglicemia, que resulta da produção, secreção ou utilização deficiente de insulina. A prioridade do tratamento do DM é devolver ao paciente seu equilíbrio metabólico e mantê-lo assim, proporcionando um estado o mais próximo possível da fisiologia normal do organismo, o que é uma tarefa fácil. (MALERBI et al., 2006, p. 125). O DM tipo I se caracteriza pela ausência na secreção de insulina, ocorre em indivíduos jovens, pode se iniciar até mesmo na infância, estes pacientes são classificados como insulinodependentes. O portador do tipo II que se inicia geralmente aos 40 anos, por causas hereditárias é caracterizado pela deficiência na produção ou diminuição na ação da insulina, este é definido como nãoinsulinodependente, que pode seguir com tratamentos dietéticos, exercícios físicos, medicações hipoglicemiantes orais e demais terapêuticas não medicamentosas. Mesmo com todo esse tratamento o DM tipo II pode vir a usar insulina. (FAEDA; LEON, 2006). Basso et al. (2007), relata que na gestação, pode ocorrer distúrbios glicêmicos denominados como Diabetes Gestacional que se normalizam ao término da mesma. Está será acompanhada durante todo o período gestacional, quanto a atividades físicas e a boa alimentação, pode chegar a tomar hipoglicemiante caso não houver um controle glicêmico adequado. A insulinoterapia está indicada para gestantes portadoras de DM tipo I. 3.2 Insulinoterapia Em 1921 Banting e Charles Best descobriram no laboratório do fisiologista J.J.R. Mec Leod a insulina, que foi considerada na época um grande marco para a história do DM, uma enorme conquista para o tratamento e a sobrevivência dos pacientes. Já em 1926, John Jacob Abel, do Johns Hopkins Hospital, na cidade de

16 16 Baltimore, cristalizaram a insulina que era extraída de animais. Nos anos que se seguiram os demais cientistas criaram formas diferentes de insulina. (PIRES; CHACRA, 2008). A insulina pode ser aplicada no braço, coxa, glúteo e abdômen no ângulo de 45 e 60 em pessoas com pouca massa corpórea, 45 em crianças e 90 em pessoas com muita massa corpórea. (GROSSI; PASCALI, 2009). O mercado Brasileiro possui seringas com agulha fixa e removível com diversos calibres e caneta de insulina. Agulhas com calibre entre 12,7 e 12 mm são utilizadas em pessoas com sobrepeso ou obesas e 9 e 8 mm em crianças, ressaltar que este calibre poderá variar de seringa com agulha não fixa e canetas de insulina. Há uma grande reutilização de seringas e agulhas devido ao fornecimento inadequado ou insuficiente de materiais e medicações pelos órgãos de saúde responsável, para os portadores. Esta reutilização pode provocar lipohipertrofias, massas cutâneas de gordura e tecido fibroso, isso ocorre devido a retirada de agulha do mesmo local de aplicação que causa a diminuição da absorção da insulina, além da sensibilidade naquele local ser diminuída. (CASTRO; GROSSI, 2007). A insulina exerce efeito antiinflamatório, anabolizante, melhora os níveis lipídios, função endotelial, além de favorecer a coagulação e fibrinólise. (CERQUEIRA, 2006, p. 900). Há várias insulinas no mercado dentre elas a Insulina Humana conhecida como Insulina Regular, indicada para o tratamento de DM, que necessitam de insulina para a manutenção dos níveis normais de glicose no organismo. É uma insulina solúvel de ação rápida e efeito de duração relativamente curta, administrada SC. Seu efeito se inicia dentro de 30 minutos, atinge o pico entre duas a quatro horas e dura de quatro a seis horas. A solução estéril de Insulina Humana contém 100 Ul de insulina/ ml e é apropriada para injeção SC e intravenosa (EV). (NET..., 2011). Insulina Glargina é um antidiabético que contém insulina humana análoga de longa duração, produzida a partir da tecnologia de DNA- recombinante. É indicada para o tratamento de DM tipo II em adultos e também é indicada para os portadores de DM Tipo I, em adultos e em crianças com seis anos ou mais que necessitam de insulina basal (longa duração) para o controle da hiperglicemia. (ALMIR, 2009). A

17 17 administração é realizada através de injeções SC, não podendo ser administrada EV, pois pode resultar em hipoglicemia grave. O início e duração da ação podem ser afetados por exercícios, dentre demais variáveis. Pode ser armazenada sem refrigeração, até 28 dias a partir do primeiro uso, lembrando que deve ser protegida do calor e luz diretos, em temperatura abaixo de 30 C. A Insulina Humana Recombinada NPH é um agente que combate o DM, diminui o nível de glicose no sangue. A insulina NPH apresenta ação rápida, dentre um hora após a administração subcutânea, atinge o pico entre quatro e seis horas e tem uma duração de 12 a 20 horas (NET..., 2011). Segundo Almir (2009) a insulina Lispro é uma solução aquosa clara, incolor, para administração subcutânea contendo 100 unidades de insulina lispro por ml. É indicada para o controle hiperglicêmico, alta de glicose no sangue. Sua ação começa quinze minutos após a administração. A preparação de insulinas de ação intermediária, é realizada através da mistura da insulina NPH e insulina lenta que apresenta ação entre uma e duas horas, o pico entre quatro e oito horas e o término entre doze e 20 horas. São utilizadas duas ou mais aplicações diárias. Pode-se misturar a insulina regular, mas é importante saber que o excesso de zinco encontrado na insulina lenta pode prolongar o efeito da insulina regular. (PIRES; CHACRA, 2008). Deve se ter alguns cuidados ao preparar a insulina de ação intermediária, primeiramente injetar um volume de ar em cada frasco, referente ao número de unidade a aplicar, aspirar a quantidade de insulina NPH prescrita, em seguida retirar a quantidade de insulina lenta ou regular que ficará mais fácil devido a pressão positiva já criada no frasco. Cuidado para não trocar os frascos na hora de aspirar. (NETTINA, 2007). A administração de insulina no tratamento intensivo deverá imitar o máximo a fisiologia normal de secreção da insulina. (MALERBI et al., 2006). A insulina ultralenta, Glargina ainda é nova no mercado, mas com grande aceitação dos portadores de DM, com uma a duas doses diárias ela é chamada de sem pico, existe também a insulina ultra-rápida Lispro, administrada através de bomba de infusão, aparentemente com menor incidência de hipoglicemias e de obstrução de cateter. Uma alternativa eficaz e segura é a insulina inalável que é utilizada tanto no DM Tipo I como II, que é a própria insulina humana em pó. A insulina inalável tem absorção e pico de ação mais rápida comparáveis aos análogos de ação rápida. Mesmo tendo poucas reações adversas, esta insulina foi retirada do mercado

18 18 nacional devido a motivos econômicos. (PIRES; CHACRA, 2008). Mesmo sendo uma descoberta fantástica ainda há poucos relatos sobre a nova insulina. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2005) afirma que os riscos e efeitos adversos da terapia insulínica nos portadores de DM Tipo I e II são a hipoglicemia e ganho de peso e, raramente, alergia e infecção. Os sistemas de aplicação disponíveis são seringas e agulhas, canetas agulhas e bomba para infusão continua de insulina. O paciente deve realizar auto-monitorização glicêmica no mínimo quatro vezes ao dia, os níveis esperados pelo mesmo são de 70 a 110 mg/dl prandial, 90 a 140 mg/dl pós-prandial tolerável até 180 mg/ dl. Isto é feito através da GC com fita, punção digital. É de grande importância o paciente realizar esta monitorização antes da aplicação de insulina, para evitar picos hipoglicêmicos. (MALERBI, et al., 2006). Lazzari e Volkart (2010) mostram que as instituições utilizam protocolos de insulinoterapia para obter um melhor desempenho no tratamento de sua clientela, mas que não há uma literatura que possa definir a dosagem certa a ser utilizada. Estes protocolos são elaborados pela própria instituição que impõe o que deverá ser usado para o preparo da solução, sua concentração, cuidados na infusão e controle do paciente em tratamento. 3.3 Cuidados na insulinoterapia O paciente em tratamento com insulina, segundo Nettina (2007), deve primeiramente receber orientações de como será realizada a mesma, os locais de aplicação, a preparação e os demais cuidados que deverá possuir. Se o paciente não realizar a auto-aplicação, o profissional deverá ensinar ao familiar que se dispor a realizar a mesma. O portador de DM tem por direito a insulina e o glicosímetro fornecidos pelo Ministério da Saúde (MS), os materiais necessários para aplicação e realização de teste glicêmico são fornecidos mensalmente nos Postos de Saúde. (...) a Lei n de 27 de setembro de 2006, dispõe sobre o fornecimento de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e monitoramento da glicemia capilar, em especial o citado no 1 do artigo 1. (BRASIL, 2009, p. 01).

19 19 As insulinas devem ser conservadas em sua embalagem original, protegidas da luz, armazenadas em temperatura entre 2 C e 8 C. Caso o produto tenha sido congelado, não utilizá-lo. Evitar o contato direto do mesmo com o compartimento do congelador ou pacotes congelados. Antes de utilizar a insulina, mantê-la à temperatura ambiente por 1 a 2 horas. (ALMIR, 2009). Basso et al. (2007), relata que o paciente deve por precaução antes de preparar a insulina, olhar o índice glicêmico através do Glicosímetro, se não houver alterações o mesmo irá preparar a insulina e verificar o local de aplicação, para não aplicar a solução na mesma região onde foi realizada pela última vez. O profissional deverá avaliar a paciente devido à diferença na polegada de agulha, para uma melhor absorção da mesma no organismo. Se o paciente estiver obeso poderá haver má absorção da insulina, que não consegue atingir o tecido subcutâneo, sendo conveniente aumentar a polegada da agulha, os pacientes com pouca massa corporal também devem ser observados, mas neste caso haverá uma baixa na polegada da mesma, assim o profissional e o paciente estarão diminuindo os ricos de complicações devido a má aplicação e absorção da insulina. (GROSSI; PASCALI, 2009). O paciente que não segue corretamente o tratamento pode sofrer crises frequentes de hipoglicemia ou até mesmo hiperglicemias. Os portadores de Diabetes tipo I têm, com freqüência, episódios de hipoglicemia durante a insulinoterapia, que além do desconforto e de proporcionar situações constrangedoras, no dia-a-dia, impedem a obtenção do controle glicêmico ideal. (NERY, 2008, p. 288). Este paciente deve ter consigo sempre um alimento que contenha glicose, para obter o controle glicêmico quando o mesmo estiver em crise hipoglicêmica. A reutilização de seringas descartáveis ainda é grande, segundo Castro e Grossi (2007) o fornecimento inadequado destes, leva as famílias à reutilização por não possuir condições financeiras para adquirir o material em quantidade suficiente. Mesmo não sendo uma prática a ser estimulada, a reutilização não está diretamente ligada com a presença de complicações nos locais onde são aplicadas, pois existem outras variáveis que podem provocar dor, hematoma, hiperemia, mas todas em frequência baixa. Para o paciente que apresenta alguma dificuldade com o uso da

20 20 seringa hoje o mercado dispõe de canetas que injetam a solução de insulina automaticamente em quantidade certa. 3.4 Educação em saúde A Enfermagem desempenha um grande papel na sociedade, por ser uma profissão que exerce o cuidado, propicia a sua integração no ambiente familiar, oportunidade que é utilizada para realizar o seu papel de educador. Segundo as teorias de Paulo Freire a educação deve ser de modo a conscientizar, com objetivo de alcançar a mudança daquela realidade não desejada, utiliza a liberdade, o diálogo, com o compromisso de passar de uma consciência ingênua para uma consciência crítica. (CHAGAS et. al., 2009). Fernandes e Backes (2010) descreve que hoje o maior exemplo de educação em saúde, está localizado nas Estratégias Saúde da Família (ESF) com trabalhos multiprofissionais, preconizados pelo MS. Esta prática tornou-se cada vez mais atual e necessária, devido às trocas de conhecimentos, que incentiva estes sujeitos a adotarem posturas ativas em seus ambientes políticos e sociais, além de estabelecer um vínculo entre a equipe e os pacientes. No Brasil os profissionais dentro da ESF utilizam as teorias educacionais de Paulo Freire, mas estas envolvem vários desafios, dentre ele o maior é produzir o diálogo libertador a partir de uma educação problematizadora. (HEIDEMAN, 2010). Segundo Fernandes e Backes (2010), a prática educacional de Paulo Freire se depara com barreiras culturais muito arraigadas, o que dificulta a transmissão de conhecimentos, mas esta educação fundamentada no mesmo significa um caminho para promover o cuidado crítico e criativo, o que permite transformação da atual prática de Enfermagem, considerada tecnicista. (CHAGAS et al., 2009). Os pacientes acompanhados por equipes multiprofissionais demonstram menor índice de complicações crônicas durante a evolução do DM Otero. Zanetti e Ogrizio (2008) retratam implantação de um Programa de Educação em Diabetes que constitui um grande desafio para a equipe multiprofissional. E devido à compreensão de que a aquisição do conhecimento necessariamente não significa que o paciente irá mudar seu comportamento, será indispensável o acompanhamento destes por um período de tempo indeterminado, por possuir inúmeras decisões e situações, que a doença impõe para serem solucionadas.

21 21 O portador de DM exige manejo eficaz de atividades de autocuidado, que devem ser implantadas conforme a realidade do indivíduo. A criação de estratégias é necessária para evitar possíveis complicações futuras, daí a importância de uma boa educação em saúde. (SAMPAIO et al., 2008).

22 22 4 METODOLOGIA 4.1Tipo de estudo Trata-se de um estudo quantitativo descritivo e exploratório. Lakatos e Marconi (2007) revelam que a metodologia quantitativa é constituída por três traços bem definidos, são eles: a objetividade, sistematização e quantificação dos conceitos. Trata-se de um estudo de análise estatística para estabelecer padrões de comportamento. As pesquisas descritivas como o próprio nome diz descrevem características de determinados fenômenos ou população estudada. Este utiliza técnicas como coleta de dados, através de questionários e a observação sistemática. Gil (2002) relata ainda que o estudo exploratório tem uma visão dos problemas, bastante flexível, com objetivo de aprimorar idéias ou descobertas. 4.2 Local da pesquisa - contextualização São José da Varginha é uma cidade pacata de aproximadamente 4510 habitantes, com predominância da população em idade reprodutiva. A cidade tem como renda a venda de hortifruti, com destaque no tomate, que originou a tradicional Festa do Tomate; o município possui duas fábricas que empregam os habitantes do mesmo e de cidades próximas. A cidade é composta por quatro povoados: a Conquista, Lagoa Preta, Lagoa e Cachoeirinha. O ponto turístico do município é a Mina do Padre Libério que residiu no mesmo durante alguns anos. Oliveira (2011) relata que o Centro de Saúde de São José da Varginha foi criado em 1976, a unidade se encontrava na Praça São José, na Casa Paroquial, cedida para o atendimento. A equipe era formada por três pessoas, um Médico, duas Auxiliares de Enfermagem, os mesmos com carga horária de três horas/ dia, era direcionado pela diretoria regional de saúde de Divinópolis. No período de 1986 houve concurso estadual, foram aprovados neste concurso um médico e duas Técnicas de Enfermagem, os mesmos iniciaram suas atividades no dia três de junho Também houve contratação de duas atendentes, por um período determinado.

23 23 Já em 1989, houve a construção da futura sede da Unidade Básica de Saúde (UBS), na Praça Zeca Gonçalves, com salas amplas para atendimento Odontológico, Laboratório, Farmácia e salas amplas para Atendimento Clínico, Copa e Lavanderia, nesta época a unidade passou a possuir faxineira, o que não havia antes. Com o decorrer das mudanças a responsabilidade pela UBS passou a ser da prefeitura, que formou nova equipe com: Pediatra, Ginecologista, Dentista, Psicólogos, Fisioterapeutas e outros. Com o apoio dos programas governamentais, obteve-se uma ambulância. Em março de 2002 com a implantação do Programa Saúde da Família (PSF), o plantão passou para 24 horas. Hoje a rede de saúde é composta por uma UBS 24 horas por dia e uma ESF de segunda a sexta. 4.3 População do Estudo A população será composta por 31 pacientes portadores de DM, em uso de insulina regularmente, durante o mês de julho a outubro de 2011 na ESF, em São José da Varginha-MG. 4.4 Amostra critérios: A amostragem foi composta pelos indivíduos que atendem os seguintes Critério de inclusão: a) ser brasileiro; b) possuir idade superior a 18 anos; c) ser portador da patologia DM; d) utilizar insulina regularmente; e) estar presente no dia da coleta de dados. Critério de exclusão: a) não concordar em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO A);

24 24 b) ser estrangeiro; c) idade inferior a 18 anos; d) não ser portador da patologia DM; e) não utilizar insulina regularmente. Assim sendo, a amostra foi composta por 31 pacientes portadores de DM insulinodependentes. 4.5 Instrumento de coleta de dados O instrumento de coleta de dados (APÊNDICE A) foi um questionário composto de três partes: dados demográficos, insulinoterapia e DM, e os erros detectados após observação da técnica. 4.6 Coleta de dados Os dados foram obtidos através do preenchimento do instrumento de coleta de dados. Estes foram colhidos dentre o mês de julho a outubro de 2011, obedecendo aos critérios da amostra, em visita previamente agendada com os sujeitos da pesquisa. 4.7 Aspectos éticos O estudo somente foi realizado após a aprovação e autorização da Secretária Municipal de São José da Varginha (ANEXO B). Foram observados os aspectos éticos vigentes na Resolução n 196/96 (BRASIL, 1996) que fala dos preceitos éticos garantindo o anonimato e sigilo dos indivíduos pesquisados. 4.8 Tratamento de dados Os dados foram tabulados e utilizou-se a Microsoft Excel 2007 e Power Point 2007, para a construção de tabelas e gráficos, sendo que a análise construída foi baseada em literaturas específicas do tema de no máximo dez anos de edição. Os resultados foram apresentados através de quadros, tabelas e gráficos.

25 25 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Com a finalidade de alcançar os objetivos da pesquisa, analisar a prática de preparo e aplicação de insulina em pacientes portadores de DM, de identificar o perfil dos pacientes, revelar o histórico da terapêutica com insulina, descrever a terapêutica utilizada por cada um deles, conhecer as técnicas de aplicação utilizada pelos pacientes e relatar as adversidades entre a prática e a teoria, utilizou-se de figuras de gráficos, tabelas e quadro para revelar as dificuldades encontradas pelos portadores de DM insulinodependentes, quanto à aplicação de insulina. 5.1 Dados demográficos Dentre os 31 pesquisados, 19 (61%) eram do gênero feminino e 12 (39%) do gênero masculino como revelado no GRÁF. 1: GRÁFICO 1 Distribuição dos gêneros em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora.

26 26 Brasil (2006) revela que o mundo passa por uma epidemia, que gera assim um maior desafio para o sistema de saúde. Foi exposto que a população de DM em 2010 já seria de 10 milhões de pessoas, e que chegará a 350 milhões em 2025, um percentual elevado para o mundo atual que visa a prevenção e controle das patologias. Em um estudo realizado no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos, em 2003 por Peres et al. (2007), obteve-se uma amostra com 24 portadores de DM, sendo que a maioria era do gênero feminino. Através do GRÁF. 2, verifica-se que dentre os entrevistados 17 (55%) tinham entre 30 e 60 anos de idade, nove (29%) possuíam idade superior a 60 anos e cinco (16%) estavam na faixa etária de 18 e 30 anos de idade. GRÁFICO 2 Distribuição das idades em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. Lazzari e Volkart (2010) em um estudo sobre diabéticos realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Porto Alegre relataram que os pacientes estudados tinham idades variadas entre 27 e 90 anos.

27 27 Espera-se que nos países em desenvolvimento, haja um aumento significativo de diabéticos na faixa etária de anos. (BRASIL, 2006). A maioria dos entrevistados, ou seja, 19 (61%) destes tinham o ensino fundamental, cinco (16%) o ensino médio, assim como cinco (16%) eram considerados analfabetos e somente dois (7%) cursaram o ensino superior como revela o GRÁF. 3. GRÁFICO 3 Distribuição do grau de escolaridade em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. A escolaridade é um facilitador para adesão do tratamento, já que a maior parte dos portadores da patologia possui habilidades cognitivas, o que os capacita para obterem conhecimento e recursos materiais para manter o controle metabólico. (CAMATA, 2003). De acordo com o GRÁF. 4 pode-se vislumbrar que dos entrevistados, 13 (42%) trabalhavam em empresas pertencentes ao setor privado, cinco (16%) em serviços público, cinco (16%) declararam ser aposentados, sete (23%) estavam desempregados e um (3%) era pensionista.

28 28 GRÁFICO 4 Distribuição de ocupação em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. Há um crescimento acelerado de portadores de DM, inclusive em países pobres e em desenvolvimento, aumentando a morbimortalidade precoce que afeta pessoas em plena produtividade, o que contribui para um ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social. (BRASIL, 2006). Paiva et al. (2006) realizou um estudo com 72 pessoas no PSF de Francisco Morato e neste, 12,5% eram domésticas, 40,3% do lar e os demais 22,2% aposentados ou pensionistas. A maior parcela dos pacientes era casada 14 (54%), do restante, seis (23%) eram viúvos e seis (23%) eram solteiros como o demonstrado no GRÁF. 5

29 29 GRÁFICO 5 Distribuição do estado civil em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. Laurindo et al. (2005) revela que 63% dos participantes da pesquisa desenvolvida, em agosto de 2004 no ambulatório do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP em relação ao estado civil, eram casados. No GRÁF. 6 pode-se verificar que a maior parte da população era composta por residentes em São José da Varginha 24 (77%), do restante, cinco (16%) residiam no povoado de Conquista e dois (7%) em Lagoa Preta.

30 30 GRÁFICO 6 Distribuição do local de residência pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. 5.2 Insulinoterapia e Diabetes Melitos Ao questionar quanto à idade em que iniciaram a insulinoterapia, 14 (45%) responderam que foi acima dos 40 anos, sete (23%) responderam entre 30 e 40 anos, três (10%) responderam entre os 20 e 30 anos, dois (6%) iniciaram com idade inferior a 10 anos. Ainda quatro (13%) na faixa etária de 10 e 20 anos e um (3%) deles não lembrava a idade de início da terapia como demonstrado no GRÁF. 7:

31 31 GRÁFICO 7 Distribuição das idades do início da terapêutica de insulina em pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. A DM tipo I pode acometer qualquer faixa etária, a maioria inicia-se antes do 30 anos, Maraschin et al. (2010) descreve a DM tipo II com uma patologia inicialmente controlada por hiperglicemiantes orais, mas com o tempo a perca progressiva de função das células β, faz com que surja a necessidade eventual do uso da insulina. Silveira et al. (2001) em estudo feito em municípios da região sul do Brasil, entre 1996 e 1997, verificou que 71% dos pacientes auto aplicavam insulina, 24% haviam iniciado a insulinoterapia aos 10 anos de idade, alguns aos seis anos e 40% entre 11 e 15 anos. O GRÁF. 8 tem a intenção de revelar se, no início do tratamento, os mesmos receberam ou não as orientações devidas, sobre os cuidados e técnicas para a administração da insulina e 22 (71%) responderam que sim e nove (29%) informaram que não tiveram nenhum tipo de esclarecimento em relação a terapêutica que seria iniciada.

32 32 GRÁFICO 8 Distribuição de respostas quanto ao recebimento de orientações sobre a auto administração de insulina por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. No estudo de Paiva et al. (2006) nenhum dos entrevistados relatarou ter recebido orientações sobre o controle glicêmico e as demais informações recomendadas pela SBD e o MS. De acordo com a TAB. I, percebe-se que ao serem questionados quanto a realização do rodízio do sítio para a aplicação da insulina, 23 (74%) disseram que o realizavam, oito (26%) relataram que não era prática comum, 10 (32%) destes não sabiam nem o que significava essa prática e, 21(68%) declararam saber o seu significado. Quando perguntados sobre a aferição regular da glicemia, 25 (81%) relataram realizá-la, seis (19%) informaram não ter este hábito. A reutilização da agulha se mostrou uma prática comum entre os mesmos, uma vez que 26 (84%) responderam que as reutilizavam e somente 5 (16%) as trocavam a cada aplicação.

33 33 TABELA 1 Distribuição de perguntas e respostas sobre a aplicação de insulina em São José da Varginha MG, 2011 Respostas Sim Não Total Perguntas Número % Número % Número % Realiza rodízio de local para aplicação? Sabe o significado de rodízio? Realiza aferição de glicemia regularmente? Reutiliza agulhas e seringas? Fonte: dados coletados pela autora A Lei Federal de n de 27 setembro, e de 2006 põe em vigor o fornecimento gratuito dos materiais e medicamentos necessários pelos portadores de DM. Estes devem procurar a unidade de saúde, mais próxima de sua residência e se cadastrarem no programa Hiperdia - Sistema de Informações em Hipertensão e Diabetes. Se o cliente não receber a medicação mensalmente ele deverá relatar o caso a Secretária de Saúde do Estado ou Município e se mesmo assim não for atendido, como último caso, ele deverá entrar com um processo judicial. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011). No entanto, Castro e Grossi (2007) afirmam que a falta de um padrão para a distribuição de materiais e medicamentos pelas Secretarias de Saúde leva os pacientes à reutilização das agulhas, mesmo que a sua prática não esteja ligada diretamente às complicações nos locais de aplicação, já que existem diversas influências para que as mesmas ocorram. Deve-se lembrar que mesmo que a

34 34 prática de reutilização não seja indicada, o enfermeiro deve discutir com a família ou com o próprio paciente sobre as escolhas a serem tomadas, para sempre ter em vista a disponibilidade de recursos a seu dispor. Grossi e Pascali (2009) impõem a importância do rodízio para evitar a lipodistrofia e lipohipertrofia que diminuem a capacidade de absorção da insulina. Cada local de aplicação pode formar entre sete a 14 pontos de aplicação com dois centímetros entre eles, assim terão tempo necessário para cicatrizar e prevenir a lipohipertrofia. Quando abordados quanto ao número de vezes em que realizavam as aplicações diárias de insulina, 19 (73%) responderam que a realizavam duas vezes ao dia, cinco (19%) uma vez, apenas um (4%) relatou aplicar três vezes, assim como um (4%), aplicava mais de quatro vezes ao dia como ilustrado no GRÁF. 9: GRÁFICO 9 Distribuição de aplicações diárias de insulina realizadas por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. O estudo realizado por Araújo et al. (2009) em três UBS do município de Sobral - CE, no período de abril a junho de 2007, avaliou que dos 43 pacientes

35 35 estudados, houve predominância na utilização da insulina uma vez ao dia, ou seja, 58,2 % dos mesmos. Ao serem perguntados sobre o armazenamento da insulina dez (32%) responderam ser na porta da geladeira, 18 (58%) na prateleira da geladeira e três (10%) utilizavam insulina de caneta. Não houve respostas sobre o ar ambiente e congelador. GRÁFICO 10 Distribuição dos locais de armazenamento da insulina escolhidos pelos pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. As insulinas devem ser conservadas em sua embalagem original, protegidas da luz, armazenadas em temperatura entre 2 C e 8 C. Caso o produto tenha sido congelado, não utilizá-lo. Evitar o contato direto do mesmo com o compartimento do congelador ou pacotes congelados. Antes de utilizar a insulina, mantê-la à temperatura ambiente por 1 a 2 horas. (ALMIR, 2009). O procedimento correto para a maior parte da população é manter a insulina na parte inferior da geladeira. Grossi e Pascali (2009) relatam que o armazenamento da mesma na porta da geladeira causa uma variação de temperatura. Já em ar ambiente a mesma não poderá ultrapassar as temperaturas de 25 a 30 C.

36 36 Argumentam ainda sobre a utilização da caneta que cresce ao longo dos anos pela facilidade que a mesma propõe, devido ao calibre da agulha, dentre outros, mas não deixam de esclarecer que cada caneta tem sua peculiaridade quanto ao manuseio, assim eles indicam a leitura do manual do fabricante. Maia e Araújo (2002) descrevem a eficácia e a aceitação do uso da caneta, mas ao mesmo tempo falam das dificuldades financeiras encontradas pela população. O método e a facilidade, a comodidade, precisão, segurança de dose para o paciente, juntamente com o controle metabólico ideal, fazem com que as pessoas utilizem o mesmo com um retorno clínico satisfatório. Ao serem questionados quanto aos locais de preferências para a aplicação da insulina, como demonstrado no GRÁF. 11, vinte e três (47%) entrevistados responderam ser no abdômen, doze (25%) na região posterior dos braços, dez (20%) nas coxas e quatro (8%) no glúteo, pois recebiam auxílio de alguém, que na verdade, era quem aplicava. GRÁFICO 11 Distribuição dos locais de aplicação de insulina por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora.

37 37 O estudo realizado no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo demonstrou que 92% da população preferiam aplicar a insulina no braço, logo em seguida 82% na coxa, 79% no glúteo e abdômen 75%. (CASTRO, 2005). O tipo de insulina mais utilizado é a NPH com 27(67%), logo em seguida a Regular com oito (20%), três (7%) faziam uso da Glargina, um (3%) a Lispro e um (3%) deles não soube responder quanto à marca e tipo utilizado, como revela o GRÁF. 12. GRÁFICO 12 Distribuição do tipo de insulina utilizada por pacientes diabéticos insulinodependentes em São José da Varginha MG, 2011 Fonte: dados coletados pela autora. A NPH foi utilizada por 81,3% da amostra de Araújo et al. (2009), enquanto somente um entrevistado desta mesma pesquisa afirmou usar a insulina regular, 16,3 % usam as duas conjugadas. Ao ser realizada a observação do preparo e aplicação de insulina constatouse que 25 (17%) contaminaram o êmbolo da seringa, 20 (14%) contaminaram a agulha, um (1%) não soube informar o tipo de insulina utilizada, 17 (12%) não realizava anti-sepsia, três (2%) aplicavam em horários incorretos. E 21 (14%) não

38 38 aferiram a glicemia previamente, sete (5%) não higienizavam as mãos, oito deles (6%) faziam o descarte incorreto do material perfuro cortante. Vinte (14%) não lateralizavam o bisel para realizarem a aplicação, nove (6%) reutilizam somente a seringa, dois (1%) aplicavam em locais inadequados, dois (1%) não realizavam a prega, oito (6%) usavam o ângulo de 45 graus com a agulha 13X5 e dois (1%) deles aplicava o hormônio em um ângulo de 15 graus como revelado no QUAD. 1: QUADRO 1 Distribuição dos tipos de erros no preparo / aplicação da insulina em São José da Varginha MG, 2011 Tipos de erros no preparo/aplicação da insulina N % Contaminação de Êmbolo Contaminação de Agulha Medicação Incorreta 1 1 Armazenamento Incorreto 0 0 Não Utiliza Álcool Horário Incorreto 3 2 Não Aferiu a Glicemia Troca as Insulinas 0 0 Faltou a Higienização das Mãos 7 5

39 39 Descarte Incorreto 8 6 Bisel Não Lateralizado Reutilização Somente da Seringa 9 6 Aplicação em Local Inadequado 2 1 Não Realiza a Prega 2 1 Ângulo de 45 Graus 8 6 Ângulo de 15 Graus 2 1 Fonte: dados coletados pela autora. Há muitas contradições entre o uso do álcool para a aplicação de insulina, Nettina (2007) argumenta que a prática não demonstra resultar em índice menor de infecção e só aumenta o custo e o tempo do procedimento, já Almeida (2006) descreve como material necessário para a aplicação o álcool a 96. Castro e Grossi (2007) argumentam que as agulhas, lancetas utilizadas na aplicação devem ser descartadas em um recipiente onde não possa haver perfuração do mesmo, por exemplo, garrafas pet. O ângulo da agulha é recomendado de acordo com a massa corpórea, pessoas magras devem prender uma dobra de pele e logo em seguida aplicar o hormônio no ângulo de 45, se o individuo possuir mais peso, deverá realizar o procedimento em ângulo de 90. (NETTINA, 2007). Araújo et al. (2009) expôs em sua pesquisa que somente 58,2% realizam a lavagem das mãos, 21% raramente, e os 21% restantes declaram nunca o terem feito. A reutilização da agulha e da seringa ocorreu com a grande maioria dos participantes, dentre três a quatro vezes, (21/43) ou pelo menos uma a duas vezes (17/43).

40 40 Dentre os investigados em uma pesquisa realizada em um hospital do interior de São Paulo, em 2004, 92,7% realizavam a prega antes da aplicação da insulina. (BONIFACIO, 2008).

41 41 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A incidência de DM aumentou nos últimos anos, sendo evidente a grande parcela do gênero feminino englobado, como já foi comprovado em outros estudos. O estudo mostrou a necessidade de se implantar debates sobre a patologia e suas terapêuticas, dentro do grupo operativo e até mesmo quando o paciente começa a utilizar a insulina. A educação continuada mostrou-se necessária tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde que deve estar atualizada quanto às novidades que surgem no mercado constantemente devido ao desenvolvimento científico tecnológico. A maior parte dos entrevistados nesta pesquisa reutilizava as seringas e agulhas utilizadas na aplicação, isto nos mostra o não cumprimento da Lei n de 27 de setembro de 2006, que regulariza a distribuição gratuita dos materiais e medicamentos necessários no tratamento da patologia DM. A conclusão a que se chega, é a falta de orientação, organização dos órgãos de saúde com os materiais a serem fornecidos e a carência de uma boa educação em saúde. Se a população estiver bem informada, muitos destes erros cometidos poderão ser corrigidos, e até mesmo os profissionais que por muitas das vezes não sabem passar corretamente como deve ser feita a aplicação e por serem leigos e confiarem neste as pessoas acabam cometendo erros muitas vezes grosseiros. É importante lembrar que a Enfermagem é uma profissão de muita responsabilidade e que se deve tratar o próximo como se fosse alguém da família. O enfermeiro é na sua essência um eterno educador, independente da área em que atue, principalmente em regiões onde os recursos são limitados. Compete a este profissional atuar exaustivamente para influenciar uma mudança de comportamento em sua população tendo como finalidade eliminar ou minimizar as comorbidades comuns de existir. Diante dos resultados apresentados, os órgãos gestores, se bem intencionados, deverão investir em capacitar os profissionais para que mudem suas condutas diante de seus pacientes/clientes investindo para que os mesmos tenham mudanças de hábitos e façam cumprir a Lei que beneficia esta população de uma forma ou de outra, já que convive com restrições que afetam negativamente a qualidade de vida.

42 42 REFERÊNCIAS ALMEIDA, V. Atenção à saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: Secretaria de Estado e Saúde de Minas Gerais, ALMIR, L. da Fonseca. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas - DEF 2009/ ed. Rio de Janeiro: Publicações Científicas, ARAÚJO, M. F. M. et. al. Reutilização de agulhas e seringas descartáveis por um grupo de diabéticos. Cienc. Cuid. Saúde., v. 8, n. 1, jan./mar Disponível em: < Acesso em: 13 out BASSO, Neusa A. S. et al. Insulinoterapia, controle glicêmico materno e prognóstico perinatal: diferença entre o Diabetes gestacional e o clínico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 29, n. 5, jan./maio Disponível em: < Acesso em: 28 mar BONIFACIO, N. A. et al. Processo de administração de insulina subcutânea em pacientes diabéticos hospitalizados. Cienc. Cuid. Saúde., v. 7, n. 2, abr./jun Disponível em: < Acesso em: 14 out BRASIL. Decreto nº 4.176, de 28 mar Regulamenta a Lei n , de 27 de Set. 2006, que dispõe sobre o fornecimento de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e monitoramento da glicemia capilar, em especial o citado no 1 do artigo 1. Diário Oficial, Brasília, p. 6, 04 nov Disponível em: < Acesso em: 24 jun BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Resolução 196/96: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Informe Epidemiológico do SUS, v. 5, n. 2, p , abr./jun Disponível em: < Acesso em: 24 jun BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, Brasília, n. 16, Disponível em: < Acesso em: 27 set CAMATA, D. G. Complicações locais na pele, relacionadas à aplicação de insulina. Rev. Latino-Am. Enfermagem, São Paulo, v. 11, n. 1, jan./fev Disponível em: < Acesso em: 27 set CASTRO, A. D. R. V. Reutilização de seringas descartáveis para a aplicação de insulina: uma prática comum no domicílio de pacientes com Diabetes Mellitus. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Disponível em:

43 43 < gle&base=bdenf&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=16605&indexsearch=id>. Acesso em: 14 out CASTRO, Amparo R. V.; GROSSI, Sonia A. A. Reutilização de seringas descartáveis no domicílio de crianças e adolescente com Diabetes Melitus. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 2, n. 42, jun Disponível em: < Acesso em: 18 out CERQUEIRA, M. P. Terapia insulínica nos doentes críticos. In: CAVALCANTE, I. L.; CANTINHO, F. A. F.; ASSAD, A. (Eds.). Medicina perioperatoria. Rio de Janeiro: Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, cap. 100, p CHAGAS, Natália R. et al. Cuidado crítico e criativo: contribuições da educação conscientizadora de Paulo Freire para a Enfermagem. Ciência Y Enfermagem XV, v. 2, Disponível em: < Acesso em: 10 abr FAEDA, Alessandra; LEON, Cassandra G. R. M. P. Assistência de enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 59, n. 6, nov./dez Disponível em: < Acesso em: 31 mar FERNANDES, Maria C. P.; BACKES, Vânia M. S. Educação em saúde: perspectivas de uma equipe da Estratégia Saúde da Família sob a óptica de Paulo Freire. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 63, n. 4, jul./ago Disponível em: < &tlng=pt>. Acesso em: 10 abr GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4.ed. São Paulo: Atlas, GROSSI, Sonia A. A.; PASCALI, Paula M. Cuidados de Enfermagem em Diabetes Melitos. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de Enfermagem. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 10 abr HEIDEMANN, Ivonete B. S. et al. Incorporação teórico-conceitual e metodológica do educador Paulo Freire na pesquisa. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 63, n. 3, maio/jun Disponível em: < Acesso em: 11 abr LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Metodologia científica. 5.ed. São Paulo: Atlas, 2007.