Perturbações Psicóticas: A. Esquizofrenia

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1 Universidade de Coimbra Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Mestrado Integrado em Psicologia, 4º Ano, 1º Semestre Psicopatologia Cognitivo Desenvolvimental Perturbações Psicóticas: A Docente: Prof.ª Dr.ª Cristina Canavarro Discentes: Ana Maria de Jesus Xavier, ; Ana Maria Ribeiro Rodrigues, ; Cristiana Oliveira Pires Duarte, ; Maria Leonor Matos de Oliveira, ; Nádia Sofia Soares das Neves, FPCE UC 1/25 PCD

2 Índice Introdução 3 Trajectórias de desenvolvimento 4 Risco e resiliência 4 Doença Biológica ou Problema Psicológico?. 6 Relação entre as diferenças biológicas e os sintomas de psicose?. 6 O papel das complicações pré e perinatais no desenvolvimento da esquizofrenia 7 O papel dos acontecimentos de vida stressantes e seus efeitos neurobiológicos...8 Relações familiares e esquizofrenia. 10 Interacções entre factores de risco precoces e tardios. 11 O pródromo da esquizofrenia...13 Porquê nas pessoas jovens?. 14 Porque poderão algumas pessoas ficar bloqueadas? 18 Algumas implicações práticas preliminares. 21 e vinculação 22 Conclusão: Será a uma categoria ainda válida?. 23 Bibliografia 25 FPCE UC 2/25 PCD

3 Introdução A Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental tem como foco as origens e curso dos padrões inadaptativos de comportamento, quer nas crianças, quer nos adultos, envolvendo a comparação entre trajectórias adaptativas e inadaptativas. Com efeito, é necessário enfatizar a dinâmica existente entre o desenvolvimento normal e o anormal, uma vez que o conhecimentos do desenvolvimento normal é fundamental para a compreensão do desenvolvimento atípico, e que a compreensão deste permite o avanço do conhecimento relativamente ao desenvolvimento normal. Assim, a (psico)patologia pode ser vista em algumas situações como um espelho de ampliação na qual os processos normais, biológicos e psicológicos podem ser melhor observados (Soares, 2000, p.15). A Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental focase nas trajectórias desenvolvimentais ao longo do ciclo de vida, interpretando a psicopatologia como um desvio do desenvolvimento normal, julgando os significados dos padrões de funcionamento levando em consideração o contexto em que se inserem, podendo assim a patologia representar uma distorção, perturbação ou exagero da condição ou funcionamento normal. Mesmo antes da emergência de patologia, é possível afirmar que algumas trajectórias representam fracassos adaptativos, o que pode prognosticar a existência de patologia no futuro (Soares, 2000). Outro aspecto enfatizado pela Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental é a observação deste fenómeno ao longo do ciclo de vida. Com efeito, só observando uma grande variedade de condições e de populações se torna possível descortinar as continuidades e descontinuidades do desenvolvimento, além de que todos os períodos de desenvolvimento apresentam desafios, forças e vulnerabilidades únicas. Apesar de ser possível, ao longo do desenvolvimento, passar de uma trajectória desadaptativa para uma adaptativa, e vice-versa, é necessário referir que a adaptação prévia constrange até certo ponto a adaptação futura. Deste modo, apercebemo-nos de que a Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental não procura a mera descrição de sintomas, mas sim a compreensão dos percursos desenvolvimentais adaptativos e desadaptativos (Soares, 2000). É possível, então, sintetizar que, não oferecendo uma explicação teórica específica sobre as perturbações, causas ou resultados, fornece [a Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental], contudo, uma grelha conceptual para organizar o estudo FPCE UC 3/25 PCD

4 da psicopatologia em torno das sequências do desenvolvimento físico, cognitivo, sócioemocional e educacional (Soares, 2000, p. 18). Trajectórias de desenvolvimento A Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental enfatiza a variedade de trajectórias do desenvolvimento. Para além de procurar compreender as trajectórias típicas a atípicas de desenvolvimento, esta área procura também enfatizar as modificações registadas no comportamento à medida que o sujeito prossegue uma trajectória atípica, identificando os factores responsáveis por tal mudança, procurando compreender a natureza das trajectórias (Soares, 2000). Encontramos aqui dois conceitos fundamentais: a equifinalidade e a multifinalidade. O primeiro diz respeito à variedade de percursos que originam uma mesma perturbação. Por outro lado, o conceito da multifinalidade relaciona-se com os diferentes resultados que é possível encontrar num grupo de sujeitos com uma mesma trajectória (Soares, 2000). Levantam-se também questões relacionadas com os factores que influenciam as origens e curso de trajectórias, que apoiam a continuação de um dado percurso, ou que fomentam uma viragem (Soares, 2000). É aqui de salientar que vários autores encontraram taxas elevadas de anormalidade em famílias de pré-esquizofrénicos. Existe igualmente evidência para anormalidades significativas não só em crianças de pais esquizofrénicos, mas também em crianças de pais não esquizofrénicos mas psicóticos. Isto sugere que anormalidades comportamentais precoces podem frequentemente representar efeitos generalizados de viver com pais perturbados, podendo não ser um ponto directo para um determinante etiológico específico de doença mental (Achenbach, 1982). Risco e resiliência O termo resiliência corresponde à capacidade de resistência de um material ao choque, sendo por isso usada para representar a capacidade do indivíduo para uma adaptação bem sucedida, funcionamento positivo ou competência na presença de uma situação de adversidade, envolvendo múltiplos riscos e ameaças internas e externas ou, ainda, a capacidade de recuperar na sequência de uma experiência traumática FPCE UC 4/25 PCD

5 prolongada (Soares, 2000, p.28). O grau de resiliência de um sujeito é função de factores e processos protectores, quer externos, quer internos, e, nesse sentido, a Psicopatologia Cognitivo-Desenvolvimental procura saber quais os mecanismos que lutam contra a trajectória do risco (Soares, 2000). Diversos estudos mostraram que um número significativo de crianças em alto risco apresentava um funcionamento competente e se desenvolviam de um modo adaptativo, constituindo provas empíricas deste conceito, e sendo um estímulo para o avanço da exploração empírica da resiliência, pois tal também promove a compreensão do desenvolvimento normal e da psicopatologia (Soares, 2000). A análise de registos e entrevistas a crianças de alto-risco bem adaptadas na idade adulta possibilitou identificar alguns factores de protecção: características de temperamento, que estimulam respostas positivas por parte dos outros; competências e valores que permitem uma utilização eficiente das suas capacidades (realismo, regularidade e responsabilidade); características e práticas educacionais dos pais que promovem auto-estima e sentido de competência; adultos que promovem confiança, funcionando como protectores para o futuro, assim como forças na comunidade que oferecem novas oportunidades de aprendizagem (Soares, 2000). Contudo, mais do que factores protectores, é importante falar em mecanismos que podem actuar como protectores. Rutter (1990, cit. in Soares, 2000) identificou quatro: 1) processos que reduzem o impacto do risco, através da alteração do seu significado, ou alteração na exposição/envolvimento na situação de risco; 2) processos que reduzem a probabilidade da escalada negativa de reacções em cadeia, que se dão depois da exposição ao risco e perpetuam os seus efeitos; 3) processos que promovem a auto-estima e auto-eficácia, através de relações de vinculação seguras e apoiantes; 4) processos que permitem novas oportunidades de desenvolvimento pessoal. Contudo, a resiliência não é absoluta, nem perfeitamente estável, é resultado de uma delicada dinâmica entre factores do indivíduo, da família e do contexto social, é resultado das transacções entre características da pessoa e do ambiente ao longo do desenvolvimento, passível de mudar no confronto com circunstâncias específicas e desafios. A promoção da resiliência em crianças não passa por remover o stress e a adversidade, mas por ajudá-las a confrontar-se com desafios graduais que promovem competências e mudanças no contexto de uma relação apoiante. As crianças resilientes não são invulneráveis, também elas necessitam de suporte e podem-se tornar vulneráveis ao longo da sua vida (Soares, 2000). FPCE UC 5/25 PCD

6 Relativamente ao risco, é necessário referir que este parece ter um efeito sinergético, como demonstra a investigação de Rutter (1995, cit. in Soares, 2000), que encontrou seis factores de risco; só com um destes factores, o risco de perturbação psicológica é baixo, com dois aumenta quatro vezes, e com quatro factores, volta a aumentar dramaticamente (Soares, 2000). Doença Biológica ou Problema Psicológico? Uma das assunções mais frequentes, e que reúne algum consenso, é de que a psicose é, essencialmente, um problema biológico. Todavia, uma pequena minoria rejeita, por completo, a influência da biologia, enquanto que uma outra minoria adopta uma posição de integração entre os aspectos biológicos e os aspectos psicológicos. Contudo, se esta patologia é somente biológica, qual será a vantagem de olhar para os aspectos psicológicos e sociais, visto que seriam somente efeitos secundários da doença biológica (Harrop & Trower, 2003)? Relação entre as diferenças biológicas e os sintomas de psicose? De que forma a biologia poderá estar ligada aos sintomas psicológicos da psicose? De facto, existem algumas relações de causa-efeito que são habitualmente usadas: 1) é teoricamente possível que não haja qualquer relação de causa-efeito; 2) as diferenças biológicas causam os sintomas psicológicos directamente. Exemplo: a variação de níveis químicos cerebrais provoca, consequentemente, a variação de sintomatologia psicótica; 3) postura tradicional de Bleuler, o pai do termo : existiria um outro factor desconhecido (exemplo: stress, abuso de substâncias) que mediaria a relação entre as diferenças biológicas e a ocorrência de sintomas psicológicos. Esta posição pode, igualmente, representar os modelos de vulnerabilidade/stress em que um stressor desconhecido poderá precipitar um episódio psicótico em pessoas com diferenças biológicas. Como tal, uma pequena diferença biológica e uma grande quantidade de stress podem levar ao aparecimento de sintomas, e vice-versa; 4) as diferenças biológicas não se encontram relacionadas com os sintomas, resultando de outro factor, como são exemplo uma medicação extensiva ou inactividade. Na verdade, muitas das pessoas com psicose têm uma elevada dose de medicação ao longo de vários anos, bem como muitos destes pacientes possuem vidas FPCE UC 6/25 PCD

7 mais inactivas, passando grandes temporadas hospitalizados ou em fechados em casa; 5) muitas ou quase todas as diferenças biológicas visualizadas nos cérebros de pessoas com o diagnóstico de psicose são provocadas pelos sintomas psicóticos. Deste modo, estas diferenças biológicas seriam a resposta biológica a estes sintomas psicológicos ou à implementação de um estado mental psicótico. Tal leva a uma mudança na causalidade em que os sintomas psicóticos passam a ser vistos, juntamente com a biologia, como determinantes desta condição. De facto, investigações neurobiológicas recentes concedem suporte empírico para esta visão alternativa, demonstrando que podem surgir, a longo prazo, mudanças na estrutural cerebral sem serem necessárias quaisquer drogas ou cirurgias. Como tal, as representações neurais de estímulos psicológicos e ambientais incomuns, por si só, podem levar a mudanças drásticas e permanentes na estrutura cerebral. Existem, ainda, evidências de que as hormonas de stress poderão ser particularmente tóxicas para determinados conjuntos de neurónios. Assim, um acontecimento particularmente assustador poderá ser responsável pela perda de algumas células em determinadas áreas da memória; 6) o lado biológico e o lado psicológico trabalham de forma conjunta de modo recíproco e interactivo (Harrop & Trower, 2003). Concluindo, se a psicologia e a biologia se encontram intrinsecamente interligadas, torna-se menos importante a tentativa de descobrir e isolar qual o factor particular que funciona como causa inicial do distúrbio (Harrop & Trower, 2003). O papel das complicações pré e perinatais no desenvolvimento da esquizofrenia De entre todos os factores ambientais que se supunha desempenhar um papel na etiologia da esquizofrenia, as complicações pré e perinatais, particularmente as associadas a hipóxia (deficiência de oxigénio nos tecidos orgânicos), parecem estar mais fortemente associados a um maior risco para a esquizofrenia, surgindo como um factor de risco numa grande porção dos casos (30% a 40%), mais do que qualquer outra complicação na gravidez (incluindo exposição viral) e sinais de um mau desenvolvimento fetal. As complicações associadas à hipóxia fetal são também de grande interesse pois a privação de oxigénio no feto constitui um mecanismo plausível para a explicação da maior parte das patologias estruturais do cérebro, detectadas em estudos de neuroimagiologia em adultos com esquizofrenia. Este padrão parece ser FPCE UC 7/25 PCD

8 consistente com uma interacção genótipo ambiente, na qual complicações obstétricas relacionadas com a hipóxia representam acontecimentos ambientais aleatórios, que podem acrescentar ou multiplicar o risco de expressão fenotípica da esquizofrenia, quando ocorrem num indivíduo geneticamente vulnerável (Cicchetti & Cohen, 2006). O hipocampo, em particular, é altamente vulnerável a danos hipóxicoisquémicos. Um estudo com gémeos mostrou que, nos gémeos monozigóticos discordantes para a esquizofrenia, um hipocampo relativamente pequeno no gémeo doente, estava significativamente relacionado com complicações no parto e partos prolongados, ambos factores de risco associados a privação de oxigénio no feto. Van Erp et al. (2002, cit. in Cicchetti & Cohen, 2006), descobriram que indivíduos com esquizofrenia que experienciaram hipóxia fetal têm volumes hipocampais mais pequenos em relação aos indivíduos que não a experienciaram, uma diferença não visível entre irmãos não afectados pela perturbação e grupos de controlo saudáveis (Cicchetti & Cohen, 2006). O papel dos acontecimentos de vida stressantes e seus efeitos neurobiológicos Os modelos de stress-diátese (que conceptualizam o comportamento como resultado de factores biológicos, genéticos, psicossociais e ambientais) da esquizofrenia sugerem que o stress ambiental pode interagir com a vulnerabilidade genética, activando sintomas psicóticos e exacerbando sintomas no curso da doença (Cicchetti & Cohen, 2006). Ou seja, este modelo argumenta que a susceptibilidade específica de cada indivíduo (diátese), quando influenciada por uma experiência stressante, permite o desenvolvimento dos sintomas que compõem a esquizofrenia, sendo que esse factor gerador de stress pode ser biológico ou psicológico ( / /info/esquizofrenia_helena.doc). Uma revisão da literatura comportamental em 1985, respeitante ao papel do stress psicossocial na esquizofrenia, concluiu que as evidências para um papel causal eram fracas, embora algumas descobertas apontassem para o potencial papel do stress na activação de sintomas em pacientes previamente diagnosticados como psicóticos. Investigações adicionais desde 1985, continuaram a apoiar estas conclusões, com uma compreensão ainda mais complexa dos efeitos neurobiológicos do stress no sistema nervoso central (Cicchetti & Cohen, 2006). FPCE UC 8/25 PCD

9 Vários estudos examinaram a relação temporal entre acontecimentos de vida stressantes e severidade dos sintomas, apontando para o papel dos stressores ambientais na exacerbação ou reincidência de sintomas psicóticos. Noutro estudo ainda, avaliações retrospectivas indicaram que acontecimentos de vida independentes (acontecimentos de vida que se julga não serem devidos à doença mental), tinham maior probabilidade de ocorrer nas 3 semanas anteriores ao início de um episódio psicótico em doentes com esquizofrenia, do que em grupos de controlo não psiquiátricos, num período de tempo semelhante. Esta amostra incluía pacientes crónicos e com apenas um episódio psicótico, dos quais todos verificaram um aumento rápido dos sintomas antes do início do episódio. Os autores calcularam que o início foi encaminhado para diante por 10 semanas, em média, para estes pacientes, fornecendo assim a primeira evidência para a hipótese de activação. Esta teoria propõe que uma vulnerabilidade biológica subjacente causa a psicose, e que o stress ambiental pode activar o preciso momento do seu início. Num estudo já de algum tempo, por Leff, Hirsch, Gaind, Rohde, e Stevens (1973), nas 5 semanas que antecedem uma recaída psicótica, os pacientes com esquizofrenia, medicados com antipsicóticos, tinham maior probabilidade de experienciar um acontecimento de vida individual (89% dos pacientes), do que pacientes saudáveis que tomam antipsicóticos (27%), e pacientes saudáveis ou reincidentes a tomar placebo (38% e 31% respectivamente). Contudo, outros estudos falharam em replicar o aumento de acontecimentos independentes antes do início do episódio, e a teoria não pode ser generalizada a pacientes com um início gradual de sintomas psicóticos (Cicchetti & Cohen, 2006). Numa revisão da literatura comportamental sobre o stress e a esquizofrenia, Norman e Malla (1993), examinaram 23 estudos que avaliaram retrospectivamente acontecimentos de vida anteriores ao início de episódios psicóticos ou recaídas, e afirmaram que 77% dos estudos mostravam evidência significativa de que níveis altos de stress estavam associados a sintomas mais severos em amostras esquizofrénicas. Trinta e seis por cento das comparações entre pacientes com esquizofrenia e grupos de controlo não psiquiátricos mostraram taxas mais elevadas de acontecimentos independentes nas vidas dos pacientes, e nenhum dos estudos que comparou pacientes com esquizofrenia a grupos de controlo com outras perturbações psiquiátricas mostrou taxas mais elevadas de acontecimentos de vida para os pacientes com esquizofrenia, em relação a pacientes com outras perturbações psiquiátricas. Embora a medição de acontecimentos independentes tenta controlar o efeito da doença na criação de stress na FPCE UC 9/25 PCD

10 vida, a direcção de causalidade não é ainda clara: os acontecimentos de vida podem exacerbar sintomas, e o aumento de sintomas pode aumentar também o nível de acontecimentos stressantes na vida dos pacientes. Para além disto, o stress psicossocial pode não ter um efeito único nos sintomas psicóticos, tal como os acontecimentos de vida têm sido associados ao aumento de sintomas do humor nos pacientes com esquizofrenia e nos pacientes com perturbações puramente afectivas (Cicchetti & Cohen, 2006). Os paradigmas de alto risco estão a começar a examinar a ligação entre stress e sintomas. Entre participantes com alto risco genético que não se qualificam para um diagnóstico de perturbação psicótica, o número de acontecimentos de vida significativos estão associados à severidade dos sintomas psicóticos. Contudo, estes sujeitos ainda não foram seguidos durante o período de risco para a conversão à psicose (Cicchetti & Cohen, 2006). Por fim, os estudos têm demonstrado a existência de dois tipos de variáveis enquanto stressores particulares para a pessoa vulnerável: 1) comunicação perturbada entre famílias comunicação desviante ; 2) clima afectivo negativo na família elevada expressão emocional ou estilo afectivo negativo (Goldstein, 1992). Relações familiares e esquizofrenia Investigações acerca da expressão emocional são sintetizadas por Brown (1985, cit. in Goldstein, 1992), referindo que doentes que regressam para casa da família têm evoluções clínicas mais pobres do que aqueles que saíram do hospital e foram para uma casa independente. Isto estimulou uma série de outros estudos, sumarizados por Leff e Vaughn (1985, cit. in Goldstein, 1992), que pretenderam identificar atributos do ambiente familiar associados a taxas elevadas de recaída nos 9 meses seguintes à estadia no hospital. Estas investigações conduzem ao conceito de expressão emocional (EE), que no ambiente familiar stressante é definido segundo dois parâmetros: 1) elevadas taxas de criticismo directo ao doente e/ou 2) um grau marcado do que é sobre-envolvimento emocional. Também podem apoiar os resultados de que doentes sensíveis a sugestões maternas têm prognósticos pobres, porque elevados níveis de expressão emocional baseados no sobre-envolvimento emocional estão exclusivamente presentes em mães de FPCE UC 10/25 PCD

11 esquizofrénicos, sendo este atributo raramente observado quando não há elevado criticismo (Goldstein, 1992). Além disto, durante os anos 40 e 50, era imputada a responsabilidade do desenvolvimento da esquizofrenia a mães imaturas, narcísicas, demasiado intelectuais e incapazes de estabelecer relações emocionais maduras. Tratava-se então do estereótipo da mãe esquizofrenicogénica, alargando-se também a mães que desejavam que o seu filho não existisse e pais que inadvertidamente se odiavam e usavam emocionalmente a criança (Achenbach, 1982). Existem, ainda, vários estudos acerca da patologia presente em famílias de adultos esquizofrénicos. Muitos destes recorreram ao uso de registos de acompanhamento durante a infância de sujeitos que mais tarde se tornaram esquizofrénicos, comparando-os com sujeitos com outros diagnósticos, mas considerados socialmente adaptados. Mães esquizofrenicogénicas foram identificadas em todos os grupos, excepto nos futuros esquizofrénicos (Achenbach, 1982). Desvantagens como pobreza no meio familiar, perda de parentes por morte, divórcio, abandono ou doença não são incomuns em histórias de adultos esquizofrénicos, apesar de a taxa de mortes parentais precoces ser um pouco mais elevada comparativamente a outros grupos anormais (Achenbach, 1982). Liem (1974, cit. in Achenbach, 1982) testou a hipótese de que a descendência esquizofrénica afectaria negativamente as comunicações pais-filhos, verificando que, de facto, filhos esquizofrénicos têm comunicações pobres, embora tal não se verifique nas comunicações de pais de esquizofrénicos e de sujeitos normais. Assim, as comunicações dos sujeitos esquizofrénicos afectam negativamente estes dois grupos de pais. Interacções entre factores de risco precoces e tardios As teorias do desenvolvimento de sintomatologia psicótica no período da adolescência devem considerar também descobertas de anormalidades na infância em pacientes com esquizofrenia. Keshavan e colegas (1999) propuseram que a esquizofrenia surge de anormalidades cerebrais precoces e os processos maturacionais tardios do desenvolvimento cerebral em interacção com factores bioquímicos e psicossociais adversos durante a adolescência ou início da idade adulta. Ou seja, factores pré-natais e/ou pós-natais (genéticos ou ambientais) produzem actividade neural anómala, que resulta num dano pré-mórbido. Subsequentemente, durante a FPCE UC 11/25 PCD

12 adolescência, o início dos sintomas psicóticos prodromais (iniciais) ou completos pode resultar em eliminação excessiva de sinapses e, secundariamente, hiperactividade dopaminérgica fásica. Porque o crescimento interno normal de fibras de dopamina ocorre durante o fim da adolescência, outros investigadores hipotetizaram que mudanças desenvolvimentais nos níveis de dopamina pode levar ao início de sintomas positivos da esquizofrenia nesta altura, moderando desta forma a expressão de neuropatologia congénita em indivíduos vulneráveis (Cicchetti & Cohen, 2006). Uma fisiopatologia desenvolvimental progressiva da doença durante a adolescência pode resultar de vários factores que trabalham sozinhos ou combinados. Em primeiro lugar, os factores genéticos podem predispor para uma eliminação sináptica excessiva, para um aumento da apoptose neuronal (isto é, morte celular programada), diminuição do tamanho das células, ou uma combinação de todos estes processos durante a adolescência. Tais mudanças podem resultar de uma expressão alterada dos genes críticos para os processos neurodesenvolvimentais ou alterações da dinâmica dos sistemas neurotransmissores dopaminérgicos. Em segundo lugar, alterações hormonais, especialmente dos esteróides reprodutivos, podem modular os processos de maturação cerebral, como o corte sináptico e/ou a mielinização. Em terceiro lugar, factores ambientais psicossociais podem ter um papel significativo. Sabese que o enriquecimento ambiental leva ao aumento da densidade da espinha dorsal e à arborização dendrítica. Da mesma forma, o empobrecimento ambiental ou o stress, podem levar ao oposto, ou seja, um aumento da falha de sinapses e/ou neurónios, e diminuição da viabilidade neuronal (Cicchetti & Cohen, 2006). Assim, os modelos actuais oferecem hipóteses promissoras em relação aos mecanismos através dos quais os processos associados ao desenvolvimento cerebral pós-pubertário pode interagir com compromissos precoces do cérebro, predispondo para a esquizofrenia. Não obstante, as teorias acerca do porquê da adolescência ser um período de risco elevado para o início da esquizofrenia, continuam a ser especulativas. Pode ser que a heterogeneidade no curso e resultados do distúrbio seja uma função da interacção entre patologia cerebral precoce e factores desenvolvimentais normais ou anormais que ocorrem durante a vida, até ao momento em que surge a doença. O papel de stressores desenvolvimentais tardios, e o seu impacto em indivíduos já vulneráveis, garantem investigações futuras (Cicchetti & Cohen, 2006). FPCE UC 12/25 PCD

13 O pródromo da esquizofrenia Com a mudança em vista, de um modelo neurodesenvolvimental da esquizofrenia para um aumento do interesse em factores de risco desenvolvimentais, uma nova estratégia de investigação emergiu. Assente nas abordagens tradicionais do alto risco, o denominado paradigma de ultra-alto-risco (UHR) vai muito além de indicadores de vulnerabilidade genética, e foca-se nos recursos clínicos que se acredita reflectirem uma vulnerabilidade acrescida para a psicose. O objectivo central deste paradigma na investigação é seguir prospectivamente um grupo bem caracterizado de indivíduos putativamente prodromais, ao longo do período de conversão, para uma melhor compreensão das progressivas mudanças clínicas, biológicas, e neurocognitivas, que caracterizam o início da psicose. Tais estudos podem reforçar a nossa compreensão da fisiopatologia da doença psicótica, e permitir a discriminação entre o pródromo da esquizofrenia do pródromo de outras condições (ex.: psicose afectiva), viabilizando assim a definição de estratégias de tratamento precoces. Por último, os resultados da investigação através do paradigma UHR podem ajudar a identificar factores de risco tardios na transição para a psicose, e ainda factores de protecção em intervenções que podem aliviar, retardar, ou possivelmente prevenir o início da doença psicótica (Cicchetti & Cohen, 2006). Concluindo, de acordo com a hipótese neurodesenvolvimental original da esquizofrenia, a perturbação resulta de um conjunto de erros biológicos básicos que ocorrem muito cedo e que levam a um conjunto de anomalias estruturais, funcionais, e/ou bioquímicas no desenvolvimento cerebral. Este modelo da esquizofrenia tem sido uma grande influência e tem feito avançar o campo científico ao focar a sua atenção nos desvios desenvolvimentais precoces em indivíduos que desenvolvem a doença na idade adulta. Mais especificamente, na área da epidemiologia, este modelo impulsionou investigações sobre compromissos funcionais precoces em indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento da patologia na idade adulta, e a interacção de complicações obstétricas específicas com factores genéticos na etiologia da doença psicótica. Evidências convergentes das investigações neuropatológicas apontam para padrões de alterações neuronais consistentes com uma origem neurodesenvolvimental (Cicchetti & Cohen, 2006). FPCE UC 13/25 PCD

14 Ainda assim, uma grande limitação deste modelo é o facto de não ter em conta o atraso no início da perturbação. Porque é que a esquizofrenia se manifesta tipicamente durante o fim da adolescência/ início da idade adulta? Evidências recentes de mudanças neuroanatómicas durante a fase precoce da doença, levam a crer que há factores adicionais que se activam durante este período, e que desempenham um papel no processo da doença (Cicchetti & Cohen, 2006). Porquê nas pessoas jovens? Efectivamente, segundo Weinberger, existem três factos clínicos incontornáveis sobre a : 1) o stress está envolvido no início e reincidência da esquizofrenia; 2) as medicações baseadas na dopamina podem ser benéficas terapeuticamente; 3) é geralmente na fase mais tardia da adolescência que a condição se manifesta. Na verdade, de entre todos estes factos clínicos, é a questão da adolescência que tem sido menos analisada ao longo das diversas investigações (Harrop & Trower, 2003). De acordo com os resultados apresentados pela Organização Mundial de Saúde, de um estudo realizado em nove países, 51% de todos os novos casos de estavam situados na faixa etária dos 15 aos 25 anos, e 82.5% entre os anos. A maior parte dos sujeitos, cerca de 86%, tinham manifestado sintomas nos doze meses anteriores. Além disto, os homens são afectados seis vezes mais do que as mulheres por esta condição, bem como elas desenvolvem a patologia alguns anos mais tarde (Harrop & Trower, 2003). Coloca-se, deste modo, a questão de, estatisticamente, quais serão as probabilidades de um adolescente desenvolver. Segundo diversas investigações, entre 0.4 e 1.9 pessoas em 100 podem vir a manifestar durante o seu desenvolvimento. A maior parte destes indivíduos começaram a apresentar sintomas, num período de um a dois anos. Esta sintomatologia vai sendo agravada gradualmente, até que se torna claro que algo está mal com a pessoa (Harrop & Trower, 2003). A fim de averiguar se podiam identificar quais os adolescentes que se encontravam no período prodómico numa pequena amostra, investigadores australianos avaliaram jovens de 16 anos na década de 90, tendo como premissa que, se cerca de 1 a 2% das pessoas podem desenvolver ao longo do seu ciclo de vida, entre 1 FPCE UC 14/25 PCD

15 a 2% destes jovens deveriam apresentar dificuldades. No entanto, constaram que, se seguissem critérios rígidos, seriam prodómicos cerca de 10 a 15% dos jovens. Todavia, se utilizassem critérios menos rígidos este número subiria para cerca de 50%. Porém, daqui advém de que estes são somente adolescentes normais. Como tal, não existe uma definição correcta do que será ser completamente normal, tanto na adolescência como na idade adulta (Harrop & Trower, 2003). Todavia, parece existir uma grande proporção de adolescentes que apresentam crenças incomuns. Quais as razões para tal? Conflito e Renegociação É comum a existência de conflitos entre pais e filhos adolescentes, geralmente acerca de desobediência às regras ou autoridade parental, surgindo da renegociação de papéis, sendo o ganho da independência individuação e autonomia uma das tarefas desenvolvimentais específicas da adolescência (Harrop & Trower, 2003). As investigações demonstram que a maioria dos adolescentes em início de psicose revela uma grande ansiedade em relação a discussões, mostrando esta ansiedade em itens como As pessoas que discutem com os pais são horríveis e Nunca digo aos meus pais coisas que eles não querem ouvir. Tal mostra que estas pessoas se preocupam excessivamente com o conflito. Contraditoriamente, gostavam de ser mais independentes em relação às famílias, o que leva a que teorias da década de 60 sejam muito apreciadas por estes indivíduos, visto culparem os pais pela doença dos pacientes, conduzindo a um empowerment destes. Também muitos destes sujeitos parecem desejar encontrar questões em que possam confrontar os pais, como se estivessem a iniciar um processo de rebelião e individuação (Harrop & Trower, 2003). Idealização e Desidealização A fim de que o adolescente caminhe para a independência é necessário que a visão que possui do comportamento dos pais mude. Quando mais novos, idealizavam os progenitores como pessoas excelentes e sem mácula. Contudo, à medida que se dá início ao processo de independência, o jovem reavalia esta visão idealista, verificandose que esta diminui com a idade (Harrop & Trower, 2003). Num estudo recente, concluiu-se que os doentes psicóticos são mais idealistas que os estudantes universitários, pontuando de forma elevada nos itens de idealização do FPCE UC 15/25 PCD

16 estudo O meu pai é sempre justo e Nunca vi o meu pai mentir (Harrop & Trower, 2003). Depressão e Perda Na adolescência é comum a existência de fortes sentimentos negativos. Na verdade, a experiência de desidealização dos pais não é assim tão positiva, pois conduz, igualmente, à perda de alguns aspectos de segurança e vinculação, o que leva, por vezes, a sentimentos de perda, depressão e incerteza, podendo ser um acontecimento traumático, mas importantes para a construção da autonomia (Harrop & Trower, 2003). De facto, a depressão na população psicótica ocorre com bastante frequência após o aparecimento da perturbação, de tal modo que na CID-10 existem critérios de diagnóstico depressão pós-esquizofrenia. Muitos autores consideram que esta emoção funciona como resposta às perdas envolvidas na doença, nomeadamente a perda de aspirações de carreira, bem como de respeito no seio da família e amigos. Tal poder-seá dever às necessidades frustradas de busca de autonomia e, também, de rebelião perante os pais (Harrop & Trower, 2003). Egocentrismo, Grandiosidade e Auto-Consciência O Egocentrismo adolescente é uma outra área desta etapa de desenvolvimento que tem uma relevância importante na psicose. Segundo Elkind, os adolescentes comportam-se como se tivessem perante uma audiência na sua imaginação (audiência imaginária), constatação esta que poderá explicar muitos dos comportamentos dos adolescentes. Apresentam, também, uma grandiosidade notória: Possivelmente porque o adolescente acredita que ele ou ela é tão importante para tantas pessoas (a audiência imaginária), começam a ver-se a si próprios e aos seus sentimentos como muito especiais, até únicos (Elkind, cit. in Harrop & Trower, 2003, p.41). No entanto, este egocentrismo diminui no final da adolescência devido à aprendizagem que os jovens fazem a partir da interacção social e da experiência. Deste modo, a desidealização é o aprender a desenvolver uma visão mais sofisticada de todas as outras pessoas e não somente dos pais (Harrop & Trower, 2003). Efectivamente, muitos dos critérios de diagnóstico para envolvem o egocentrismo levado ao extremo. Muitas das pessoas com psicose apresentam uma grandiosidade extrema, pensando, mesmo, que são figuras extremamente importantes, como é exemplo Jesus. Na verdade, estes indivíduos passam tanto tempo envoltos em si FPCE UC 16/25 PCD

17 próprios que se torna real que são as pessoas mais importantes do mundo são virtualmente as únicas pessoas no seu mundo. Também os delírios de referência são experiências marcadamente egocêntricas. Nestas experiências de referência, coisas inócuas que passariam despercebidas a outras pessoas, são de particular interesse para os sujeitos psicóticos. As vozes são também perspectivadas como versões mais severas destas experiências de referência (Harrop & Trower, 2003). Uma observação clássica de uma pessoa com psicose revela que esta perdeu o contacto com aquilo que os outros que se encontram à sua volta realmente pensam, ficando presos nos projectos que têm daquilo que acham que os outros pensam. Laing afirma que estas pessoas se relacionam com os outros como se fossem fantasmas, visto que têm na sua mente uma imagem daquilo que os outros são e relacionam-se com eles de acordo com esta mesma visão (Harrop & Trower, 2003). Assim, as pessoas com psicose, ao contrário dos adolescentes normais, continuam egocêntricos, piorando, pois não desenvolvem uma compreensão mais sofisticada de como as outras pessoas funcionam. Sem isto, o mundo dos adultos é um sítio difícil para se movimentarem. Em suma, egocentricity virtually defines schizophrenia (Harrop & Trower, 2003, p.45). A Fábula Pessoal de Significância, Singularidade e Indestrutibilidade Este sentimento de singularidade e indestrutibilidade é designado, segundo Elkind, de fábula pessoal. De facto, os adolescentes apresentam, com frequência, crenças de que são indestrutíveis, como são exemplo nunca vou ficar grávida ou nunca vou morrer. Acreditam que os seus pensamentos ou sentimentos não são compreendidos por ninguém, principalmente pelos seus pais (Elkind, cit. in Harrop & Trower, 2003, p.45). Além disto, esta fábula pessoal apresenta o mesmo padrão que o egocentrismo, isto é, diminui a partir da média adolescência (Harrop & Trower, 2003). Sendo a fábula pessoal semelhante ao egocentrismo, também estas experiências de singularidade e de solidão, sentimentos de indestrutibilidade e a sensação de as coisas serem especialmente significantes, quase espirituais, são experiências fundamentais na psicose, pertencendo mesmo aos critérios de diagnóstico da CID-10 (Harrop & Trower, 2003). FPCE UC 17/25 PCD

18 Mentores e a procura de novos deuses Aquando da perda da imagem idealizada dos pais é normal que os adolescentes procurem novas figuras de autoridade que sejam significantes para si, tendo, estas novas figuras, uma estima idealizada. Estes novos, importantes e poderosos mentores podem passar por figuras públicas ou que pertencem ao meio envolvente do jovem (Harrop & Trower, 2003). Na psicose, um carácter poderoso e omnipotente é frequentemente entendido pelo sujeito por estar atrás das vozes ou manipulações de pensamento. Geralmente é Deus ou o Diabo ou, então, alguém famoso que comunica telepaticamente com o indivíduo e, como tal, o sujeito vê-se como alguém muito importante por estar em contacto com tais entidades (Harrop & Trower, 2003). Concluindo, os autores afirmam que muitos dos aspectos das perturbações psicóticas podem ser perspectivados como extensões dos fenómenos típicos da adolescência. Como tal, as pessoas parecem não ultrapassar este período de transição, ficando presas no seio de experiências desconfortáveis e tumultuosas da adolescência como são exemplo a solidão, a grandiosidade, a depressão e algumas fantasias delirantes, isto é, como se os problemas da adolescência se deteriorassem na emergência de sintomas psicóticos (Harrop & Trower, 2003). Porque poderão algumas pessoas ficar bloqueadas? Harrop & Trower, 2003, tentaram explicar quais os bloqueios (e as suas origens) que podem acontecer durante o processo desenvolvimental, permitindo que alguns dos adolescentes em risco fiquem presos neste estado psicótico. 1. Principais bloqueios Auto-Consciência Alguns estudos demonstram que quando se está permanentemente autoconsciente, por um longo período de tempo, as pessoas começam a sentir-se muito autocríticas. Deste modo, além de não ultrapassarem adequadamente o egocentrismo adolescente, a desidealização e a independência poderá ser difícil nestas pessoas presas neste estado de auto-consciência. Além disto, alguns indivíduos psicóticos ouvem vozes críticas que comentam as suas acções durante praticamente todo o FPCE UC 18/25 PCD

19 tempo, dificultando-lhes a saída deste estado de objecto, pois as vozes estão sempre com eles (Harrop & Trower, 2003). Pais Ideais Na busca da sua autonomia, vários estudos demonstram que esta é mais fácil para os adolescentes quando os pais são mais severos, pois, assim, não será tão difícil encontrar aspectos contra os quais se possam opor, bem como mais certeza irão ter de que estão, de facto, certos. Deste modo, os adolescentes com uma relação próxima com os seus pais acham, com frequência, que seria insultuoso tentarem assumir o controlo e serem assertivos, visto estes pais tudo fazerem pelos melhores interesses dos filhos (Harrop & Trower, 2003). Num momento, os adolescentes assumem uma posição extraordinariamente adulta, noutros agem como uma criança pequena, recorrendo a comportamentos que os pais pensavam que já há muito haviam desaparecido. Este padrão de rebelião cíclica, marcado pela culpa e por comportamentos mais infantis e de procura de consolo, pode ser encontrado em pessoas com psicose (Harrop & Trower, 2003). Assim sendo, os estudos mostram que os conflitos são salutares pois reflectem uma auto-afirmação saudável e os direitos de ambas as partes se auto-actualizarem (Harrop & Trower, 2003). Pais Intimidadores Quando os pais são assustadores, tal pode levar a que o adolescente não se sinta capaz de se individuar. De facto, muitos pais encaram a discordância e a diferença como ameaças a si próprios, tentando esbatê-los. Estudos demonstram que pessoas abusadas sexualmente quando crianças são consideradas em risco para o desenvolvimento de distúrbios do espectro da esquizofrenia (Harrop & Trower, 2003). Deste modo, a transição de vida e as renegociações de papel na adolescência para uma pessoa assim assustada seriam extremamente difíceis. Como tal, estes adolescentes permanecem aprisionados num papel mais infantil, vendo todos os outros como autoritários e poderosos (Harrop & Trower, 2003). Individuação dos pais mas enfrentando problemas com os pares? As relações com os pares podem ser de tal modo difíceis e assustadoras que leva a que os adolescentes prefiram as relações com os pais, pois estão demasiado ansiosos com a perspectiva de terem de sair de casa, a sua base segura. Apesar de ser mais fácil FPCE UC 19/25 PCD

20 para os jovens interagir com os seus pais após os terem desidealizado, existe a necessidade de, também, desidealizar e compreender os pares (Harrop & Trower, 2003). Os teóricos evolucionários têm demonstrado que a perda de um grupo de pares activa os medos de ficar sozinho e de vulnerabilidade, significando, assim, que se encontram enclausurados na segurança familiar, mas sentindo-se angustiados e em desespero por terem falhado na sua individuação, implicando este fracasso que não foram capazes de se ligar aos seus pares (Harrop & Trower, 2003). Contudo, existem muitos pacientes, sobretudo mulheres, que casam e têm filhos, mas alguns, principalmente os homens, apresentam enormes dificuldades nas relações amorosas. Num estudo recente, cerca de 90% dos pacientes homens nunca tinham tido mais do que dois encontros românticos, revelando nas entrevistas que um encontro era um objectivo impossível, embora muito desejado, que nunca era atingido. Aliás, alguns pacientes ficavam mesmo aterrorizados com a perspectiva de um encontro a dois. No entanto, a consequência de tal não acontecer é que fases mais importantes da vida são eliminadas e que as oportunidades para a autoconstrução são perdidas (Harrop & Trower, 2003). Uma possível necessidade biológica para a independência? Estudos recentes observaram que poderá existir uma forte propensão sexual e maturacional para que a pessoa se individue dos seus pais, e que a frustração de tal propensão levará a uma grande turbulência emocional (Harrop & Trower, 2003). Assim, a procura da autonomia não é apenas um objectivo intelectual, mas também biológico. Efectivamente, todos os grupos de animais desejam alcançar o topo da hierarquia e encontrar um/a companheiro/a. Porém, segundo Gilbert, cit. in Harrop & Trower, 2003, existe um mecanismo oposto em que um indivíduo, quando assustado ou ameaçado por um outro dominante, assume uma posição mais baixa nesta hierarquia. Contudo, esta posição mais baixa na hierarquia poderá ter consequências sérias (Harrop & Trower, 2003). Além disto, constatou-se que podem ocorrer mudanças biológicas profundas originadas por experiências sociais e psicológicas. Nos seres humanos, observou-se que a duração da puberdade poderá ser influenciada, em larga medida, por factores psicológicos, isto é, pelo ambiente psicológico de uma pessoa (Harrop & Trower, 2003). Efectivamente, as pessoas com esquizofrenia vêem-se a si próprias como pertencentes a uma posição mais baixa da hierarquia. Também um nível de inibição FPCE UC 20/25 PCD

21 sexual associado parece fazer parte desta resposta, o qual poderá ser explicado pelo papel das hormonas sexuais neste processo de maturação. Deste modo, parece existir uma relação entre as hormonas sexuais e a psicose, visto que a variações nestas hormonas correspondem variações nos sintomas psicóticos. Assim, a hipótese actual é de que existirá alguma irregularidade nas hormonas sexuais dos indivíduos psicóticos (Harrop & Trower, 2003). Algumas implicações práticas preliminares 1. A literatura adolescente poderá ser útil para normalizar De facto, muitos pacientes podem beneficiar do conhecimento do desenvolvimento normal, especialmente devido ao seu grau de isolamento e falta de um grupo de pares normalizador. Assim, é importante para estes, por exemplo, saber que é comum rebelar-se contra os pais ou pensar mal deles e que podem ter diferenças de opinião com os pais em muitos assuntos. As mudanças de humor, neste contexto, não são sinais de que estarão a ficar loucos, mas ocorrências típicas durante a adolescência (Harrop & Trower, 2003). Os pais podem ser encorajados a perspectivarem o filho como um adolescente rebelde, sendo menos preocupante do que o rótulo de esquizofrénico. Tal poderá ajudá-los a se sentirem melhor quando surge algum conflito, bem como menos sozinhos, pois os conflitos são algo que a maior parte dos pais experiencia, não sendo um reflexo das suas práticas parentais (Harrop & Trower, 2003). 2. Relações entre pares e relações românticas enquanto focus importantes A necessidade de aceitação entre os pares é um fenómeno adolescente comum. Contudo, o diagnóstico de esquizofrenia comprova os piores medos do paciente de que é diferente, num sentido nocivo. Assim, a ênfase na procura de relações com pares e o deixar a família poderá ser benéfico, visto que muitos destes indivíduos com psicose têm poucos amigos e estes são, frequentemente, assíduos dos serviços psiquiátricos (Harrop & Trower, 2003). Na área das relações amorosas, os doentes poderão beneficiar bastante se tiverem mais conhecimentos sobre o sexo oposto, pois, muitas vezes, vêem-no como uma fonte de medo, o que não será, de todo, saudável sentirem-se intimidados por uma larga proporção da população (Harrop & Trower, 2003). FPCE UC 21/25 PCD

22 3. Pessoas com psicose podem beneficiar do trabalhar com as suas compreensões dos outros Para os adolescentes que se individuaram dos seus pais mas que ainda têm medo dos seus pares, uma melhor compreensão destes será uma tarefa fundamental para que ganhem aceitação (e por vezes emprego) entre estes. Uma melhor compreensão de um dos pares pode funcionar como forma de ser capaz de manipular os restantes pares em termos de conhecimento, autonomia e necessidades de vinculação. Estudos mostram que quando as pessoas se encontram menos auto-conscientes têm mais probabilidades de responderem adequadamente às pistas sociais. Além disto, quando se sentem criticadas e mal julgadas pelos outros, devem procurar as causas, motivações e autoridade por detrás destes mesmos julgamentos a fim de os compreenderem (Harrop & Trower, 2003). Os doentes que ouvem vozes encontram-se, geralmente, num estado de autoconsciência extrema ( objectité ). Muitos estão de tal modo auto-focados que tudo o que entra na sua consciência parece conter referências críticas a si próprios, como são exemplo as mensagens vindas da televisão. Estes indivíduos podem parecer hiper-conscientes dos outros, dos seus julgamentos sobre eles próprios, embora não tenham, geralmente, uma boa compreensão dos outros como sendo seres psicologicamente separados com vulnerabilidades, motivações e crenças próprias, que nada têm a ver consigo. Como tal, estas pessoas necessitam de ser encorajadas a observar as outras pessoas e a apresentar explicações para os seus comportamentos (Harrop & Trower, 2003). e vinculação A teoria da vinculação e algumas investigações têm encontrado evidências de que inseguranças na vinculação estão associadas com a forma mais extrema e disfuncional das perturbações psicopatológicas, a esquizofrenia. Em amostras de pacientes com perturbações psicopatológicas sérias, o diagnóstico de esquizofrenia estava associado a representações mentais inseguras no AAI (Adult Attachment Interview). Dozier et al. (nd, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007) descobriram também que estratégias evitantes são mais notáveis em pacientes diagnosticados com esquizofrenia do que em pacientes com perturbações afectivas. Um padrão de descobertas semelhantes foi relatado por Dozier, Cue, e Barnett (1994, cit. in FPCE UC 22/25 PCD

23 Mikulincer & Shaver, 2007), e Tyrrell e Dozier (1997, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007), que descobriram que uma representação mental evitante relacionada com a vinculação é a classificação mais comum no AAI em pacientes com esquizofrenia. Dozier e Lee (1995, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007) descobriram ainda que os entrevistadores consideravam os pacientes classificados como evitantes como sofrendo de mais delírios e alucinações. Assim sendo, não é surpreendente que indivíduos propensos a delírios e alucinações sejam classificados como tendo uma mente incoerente ou um discurso incoerente. Através da utilização de escalas de vinculação de auto-resposta, Mickelson et al. (1997, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007) descobriram que as taxas de vinculação ansiosa e evitante estão associadas a sintomas esquizofrénicos severos, numa amostra representativa. Para além disto, Drayton, Birchwood, e Trower (1998, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007) e Tait, Birchwood e Trower (2004, cit. in Mikulincer & Shaver, 2007,), descobriram que a vinculação ansiosa e evitante pontuam maior probabilidade de respostas de coping mal-adaptativas durante a recuperação da psicose (Mikulincer & Shaver, 2007). Conclusão: Será a uma categoria ainda válida? Muitos investigadores biológicos não aceitam que a validade do conceito de esquizofrenia seja colocada em causa, visto que tal é uma assunção fundamental para estes. O termo esquizofrenia foi inventado, primeiramente, por Kraepelin, em 1896 (a chamada dementia praecox ) e, mais tarde, 1911, por Bleuler (mente fendida). Ao observarem um determinado número de pacientes, estes autores ponderaram que existia um conjunto de sintomas similares e comuns. Contudo, foram, posteriormente, deveras criticados, pois as poucas pessoas que Kraepelin diagnosticara com dementia praecox e Bleuler com esquizofrenia, possuíam, na verdade, encefalites letárgicas ou doença de Parkinson, doenças estas que ainda não haviam sido correctamente identificadas na época. Deste modo, existe um forte argumento de que nem Kraepelin nem Bleuler teriam reunido evidência para criarem um sindroma válido (Harrop & Trower, 2003). Além disto, surgiram muitas outras críticas ao conceito de esquizofrenia como é actualmente perspectivado (Harrop & Trower, 2003): 1) se a esquizofrenia é um conceito válido, o distúrbio devia ser caracterizado por um conjunto de sintomas que apareceriam sempre juntos. Contudo, dois ou três indivíduos podem apresentar sintomas FPCE UC 23/25 PCD