A importância da reeducação postural em mulheres no puerpério

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1 A importância da reeducação postural em mulheres no puerpério Tamilyn Alencar Fontes 1 tamilyn.alencar@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo O presente artigo apresenta os resultados de uma pesquisa bibliográfica, cujo objetivo primordial constituiu em destacar a importância da reeducação postural em mulheres no puerpério. Estudou-se as alterações posturais da gestação em puerpério e as possibilidades de tratamento postural. Os estudos mostram a necessidade de informar quanto à necessidade de acompanhamento de um profissional fisioterapeuta na reeducação postural. O objetivo da fisioterapia no pós-parto é auxiliar a recuperação e no retorno da capacidade funcional da mulher. A atividade prevene ou minimiza sequelas do parto, como fraqueza muscular, diástase de musculatura abdominal, incontinência urinaria pós-parto e deiscência de sutura e formação de aderências. Todas as mulheres logo após o parto deveriam ser acompanhadas pelo fisioterapeuta, afim de uma melhor recuperação. Palavras-chave: Reeducação Postural. Puerpério. Fisioterapia. 1. Introdução De acordo com Rezende (2002), o puerpério, também chamado de pós-parto, é o período com duração média de 6 a 8 semanas em que as modificações imprimidas no corpo materno durante a gestação irão retornar ao estado pré-gravídico. Segundo Strapasson (2010), o puerpério pode se caracterizar por sentimentos ambivalentes como: euforia e alívio; experiência do parto e nascimento do filho saudável aumentando a autoconfiança; desconforto físico inerente ao tipo de parto; medo de não conseguir amamentar ansiedade quando o leite demora a aparecer e ingurgitamento das mamas; sentimentos de decepção com o filho pelo sexo ou aparência física; medo de não ser capaz de cuidar e responder as necessidades do bebê e não ser uma boa mãe. No Brasil a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério imediato. Essa área, por ser pouco explorada aqui no Brasil, não está ainda firmemente estabelecida dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher, deixando o fisioterapeuta obstetra sem um papel bem definido nas equipes que auxiliam as gestantes (SOUZA, 2009). A fisioterapia é, segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), uma área de conhecimento em saúde, que estuda os distúrbios cinéticos e 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 sinérgicos funcionais que acometem os órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por trauma ou por condições adquiridas. A gravidez, por ser considerada uma condição adquirida pela mulher em idade fértil, que promove alterações de diversos tipos no corpo feminino, passou a contribuir para o crescimento, como profissão, dessa nova área de atuação da fisioterapia na saúde da mulher, a obstetrícia; dando assim ao fisioterapeuta uma importância crescente como profissional habilitado para tratar os possíveis distúrbios musculoesqueléticos e neuromusculares da gravidez, aliviar as algias existentes pelas alterações biomecânicas e orientar sobre a realização das atividades de vida diária (AVD s) e/ou profissionais (AVP s), melhorando assim qualidade de vida das gestantes (COFITO, 2003). A atuação fisioterapêutica durante o puerpério pode ser iniciada logo após o parto, respeitando apenas um período de repouso de seis horas para o parto normal e doze horas para o parto cesárea. O atendimento é iniciado com a coleta de dados, da história da gestação e parto. Na avaliação são observados os dados vitais e realizado o exame físico, deve-se verificar o padrão respiratório, a mobilidade diafragmática e a expansibilidade torácica. (SOUZA, 2009). O ponto de partida foi à realização de uma pesquisa bibliográfica em livros, efetivada por meio de levantamento e leitura do material bibliográfico acerca do objeto da pesquisa, complementando o estudo e análise dos assuntos pertinentes ao tema. Foi realizada uma busca por artigos originais através das palavra-chaves "reeducação postural e puerpério" na base de artigos MedLine e Scielo (1950 a janeiro de 2012). Adicionalmente, referências destes artigos, capítulos de livros e artigos históricos foram avaliados para esta revisão. Foram identificados e revisados 51 artigos, e o presente estudo condensou os principais resultados descritos. Foram considerados ensaios clínicos na língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. Após serem catalogados e devidamente separados os materiais que embasassem a pesquisa, foram feitos fichamentos acerca dos temas e após isso, uma extração do que realmente enriqueceria a pesquisa ora proposta. 2. Anatomia e fisiologia Freitas e Costa (1999) assinalam que desde a concepção até a fase adulta, o organismo feminino prepara-se continuamente para desenvolver a função da procriação. A partir do amadurecimento do sistema genital, sinalizado pela menarca, inicia-se o processo de perpetuação do seres vivos. Uma vez ocorrida a concepção, diversas e importantes adaptações acontecem no organismo da mulher. Desde os primeiros instantes da gestação, o sistema endócrino torna-se o principal responsável pelo comando das adaptações ocorridas nos demais sistemas. A partir da modificação do perfil hormonal, desencadeia-se o processo de adaptações em que todos os órgãos e sistemas participam. Considerando as mudanças que sucedem durante o processo gestacional no processo materno, principalmente no que tange à postura adotada, é que se propõe a análise da curvatura lombar durante o período gestatório e puerperal, do impacto do aparelho locomotor, e da readaptação do período puerperal. De acordo com o Instituto da Coluna Vertebral (2008), a coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posterior (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores. A coluna vertebral apresenta-se como uma estrutura esquelética dorsal, sendo o principal

3 ramo do esqueleto axial. Também denominada de raquis, a coluna pode ser dividida em: cervical, torácica, lombar, sacral e cocigena. De modo geral essa estrutura esquelética é constituída por trinta e três vértebras e sua extensão da corresponde a quase dois quintos da altura corporal. A propósito, a região cervical da coluna vertebral possui 07 vértebras, a torácica possui 12 vértebras, a lombar 05 vértebras, a sacral 05 vértebras fundidas, e o cóccix possui em trono de 04 vértebras (MOORE, 2004). Segundo Knoplich (1978 apud Ferriani et al., 2000) a coluna vertebral é o suporte do organismo humano, sendo, pois o eixo e o centro de gravidade do corpo que ao longo da evolução humana os músculos foram se preparando para que o homem se adequasse à postura ereta, ativo o tempo todo, na caça ao alimento e na feitura de objetos, numa atividade constantemente de pé. Mota (2002) pontua que durante o ciclo-gravídico puerpério, o corpo da mulher sofre várias mudanças fisiológicas que alteram seu organismo São relacionadas ao metabolismo e aos sistemas cardiovascular, respiratório, gastrintestinal, urinário, músculo-esquelético, endócrino, tegumentar, hematológico e especificadamente no corpo uterino, istmo, colo uterino, tubas uterinas, ovários, vagina, vulva, períneo e mamas, provocando- lhe desconfortos físicos e emocionais. Segundo Lima et al. (2010), a pelve feminina possui um aparelho de sustentação (assoalho pélvico) que é constituído por diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica. E é o conjunto destas estruturas que dão suporte às vísceras abdominais e pélvicas, resistindo às pressões exercidas pelo aumento da pressão abdominal. Assim, vale ressaltar a importância de conhecer a anatomia e a fisiologia do assoalho pélvico que se complementam. Aponta ainda, que todas as estruturas que estão contidas entre o peritôneo pélvico e a pele da vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho pélvico) formam o assoalho pélvico e acrescentam que o diafragma pélvico (conjunto formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo), que limita caudalmente a cavidade pélvica, é responsável pelo apoio das vísceras pélvicas, principalmente do útero. Segundo Knoplich (1982), é fácil de entender que na gravidez as alterações posturais, como o aumento do abdômen, causem desconforto, mas para compreender melhor vamos dividir o período gestacional em três etapas: Primeiro trimestre da gravidez Antes que a barriga cresça e o peso corporal aumente, a mulher grávida tem um período em que se sente muito cansada, ficando menos ativa e tendo necessidade de mais sono; é um período que coincide com as alterações hormonais internas. Os músculos ficam enfraquecidos e muito enfatigados e com isso a estrutura mecânica das costas, em geral, fica alterada, ainda mais quando a mulher grávida é obrigada a desempenhar o papel de dona de casa ou trabalhar fora. Surgem dores relativamente intensas nas costas nesse período de adaptação. Segundo trimestre de gravidez A protuberância abdominal se acentua porque o feto cresce e a grávida aumenta de peso. A força da gravidade aumenta a ação sobre a barriga como se a puxasse para baixo, e para contrabalançar a coluna aumenta a curvatura da região lombar. Resultam de vários mecanismos no aparecimento de dores nas costas: músculos fracos e fatigados que devem fazer esforços maiores; a curvatura da coluna lombar que aumenta e isso por si só é dolorida; o feto crescendo e a grávida aumentando de peso, os discos da região lombar ficam mais estreitados, o que agride os nervos causando dor, tanto na coluna quanto nas pernas. Ultimo trimestre de gravidez Ao se aproximar da hora do parto o organismo libera um hormônio chamado relaxina, que tem a finalidade de afrouxar os ligamentos da pélvis, a fim de aumentá-la e dar oportunidade ao feto passar na hora da expulsão. Esse hormônio também age nos ligamentos da coluna lombar, permitindo uma menor agressão sobre os constituintes da região. 3

4 4 Uma das principais causas da mudança na estática e na dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (GÜNTHER, 1978). Devido às mudanças ocorridas na postura, os agrupamentos musculares na região posterior do tronco sofrem encurtamento enquanto o peso do útero é sustentado pela musculatura abdominal, o que requer deste grupo tônus capaz de manter o eixo descrito pelo útero em relação ao estreito da bacia. Corroborando, Mota (2002) afirma que quando a matriz evadida da pelve apóia-se à parede abdominal, e as mamas, dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o centro de gravidade se desvia para adiante. Todo o corpo se joga para trás, compensatoriamente. Günther (1978) afirmando que mudanças biomecânicas e psicológicas ocorridas durante a gravidez contribuem para a dor lombar, reforça que os músculos abdominais são esticados e seu tônus é diminuído, perdendo sua habilidade de contribuir com uma postura neutra. De acordo com Kisner (1998), a postura é uma atitude do corpo, o desarranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira de alguém sustentar seu corpo. A boa postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidade progressiva independentemente da atitude (ereta, deitada, agachada, encurvada), nas quais estruturas estão trabalhando ou repousando. A postura da mulher grávida, conforme Rezende (2002), se desarranja devido ao aumento da expansão de volume do útero gestante, que se apóia à parede abdominal, o cetro de gravidade é desviado para frente e para cima, todo corpo da mulher projeta-se para trás, compensatoriamente, a musculatura anterior do abdômen encontra-se distendida e enfraquecida causando um aumento da curvatura lombar, distensão esta chamada de diástase dos retos abdominais, causada pela separação desses músculos devido ao aumento do tamanho do abdômen durante a gestação. Segundo Polden (2002), como resultado disso, toda a cinta abdominal ficará enfraquecida com muito pouco controle mecânico aparente. 3. Fases Segundo Vokaer (1955 apud Neme, 2000) o período pós-parto pode ser dividido em 3 momentos: pós-parto imediato (1º. ao 10º. dia após a parturição), pós-parto tardio (11º. ao 45º. dia) e pós-parto remoto (além de 45 dias). Günther (1978) informa que o puerpério tardio é um período que tem início do décimo e se estende ao quadragésimo quinto dia após o parto, a parturiente, nessa fase começa a readquirir o seu estado físico, tornando possível realizar com segurança os seus movimentos para sua atividade diária. A confiança aumenta à medida que recupera sua forma física. Exige nesta fase, um trabalho específico e moderado para que as transformações sofridas no período gestacional tornem-se reversíveis. Segundo Rezende (2002), no pós-parto imediato domina a crise genital; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gravidez. Ocorrem as mais dramáticas alterações fisiológicas, assim como o surgimento de complicações. Já o pós-parto tardio é o período em que todas as funções começam a ser influenciadas pela lactação. E no pós-parto remoto é um período com duração imprecisa, já que nas mulheres que não amamentam ele é breve. É muito comum também o surgimento de cervicalgias no puerpério tardio. Estas podem ser

5 5 prevenidas através se orientações gerais quanto a posturas corretas e alongamentos. É indicado o uso de técnicas de calor devido aos seus efeitos terapêuticos. Após, podem ser realizados alongamentos da região cervical, técnicas de massagem e de liberação miofascial (KITCHEN E BAZIN, 1998). Pimenta (2011) assinala que especialmente durante a primeira semana, é uma fase dinâmica de desafio para a mãe, onde o corpo sofre várias e rápidas mudanças, queixas podem ser a vários níveis: a nível abdominal, muscular e articular, na região perineal, das mamas, sobretudo nos membros superiores e na região dorso-lombar, e desconfortos relacionados com a eliminação intestinal. Conforme Justi (2002), existem vários problemas nas mulheres durante o puerpério imediato, sendo estes, causadores de incômodos que podem dificultar o contato com o bebê, como as fissuras e mamilos planos que podem até impedir à amamentação, além de outros problemas que podem retardar as atividades de vida diária, trabalho e a vida sexual. Para Beleza (2009), o fisioterapeuta atua no puerpério imediato na recuperação, prevenção e tratamento de alterações nos diversos sistemas músculo-esquelético: reeducar a função respiratória, estimular o sistema circulatório e prevenir tromboses, restabelecer a função gastrintestinal, promover analgesia da região perineal e da incisão da cesariana, retomar o condicionamento cardiovascular, reeducar a musculatura abdominal e oferecer orientações sobre posturas corretas, amamentação e nos cuidados com o bebê. Além de minimizar as dores e desconfortos do período puerperal. 4. Fisioterapia no puerpério É de fundamental importância, para eficácia do trabalho fisioterapêutico, que a mulher tenha o conhecimento do próprio corpo. Contudo, Baracho (2002), afirma que tal conhecimento, ainda nos dias de hoje, tem sido prejudicados por fatores de natureza cultural e tabu sociais criados por gerações passadas, que são geradoras de sentimentos como vergonha e culpa. Com isso podemos entender a dificuldade manifestada por grande número de mulheres durante a realização de determinados exercícios. De acordo com Whitford (1992), no período puerperal, o corpo feminino tende a retornar ao normal gradativamente. São preconizadas várias intervenções que podem minimizar os desconfortos resultantes das modificações corporais, destacando-se a implementação de exercícios físicos, para auxiliar e acelerar a recuperação pós-parto do tônus muscular. A atuação da fisioterapia no puerpério consiste na prevenção e tratamento de alterações nos sistemas musculo-esquelético, respiratório e circulatório, inclusive orientaçoes gerais. A intervenção inicia como para os demais profissionais da saude, com uma avaliação (dados gerais, anamnese, exame fisico). O repouso das 6 primeiras horas deve ser respeitado pelo fisioterapeuta devido ao estresse físico e emocional causado pelo parto, além da instabilidade hemodinâmica que se estabelece no organismo materno nesse período. Nas paciente submetidas a cesariana, prolonga-se o período da internação (BARACHO, 2002). 4.1 Cinesioterapia Segundo Oliveira (2006), a cinesioterapia (CT) é uma técnica fisioterapêutica de baixo custo, fácil adesão, boa reprodutibilidade. Ela tem como objetivo a reeducação e restauração da parte musculoesquelética oferecendo melhores condições e qualidade de vida para a mulher. A CT pelviperineal é direcionada a estática pélvica e uroginecológica, oferecendo melhores condições para as continências urinária, fecal e sexual Na Europa, França e Noruega, a CT é utilizada de forma rotineira nos serviços de seguimento pré-natal e no puerpério, como forma de prevenção das disfunções dos músculos do assoalho

6 6 pélvico (MAP). No Brasil, esse método ainda não faz parte da rotina obstétrica (OLIVEIRA, 2006). A intervenção fisioterapêutica através de fortalecimento de assoalho pélvico reduz as chances da paciente sofrer incontinência urinária no período pós-parto mesmo em parto do tipo fórceps, ventosas ou em caso em que o bebê é grande pra a idade gestacional (PARENTE, 2007). Os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico devem ser iniciados logo após o parto vaginal, assim como os exercícios aeróbicos (BIM, 2002). 4.2 Reeducação Postural Global (RPG) Segundo Souchard (2003),o método RPG foi descrito originalmente por Philippe Emmanuel Souchard, em 1987, com base na teoria das cadeias musculares, sendo formados pela organização dos músculos estáticos, ocorrendo por sobreposições e junções musculares, por meio de aponeuroses. Desta forma, uma tensão de um grupo muscular é transmitida a todo o conjunto de cadeias. A RPG considera sistemas musculares e esqueléticos como um todo e procura tratar de forma individualizada, músculos que são de estruturas diferentes (músculos dinâmicos e estáticos). A musculatura posterior ou estática está sempre contraída para a manutenção da postura e pronta para entrar em ação (MOTA et al.,2008). Para Valente et l. (2009), a diferença entre um tratamento clássico e o método de R.P.G é que este vai identificar o comprometimento da cadeia muscular a qual o segmento enfermo pertence e, a partir daí, tratar as causas e as conseqüências do problema. Miranda et al. (2010) pontuam que a Reeducação Postural Global (RPG) vem ganhando muito espaço nas clínicas de estética, pois, muitas vezes, alterações estéticas como um abdomem protuso ou aumento nos flancos podem ser devidos a deformidades no corpo, passíveis de correção com RPG. Uma opção de técnica fisioterapêutica para tratar a dor lombar no puerpério é a Reeducação Postural Global (RPG). De acordo com os princípios da RPG, as cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma cadeia. Por exemplo, todos os músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da posição ortostática contra a gravidade. Essa técnica preconiza a utilização de posturas específicas para o alongamento dos músculos organizados em cadeias musculares, sendo considerado de longa duração (aproximadamente 15 minutos em cada postura). Esse tipo de alongamento pode ser benéfico para as puérperas com dor lombar porque o aumento da lordose lombar é comum nesse período, e a RPG contribui para diminuir e harmonizar as tensões musculares na cadeia mestra posterior, principalmente nos músculos paravertebrais da região lombar. Vale ressaltar que o alongamento global também poderá contribuir para um melhor alinhamento corporal, pois durante a gravidez o aumento do peso corporal provoca mudança do centro de gravidade, interferindo na postura, equilíbrio e locomoção (POLDEN E MANTLE, 2002). 4.3 Pilates Conforme Carvalho (2006), o método pilates é uma sequencia de exercícios que promove uma conscientização corporal, melhorando a postura, diminuindo dores de coluna, articulares, através da liberação de endorfinas e serotoninas.os benefícios do pilates vão desde a melhora do alongamento até a correção postural, sempre associado com a respiração. O pilates faz com que ocorra a melhora da capacidade do movimento e a sua organização. O mesmo autor assinala ainda que o foco do método pilates é o equilíbrio entre mente, corpo e espírito, trabalhando postura e força. Com exercícios leves e moderados os cardíacos

7 7 beneficiam-se do método, com uma melhora da capacidade funcional e cardiorrespiratória, sendo também um estabilizador emocional. Algumas mulheres sofrem com o relaxamento da musculatura pélvica após a gestação ou na menopausa, que pode ser solucionado através do pilates. Muitas mulheres com incontinência urinária e fecal,constipação, sentem uma grande melhora com o pilates. No pós-parto o pilates contribui muito na reabilitação da musculatura abdominal e do assoalho pelvico vindo a prevenir futuras incontinências. De acordo com Machado (2005), quem fez Pilates ou qualquer outra atividade física antes do nascimento do bebê tende a ter uma recuperação no pós-parto mais acelerada. A volta às atividades diárias varia de pessoa e irá depender da forma do parto, se foi normal ou cesária. No parto normal as mães tendem a sair do hospital com o mínimo de desconforto. Já a cesária, logo após o fim do efeito da anestesia, a dor do corte irá limitar um pouco os movimentos por alguns dias e deve-se evitar carregar peso ou realizar a contração abdominal até a cicatrização dos pontos internos e externos. Nesse caso, a média de recuperação varia entre 30 e 40 dias. O Pilates deverá começar somente à partir deste momento para evitar hemorragias internas. 4.4 Osteopatia De acordo com Carvalho (2006), a medicina osteopática enquanto área da saúde tem os seus princípios, conceitos e orientações terapêuticas bem definidas como qualquer ciência. Assim, as indicações para tratamento osteopático poderão ser (salvaguardando sempre o diagnóstico e avaliação prévia): - eventos traumáticos músculo-esqueléticos decorrentes do parto; - disfunções agudas não-traumáticas mas com impotência funcional (protusão e herniação discal, torcicolo, dor lombar, ciática, tendinopatia, parestesias...) - disfunções crônicas com evento ou não associado (dor cabeça, dor costas, pubalgia...) - disfunções viscerais (obstipação, má digestão, dismenorreia, refluxo gastroesofágico, cólicas, dor cabeça...) - disfunções emocionais (p ex: distúrbios sono) - outras: bruxismo, vertigem, zumbido, estalidos abrir e fechar a boca, etc. Relativamente à população alvo da Osteopatia, é, de fato, muito abrangente: pode intervir em todos os ciclos da vida ou faixas etárias: - a grávida, ajustando o corpo à gravidez, preparando-a para o parto e reajustando no puerpério (dores costas, azia, ciática, etc...) - o bebé, no delicado reajuste do evento mais marcante e traumático da sua recente vida, que é o parto. 4.5 Fortalecimento muscular O trabalho da Fisioterapia Obstétrica tem por finalidade, a melhora da qualidade de vida tanto da grávida, quanto da puérpera. De acordo com Artal (1999), os objetivos dos exercícios para as gestantes e puérperas, incluem melhorar a circulação sangüínea evitando edemas, técnicas de alongamento e fortalecimento em determinados grupos musculares, promovem a melhora da postura, exercícios para musculatura do assoalho pélvico irão reforçar a sustentação da bexiga e do intestino, além de realizar todo um trabalho de conscientização postural. Deve-se iniciar trabalhando os músculos abdominais, perineais (assoalho pélvico) e peitorais, permitindo o retorno de sua tonicidade, a retomada de equilíbrio estável, pela correção postural. São exercícios que resultam em aumento do tônus e trofismo muscular, que para isso, há necessidade aplicar resistência ao movimento. Segundo Kisner (1998), se à medida que um músculo se contrai for feita uma resistência contra ele, o músculo se tornará mais forte após

8 8 um certo período de tempo. O músculo que é um tecido contrátil se torna mais forte como resultado da hipertrofia das fibras musculares e o aumento do recrutamento de unidades motoras no músculo. À medida que a força de um músculo aumenta, aumenta também a resposta cardiovascular do músculo, de modo que sua resistência à fadiga e potência também aumentam. Prentice e Voight (2003) assinamal que após o parto é comum o surgimento de tenossinovite, causada por esforços repetitivos. A mais comum é a de DeQuervain que é a inflamação da bainha do extensor curto e abdutor longo do polegar, a principal queixa é dor que é agravada pelo teste de Finkelstein, podendo apresentar edema e crepitação. O tratamento na fase aguda tem como objetivo a redução da inflamação e analgesia. Assim que estes diminuírem, iniciase alongamento em amplitude indolor e o fortalecimento desta musculatura. Segundo Parente (2007), os Exercícios de Kegel para fortalecimento do assoalho pélvico e também para a musculatura acessória. Bo et al. (1996), evidenciaram que as mulheres no período pós-parto necessitam de motivação e acompanhamento efetivo do fisioterapeuta para maior eficácia dos exercícios. Eles estudaram o efeito do fortalecimento do assoalho pélvico (AP) após o parto em 132 mulheres, divididas em grupo exercício (GE) e grupo controle (GC). O GE realiza treinamento com profissionais e o GC recebe orientação para a realização dos exercícios do AP em casa. Os autores apontam aumento da força dos músculos do AP em ambos os grupos, porém significativamente maior no GE. Após, segundo Miranda (1998), deve ser realizado um alongamento global, que promoverá uma maior flexibilidade, facilitando assim a realização dos exercícios de reforço muscular e evitando que ocorram micro-lesões na musculatura. Os exercícios de fortalecimento têm como objetivo manter tônus, força e resistência muscular. Mesquita et al. (1999) relatam que o retorno da musculatura reto abdominal pode retornar ao normal após 6 semanas após treinamento para fortalecimento e tonificação da musculatura abdominal através de exercícios ativos. Para a musculatura abdominal são realizados exercícios de fortalecimento nas posições de decúbito dorsal ou sentada, com utilização de bolas, rolos ou bastões (NOGARETT, 2006). 4.6 Formas de obter analgesia Em caso de pós-cesariana, a mulher necessita de auxílio para corrigir a postura em flexão assumida para proteção decorrente da dor pós-operatória. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser um recurso utilizado para analgesia pós-operatória. Seu efeito ocorre através da modulação do processo de neurocondução da dor, através da liberação de opióides endógenos a nível medular e da hipófise e na teoria das comportas. Dois eletrodos podem ser colocados em cada extremidade da incisão. Os parâmetros utilizados são freqüência de Hz, pulso até 100us, intensidade em nível sensorial de minutos (POLDEN E MANTLE, 2002). Segundo Paula et al. (2006), dentro desse contexto, a eletroterapia (representada pela ENT) é um dos recursos fisioterapêuticos que pode atuar em diferentes condições puerperais promovendo analgesia, melhora no fluxo sanguíneo no local, drenagem de líquidos, tonificação ou relaxamento muscular e que vem sendo bastante utilizado com o intuito de reduzir a dor relacionada à incisão de cesárea e episiotomia. Alguns hospitais já disponibilizam fisioterapeuta na sala de parto com medidas de relaxamento, posicionamento e emprego de técnicas, como acupuntura e eletroanalgesia para o alívio das dores. 5. Metodologia

9 9 Nesta pesquisa foi utilizado um procedimento exploratório, como parte integrante da pesquisa principal, como o estudo preliminar realizado com a finalidade de melhor adequar o instrumento de medida à realidade que se pretende conhecer. Segundo Santos (2010, p. 32), em outras palavras, a pesquisa exploratória, ou estudo exploratório, tem por objetivo conhecer a variável de estudo tal como se apresenta, seu significado e o contexto onde ela se insere. Pressupõe-se que o comportamento humano é melhor compreendido no contexto social onde ocorre. O ponto de partida foi a realização de uma pesquisa bibliográfica, efetivada por meio de levantamento e leitura do material bibliográfico acerca do objeto da pesquisa, complementando o estudo e análise dos assuntos pertinentes ao tema. Portanto, a metodologia utilizada foi a da pesquisa teórica, de caráter bibliográfico e documental, sendo consultados documentos relativos aos assuntos observados. Para Severino( 2008), a pesquisa bibliográfica é aquela que utiliza material escrito / gravado, mecânica ou eletronicamente. São consideradas fontes bibliográficas os livros (de leitura corrente ou de referência, tais como dicionários, enciclopédias, anuários etc.), as publicações periódicas (jornais, revistas, panfletos etc.), fitas gravadas de áudio e vídeo, páginas de web sites, relatórios de simpósios / seminários, anais de congressos etc. Os meios utilizados para esta pesquisa foram: bibliográfica, consulta à web e documental. Para Santos (2010), os meios são procedimentos que operacionalizam os métodos. Para todo método de pesquisa, correspondem uma ou mais técnicas. Para Severino (2008), a análise de documentos ou análise de conteúdos consiste no exame sistemático de informes ou documentos como fontes de dados. Vários livros foram consultados e procurou-se encontrar uma maneira de sintetizá-los numa obra que tivesse o caráter de objetividade e riqueza de dados. Desta forma, na rotina educacional, pesquisa deve significar a capacidade de ler criticamente a realidade. Motivando para que o aluno se expresse com autonomia. 6. Discussão De acordo com Moore(2004), o conhecimento da anatomia da coluna e de sua fisiologia é de grande importância para se compreender seu funcionamento. Além das vértebras e dos músculos, a coluna depende do funcionamento dos discos intervertebrais e dos ligamentos, tanto para a sustentação quanto para a mobilização. A carga que a coluna suporta está relacionada ao seu alinhamento. A mesma encontra-se dividida em regiões: região cervical, região torácica, região lombar, região sacral e região coccígea. A gravidez é considerada um estado de graça para a maioria das mulheres, mas, nem tudo são apenas beleza e realização nessa fase. Quem já foi mãe sabe que são grandes as alterações que o corpo da mulher sofre para se adaptar ao desenvolvimento do feto. Essas mudanças, aliadas às oscilações hormonais, modificam o funcionamento do sistema digestivo, circulatório, urológico, respiratório e musculoesquelético, podendo causar desconforto, limitações, cansaço e dores (STRAPASSON E NEDEL, 2010). Segundo Rezende (2002), durante a gravidez, o corpo sofre várias mudanças, como o aumento da cintura, do quadril e das glândulas mamárias. Há também uma mudança no centro de gravidade, aumentando a curvatura lombar e causando muitas dores. Em alguns casos, pode ocorrer até o pinçamento do nervo ciático. Outras alterações comuns são a compressão do diafragma pelo útero dilatado causando dificuldade respiratória e mudança do eixo do estômago; elevação da frequência cardíaca e do volume de sangue; e aumento do líquido corporal, podendo provocar edemas.

10 10 Aral (1999) pontua que o trabalho de fisioterapia com a mãe deve começar no pós parto imediato (nas primeiras 48 horas). Isso irá ajudar na recuperação mais rápida, auxiliando no controle da dor, na reeducação postural e na orientação relacionada à amamentação. Embora a fisioterapia tenha muito a oferecer aos outros profissionais da equipe de saúde, assim como à própria puérpera, existe uma quantidade limitada de literatura com documentação de apoio sobre as técnicas da fisioterapia aplicada à obstetrícia. Essa escassez de publicações diminui, de certo modo, a credibilidade dos serviços fisioterápicos direcionados às puérperas, assim como o crescimento da área dentro da profissão. Infelizmente, se o público não tem uma visão clara da fisioterapia nessa área, o setor profissional não é muito melhor, sendo necessária a modificação da visão de todos os profissionais da saúde associada ao fisioterapeuta (POLDEN, 2002). Ao ser encaminhada para um acompanhamento fisioterápico pelo obstetra, a puérpera deve passar por uma avaliação completa e pormenorizada, composta por uma entrevista ou anamnese e um exame físico, realizados pelo fisioterapeuta, antes do início das sessões. Na anamnese serão coletadas as informações pessoais sobre a puérpera e sua família, os dados da gestação atual, sintomas relacionados à gravidez e seus ajustes além da aferição dos sinais vitais. No exame postural, o fisioterapeuta poderá observar a puérpera em várias posturas, durante a realização de alguns movimentos e também ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da puérpera para então elaborar uma conduta fisioterápica de maneira a aliviá-las (WHITEFORD E POLDEN,1992). Bim et al. (2002) salientam que além de um programa de exercícios completo que abranja todas as necessidades das puérpera, é necessário que estas adotem as orientações posturais visando uma melhora maior do quadro doloroso da coluna dorso-lombar, bem como sua concentração e seriedade durante a realização dos exercícios. De acordo com Pimenta (2011), hoje, no intuito de prevenir complicações no período pósparto, diminuir o tempo de internação e o tempo de recuperação, a assistência fisioterapêutica no pós-parto tem função de favorecer os recursos corporais de cada puérpera e oferecer técnicas e procedimento terapêuticos que resultem numa melhor apropriação de si mesma, pelo bom uso do corpo, pois é no puerpério imediato onde ocorrem as mais importantes alterações fisiológicas do estado puerperal. O desconforto músculo-esquelético é real e precisa ser mais valorizado tanto pela mulher quanto pelo profissional de saúde, deixando de considerá-lo como uma consequência normal do ciclo gravídico-puerperal para buscar estratégias eficazes de prevenção e tratamento. Dessa forma, contribuir-se-á para o bem-estar da mãe e do bebê, condição essencial ao aleitamento materno e à saúde materno-infantil (OLIVEIRA E LOPES,2006). 7. Conclusão Ao término deste estudo, pode-se verificar que as discussões em torno das modificações do organismo feminino durante o período gravídico-puerperal, principalmente no que se refere ao sistema musculoesquelético e, consequentemente, a adaptação postural neste período, ainda carecem de pesquisas, haja vista a necessidade de investimento para embasar a assistência promovida pelos profissionais que nesta área atuam. Percebe-se que a mulher necessita no período pós-parto de suporte social, familiar e de um acompanhamento multiprofissional. A fisioterapia nesta fase é de grande importância, pois um programa de exercícios auxilia no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, como: incontinência urinária, má postura, motilidade gastrointestinal reduzida, pouca força abdominal, tendinites, entre outras. Infelizmente essa prática ainda não é comum em todas as maternidades e do conhecimento de todas as mulheres. E o conhecimento científico ainda é escasso, necessitando de um maior número de trabalhos.

11 11 Mediante a pesquisa realizada conclui-se que a aplicabilidade da cinesioterapia no puerpério é de grande eficácia para vida da mulher nos primeiros meses pós-parto, já que com isso, poderá voltar às atividades de vida diária mais rápido e também previnir modificações fisiológicas indesejáveis. Os resultados indicam que a RPG pode dar uma importante contribuição no tratamento da dor lombar durante a gestação, reduzindo, ao mesmo tempo, as limitações funcionais, o que, certamente, repercute de maneira positiva sobre a qualidade de vida das mulheres. A rotina do trabalho fisioterapêutico no período puerpério ainda não é sistemático pelas instituições de saúde. No entanto, sua atuação não deixa de apontar a importância do acompanhamento destes profissionais que visam melhorar a qualidade de vida das puérperas de parto normal como de parto cesárea. Pode-se perceber que além de um programa de exercícios completo que abranja todas as necessidades das puérpera, é necessário que estas adotassem as orientações posturais visando uma melhora maior do quadro doloroso da coluna dorso-lombar, bem como sua concentração e seriedade durante a realização dos exercícios. Referências ARTAL, Raul. O Exercício na Gravidez. São Paulo: Manole, BARACHO, Elza. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, BELEZA, ACS; CARVALHO, GP. Atuação fisioterapêutica no puerpério. Rev Hispeci e Lema, SP, BIM, CR; PEREGO, AL; JR, HP. Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. Iniciação Científica- Cesumar- Mar- jul, vol.04, n.01, pp 57-61, BO, K; MORKVED, S; The effect of post-natal exercises to strengthen the pelvic floor muscles. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; CARVALHO, D. A. Os princípios do método Pilates no solo na Lombalgia crônica. [monografia]. Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina; COFITO. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (2003). Disponivel em: Acesso em: 21 jun FERRIANI, MGC, CANO MAT, CANDIDO GT, KANCHINA AS. Levantamento epidemiológico dos escolares portadores de escoliose da rede pública de ensino de 1º grau no município de Ribeirão Preto. Rev Elet Enf Goiânia 2000 jan-jun; 2(1): [9]. Disponível em: ufg.br/ revista2/levanta.html. Acesso em: 21 jun FREITAS, F., COSTA, S., Rotinas em obstetrícia. Porto Alegre: Artes Médicas, GÜNTHER, Herrmann. Ginástica Médica em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Manoele, HOPPENFELD, Standey. Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. São Paulo: Atheneu, 2001.

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