Laura Machado Barbosa Cangussu PERCEPÇÃO DOS PAIS COM RELAÇÃO À DISFONIA DE SEUS FILHOS

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1 Laura Machado Barbosa Cangussu PERCEPÇÃO DOS PAIS COM RELAÇÃO À DISFONIA DE SEUS FILHOS Trabalho apresentado à Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina, para obtenção do Título de Graduação em Fonoaudiologia. Belo Horizonte 2010

2 Laura Machado Barbosa Cangussu PERCEPÇÃO DOS PAIS COM RELAÇÃO À DISFONIA DE SEUS FILHOS Trabalho apresentado à Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina, para obtenção do Título de Graduação em Fonoaudiologia. Orientadora: Letícia Caldas Teixeira Fonoaudióloga Mestre em Educação Belo Horizonte 2010

3 Cangussu, Laura Machado Barbosa Percepção dos pais com relação à disfonia de seus filhos/ Laura Machado Barbosa Cangussu- - Belo Horizonte, xii, f.65 Monografia (Graduação) Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Curso de Fonoaudiologia. Título em inglês: Parents perception regarding the dysphonia of their children. 1. Distúrbios da voz 2. Criança 3. Percepção

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA PERCEPÇÃO DOS PAIS COM RELAÇÃO À DISFONIA DE SEUS FILHOS Chefe de Departamento: Profª. Sirley Alves Carvalho Coordenadora do Curso de Graduação: Profª. Láelia Caseiro Vicente iii

5 Laura Machado Barbosa Cangussu BANCA EXAMINADORA: Prof. (a). Aprovada em: / / iv

6 Agradecimentos À Deus por me iluminar e por fazer com que eu conseguisse mais essa vitória. À minha orientadora, Letícia Caldas Teixeira, por compartilhar comigo seu saber e contribuir para o meu crescimento. Aos meus pais pelo amor incondicional e exemplos diários. Às minhas irmãs pela convivência e pela amizade. Ao Centro Pedagógico da UFMG e aos pais dos alunos envolvidos na pesquisa pela disponibilidade e apoio. Às amigas da faculdade pelos momentos de descontração e amizade. Ao cunhado Marcos, amigo e grande colaborador com a pesquisa. Ao João pelos auxílios, por escutar meus anseios e ser paciente. A todos que indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho. v

7 Sumário Agradecimentos...v Lista de figuras...viii Lista de tabelas...ix Lista de abreviaturas...x Resumo...xi 1 INTRODUÇÃO Objetivos REVISÃO DA LITERATURA Voz e disfonia Percepção e autopercepção vocal A criança e a disfonia MÉTODOS Tipo de estudo População e amostra do estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Local da pesquisa Material Delineamento do estudo Questões éticas RESULTADOS Caracterização da mostra Análises da percepção dos pais com relação aos parâmetros vocais de seu filho (a) DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO vi

8 8 REFERÊNCIAS...45 Abstract Bibliografia Consultada vii

9 Lista de Figuras Figura 1. Gráfico demonstrativo quanto ao parentesco e sexo dos pais...14 Figura 2. Gráfico demonstrativo da idade dos professores...14 Figura 3. Gráfico demonstrativo da percepção vocal dos pais quanto à presença de alteração vocal em seus filhos...15 Figura 4. Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto aos sintomas vocais apresentado pelo seu filho (a)...15 Figura 5. Gráfico demonstrativo da percepção da alteração vocal x percepção dos sintomas vocais...16 Figura 6. Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto ao temperamento de seu filho (a)...16 Figura 7. Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto aos abusos vocais cometidos pelo seu filho (a)...21 Figura 8. Gráfico demonstrativo da caracterização quanto ao ambiente da casa...29 viii

10 Lista de Tabelas Tabela 1. Análise estatística do temperamento do tipo colérico...17 Tabela 2. Análise estatística do temperamento do tipo sanguíneo...18 Tabela 3. Análise estatística do temperamento do tipo fleumático...19 Tabela 4. Análise estatística do temperamento do tipo melancólico...20 Tabela 5. Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: gritar demais (questão 8 A)...22 Tabela 6: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: falar alto (questão 8 B)...22 Tabela 7: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: falar demais (questão 8 C)...23 Tabela 8: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: cantar demais (questão 8 D)...24 Tabela 9: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: fazer imitações com a voz (questão 8 E)...25 Tabela 10: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: chorar demais (questão 8 F)...26 Tabela 11: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: rir de forma exagerada (questão 8 G)...27 Tabela 12: Correlação da percepção da alteração vocal e a alternativa: nenhuma das questões anteriores do questionário (questão 8 H)...28 ix

11 Lista de abreviaturas AEMC COEP UFMG p TCLE Alterações estruturais mínimas de cobertura Comitê de Ética em Pesquisa Universidade Federal de Minas Gerais Valor de significância estatística Termo de Consentimento Livre e Esclarecido x

12 Resumo Objetivos: Verificar a percepção dos pais com relação à disfonia de seus filhos. Métodos: Trata-se de estudo transversal com amostra de conveniência, aprovado no COEP/UFMG sob emenda do parecer nº 676/08. O estudo foi realizado no Centro Pedagógico da Universidade Federal de Minas Gerais. Para cumprir com os objetivos da pesquisa elaborou-se um questionário para determinar a percepção vocal dos pais a respeito da voz de suas crianças. As perguntas abordaram aspectos como: A percepção dos pais quanto à qualidade vocal da criança; sintomas e abusos vocais apresentados pelo filho (a); encaminhamento da criança ao médico, por causa da voz; classificação do temperamento da criança e dados sobre ambiente da casa. A amostra do estudo foi composta por 23 pais. Os 23 alunos disfônicos utilizados para correlacionar as percepções vocais foram detectados por meio do estudo aprovado no COEP/UFMG sob o parecer nº 676/08. Após a coleta dos dados do questionário realizou-se análise descritiva e comparativa dos dados e correlacionou-se os mesmos com a autopercepção das crianças disfônicas do estudo supracitado. Os dados foram coletados e armazenados em um arquivo em Excel, versão do Windows XP. Para a correlação dos dados, foi realizada análise estatística por meio do Fisher's Exact Test. Resultados: A média etária dos 23 pais participantes foi de 38,31 anos, sendo que 4 pais não especificaram sua idade ao responder o questionário. Dentre os 23 participantes da pesquisa, 20 eram mães e 3 eram pais. A percepção dos pais com relação à presença da alteração vocal de seus filhos apontou que 47,8% consideram a voz de seu filho (a) alterada, 47,8% não consideram a voz alterada e 4,3% não percebem a presença ou ausência da alteração vocal. A análise dos questionários com relação à percepção dos 23 pais nos aspectos de detecção da voz alterada, mudanças vocais no decorrer do dia, rouquidão pelo uso constante da voz e pelo esforço, apontou que 13,04% dos pais acreditam que a voz da criança apresenta mudanças ao longo do dia; 52,17% informaram que não apresenta; 30,43% não percebem se apresenta ou não esta mudança vocal e 4,35% não responderam à questão. Com relação à percepção se a criança fica rouca por falar demais 13,04% dos pais disseram que sim; 78,30% disseram que não, que a criança não fica rouca por falar demais e 8,70% não percebem se a criança apresenta ou não a rouquidão por falar muito. Com relação à percepção dos pais se seu filho (a) faz esforço vocal para falar, 17,40% dos pais acreditam que sua criança faz este tipo de esforço; 73,90% acreditam que não e 8,70% não percebem se seu filho (a) faz ou não esforço vocal para falar; Foi realizada nova análise para verificar a percepção somente dos pais que perceberam a alteração vocal em sua criança nos aspectos vocais supracitados. Com relação à mudança da voz da criança no decorrer do dia, observou-se que apenas 9,09% acreditam que ocorre esta mudança, 45,45% informaram que não ocorre, 36,36% não percebem se ocorre ou não esta mudança vocal e 9,09% não responderam à questão. Ao questionar se a criança fica rouca por falar demais verificou-se que 18,18% dos pais acreditam sim, 72,73% acreditam que não e 9,09% não percebem se a voz se altera ou não quando a criança fala demais. Com relação ao questionamento se o filho (a) faz esforço vocal para falar, 27,27% disseram que sim, 63,64% disseram que não e 9,09% não percebem se o filho se esforça ou não para falar; Dentre os 23 pais das crianças disfônicas que responderam ao questionário, nenhum levou sua criança ao médico por causa da voz dela; Com relação ao temperamento da criança, observou-se, no presente estudo, que 33,33% dos pais consideram sua criança com o temperamento do tipo colérico e 33,33% consideram sua criança com o temperamento do tipo sanguíneo, 18,52% consideram sua criança fleumática e 14,81% consideram seu filho (a) xi

13 melancólico. Os comportamentos vocais abusivos mais prevalentes percebidos pelos pais foram: gritar demais e falar alto. O ambiente do lar não influenciou à presença da alteração vocal apresentada pelas crianças. A presença da disfonia no presente estudo foi muito mais atribuída pelos pais ao temperamento da criança e aos abusos vocais por ela praticados do que ao ambiente da casa. Ao comparar a percepção vocal dos pais com relação à voz de sua criança com a autopercepção vocal desta, verificamos estes percebem mais a presença da disfonia do que as próprias crianças, visto que 47,8% consideram a voz de seu filho (a) alterada e apenas 8 (34,79 %) das crianças relataram autopercepção vocal negativa. Conclusões: Apesar de grande parte da amostra não considerar a voz de seu filho (a) alterada os pais percebem mais a presença da alteração vocal do que as próprias crianças. Palavras chave: Distúrbios da voz, criança, percepção. xii

14 1 INTRODUÇÃO A voz humana é um atributo já existente desde o nascimento e se apresenta de diversas formas, como: o choro, o grito e o riso. Representa nosso sentido de interrelação na comunicação interpessoal e tem grande importância para o bem estar social. (Teixeira et al, 2003). A produção adequada da voz depende da integridade e do funcionamento harmônico das estruturas que compõe o aparelho fonador o que irá resultar em uma voz equilibrada e agradável para o ouvinte. (Behlau e Pontes, 1995). Quando a voz não consegue cumprir o seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional, estamos diante de uma disfonia. As crianças também sofrem de problemas vocais e estudos epidemiológicos revelam uma prevalência entre 6 e 9% de disfonias e distúrbios articulatórios na infância (Hirschberg, J. et al, 1995). As alterações vocais constituem um dos problemas fonoaudiológicos encontrados nas escolas de ensino fundamental e têm se tornado motivo de preocupação dos profissionais da área (Souza et al, 2004). A discrepância existente entre a alta incidência de distúrbios vocais infantis com base nos estudos epidemiológicos e o baixo número de crianças que recebem atendimento fonoaudiológico chama a atenção, uma vez que aproximadamente 1% dos casos atendidos na clínica fonoaudiológica, acontece por problemas vocais. (Teixeira et al, 2003) Com muita freqüência, pais e educadores são mais atentos em identificar nas crianças problemas de fala e linguagem em detrimento de alterações de voz. A experiência clínica demonstra que as alterações da voz na infância podem interferir de modo bastante negativo no desempenho social, no desenvolvimento afetivo-emocional de qualquer criança (Teixeira et al, 2003) e, segundo Freitas et al (2000), influenciar no desenvolvimento de uma capacidade comunicativa adequada na vida adulta. A incidência de alterações vocais na infância vem aumentando significativamente devido à competitividade excessiva do mundo moderno, (Alavarsi et al, 2000). Entretanto a maioria dos trabalhos em disfonia infantil investiga aspectos causais e ou orgânicos da disfonia infantil e poucos estudos discutem a percepção da criança sobre sua própria voz e ou a percepção dos pais a respeito da voz de seus filhos. Sabe-se que o diagnóstico precoce nas disfonias infantis é importante e que uma boa percepção vocal contribui significativamente para detectar sintomas da disfonia. Visto este fato e considerando que as crianças disfônicas merecem atenção na comunidade científica, torna-se importante 1

15 desenvolver estudos que envolvam tal população. O estudo proposto tem como objetivo verificar a percepção dos pais com relação à disfonia de seus filhos. Acreditamos que os resultados contribuirão para o desenvolvimento de futuros projetos buscando conscientização de pais, educadores e das próprias crianças acerca das alterações vocais e conseqüente prevenção de tal distúrbio. Este estudo reforça a importância da atuação fonoaudiológica em crianças quanto à prevenção e reabilitação das alterações vocais. 2

16 1.1 Objetivos: Objetivo Geral Verificar a percepção dos pais com relação à disfonia de seus filhos. Objetivos Específicos: Descrever os pais das crianças disfônicas quanto ao sexo e a idade; Verificar a percepção dos pais com relação à voz das suas crianças nos aspectos de detecção da voz alterada, mudanças vocais no decorrer do dia, rouquidão pelo uso constante da voz e pelo esforço; Determinar se os pais levam a criança ao médico por causa da alteração vocal; Determinar o temperamento mais prevalente da criança disfônica com a avaliação vocal destas crianças; Citar os comportamentos vocais mais abusivos percebidos pelos pais; Verificar se o ambiente interfere na disfonia da criança; Comparar a percepção vocal dos pais com relação à alteração da voz de sua criança com a autopercepção vocal desta. 3

17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Voz e Disfonia A literatura descreve quatro tipos de temperamentos entre as crianças que se destacam: colérico, sanguíneo, fleumático e melancólico. A do tipo colérico é considerada pavio curto entre as disfônicas. Caracteriza-se pelo anseio de domínio e que pode se manifestar através das reações explosivas às vezes violentas, acompanhadas evidentemente pelo uso da voz. As crianças do tipo sanguíneas são consideradas nervosas, agitadas, curiosas e extrovertidas, o que descreve muito bem a natureza de seu temperamento. Outro tipo de temperamento encontrado é o fleumático, trata-se da criança alegre, bolachona e amável, que está em paz com a vida. Além disso, encontramos as crianças melancólicas que são de natureza introvertida, com tendência à reflexão e de aparência frágil e delicada, o que não as isentam de uma alteração vocal. Deve-se dar atenção especial a esta criança que fala pouco e com voz quase inaudível, pois geralmente sua emissão é acompanhada de excessiva tensão (Hersan RC, 1991). Dentre as causas dos problemas vocais temos o abuso vocal. O mau uso do mecanismo laríngeo pode causar danos às próprias pregas vocais e também interferir na coordenação muscular necessária para uma boa voz (Wilson, 1994). Apesar de cada criança ser singular e cada voz ser diferente, é conveniente agruparmos os aspectos negativos do comportamento vocal que são observados com frequência nos distúrbios da voz (Andrews, 1998). A disfonia é um distúrbio na comunicação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo. Uma disfonia representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural da voz (Behlau, 1995). Uma disfonia pode se manifestar através de uma série ilimitada de alterações, tais como: desvios na qualidade vocal, esforço à emissão, fadiga vocal, perda de potência vocal, variações descontroladas de freqüência fundamental, falta de volume e projeção, perda da eficiência vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradáveis à emissão (Behlau,1995). 4

18 As crianças disfônicas geralmente são agitadas, gritonas, líderes, falantes, ansiosas e agressivas. Entretanto, podemos encontrar a disfonia também em crianças tímidas e imaturas, como resultado de sua comunicação contida (Hersan, 1998). A incidência de alterações vocais na infância vem aumentando significativamente devido à competitividade excessiva do mundo moderno, que leva à uma expectativa de grau elevado das famílias, principalmente quanto ao rendimento escolar de suas crianças, o que pode levar ao desgaste físico e psicológico (Alavarsi et al, 2000). As possíveis causas da disfonia infantil estão relacionadas com os abusos vocais que geram distúrbios laríngeos, com a presença de alterações estruturais mínimas, com a deficiência auditiva, distúrbios neurológicos e alterações hormonais (Pinho, 2001). Na população infantil são muito comuns algumas práticas vocais como chorar, rir e falar excessivamente, imitar ruídos ou outras vozes, o que é considerado como abuso vocal podendo levar à disfonia (Freitas et al, 2000). Os abusos vocais e maus hábitos de higiene vocal devem ser pesquisados, pois poderão até justificar o quadro de disfonia apresentado pela criança. (Oliveira IB, 2003). As alterações vocais são afecções de grande prevalência na população pediátrica. Apesar dos nódulos vocais ainda serem as lesões mais comumente implicadas na disfonia infantil, diversas outras causas adquiridas e congênitas, como por exemplo, as alterações estruturais mínimas de cobertura (AEMC), podem ser implicadas na gênese da rouquidão na criança. Para avaliar a incidência das AEMC nos exames de videolaringoscopia de crianças com queixas vocais, um estudo avaliou retrospectivamente 32 exames realizados no Setor de Laringologia do Serviço de Otorrinolaringologia de um Hospital Público de São Paulo. Como resultado verificou-se que dezoito crianças foram identificadas como portadoras de nódulos vocais (56,25%), 12 de cisto epidermóide (37,5%); e duas crianças apresentaram o diagnóstico de lesão nodular inespecífica. Os nódulos vocais foram as lesões mais freqüentes. Entretanto, as alterações estruturais mínimas de cobertura das pregas vocais apresentaram também grande prevalência como responsáveis pela disfonia infantil (Melo, 2002). Um estudo investigou a prevalência de alteração vocal em crianças que freqüentam creche. Foram feitas observações da qualidade vocal de 640 crianças. Os dados relativos às vozes das crianças foram levantados por graduandos do terceiro ano do curso de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo por meio de protocolos gerais dos grupos de cada uma das 5 creches pesquisadas. Dentre as 640 crianças participantes, foram 5

19 consideradas com alteração vocal 151 crianças, ou seja, encontrou-se prevalência de 23,6% na faixa etária de 1 mês a 7 anos e 8 meses (Simões et al, 2002). Um estudo retrospectivo que analisou avaliações otorrinolaringológicas e endoscópias de 71 crianças com queixas de disfonia e idade entre 3 a 13 anos (45 meninos e 26 meninas) teve como o objetivo analisar a prevalência sexual, a idade, os principais diagnósticos das disfonias, os tratamentos adotados e a evolução clínica. Verificou-se que os nódulos vocais foram as principais causas de disfonias entre as crianças avaliadas (47 casos; 66,2%), sendo mais freqüentes entre os meninos. Nestes casos a fonoterapia foi o tratamento de escolha e mostrou-se eficaz. Além disso, as lesões estruturais mínimas como cistos, sulcos pontes e micromembranas foram responsáveis por grande porcentagem das disfonias infantis e por prováveis insucessos no tratamento (Martins RHG et al, 2003). Acredita-se que o pico de maior incidência de disfonia infantil ocorra entre 5 e 10 anos de idade, devido ao aumento natural do fluxo de agressividade, que ocorre no período entre a dependência passiva do bebê e dos primeiros anos de vida e a relativa independência na infância. Outro fator que deve ser levado em conta é que crianças menores estão mais propensas a usar sua voz de modo mais desinibido, conversar em intensidade elevada e gritar (Teixeira et al, 2003) As disfonias podem interferir negativamente na qualidade de vida das crianças, por isso, tem havido consenso na literatura brasileira sobre a intervenção fonoaudiológica nesses casos e, no geral, os processos baseiam-se em orientações às crianças e familiares e fonoterapia (Leite APD et al, 2008). O pediatra é o profissional que está em contato mais direto com a criança durante boa fase do desenvolvimento desta. Assim, é necessário que tenha uma formação que lhe permita identificar e encaminhar para tratamento os casos de disfonia na infância. Se as crianças com disfonia forem encaminhadas para avaliação fonoaudiológica quando identificados os primeiros sintomas, mais rapidamente esses problemas podem ser solucionados. Com o objetivo de verificar junto aos pediatras do Distrito Federal quais as condutas costumam adotar quando se deparam com pacientes que apresentam sinais de disfonia infantil, um estudo pesquisou por meio de um questionário composto por questões fechadas a conduta de 50 pediatras. Verificou-se que mesmo sendo a rouquidão um sinal de existência de uma disfunção que deve ser investigada cuidadosamente, a maioria dos pediatras procede na averiguação de causas agudas e aguarda que ela regrida em um período de sete dias. Além disso, o encaminhamento ao 6

20 otorrinolaringologista é o procedimento diagnóstico mais utilizado para investigar as causas da rouquidão e nos casos de disfonia funcional, grande parte dos pediatras já estão conscientes da necessidade de fazer o encaminhamento para tratamento fonoaudiológico (Quintanilha JKM et al, 2008). Uma boa voz caracteriza-se por apresentar qualidade agradável, equilíbrio de ressonância, intensidade adequada, tom e inflexões apropriadas à idade e ao sexo. Uma disfonia representa uma dificuldade na emissão vocal que impede a produção natural da voz. Tal dificuldade pode apresentar-se de várias maneiras, em idades e momentos distintos, bem como, com diferentes características (Quintanilha JKMC et al, 2008). A incidência de disfonia infantil em escolas varia de 6% a 23,4%, com pico entre cinco e 10 anos de idade. Os fatores predisponentes e agravantes podem ser agrupados em cinco categorias: hábitos vocais inadequados; fatores ambientais físicos e psicológicos; estrutura de personalidade; inadaptação fônica; fatores alérgicos, dentre outros (Takesbita TK et al, 2009) Percepção e autopercepção vocal Geralmente as alterações na voz das crianças são confundidas pelos pais com sintomas de infecções de vias aéreas superiores ou tachadas como qualidade normal da voz. Um estudo verificou a opinião dos pais sobre a voz de seus filhos, no que diz respeito à percepção e preocupação relacionadas às alterações de voz, fatores que influem na qualidade vocal, atitudes tomadas diante das alterações de voz e da percepção de problemas vocais pelos filhos. Os dados foram colhidos por meio de um questionário com 12 questões de múltipla escolha e aplicados a 526 pais para colher dados sobre a voz de seus filhos. As crianças tinham faixa etária de 5 a 12 anos e eram matriculadas em escolas públicas da cidade de Garça, São Paulo. Como resultado, verificou-se que, apesar da maioria dos pais conseguirem perceber ocasionalmente problemas vocais em seus filhos, não se preocupam ou se preocupam, às vezes, com tais alterações. Os pais reconhecem que o abuso da voz prejudica a condição vocal de seus filhos, tem noção sobre muitos dos hábitos nocivos ou benéficos à voz e, apesar de referirem que tomam alguma atitude quando percebem alterações na voz do filho, não procuram atendimento clínico. Além disso, grande parte dos pais acreditam que as crianças não percebem quando têm problemas de voz, pois não referem queixas, embora diminuam o uso da voz quando têm alguma alteração vocal (Teixeira et al, 2003). 7

21 Pode-se supor que faltam aos pais informações que permitam identificar transtornos vocais em seus filhos e por isso eles passam despercebidos na maioria das vezes. É costumeiro confundir, alterações da voz, como rouquidão freqüente, com sintomas de infecções de vias aéreas superiores ou como qualidade normal da voz. Muitos acham que o distúrbio vocal desaparecerá na fase de crescimento, ou eles, simplesmente, não percebem nenhuma mudança na voz da criança (Teixeira et al, 2003). A literatura descreve que, a importância em se conhecer a opinião dos pais sobre a voz de seus filhos deve-se ao fato de que, a grande maioria dos casos, são os pais que detectam sinais e sintomas da disfonia, tomam atitude para preservar a saúde vocal de seus filhos e procuram ajuda profissional quando necessário (Teixeira et al, 2003). A percepção da qualidade vocal é um parâmetro subjetivo, baseia-se em comparações com outras vozes ou com impressões prévias do ouvinte sobre a mesma voz, além disso, envolvem vários fatores como características de personalidade, fatores psicológicos e experiência com análise de vozes. A percepção da voz pelo próprio sujeito que apresenta alteração vocal, bem como a percepção das pessoas sem experiência no estudo da voz humana, são relevantes. Um estudo verificou se a interferência da disfonia na qualidade de vida de 31 adultos disfônicos relaciona-se à autopercepção vocal. Observou-se que a opinião do disfônico sobre o impacto da disfonia em sua qualidade de vida corresponde à autopercepção vocal (Kasama et al, 2007). Atualmente, as pesquisas abordam com freqüência a auto-avaliação ou autopercepção vocal, pois se sabe que a partir dela pode-se captar a opinião do paciente em relação a sua voz, tornando-se mais um parâmetro a ser enfatizado durante a avaliação. Esses conhecimentos podem auxiliar em ações junto ao indivíduo disfônico, uma vez que a autopercepção e a psicodinâmica vocal são fatores importantes em um processo terapêutico (Almeida AAF et al, 2009). Os pais devem estar atentos às vozes de seus filhos à medida que eles passam a desenvolver voz e fala próprias. É interessante observar que algumas vezes é o professor, ou mesmo o fonoaudiólogo, quem inicialmente questiona sobre a qualidade vocal das crianças. Os pais algumas vezes relatam que a voz de seu filho sempre foi assim e, consequentemente, não são a fonte da queixa (Colton RH et al, 2010) A criança e a disfonia A literatura descreve que é frequente encontrar crianças disfônicas que possuem uma maior excitabilidade dos órgãos sensitivos, o que as colocam em um estado de alerta 8

22 constante. Estas crianças são consideradas nervosas, agitadas, curiosas e extrovertidas, o que descreve muito bem a natureza sanguínea de seus temperamentos (Hersan RC, 1991). Além disso, pode-se encontrar a criança de pavio curto, entre as disfônicas. Tratase do temperamento colérico que se caracteriza pelo anseio de domínio e que pode se manifestar através das reações explosivas às vezes violentas, acompanhadas evidentemente pelo uso da voz (Hersan RC,1991). Encontra-se também, crianças de natureza introvertida, com tendência à reflexão e de aparência frágil e delicada, o que não as isentam de uma alteração vocal. Muitas vezes demonstram pouco interesse pelas atividades e passam desapercebidas no grupo, o que não é nada favorável ao seu temperamento melancólico. Deve-se dar atenção especial a esta criança que fala pouco e com voz quase inaudível, pois geralmente sua emissão é acompanhada de excessiva tensão (Hersan RC, 1991). Outro tipo de temperamento encontrado é do fleumático, trata-se da criança alegre, bolachona e amável, que está em paz com a vida, desde que suas necessidades básicas tenham sido atendidas. Com certeza, entre as crianças fleumáticas, teremos poucas chances de encontrar uma disfônica (Hersan RC, 1991). A terapia de voz para crianças difere da terapia realizada com adultos em vários pontos. O adulto quando procura o tratamento, geralmente está consciente do seu distúrbio vocal, enquanto a criança raramente apresenta conscientização. O adulto consegue descrever, mesmo de forma simplificada, seus sintomas vocais. A criança dificilmente se queixa de cansaço, dor ou esforço para falar. Algumas vezes, elas nos chegam quase afônicas e nem por isso se sentem limitadas ou impossibilitadas de continuar falando, cantando ou gritando (Hersan RC, 1995). 9

23 3 MÉTODOS 3.1.Tipo de estudo: O estudo é descritivo do tipo transversal e trata-se da continuação da pesquisa de parecer nº 676/08 intitulado Correlação entre a avaliação acústica e perceptivo-auditiva das vozes de crianças de 6 a 10 anos de idade do Centro Pedagógico da UFMG e a autopercepção das crianças sobre suas vozes. O objetivo do estudo era estabelecer a prevalência de crianças com disfonia na faixa etária entre 6 a 10 anos de idade do Centro Pedagógico da Universidade Federal de Minas Gerais e descrever a autopercepção das mesmas acerca de sua voz. Para a coleta da autopercepção vocal das crianças no estudo supracitado, foi realizada gravação de suas vozes que realizaram quatro tarefas básicas sendo elas: dizer seu nome completo, emissão sustentada da vogal /a/ por no mínimo 3 segundos, contagem de números de 1 a 20 e responder a seguinte pergunta: O que você acha da sua voz?. Após esta etapa, foi realizada a avaliação perceptivo-auditiva das vozes por três fonoaudiólogas especialistas em voz de acordo com o parâmetro G (grau global da disfonia) da escala GRBASI, a qual se trata de sistema simples e rápido de descrever a qualidade vocal a partir da percepção-auditiva, com ênfase na laringe. Foi considerada presença de disfonia quando houve concordância entre as três avaliadoras na análise perceptivo-auditiva. A autopercepção vocal das crianças foi considerada como positiva ou negativa. A autopercepção foi considerada positiva quando a criança relatou que a voz é bonita, legal, boa, transmite alegria e que gosta da voz. A autopercepção negativa foi considerada quando a criança relatou que a voz é ruim, feia, transmite braveza e que não gosta da voz. A partir dessas gravações e das análises das fonoaudiólogas envolvidas, obteve-se a autopercepção vocal das crianças de 6 a 10 anos estudantes do Centro Pedagógico da UFMG e a avaliação perceptivo-auditiva dessas vozes. O estudo supracitado conteve a amostra de 70 crianças a qual se verificou a prevalência de 26 crianças disfônicas (37,14%), sendo que 18 destas obtiveram autopercepção vocal positiva e 8 autopercepção vocal negativa. 10

24 3.2. População e amostra do estudo: No presente estudo: Percepção dos pais com relação à disfonia de seus filhos a população constou de 23 responsáveis das 26 crianças disfônicas participantes do estudo supracitado, ou seja três pais não responderam o questionário. Sendo assim, a amostra compreendeu 23 pais responsáveis pelas crianças disfônicas que possuíam idade entre 6 a 10 anos, de ambos os sexos, estudantes do turno da tarde no Centro Pedagógico da UFMG e que participaram do estudo de parecer nº 676/ Critérios de Inclusão: Foram incluídos neste estudo os pais, maiores de 18 anos, das crianças na faixa etária de 6 a 10 anos de idade estudantes do Centro Pedagógico que participaram do estudo de parecer número ETIC 676/ Critérios de Exclusão: Foram excluídos deste estudo os pais que não eram das crianças amostradas no estudo de parecer número ETIC 676/08, que não sabiam ler ou que deixaram de preencher mais de 2 itens do questionário utilizado para a coleta da percepção vocal Local da pesquisa A pesquisa foi realizada no Centro Pedagógico da UFMG situado à Avenida Presidente Antônio Carlos, 6667, Campus Pampulha, Belo Horizonte MG, CEP O Centro Pedagógico da UFMG autorizou o envio do TCLE e do questionário para os pais por intermédio das crianças estudantes na escola mediante autorização das Cartas de Anuência (Anexos 2.1 e 2.2) Material O estudo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) de parecer número ETIC 676/08 disponibilizou a coleta da percepção das crianças disfônicas acerca de suas próprias vozes e a análise perceptivo-auditiva realizada pela avaliadora. A partir disso, foi utilizado um questionário auto aplicável (Anexo 3), que foi enviado e respondido por um dos pais destas crianças. Sendo assim, o presente estudo verificou a percepção dos pais com relação à disfonia de sua criança. 11

25 3.7. Delineamento do estudo A pesquisa foi realizada em quatro etapas. 1ª etapa: Nessa etapa foi realizada análise dos resultados da pesquisa de parecer número ETIC 676/08 contendo os dados das crianças amostradas com as autopercepções destas acerca de suas vozes e a análise perceptivo auditiva realizada pelas avaliadoras do estudo. Posteriormente, estes dados foram disponibilizados e para cada criança participante do estudo citado, foram selecionadas duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e um questionário auto aplicável para enviar ao responsável de cada criança. 2ª etapa: Nessa etapa foram enviados os questionários auto aplicáveis juntamente com os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais das crianças participantes consideradas disfônicas do estudo descritas na 1º etapa. Este envio foi realizado por intermédio dessas crianças, as quais receberam no Centro Pedagógico o envelope com os anexos anteriormente citados para que pudessem entregar a seus pais para a participação voluntária de um destes na pesquisa. Após o recebimento do envelope e o consentimento em participar da pesquisa, apenas um responsável pela criança respondeu o questionário auto aplicável o qual era composto de perguntas fechadas de caráter não invasivo para a coleta da percepção deste acerca da voz de sua criança. Após a autorização em participar do estudo e o preenchimento do questionário, o responsável enviou para o Centro Pedagógico o envelope de volta novamente por intermédio de sua criança. Vale ressaltar que, ao receber de volta os envelopes, os casos em que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi assinado ou que o questionário possuísse acima de 2 itens não respondidos, houve o descarte do estudo deste responsável juntamente com os dados de sua criança. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) explicou os procedimentos a serem realizados na presente pesquisa bem como solicitou a autorização do responsável para a sua participação. Dessa forma, a 2º etapa foi composta pelo envio do TCLE e do questionário para os responsáveis, bem como, composta pelo prazo para a devolução destes. 3ª etapa: A partir dos dados coletados nas etapas anteriores, a terceira etapa foi composta pela formulação do banco de dados a partir da análise das respostas dos questionários 12

26 preenchidos na etapa anterior, das autopercepções vocais das crianças e da avaliação perceptivo auditiva das avaliadoras do estudo de parecer número ETIC 676/08. Os dados coletados foram armazenados em um arquivo do Excel, versão do Windows XP. 4ª etapa: Logo em seguida, foi realizada análise estatística destes dados por meio do Fisher's Exact Test e feita às correlações dos dados. 3.8.Questões éticas: No dia 02 de dezembro de 2009 o Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, analisou e aprovou a inclusão da percepção vocal dos pais das crianças, assim como os métodos relacionados aos mesmos (ANEXO 4). Os pais das crianças as quais participaram do estudo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) de parecer número ETIC 676/08 receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1) no qual estavam contidas as informações a respeito do procedimento a ser realizado por esta pesquisa. Foram determinados os objetivos, a importância, o sigilo, os riscos e benefícios da pesquisa, a participação voluntária e o direito de desistir de participar a qualquer momento do estudo sem a perda de quaisquer benefícios. 13

27 4 RESULTADOS 4.1. Caracterização da amostra Parentesco e sexo mães pais Figura 1- Gráfico demonstrativo quanto ao parentesco e sexo dos pais anos anos anos não responderam Figura 2- Gráfico demonstrativo da idade dos professores 14

28 4.2. Análises da percepção dos pais com relação aos parâmetros vocais de seu filho (a) 47,80% 4,30% consideram a voz alterada 47,80% não consideram a voz alterada não percebe Figura 3- Gráfico demonstrativo da percepção vocal dos pais quanto à presença de alteração vocal em seus filhos 80% 78,30% 73,90% 70% 60% 52,17% 50% sim 40% 30% 20% 13,04% 30,43% 13,04% 8,70% 17,40% 8,70% não não percebem não respondeu 10% 4,35% 0% Mudança da voz no decorrer do dia Rouca por falar demais Esforço vocal para falar Figura 4- Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto aos sintomas vocais apresentado pelo seu filho (a) 15

29 80% 72,73% 70% 63,64% 60% 50% 45,45% 40% 30% 20% 10% 9,09% 36,36% 18,18% 9,09% 9,09% 27,27% 9,09% sim não não percebem não respondeu 0% Mudança da voz no decorrer do dia Rouca por falar demais Esforço vocal para falar Figura 5- Gráfico demonstrativo da percepção da alteração vocal x percepção dos sintomas vocais fleumático 18,52% melancólico 14,81% colérico 33,33% colérico sanguíneo fleumático melancólico sanguíneo 33,33% Figura 6- Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto ao temperamento de seu filho (a) 16

30 Table of q1 by q6a q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct q6a 0 1 Total N NP S Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 1: Análise estatística do temperamento do tipo colérico 17

31 q1 Frequenc y Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q6b N NP 0 S Total q6b 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 2: Análise estatística do temperamento do tipo sanguíneo 18

32 q1 Frequenc y Percent Row Pct Col Pct N NP S Total Table of q1 by q6c q6c 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 3 Análise estatística do temperamento do tipo fleumático 19

33 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q6d N NP S Total q6d 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 4: Análise estatística do temperamento do tipo melancólico 20

34 Figura 7- Gráfico demonstrativo da percepção dos pais quanto aos abusos vocais cometidos pelo seu filho (a) q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8a N NP S Total q8a 0 1 Total

35 Fisher's Exact Test Table Probability (P) 79 Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 5: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: gritar demais (questão 8 A) q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8b N NP 0 S Total q8b 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) 74 Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 6: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: falar alto (questão 8 B) 22

36 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8c N NP S Total q8c 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 7: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: falar demais (questão 8 C) 23

37 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8d N NP 0 S Total q8d 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 8: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: cantar demais (questão 8 D) 24

38 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8e N NP S Total q8e 0 Total Tabela 9: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: fazer imitações com a voz (questão 8 E) 25

39 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct N NP S Total q8f 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 10: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: chorar demais (questão 8 F) 26

40 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8g N NP S Total q8g 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 11: Correlação da percepção da alteração vocal com o abuso vocal: rir de forma exagerada (questão 8 G) 27

41 q1 Frequency Percent Row Pct Col Pct Table of q1 by q8h N NP S Total q8h 0 1 Total Fisher's Exact Test Table Probability (P) Pr <= P Sample Size = 23 Tabela 12: Correlação da percepção da alteração vocal e a alternativa: nenhuma das questões anteriores do questionário (questão 8 H) 28

42 40% Barulhento e a criança precisa competir com o ruído 34,61% 35% para falar. Calmo, mas mesmo assim a 30% criança é muito agitada. 25% 20% 15% 10% 5% 11,54% 23,08% 19,23% 7,70% 3,85% Agitado e a criança fica muitas vezes agitada em função desta situação. Poluído de forma que provoca crises alérgicas na criança. Calmo e a criança é calma Nenhum dos itens acima 0% Figura 8- Gráfico demonstrativo da caracterização quanto ao ambiente da casa 29

43 5 DISCUSSÃO Nesse capítulo, serão apresentados os resultados encontrados no presente estudo e realizada análise descritiva e comparativa com os dados encontrados na literatura. A amostra do presente estudo compreendeu 23 pais com média etária de 38,31 anos, sendo que 4 pais participantes não especificaram sua idade ao responder o questionário. Dentre os 23 participantes da pesquisa, 20 eram mães e 3 eram pais (Figura 1). O estudo de parecer nº 676/08 encontrou a prevalência de crianças disfônicas de 37,14%, sendo que destas, 18 possuíam percepção vocal positiva, ou seja, não se percebiam disfônicas e 8 possuíam percepção vocal negativa, ou seja, percebiam sua disfonia. Estes valores corroboram com a literatura pesquisada, uma vez que a prevalência de distúrbio vocal na infância é de 23,6% (Simões et al, 2002), 6% a 23,4% (Takesbita TK et al, 2009). A análise detalhada dos questionários respondidos apontou que, dentre os 23 pais, 47,8% consideram a voz de seu filho (a) alterada, 47,8% não consideram a voz alterada e 4,3% não percebem a presencia ou ausência da alteração vocal (Figura 3). O fato de grande parte da amostra não considerar a voz alterada ou não perceber pode ser explicado pelo estudo realizado por Teixeira (2003) que supõe que faltam aos pais informações que permitam identificar transtornos vocais em seus filhos e por isso eles passam despercebidos na maioria das vezes. Além disso, algumas vezes é o professor, ou mesmo o fonoaudiólogo, quem inicialmente questiona sobre a qualidade vocal das crianças. Os pais algumas vezes relatam que a voz de seu filho sempre foi assim e, consequentemente, não são a fonte da queixa (Colton RH et al, 2010). Pesquisas abordam com freqüência a auto-avaliação ou autopercepção vocal, pois se sabe que a partir dela pode-se captar a opinião do paciente em relação a sua voz, tornando-se mais um parâmetro a ser enfatizado durante a avaliação. Esses conhecimentos podem auxiliar em ações junto ao indivíduo disfônico, uma vez que a autopercepção e a psicodinâmica vocal são fatores importantes em um processo terapêutico. (Almeida AAF et al, 2009). Segundo Kasama et al (2007), percepção da voz pelo próprio sujeito que apresenta alteração vocal, bem como a percepção das pessoas sem experiência no estudo da voz humana, são relevantes. A coleta da autopercepção vocal das crianças participantes do estudo de parecer número ETIC 676/08 e utilizadas no presente estudo foi considerada como positiva ou 30

44 negativa. A autopercepção foi considerada positiva quando a criança relatou que a voz é bonita, legal, boa, transmite alegria e que gosta da voz. A autopercepção negativa foi considerada quando a criança relatou que a voz é ruim, feia, transmite braveza e que não gosta da voz. Observou-se que dentre as 23 crianças participantes, 15 (65,21%) apresentaram autopercepção vocal positiva e 8 (34,79 %) apresentaram autopercepção vocal negativa. Em um estudo realizado por Teixeira (2003), que verificou a opinião dos pais a respeito da voz de seus filhos, observou-se que a maioria dos pais acredita que as crianças não percebem quando têm problemas na voz, pois não referem queixas, embora diminuam o uso da voz quando têm alguma alteração vocal. Além disso, segundo Hersan (1991), a disfonia é um sintoma pouco perceptivo pelas crianças. Existe grande diferença na conscientização da presença da alteração vocal entre crianças e adultos. Segundo Hersan (1995), quando o adulto procura o tratamento, geralmente está consciente do seu distúrbio vocal, enquanto a criança raramente apresenta conscientização. O adulto consegue descrever, mesmo de forma simplificada, seus sintomas vocais. A criança dificilmente se queixa de cansaço, dor ou esforço para falar. Algumas vezes, elas chegam ao atendimento clínico quase afônicas e nem por isso se sentem limitadas ou impossibilitadas de continuar falando, cantando ou gritando. Foi verificado no presente estudo se os pais percebem em seu filho (a) aspectos vocais como: mudanças da voz no decorrer do dia, rouquidão por falar demais ou se a criança faz esforço vocal para falar. Observou-se que 13,04% dos pais acreditam que a voz da criança apresenta mudanças ao longo do dia, 52,17% informaram que não apresenta; 30,43% não percebem se apresenta ou não esta mudança vocal e 4,35% não responderam à questão. Com relação à percepção se a criança fica rouca por falar demais 13,04% dos pais disseram que sim, 78,30% disseram que não, que a criança não fica rouca por falar demais e 8,70% não percebem se a criança apresenta ou não a rouquidão por falar muito. Com relação à percepção dos pais se seu filho (a) faz esforço vocal para falar, 17,40% dos pais acreditam que sua criança faz este tipo de esforço, 73,90% acreditam que não e 8,70% não percebem se seu filho (a) faz ou não esforço vocal para falar (Figura 4). Estes resultados demonstram que a maioria dos pais não percebeu aspectos vocais da voz de seu filho mesmo apresentando sinais de disfonia na qualidade vocal. Vale ressaltar que, dentre estes pais que não perceberam ou que acreditam que a criança não apresenta os sintomas supracitados, estão os 47,8% dos pais que não consideram a voz de seu filho (a) alterada, o que seria esperado deles não perceberem tais sintomas por não considerarem que o filho apresenta alteração vocal. 31

45 A partir do resultado acima, optamos por refinar a pesquisa e verificar somente dentre os pais que percebem que o filho possui o distúrbio vocal, se eles percebem tais sintomas (Figura 5). Com relação à mudança da voz da criança no decorrer do dia, observou-se que apenas 9,09% acreditam que ocorre esta mudança, 45,45% informaram que não ocorre, 36,36% não percebem se ocorre ou não esta mudança vocal e 9,09% não responderam à questão. Ao questionar se a criança fica rouca por falar demais verificou-se que 18,18% dos pais acreditam sim, 72,73% acreditam que não e 9,09% não percebem se a voz se altera ou não quando a criança fala demais. Com relação ao questionamento se o filho (a) faz esforço vocal para falar, 27,27% disseram que sim, 63,64% disseram que não e 9,09% não percebem se o filho se esforça ou não para falar. Estes resultados demonstraram que, até mesmo dentre os pais que consideram a voz do seu filho (a) alterada, a maioria deles não percebem aspectos vocais relacionados à disfonia. Pode-se supor que estes pais conseguem perceber que há algo errado com a voz de seu filho (a), porém não conseguem definir o que é e nem mesmo perceber sintomas vocais. Segundo Teixeira (2003), alterações da voz, como rouquidão freqüente, são costumeiramente confundidas com sintomas de infecções de vias aéreas superiores ou tachadas como qualidade normal da voz. Muitos acham que o distúrbio vocal desaparecerá na fase de crescimento, ou eles, simplesmente, não percebem nenhuma mudança na voz da criança. Com relação à quinta pergunta do questionário, foi pesquisado se os pais já levaram seu filho (a) ao médico por causa da voz. Dentre os 23 pais das crianças disfônicas que responderam ao questionário, nenhum levou sua criança ao médico por causa da voz. A literatura afirma que, apesar da maioria dos pais conseguirem perceber ocasionalmente problemas vocais em seus filhos, não se preocupam ou se preocupam, às vezes, com tais alterações. Os pais reconhecem que o abuso da voz prejudica a condição vocal de seus filhos, tem noção sobre muitos dos hábitos nocivos ou benéficos à voz e, apesar de referirem que tomam alguma atitude quando percebem alterações na voz do filho, não procuram atendimento clínico (Teixeira et al, 2003). Além disso, existe uma grande discrepância entre a alta incidência de distúrbios vocais infantis com base nos estudos epidemiológicos e o baixo número de crianças que recebem atendimento fonoaudiológico, uma vez que aproximadamente 1% dos casos atendidos na clínica fonoaudiológica, acontece por problemas vocais (Teixeira et al, 2003). O pediatra é o profissional que está em contato mais direto com a criança durante boa fase do desenvolvimento desta. Assim, é necessário que tenha uma formação que 32