Placa Lábio Ativa: versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico

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1 Caso Clínico Placa Lábio Ativa: versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Marcio Rodrigues de Almeida*, Alex Luiz Pozzobon Pereira**, Renato Rodrigues de Almeida***, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin**** Resumo A busca por condutas que não utilizam a extração dentária como meio de tratamento tem aumentado constantemente na ortodontia contemporânea. A preferência por aparelhos simples e de fácil manuseio, fizeram da Placa Lábio Ativa um grande aliado ao tratamento não extracionista. Apresentar-se-á neste trabalho por meio de casos clínicos as diversas aplicações da Placa Lábio Ativa. Palavras-chave: Placa Lábio Ativa. Expansão do arco. Apinhamento. * Pós-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP. ** Professor Voluntário da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins e Aluno de Mestrado em Ortodontia da UNESP-Araçatuba. *** Professor responsável pela Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Associado da Universidade da Cidade de São Paulo UNICID-SP. *** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professora da Disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP. 48 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

2 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Introdução e revisão de literatura No passado a freqüência por procedimentos que vinculavam a extração ao tratamento de casos com apinhamento era bastante alta 13. Recentemente o tratamento ortodôntico está sendo influenciado por condutas não extracionistas, segundo um grande número de ortodontistas americanos, atualmente 75% dos seus pacientes são tratados dessa maneira 6. Com o surgimento de novas técnicas e o avanço das mecânicas ortodônticas, houve uma redução na necessidade das extrações dentárias nos casos com apinhamentos severos 5,9. Desde então, à busca por condutas não extracionistas como meio de tratamento têm sido alvo constante nas pesquisas ortodônticas. Aparelhos propulsores da mandíbula, como os de Fränkel, Bionator, Herbst e os aparelhos distalizadores de molares desde o convencional Arco ExtraBucal (AEB) até os aparelhos mais modernos como Pêndulum/Pendex, Jones Jig, Magnetos, molas de Nitinol superelásticas, receberam grande destaque na ortodontia contemporânea. Um aparelho extremamente simples e versátil, que está se popularizando cada vez mais devido a sua aplicação clínica nas diversas fases do tratamento ortodôntico é a Placa Lábio Ativa (PLA). Princípios biomecânicos e Alterações sagitais e transversais resultantes do uso da Placa Lábio Ativa (PLA) A Placa Lábio Ativa é um aparelho removível, miofuncional, que repassa as forças geradas pela musculatura peribucal aos dentes de ancoragem (geralmente os primeiros molares inferiores), eliminando a ação dessas forças nos dentes anteriores, permitindo ao mesmo tempo uma maior ação da língua 19. As alterações dentárias provenientes da utilização da PLA são atribuídas à pressão exercida pela musculatura do lábio inferior ao escudo vestibular que transmite essas forças aos dentes de ancoragem; extruindo-os 4,10,24,25, verticalizando-os ou inclinando-os para distal 3-6,10,14,17,18,21,23,24. Além disso, esse escudo afasta o lábio inferior da superfície vestibular dos incisivos inferiores, permitindo uma atuação livre da musculatura da língua, efetuando a vestibularização dos incisivos inferiores 3-6,10,14,17,18,21,23,24, a expansão do arco dentário 1-6,10,14,17-19,23,24 e o aumento do perímetro 4,6,17-19 e comprimento do arco inferior 6,10,12,17-19,25 (Tab. 1). Estes fatores associados (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molares) propiciam a melhora ou correção de um apinhamento que pode ocorrer durante o período inter-transitório da dentadura mista (Fig. 2 a 5) Figuras 2 a 5: Efeitos da PLA (18 meses) sobre o apinhamento antero-inferior de um paciente durante o período inter-transitório da dentadura mista. A associação de fatores (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molares) contribuiu para a minimizar o apinhamento. Durante o período de repouso a musculatura peribucal exerce uma força entre 100 a 300 gramas sobre o escudo vestibular da PLA 17, transmitido-as em torno de 5 a 35 gramas para cada dente ancorado 13. Essas forças aumentam durante as funções como a fala e principalmente durante a deglutição 13,15,22. Porém, no início do tratamento há um aumento das forças produzidas pelo lábio, reduzindo-se durante o tratamento, sugerindo uma adaptação muscular do lábio 21,22, embora alguns autores 14,15,18 discordem dessas afirmações. Constituição e Adaptação da Placa Lábio Ativa A PLA é freqüentemente constituída por um fio de aço inoxidável de 1,15mm, com alças na região de caninos, adaptado por meio de dobras em forma de baioneta para serem inseridas nos tubos das bandas dos primeiros molares inferiores e/ou superiores; separando o lábio da superfície vestibular dos dentes anteriores por meio de um escudo de acrílico, plástico ou pelo próprio fio revestido por um espaguete de plástico (Fig. 6 a 8). A PLA deve ser inserida geralmente nos tubos dos primeiros molares permanentes e permanecer de 1 a 3mm afastada da face vestibular dos incisivos e da margem gengival, evitando alterar o Figura 1 - Placa lábio ativa. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

3 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico tabela 1 - Tabela comparativa entre as alterações dentárias após o tratamento com a Placa Lábio Ativa. Amostra Período Inclinação Inclinação Distância Distância Perímetro Comprimento Autores Ano médio de dos dos do do Gênero Idade Tratamento incisivos molares (mm) (mm) Arco Arco Masc. Fem. Cron (meses) (º) (º) (mm) (mm) Bjerregaardetal ,2-7,8-2,8 6,0 - Osbornetal a 11 2,9-3,1 2 1,9 4 1,1 Nevantetal a 16 3,8-2,8 1,4 0,7 2,7 0, a1m 12 3,8-8 2,8 4,2 7,4 2,4 Werneretal a9m 24 2,4-4,1 1,5 1-0,2 Grossen,Ingervall a3m 8 2,5-2,2 1,3 1,8-1,5 Davidovitchetal a2m 6 3,2-3,3 1,8-4,1 2,1 O Donnelletal a1m 12 4,8-4,7 1,6 1,2 4,1 1,2 *Häsler;Ingervall a6m 12 1,4-5,8 0,8 0,3-1,9 *Utilizou a Placa Lábio Ativa no arco superior. Figura Efeitos da PLA (18 meses) sobre o apinhamento antero-inferior de um paciente durante o período inter-transitório da dentadura mista. A associação de fatores (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e inclinação distal dos molare s) contribuiu em plenitude para a minimizar o apinhamento. 50 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

4 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin perfil do paciente ou tornar-se desconfortável; situar-se o mais profundamente possível no sulco gengival (maior área de pressão muscular) tornando-se menos visível durante o sorriso; não deve ser muito delgada, para não provocar ulcerações (espessura ideal de 2 a 3mm), mas nem tão espessa a ponto de prejudicar a estética. A PLA deve permitir ajustes no sentido ântero-posterior e vertical por meio das alças confeccionadas na região distal de caninos com o objetivo de manter todas as características descritas acima, e no sentido transversal deve estar afastada 5mm ou 10mm do tubo molar quando se deseja uma maior expansão transversal do arco (Fig. 9, 10). Outra maneira de alcançar uma maior expansão transversal do arco é por meio da incorporação de escudos laterais de resina acrílica na Placa Lábio Ativa (Fig. 11, 12). Um aparelho semelhante que utiliza este mesmo princípio é o aparelho de Fränkel que afasta a musculatura jugal e promove aumentos expressivos nos arcos superior e inferior 2. Indicações da Placa Lábio Ativa A Placa Lábio Ativa foi utilizada inicialmente por Renfroe 20 em 1956 com a finalidade de manter o alinhamento dos dentes inferiores em pacientes com hiperfunção do lábio inferior, evitando que os incisivos fossem inclinados para lingual decorrente do excesso da pressão do lábio inferior (Fig. 13). Figura PLA adaptada no arco inferior. Figura 9, 10 - Caso clínico que utilizou por 6 meses a PLA. Note o expressivo aumento transversal do arco inferior, bem como o aumento do espaço para os caninos permanentes. Figura 11, 12 - Caso clínico utilizando a PLA modificada com acréscimo de resina na parte lateral do aparelho. Figura 13 - Caso clínico com retroinclinação dos incisivos inferiores. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

5 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Atualmente, há uma grande aplicação clínica da PLA, possibilitando a sua utilização em todas as fases do tratamento ortodôntico: na dentadura decídua pode ser utilizada como mantenedor de espaço 2, quando os molares decíduos forem perdidos precocem ente prevenindo a mesialização dos molares permanentes. Porém, a sua maior utilização refere-se á dentadura mista, como recuperador de espaço 2 provocando a verticalização dos primeiros molares permanentes, recuperando o comprimento do arco, impedindo o pressionamento lingual 2 e a interposição labial 2,7,23 em muitos casos de sobressaliência exagerada com protrusão dos dentes superiores e retrusão dos dentes inferiores, e principalmente no alinhamento dos dentes inferiores com apinhamento suave ou moderado 3-5,17,23,24. A PLA também pode ser utilizada na dentadura mista associada ao AEB conjugado com a finalidade de reduzir a sobressaliência e evitar a inclinação para lingual dos incisivos inferiores provenientes do efeito de lingualização dos incisivos superiores provocado pelo próprio aparelho ou por meio do deslocamento mandibular durante o período de crescimento. Na dentadura permanente (ortodontia corretiva) a PLA pode ser utilizada como reforço de ancoragem 2,3,20, principalmente nas fases de retração inicial de caninos, na retração do segmento anterior, e para contrapor os efeitos extrusivos e indesejáveis dos elásticos de Classe II 2,25. Nos casos limítrofes, ou seja, onde a necessidade de ancoragem é crítica, recomenda-se a associação de elásticos de Classe III (elástico 5/16 ) às forças extrabucais nos primeiros molares superiores Tripé de Ancoragem 8 (Fig. 14 a 16). A associação dos elásticos de Classe III à PLA também está indicada para pacientes com hipofunção do lábio inferior, porém os elásticos não devem ser colocados diretamente nos tubos molares, pois provocam a extrusão do molar superior; para contrapor esses efeitos indesejáveis os elásticos devem ser colocados nos ganchos soldados no braço interno do Arco Extra Bucal (AEB) próximo à entrada do tubo do primeiro molar permanente superior, com este procedimento evita-se que o pacientes utilizem os elásticos sem o uso do AEB (Fig. 17), especificamente nos molares, o que agravaria a mesialização (perda de ancoragem) dos molares superiores. Rotineiramente a PLA é usada no arco inferior, embora alguns autores, como Denholtz 7, Almeida et al. 2, Häsler e Ingervall 12, a indique também para o arco superior, substituindo a tração extrabucal na movimentação distal de molares superiores (Fig. 18 a 20). Recentemente Häsler e Ingervall 11 utilizaram a PLA no arco superior obtendo resultados semelhantes ao arco inferior, porém em menores proporções (Tab. 1). A Placa Lábio Ativa também pode ser utilizada no arco superior como reforço de ancoragem (evitar a mesialização dos pré-molares) durante a utilização do aparelho Pêndulum de Hilgers 11. Época ideal do tratamento com a Placa Lábio Ativa Segundo O Donnell et al. 18, o período ideal para o tratamento com a Placa Lábio Ativa transcorre durante a fase final da dentadura mista (segundo período transitório), onde é possível a manutenção do Espaço Disponível de Nance LeeWay Space (Fig. 21). Já o tempo de utilização da PLA está diretamente relacionado com a sua indicação, ou seja, a PLA será utilizada como reforço de ancoragem até a finalização da fase de retração inicial dos caninos e/ou a fase de retração do segmento anterior. Outro exemplo seria a utilização da PLA como mantenedor de espaço, sendo empregada até a irrupção na cavidade bucal do dente permanente em questão. Porém, quando a PLA sem escudo vestibular for utilizada com a finalidade de expandir o arco inferior, a sua aplicação não deve exceder mais de 10 meses, visto que, 50% da expansão total do arco dentário ocorre durante os primeiros 3 meses, alcançando 90% da expansão total até os 10 meses; a partir desse período a expansão do arco dentário é mínima, o que não justifica mais o seu uso 16. Independentemente da fase do tratamento ortodôntico, a Placa Lábio Ativa deve ser utilizada por um período máximo diário, sendo removida apenas durante a alimentação, higienização e na prática de esportes. Portanto, com o presente trabalho objetivou-se apresentar por meio de casos clínicos as diversas aplicações da Placa Lábio Ativa. Figura Paciente utilizando ancoragem máxima (Tripé de Ancoragem). 52 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

6 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura 17 - Uso incorreto da ancoragem com elástico adaptado diretamente nos primeiros molares. Figura Uso da PLA no arco superior. Figura 21 - Ilustração do Leeway Space. Relato dos Casos Clínicos Caso Clínico 1 A paciente N.F. de 9a 6m, portadora de má oclusão de Classe II, 1º divisão, procurou o Centro Odontológico Rodrigues de Almeida- CORA para tratamento ortodôntico. Na análise intrabucal notou-se que a paciente se encontrava na fase de dentadura mista (período inter-transitório) com apinhamentos primários superior e inferior. A análise facial revelou uma convexidade do perfil, um padrão dolicofacial, um ângulo nasolabial normal, bem como a presença de selamento labial (Fig. 22 a 28). Após a análise clínica e intrabucal, optou-se pela utilização do Arco extrabucal (AEB) cervical (KHG) com força de 250 gramas para cada lado durante o período de 16 horas/dia para a correção da relação molar e conseqüentemente a obtenção de espaço para os dentes permanentes (Fig. 29). O arco interno do AEB foi expandido para que se obtivesse uma expansão dentoalveolar da maxila. No arco inferior realizou-se a extração dos caninos decíduos, obtendo espaço e permitindo ao mesmo tempo o alinhamento espontâneo dos incisivos inferiores. Em seguida procedeu-se com a instalação da Placa Lábio Ativa, utilizando-a até a esfoliação completa dos dentes decíduos, aproveitando o Espaço Disponível de Nance LeeWay Space e recuperando o espaço para o canino permanente (Fig. 30 a 32). A paciente mostrou-se colaboradora com os aparelhos preventivos interceptativos e fixo obtendo excelente resultado ao término do tratamento. Após a finalização optou-se pela contenção 3x3 inferior com fio de aço.020 para manutenção dos resultados obtidos. Ressalta-se que esta barra lingual permenecerá por um período mínimo de 5 anos. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

7 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura Caso clínico 1. Figura 29 - Instalação do AEB KHG. Figura Fase pré-tratamento, instalação da PLA e finalização do aparelho fixo. 54 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

8 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Caso Clínico 2 A paciente F.I. de 10a 8m, apresentou-se ao tratamento ortodôntico encaminhado pelo odontopediatra, relatando a presença de Mordida Cruzada Posterior (M.C.P.). No exame clínico intrabucal também se constatou a presença de má oclusão de Classe II, 1º divisão associada à presença de uma suave mordida aberta anterior (M.A.A.) decorrente de hábito de sucção de dedo. A análise facial mostrou uma convexidade do perfil, com o ângulo nasolabial suavemente fechado, bem como a ausência de selamento labial passivo devido principalmente a protrusão esquelética e dentoalveolar maxilar. Clinicamente pode-se observar uma retroinclinação dos incisivos inferiores oriunda do hábito previamente relatado (Fig. 33 a 37). O tratamento proposto realizou-se em duas etapas, inicialmente com a instalação do aparelho Bihélice com grade palatina na correção da Mordida Cruzada Posterior e na correção da Mordida Aberta Anterior, em conjunto com a Placa Lábio Ativa no arco inferior dissolvendo o apinhamento e evitando a interposição labial (Fig. 38 a 39). Esses aparelhos foram utilizados por um período de 6 meses, ou seja, tempo necessário para a correção e manutenção dos resultados alcançados (Fig. 40 a 42). Após este período instalou-se um AEB tração alta (IHG) para correção da Classe II. A paciente utilizou o AEB por 18 horas/dia com uma força inicial de 350 gramas de cada lado (Fig. 43 a 45) por um período de 12 meses, finalizando desta forma a primeira etapa do tratamento que teve duração total de 18 meses. Na segunda etapa do tratamento, ou seja, na fase corretiva, utilizou-se a mecânica de aparelhagem fixa Edgewise convencional durante 15 meses (Fig. 46 a 47), concluindo o tratamento com a instalação da Placa de Hawley superior e a contenção 3x3 inferior (Fig. 52 a 57). Figura Caso clínico 2. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

9 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura 38, 39 -Bihélice no arco superior e PLA no inferior. Figura Seis meses de tratamento com bihélice + PLA. Figura AEB IHG e resultado após 12 meses de uso. 56 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

10 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Mecânica fixa. Figura Término de tratamento. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

11 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Caso Clínico 3 A paciente R.D. de 10a. 10m., procurou a Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP queixando-se de protrusão dentoalveolar dos incisivos superiores e falta de selamento labial. Na análise facial notou-se um aumento da altura facial ânteroinferior (dolicofacial), com ângulo nasolabial fechado e ausência de selamento labial passivo. O exame clínico intrabucal revelou uma má oclusão de Classe I com falta de espaço no arco inferior proveniente da retroinclinação dos incisivos inferiores provocada pelo pressionamento labial atípico (Fig. 58 a 64). Note que o canino inferior direito está completamente sem espaço para sua irrupção, e que o 1 o pré-molar está ocupando o espaço do canino. Após análise clínica e facial, optou-se pelo tratamento com a Placa Lábio Ativa no arco Inferior, eliminando o pressionamento labial e permitindo ao mesmo tempo uma vestibularização dos incisivos inferiores e conseqüentemente a obtenção do espaço necessário para o alinhamento dos dentes ântero-inferiores (Fig. 65 a69). No arco superior instalou-se um AEB conjugado para diminuir a protrusão dentoalveolar (Fig. 70 a 74). O tratamento combinado PLA + AEB durou 20 meses (Fig. 75 a 78), a paciente permanece em tratamento aguardando a irrupção completa dos segundos molares permanentes superior e inferior para montagem do aparelho fixo para melhor alinhamento e nivelamento dos dentes (Fig. 79 a 86). Figura Caso clínico Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

12 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Seis meses pós-tratamento. Figura Doze meses pós-tratamento. Figura Dezesseis meses pós-tratamento. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

13 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura meses pós-tratamento. Caso Clínico 4 A paciente JP de 9a 8m, apresentou-se na Faculdade de Odontologia de Lins FOL/UNIMEP para o tratamento ortodôntico. No exame clínico intrabucal verificou-se que paciente se encontrava no período intertransitório da dentadura mista com má oclusão de Classe I acompanhada de mordida cruzada posterior, uma discreta mordida aberta anterior e a perda precoce do segundo molar decíduo inferior esquerdo. Na análise facial verificou-se o aumento da altura facial ântero-inferior (dolicofacial), um perfil facial agradável com selamento labial passivo e ângulo nasolabial normal (Fig. 87 a 93). Após a análise clínica intrabucal e análise facial, optou-se pela expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas colado (Tipo Mc- Namara) com grade palatina, associado à Placa Lábio Ativa no arco inferior como mantenedor/recuperador de espaço (Fig. 94 a 98). O tratamento ativo com o aparelho expansor da maxila durou 10 dias, sendo mantido por mais 3 meses para consolidação da 60 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

14 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Caso clínico 4. sutura palatina mediana (Fig. 99 a 104). Após remoção do Haas colado instalou-se uma placa com parafuso expansor com grade palatina objetivando a manutenção dos resultados, permanecendo em uso até a substituição dos dentes decíduos pelos dentes permanentes. A PLA manteve-se no arco inferior até a irrupção dos dentes permanentes (Fig. 105 a 115 ). Com a irrupção dos dentes permanentes, exceto os caninos superiores, procedeu-se com a aparelhagem fixa da mecânica Straight Wire, prescrição Roth. Os slides apresentados ilustram até o presente momento (Fig. 116 a 120). Caso Clínco 5 O paciente R. C. de 10a 6m. encontrava-se na dentadura mista (segundo período transitório) com uma má oclusão de Classe II, 1º divisão, acompanhada de um apinhamento ântero-inferior e falta de espaço para o dente 33. A análise facial revelou um perfil facial Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

15 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura Instalação do Haas colado e PLA. Figura Pós-abertura da sutura e contenção com os aparelhos. 62 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

16 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Remoção do Haas colado e instalação da placa de contenção. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

17 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura Mecânica fixa. Figura Caso clínico Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

18 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin suavemente côncavo, um padrão dolicofacial com ângulo nasolabial aberto (Fig. 121 a 127). Com bases nos dados obtidos nas análises clínica e facial, optou-se por um tratamento em duas etapas. Inicialmente corrigiuse a relação molar com o Arco extrabucal tração alta (IHG), e o apinhamento ântero-inferior com a Placa Lábio Ativa. O paciente foi instruído a utilizar o AEB e a PLA durante o dia todo, removendo-os somente durante a alimentação, higienização e durante a prática de esportes. Como se tratava de um paciente extrememente colaborador os resultados foram alcançados em um curto período de tempo 8 meses (Fig. 128 a 131). Em seguida procedeu-se com a aparelhagem fixa mecânica Edgewise convencional, mantendo a PLA no arco inferior por mais 2 meses, pois o apinhamento ântero-inferior embora reduzido ainda estava presente (Fig. 132 a 137). A fase corretiva durou 15 meses, instalando-se posteriormente a placa de Hawley superior e contenção 3x3 inferior (Fig. 138 a 144). Caso Clínico 6 A paciente I.T. de 10a 8m, apresentou-se na clínica ortodôntica CORA para tratamento ortodôntico queixando-se dos dentes superiores estarem muito para frente. Na análise intrabucal verificou-se que a paciente se encontrava na fase de dentadura mista (segundo período transitório) com uma má oclusão de Classe II, 1º divisão com a maxila suavemente atrésica. A análise facial mostrou uma convexidade do perfil com ângulo nasolabial aberto e falta de selamento labial passivo (Fig. 145 a 151). Após a análise intrabucal e análise facial, optou-se pelo uso do AEB conjugado e a Placa Lábio Ativa no arco inferior. A paciente foi instruída a utilizar o AEB durante 18 horas/dia com uma força inicial de 250 gramas de cada lado e a PLA durante o dia todo (fig. 152 a 153). A paciente mostrou-se colaboradora, alcançando bons resultados após 12 meses de utilização dos aparelhos. (Fig. 154 a 160), entretanto a paciente continuou a utilizá-los, por mais 6 meses apenas durante à noite, com o objetivo de manter os resultados alcançados. A PLA permaneceu no arco inferior até a completa irrupção dos dentes permanentes, aproveitando o Espaço disponível de Nance Lee Way Space (Fig. 161 a 167). Figura Pós 8 meses de tratamento. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

19 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura Finalização com aparelho fixo tratamento. Figura a - Final de tratamento.mento. - fotos frontais e intra-orais. 66 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

20 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura b - Final de tratamento.mento. - fotos oclusais. Figura Caso clínico 6. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

21 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura 152, AEB conjugado + PLA. Figura Após 12 meses de utilização dos aparelhos. 68 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

22 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Final da fase interceptativa. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

23 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Caso Clínico 7 A paciente T.D. de 10a. 5m., procurou a Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP queixando-se de protrusão dentoalveolar dos incisivos superiores e falta de selamento labial. Na análise facial notou-se um perfil facial característico de Classe I, com ângulo nasolabial fechado e ausência de selamento labial passivo. O exame clínico intrabucal revelou uma má oclusão de Classe I com protrusão superior e falta de espaço no arco inferior proveniente da retroinclinação dos incisivos inferiores provocada pelo pressionamento labial atípico (Fig. 168 a 175). Após análise clínica e facial, optou-se pelo tratamento com a Placa Lábio Ativa no arco inferior, eliminando o pressionamento labial e permitindo ao mesmo tempo uma vestibularização dos incisivos inferiores e conseqüentemente a obtenção do espaço necessário para o alinhamento dos dentes ântero-inferiores. No arco superior instalou-se um AEB conjugado para diminuir a protrusão dentoalveolar (Fig. 176 a 180). O tratamento combinado PLA + AEB durou 7 meses (Fig. 181 a 183), após este período instalou-se um 4x2 + barra palatina (Fig. 184 e 187) e a paciente permaneceu em tratamento aguardando a irrupção completa dos dentes permanentes superior e inferior para montagem do aparelho fixo para melhor alinhamento e nivelamento dos dentes (Refinamento da oclusão). As figuras 186 e 187 demonstram a inclinação para distal dos primeiros molares permanentes decorrentes da ação da PLA. As figuras 188 a 197 ilustram a remoção dos aparelhos interceptativos/corretivos aguardando para início de mecânica fixa. Vale ressaltar que os segundos molares inferiores irromperam sem nenhum problema mesmo após a utilização da PLA por um período longo (Fig. 198 a 202). Após 1 ano e 6 meses o caso foi finalizado onde se pode observar um ótimo ajuste da oclusão (Fig. 203 a 210). Figura Caso clínico Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

24 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura AEB conjugado + PLA. Figura Sete meses de uso de AEB conjugado + PLA. Figura Mecânica 4x2 + PLA. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

25 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Figura Pós AEB + PLA aguardando para montar o aparelho fixo. 72 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

26 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Figura Montagem do aparelho fixo. Figura Final de tratamento. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

27 Placa Lábio Ativa: Versatilidade e simplicidade no tratamento ortodôntico Resultados e Discussão A escolha por condutas não extracionistas têm aumentado ultimamente, fazendo da Placa Lábio Ativa um grande aliado a este protocolo de tratamento, principalmente na correção do apinhamento ântero-inferior. O escudo da PLA reduz a pressão da musculatura peribucal sobre os incisivos inferiores transmitindo-as para os dentes de ancoragem extruindo-os 4,10,24,25, verticalizando-os ou inclinando-os para distal 3-6,14,17,18,21,23,24, permitindo ao mesmo tempo uma maior ação da língua 19 resultando na vestibularização dos incisivos 3-6,14,17,18,21,23,24, levando ao aumento do comprimento 6,10,12,17-19,25 e perímetro do arco 4,6,17-19, minimizando o apinhamento ântero-inferior. Segundo Davidovitch et al. 6 e Hodge et al 13, a inclinação para distal dos molares inferiores e vestibularização dos incisivos inferiores corroboram para o aumento do comprimento e perímetro do arco dentário; associado ao aumento da distância intercaninos, interpré-molares e intermolares. Embora alguns autores 3,17,19,25 relatam a movimentação de corpo dos molares para distal durante a utilização da PLA, acreditamos que esses valores obtidos são provenientes da manutenção dos molares em posição associado ao deslocamento da mandíbula para baixo e para frente, pois o período de utilização da PLA coincide com o período de crescimento ativo da mandíbula. De acordo com a Tabela 1, as alterações dentárias após o tratamento com a Placa Lábio Ativa foram maiores nos grupos com escudo vestibular 4,6,17 comparada aos grupos tratados com a PLA com o próprio fio revestido por um espaguete de plástico 9,18,19,24. Estes dados foram confirmados com os resultados de Nevant et al. 17 ao avaliar dois grupos tratados durante o mesmo período com a Placa Lábio Ativa com e sem escudo vestibular, corroborando com os resultados de Hodge et al. 13, que podem ainda ser maiores quando a Placa Lábio Ativa com escudo vestibular estiver posicionada a 4mm da superfície vestibular e a 4mm abaixo da margem gengival dos incisivos inferiores. Contrariando os resultados apresentados pela tabela 1, O Donnell et al 18 utilizando a PLA sem escudo vestibular alcançaram resultados semelhantes aos grupos tratados com PLA com escudo vestibular, pois fixaram-a aos tubos molares por meio de elásticos ou ligaduras de aço, objetivando reduzir a necessidade de cooperação do paciente. A utilização da PLA não se restringe apenas ao arco inferior, Häsler e Ingervall 12 utilizaram a PLA com escudo vestibular no arco superior angariando resultados semelhantes quando comparados ao arco inferior, porém em menores proporções, relatando como principal efeito o aumento da distância interpré-molares, por volta de 2,2mm. Quanto ao período de utilização da PLA, os melhores resultados são alcançados quando utilizada durante a fase final da dentadura mista (segundo período transitório), onde é possível a manutenção do Espaço Disponível de Nance Lee Way Space, segundo O Donnell et al 18. Durante o tratamento com a PLA ocorre uma diminuição das forças produzidas pela musculatura peribucal ao final do tratamento comparado ao pré-tratamento, sugerindo uma adaptação do lábio inferior 21,22, ou seja, um novo equilíbrio muscular, discordando dos resultados de Ingervall e Thüer 14, Klocke et al. 15 e O Donnell et al. 18. Segundo Shellhart et al. 21, a Placa Lábio Ativa produz uma expansão passiva do arco, promovendo uma adaptação da musculatura peribucal e conseqüentemente uma maior estabilidade dos resultados. Para klocke et al. 15, Independentemente de haver ou não uma adaptação dos tecidos musculares no final do tratamento, é necessário a instalação de métodos convencionais de contenção (contenção 3x3) para a manutenção dos resultados alcançados. Embora a literatura compulsada não apresenta contra-indicações da Placa Lábio Ativa, ela não deve ser utilizada em arcos dentários com presença de diastemas, nos casos com incisivos inferiores vestibularizados e na má oclusão de Classe III. Conclusão A Placa Lábio Ativa é um aparelho simples e versátil, que está se popularizando cada vez mais devido a sua grande aplicação clínica, possibilitando a sua utilização em todas as fases do tratamento ortodôntico: na ortodontia preventiva, interceptora e corretiva. Como ilustrado nos casos clínicos, conclui-se que o tratamento do apinhamento primário por meio da recuperação ou manutenção do espaço no arco inferior com a PLA é uma alternativa viável que deve ser incorporada no arsenal de aparelhos do Ortodontista. Agradecimentos Agradecemos a todos os alunos que ajudaram a tratar os casos aqui expostos. 74 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006

28 Marcio Rodrigues de Almeida, Alex Luiz Pozzobon Pereira, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin Lip Bumper: versatility and simplicity in the orthodontic treatment Abstract The lip bumper has been described as a functional appliance by several investigators. The dental changes can be attributed to removal of lip pressure on the lower anterior dentition and the distal forces exerted at the molar abutment. With the current trend of a key words: Lip Bumper. Expansion of the dental arch. Crowding. nonextraction treatment approach, the use of a lip bumper for gaining arch length has become increasingly popular. The purpose of this article is introduce the clinical applications of the Lip Bumper in the several phase of orthodontic treatment. Referências 1. ABDEL-KADER, H. M. Comment on lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, n. 6, p. 19A-20A, ALMEIDA, R. R.; MARTINS, D. R.; URSI, W. J. S.; PINZAN, A. A placa lábio-ativa e sua aplicação clínica. Ortodontia, São Paulo, v.24, n.1, p , BERGERSEN, E. O. A cephalometric study of the clinical use of the mandibular labial bumper. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 61, n. 6, p , BJERREGAARD, J.; BUNDGAARD, A. M.; MELSEN, B. The effect of the mandibular lip bumper and maxillary bite plane on tooth movement, occlusion and space conditions in the lower dental arch. Eur J Orthod, London, v.2, n. 4, p , CETLIN, N. M.; TEN HOEVE, A. Nonextraction Treatment. J Clin Orthod, Boulder, v. 17, n. 5, p , DAVIDOVITCH, M.; MCLNNIS, D.; LINDAUER, S. J. The effects of lip bumper therapy in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 1, p , DENHOLTZ, M. A. A method of harnessing lip pressure to move teeth. J Amer. Soc Orthodont., v. 1, p , FREITAS, M. R.; MARTINS, D. R. Estudo cefalométrico da ancoragem inferior em pacientes tratados com a técnica de Martins e com o preparo de ancoragem (Tweed): Estudo cefalométrico e comparativo. Ortodontia, São Paulo, v.16, n., p.5-17, GIANELLY, A. A. A strategy for nonextraction Class II treatment. Semin Orthod, Toronto, v.4, n.1, p , GROSSEN, J.; INGERVALL, B. The effect of a lip bumper on lower dental arch dimensions and tooth positions. Eur J Orthod, London, v.17, n. 2, p , GURGEL, J. A., FUZIY, A.; TUKASAN, P. C.; SANT ANA, A. O uso da Placa Lábio ativa Superior como dispositivo de ancoragem do Aparelho Pêndulo. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v.1, n.6, p. 5-7, HÄSLER, R.; INGERVALL, B. The effect of a maxillary lip bumper on tooth positions. Eur J Orthod, London, v.22, n. 1, p , HODGE, J. J.; NANDA, R. S.; GHOSH, J.; SMITH. D. Forces produced by lip bumper on mandibular molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 6, p , INGERVALL, B.; THÜER, U. No effect of lip bumper therapy on the pressure from the lower lip on the lower incisors. Eur J Orthod, London, v.20, n. 5, p , KLOCKE, A.; NANDA, R. S.; GHOSH, J. Muscle activity with the mandibular lip bumper. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 117, n. 4, p , MURPHY, C. C.; MAGNESS, W. B.; ENGLISH, J. D.; FRAZIER-BOWERS, S. A.; SALAS, A. M. A longitudinal study of incremental expansion using a mandibular lip bumper. Angle Orthod, Appleton, v.73, n. 4, p , NEVANT, C. T.; BUSCHANG, P. H.; ALEXANDER, R. G.; STEFFEN, J. M. Lip bumper therapy for gaining arch length. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 100, n. 4, p , O DONNELL, S.; NANDA, R. S.; GHOSH, J. Perioral forces and dental changes resulting from mandibular lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113, n. 3, p , OSBORN, W. S.; NANDA, R. S.; CURRIER, G. F. Mandibular arch perimeter changes with lip bumper treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 99, n. 6, p , RENFROE, E. W. The factor of stabilization in anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 42, n. 12, p , SHELLHART, W. C.; MOAWAD, M. I.; MATHENY, J.; PATERSON, R. L.; HICKS, E. P. A prospective study of lip adaptation during six months of simulated mandibular dental arch expansion. Angle Orthod, Appleton, v.67, n. 1, p , SOO, N. D.; MOORE, R. N. A technique for measurement of intraoral lip pressures with lip bumper therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 99, n. 5, p , SUBTELNY, J. D.; SAKUDA, M. Muscle function, oral malformation and growth changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 52, n. 7, p , WERNER, S. P.; SHIVAPUJA, P. K.; HARRIS, E. F. Skeletodental changes in the adolescent accruing from use of the lip bumper. Angle Orthod, Appleton, v.64, n. 1, p , YANO, Y. The lip bumper: Its clinical application. J. Jpn. Orthod. Soc., Tókio, v.27, n.2, p , Endereço para correspondência Marcio Rodrigues de Almeida Rua Tenente Florêncio Pupo Neto, - Jardim Americano CEP: XXXXX - XXX - Lins - SP Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul

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