PARÂMETROS PARA OTIMIZAR A ESTÉTICA DO SORRISO

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1 IOPG - INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Especialização em prótese dentária MARCIO WILSON BONI PARÂMETROS PARA OTIMIZAR A ESTÉTICA DO SORRISO CAMPO GRANDE MS 2011

2 MARCIO WILSON BONI PARÂMETROS PARA OTIMIZAR A ESTÉTICA DO SORRISO Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao IOPG - Instituto de Pós Graduação em Odontologia, como requisito de conclusão final do Curso de Especialização em prótese dentária. Orientador: Fernando Cesar Vinholi. CAMPO GRANDE MS 2011

3 IOPG - INSTITUTO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Especialização em prótese dentária Folha de Aprovação PARA: Marcio Wilson Boni Curso: Pós Graduação em Odontologia - área de concentração Prótese Dentária. Título da Dissertação: PARÂMETROS PARA OTIMIZAR A ESTÉTICA DO SORRISO Data defesa: de de Informamos que aquela dissertação acima apontada foi apresentada por seu titular ao Centro de Pós-Graduação, perante a Comissão Examinadora abaixo nominada, e cumpriu todas as exigências feitas por aquela Comissão tendo sido aprovada recebido a competente liberação sob a supervisão da docência da orientação. Campo Grande, de de Prof. Dr. Fernando Cesar Vinholi. Orientador Prof.(a) Dr.(a)... Membro Prof.(a) Dr.(a)... Membro Campo Grande, de de 2011.

4 AGRADECIMENTOS Ao Instituto de pós-graduação em Odontologia (IOPG); pela oportunidade e confiança para a realização do Curso de especialização e Prótese dentária. Agradeço ao Dr. Fernando Cesar Vinholi pela orientação e colaboração para a realização desse trabalho, por sua paciência, seriedade e disponibilidade em todos os momentos. Agradeço também ao Prof. Dr. José Olavo Mendes, coordenador orientador não só do curso de especialização, mas também da vida; sendo um amigo de longa data que muito tem contribuído e apoiado na minha caminhada profissional. Aos professores que ministraram com competências seus conhecimentos. Às funcionárias da IOPG, sempre simpáticas e dedicadas tornando o curso mais leve e harmonioso. A todos os amigos alunos, pelo companheirismo e alegria de dois anos de muitos bons momentos.

5 Dedico em primeiro lugar à Deus, por ter me dado saúde e paz na trajetória do curso e na vida, sempre cheia de alegrias e presentes; Em especial a Cecília, a mulher de todas as horas, sempre apoiando e incentivando em qualquer dificuldade; A minha filha Beatriz, minha inspiração, meu alicerce, minha alegria de viver; Aos meus pais Wilson e Elza que são e sempre serão meu porto seguro.

6 RESUMO Este trabalho de revisão da literatura tratou sobre a estética do sorriso ressaltando dentes anteriores. Considerando o sorriso e a beleza estética facial, tecendo considerações sobre as diferenças que existem na morfologia facial, descreve sobre as linhas que formam o sorriso, a beleza estética do sorriso. O propósito desse estudo foi o de descrever a importância da análise facial na atribuição à estética anterior considerando o checklist como uma das ferramentas para a obtenção do sorriso harmonioso. Os resultados desse estudo bibliográfico revelaram que a análise facial identifica as características positivas e negativas do perfil de cada pessoa. E que a percepção visual pelo profissional dentista é um pré-requisito para a apreciação da estética, e o restabelecimento desta não deve se limitar apenas na restauração do elemento dental, e sim a aplicação do conceito moderno de estética dental que envolve a análise criteriosa e a manipulação de todos os elementos faciais envolvidos na sua composição, a fim de criarmos sorrisos harmônicos e de alta atratividade. Palavras-Chave: Estética; Dentes anteriores; sorrisos harmônicos.

7 ABSTRACT This work of revision of literature dealt with on aesthetic the smile standing out previous teeth. Considering the smile and the face aesthetic beauty, it weaveeed consideration on the differences that exist in the face morphology, pointed out on the lines that they form the smile, the aesthetic beauty of the smile. The intention of this study was to describe the importance of the face analysis in the aesthetic attribution to the previous one being considered checklist as one of the tools for the attainment of the harmonious smile. The results of this bibliographical study had disclosed that the face analysis identifies the positive and negative characteristics of the profile of each person. E that the visual perception for the professional dentist is a prerequisite one for the appreciation of aesthetic and the reestablishment of this does not have to be limited only in the restoration of the dental element, and yes, the application of the aesthetic modern concept of dental that involves the multicriteria analysis and the manipulation of all the involved face elements in its composition, in order we will create harmonic smiles and of high attractiveness. Word-Key: Aesthetic; Previous teeth; harmonic smiles.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Checklist Figura 2: Estética anterior Figura 3: Dimensões utilizadas na estética anterior Figura 4: Proporções dentárias Figura 5: Proporções dentárias (b) Figura 6: Linhas de referências estéticas: Linha Cervical (A), Linha Papilar (B); Linha dos pontos de contato (C) e Linha Incisal (D) Figura 7: Ângulos interincisivos Figura 8: Bordas incisivas Figura 9: Análise labial Figura 10: Bordas incisais em forma de prato fundo Figura 11: Limite do contorno gengival Figura 12: Bordas incisais em forma de prato invertido Figura 13: Linha labial inferior Figura 14: Linha incisal paralela ao contorno do lábio inferior Figura 15: Linha papilar Figura 16: Nível do contato dentário Figura 17: Linhas do sorriso Figura 18: Sorriso Alto (A); Sorriso médio (B) e Sorriso baixo (C) Figura 19: Linha do lábio superior Figura 20: linha do lábio inferior Figura 21: linha do lábio inferior(b) Figura 22: Equilibrio dos níveis gengivais Figura 23: O T da estética do sorriso Figura 24: Análise dental para a harmonia estética do sorriso Figura 25: Eixo dental Figura 26: Limite do contorno gengival Figura 27: Limite do contorno gengival (b) Figura 28: Análise facial fotográfica Figura 29: (A) Proporção entre os terços faciais vista frontal. B) Terços faciais e sub-divisão do terço inferior Figura 30: Simetria facial Figura 31: Proporções faciais... 54

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CHECKLIST PERCEPÇÃO ESTÉTICA ESTÉTICA ANTERIOR PROPORÇÃO ÁUREA DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS DENTÁRIAS DRED LINHAS DE REFERÊNCIA SORRISO Fases do sorriso Descrição avaliativa do tecido mole, lábios e gengiva Harmonia estética do sorriso ANÁLISE FOTOGRÁFICA EXAME FACIAL PROPOSIÇÃO MÉTODO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 64

10 1 INTRODUÇÃO Para Câmara (2002) um sorriso harmonioso valoriza a estética e o desenvolvimento psico-social do indivíduo e traz consigo um sinal de saúde e beleza. A perda dessa harmonia nos dentes anteriores leva a um perfil psicológico alterado, timidez excessiva, dificuldade de relacionamento. Farias et. al.,(2007) descreveram que o rosto representa muitos sentimentos e emoções do ser humano sendo o sorriso o mais cheio de informações, no sorriso movimentamos muitos músculos da face, expondo dessa maneira dentes e gengiva, movimentamos lábios, face e até o olhar, existe 3 tipos de sorrisos: alto, médio, baixo, sendo o sorriso mais frequente no sexo masculino é o sorriso médio e no sexo feminino o sorriso alto, mas o preferido a nível de estética e harmonia para ambos o sexo é o sorriso médio. Segundo Puppin (2002) atualmente, os estudiosos sobre estética dental tem dado muita ênfase à proporção harmônica e ao equilíbrio estético e dinâmico dos corpos. Para a harmonia do sorriso é importante ter forma, dimensão e disposição espaciais dos dentes anteriores. A beleza do sorriso está relacionada fundamentalmente no nível incisal dos incisivos superiores, embora a dimensão cervico-incisal dos incisivos seja funcional. O autor relata que para um sorriso mais agradável, é preciso que a linha que tangencia os bordos incisais dos dentes superiores acompanhe a borda superior do lábio inferior. Mondelli (2003) já relata que na disposição espacial dos dentes anteriores a face vestibular deve estar paralela ao plano frontal, que a linha mediana está paralela ao plano sagital, que a linha dos bordos incisais dos incisivos centrais no plano horizontal mais baixo que as demais, que as ameias incisais, quase

11 10 inexistentes, por conta da forma, idade e do desgaste natural, que proporção áurea possa ser visualizada numa visão frontal, também de muita importância para harmonia e equilíbrio é que os incisivos corresponda a forma da face as formas básicas do rosto: oval, quadrada e triangular. Muitas vezes o espaço protético não é equivalente ao espaço que a prótese vai ocupar, quando isso ocorre devemos analisar os incisivos centrais superiores, pois são mais evidentes no conjunto, suas dimensões devem ser com muito cuidado definidas e a soma do diâmetro mesiodistal do incisivo central inferior mais a metade do incisivo lateral inferior, deve ser tomada com parâmetros na definição da largura do incisivo central superior. No reino animal a beleza está ligada a harmonia das cores, formas e movimentos, e para isso a compreensão da fisiologia da oclusão e fundamental para se conseguir resultados funcionais e estéticos agradáveis. A dominância nas dimensões e a luminosidade dos centrais fazem o sorriso parecer bem mais agradável. Para Goldstein (2000), no passado, estética e função eram considerados dois aspectos isolados e, muitas vezes, antagonistas. De fato, a otimização da estética frequentemente envolve compromisso funcional, embora a idealização do aspecto funcional geralmente aplique um sacrifício estético. Atualmente, na reabilitação protética, o aspecto funcional deve representar o ponto de partida para obter-se uma estética ótima. Autores como Mondelli (2003) e Romano (2006) relataram que na odontologia a estética deve também seguir certos parâmetros matemáticos e geométricos que, quando aplicados pelo clínico ou técnico de laboratório de prótese, possam proporcionar restaurações com aparência agradável e harmônica. Mas, essas leis não devem ser vistas como imutáveis e sim como um auxílio aos profissionais. A análise científica cuidadosa de sorrisos harmônicos mostrou que

12 11 essa proporção regressiva de aparecimento, juntamente com a simetria, a gradação e a dominância, podem ser sistematicamente aplicadas para avaliar e melhorar a estética dentária de modo previsível. Para Fradeani (2006), estabelecer a comunicação com o paciente é fundamental para solucionar os problemas estéticos por meio de tratamento protético, quando o paciente queixa de problemas estéticos e o tratamento recai sobre uma reabilitação mais ampla o prognóstico a médio e longo prazo não deve se concentrar apenas em estética, mas também deve levar em conta os aspectos biológicos e funcionais. Joly, Mesquista e da Silva (2010) relata em seus estudos que a análise da face é fundamental para determinarmos simetria, harmonia e proporções faciais, e é feita através de linhas horizontais e linhas verticais, e com essas referências determinamos posição e tamanho do nariz, olhos, boca na face. Na análise do sorriso na face encontramos o T da estética onde que no ato do sorriso exista uma coincidência da linha mediana facial e a linha média dental, para determinarmos a linha do sorriso existe também linhas curvas do lábio inferior, já os lábios são considerados a moldura do sorriso, e a moldura pode ser fina, regular ou espessa onde o lábio superior é aproximadamente a metade da espessura do lábio inferior na relação dos dentes com o sorriso temos a largura do sorriso, linha mediana e plano incisal. Segundo Mondelli (2003) os pacientes, cada vez mais exigentes, almejam restaurações realizadas segundo os princípios da estética atual. Entretanto, pesquisas demonstram que a percepção estética das pessoas leigas está direcionada a discrepâncias e alterações grosseiras, normalmente relacionadas com

13 12 más oclusões, sendo que pequenos desvios estéticos, não são tão importantes para o paciente. Mondelli (2003) e Magne (2003) concordam que na busca de um esclarecimento racional para o belo ou para a lógica da natureza, os gregos descobriram e estabeleceram os conceitos de simetria, equilíbrio e harmonia como pontos-chave da beleza de um conjunto. Joly, Mesquita e Da Silva (2010) escreveram que a estética do sorriso não se restringe aos dentes, mas a vários elementos que em conjunto dão harmonia ao sorriso como a face, os lábios, a gengiva, os dentes e a inter-relação entre eles.

14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CHECKLIST Figura 1: Checklist Fonte: Adolf e Andrade (2008) Em seu estudo Adolf e Andrade (2008) concluíram que o checklist estético é uma ferramenta fundamental a fim de guiar o clínico e o técnico dental para um correto desenvolvimento da estética, tanto de um dente unitário como de uma reabilitação. O sucesso da restauração estética vai depender da integração da morfologia e da cor para obter um ótimo resultado, sendo a morfologia e o arranjo dos dentes anteriores importantes fatores para o sucesso estético e funcional do tratamento reabilitador. Os itens que compõem o checklist para o realce estético do sorriso harmonioso são respectivamente: inclinação da linha mediana e eixo dos dentes; nível gengival; zênite gengival; morfologia, proporção e formas básicas dos dentes anteriores; espaço interdental contato interproximal; ângulos interincisais; posição da borda incisal; configuração do ponto incisal; linha dos lábios; cor; textura e brilho superficial. Para uma harmonia agradável a linha mediana da face deverá

15 14 coincidir com a linha mediana dos dentes, os ângulos formados pelos eixos dos dentes tendem a se inclinar mais para a distal, o nível gengival fica em diferentes níveis onde a altura gengival classe I é a mais estética, nessa classe o nível gengival do canino coincide com o nível gengival do incisivo central, e o incisivo lateral fique a uma altura do nível gengival um pouco mais baixa, outro fator relacionado ao tecido gengival é o zênite que consiste em ser a posição mais apical e distal em relação ao eixo dos dentes. A morfologia a proporção e a forma dos dentes anteriores são imprescindíveis para o sucesso estético seja ela quadrada, triangular ou oval, devemos manter um espaço interdental com 05 milímetros do contato interdental para a crista óssea alveolar, onde será preenchido pela papila, evitando assim o buraco negro, esse contato interdental vai da ponta incisal até a posição mais apical dos dentes anteriores ficando a posição mais apical a 05 milimetros da crista óssea alveolar, já a ponta incisal dos contatos interditais tem diferentes posições, sendo que do incisivo central para o incisivo lateral e esse para o canino cada vez mais para a cervical, os ângulos inter-incisais formados na porção incisal dos pontos de contato tem o formato de um v invertido estreito entre os incisivos centrais, um v invertido assimétrico entre o incisivo central e o incisivo lateral e v invertido amplo entre o incisivo lateral e o canino. A posição da borda incisal mostra um trespasse vertical e horizontal, onde o trespasse vertical é a sobreposição dos dentes sobre seus antagônicos num plano vertical e o trespasse horizontal é a projeção dos dentes sobre seus antagônicos num plano horizontal. A configuração das pontas incisais dos dentes anteriores forma o que chamamos de asa de gaivota com o incisivo central e o canino estão com uma altura de 0,5 a 1,5 milimetros mais alto que o incisivo lateral, representando dessa maneira um sorriso mais jovem e agradável. Agora uns dos primeiros pontos e mais importantes para a estética a ser

16 15 analisado é a linha dos lábios que determina a linha do sorriso, já a linha do lábio superior determina o comprimento dos incisivos superiores e a posição vertical da margem gengival e a linha do lábio inferior vai determinar a curvatura do plano oclusal superior. O maior sucesso de uma reabilitação está na correta escolha de cor dos dentes e suas características individuais como morfologia, camada de translúcido, textura e brilho superficial, a cor não deve ficar restrita a uma cor única, pois demos variações de cor devido à descoloração, pigmentação, idade e também os mamelões que encontramos nos terço incisal, que com o jogo de luz a camada translúcida cria diferentes formatos. Para Fradeani (2006) o clínico deve ter o checklist estético como um auxiliar indispensável em um tratamento. O profissional deve elaborar o plano de tratamento caso a caso, mais adequado possível a partir de um correto diagnóstico da interação entre a avaliação estética, parâmetros funcionais e biológicos. A análise dos parâmetros facial, dentolabial, fonético, dental e gengival no checklist, juntante com uma noção sistêmica dos detalhes do presente permitirão ao clínico assimilar, planejar e em seguida aplicar clinicamente os conceitos estéticos, onde o talento artístico é o extremo valor. 2.2 PERCEPÇÃO ESTÉTICA Mondelli (2003) e Romano (2006) ao investigarem sobre a estética do sorriso constataram que a mesma vem ocupando um importante papel na rotina clínica dos cirurgiões-dentistas e na vida dos pacientes. Os meios de comunicação estão, cada vez mais, divulgando a beleza como sendo um importante fator social e

17 16 o sorriso é considerado um dos elementos faciais mais importantes para a pessoa se sentir atraída. Porém, as áreas da Odontologia que envolve reabilitações estéticas como a Implantodontia, a Prótese e a Ortodontia, têm sido alvo de um enorme número e processos de responsabilidade civil e penal, devido ao descontentamento do paciente com o resultado final do tratamento dentário. Pesquisas demonstram que as pessoas mais atraentes são consideradas mais inteligentes, competentes e agradáveis, possuindo maior facilidade em inserir-se socialmente. Pessoas com aparência comprometida sofrem problemas no convívio social e essa depreciação atinge até mesmo os aspectos intelectuais e psicológicos, diminuindo a auto-estima. Isso justifica a importância dos tratamentos restauradores estéticos, pois, por meio deles, é possível recriar um ambiente sócio-cultural mais favorável ao indivíduo em seu universo das relações interpessoais. Um sorriso agradável nem sempre é constituído de dentes com perfeita harmonia com as estruturas que o cercam. Podese afirmar, então, que a percepção visual é um pré-requisito para a apreciação da estética. Afirmam que o maior objetivo do clínico é encontrar uma composição agradável do sorriso de modo a criar um arranjo de vários elementos estéticos para uma adequada proporção e relação segundo os parâmetros estéticos atuais. Compreender as expectativas do paciente é muitas vezes difícil já que a visão e percepção da estética são individual e própria de cada indivíduo, permeada por emoções e valores culturais. Segundo Chiche (1996) os dois objetivos básicos em estética odontológica são: 1. Criar dentes de proporções intrínsecas agradáveis a si e aos outros e 2. Criar um arranjo dental agradável em harmonia com a gengiva, lábios e rosto do paciente e, são obtidos, consequentemente, com o uso de referências

18 17 horizontais, verticais, sagitais e fonéticas. Além da perspectiva e ilusão e, bem como proporção e simetria. 2.3 ESTÉTICA ANTERIOR Figura 2: Estética anterior Fonte: Fradeani (2006) Mondelli (2003) e Romano (2006) afirmam que a busca pelos padrões de beleza e perfeição das formas e dimensões dentárias tem proporcionado uma supervalorização da aparência de cada indivíduo, isso porque a mídia tem supervalorizado a busca não só por um corpo perfeito, mas também um sorriso harmonioso. A face é como se fosse um quadro, e o sorriso a moldura desse quadro. A beleza ideal não é aquela que se deve sempre procurar, porque, desde que haja uma beleza ideal, há também beleza real, assim como, existe um bom gosto que as discerne e um mau gosto que as ignore. Por isso, os cirurgiões dentistas devem fazer um planejamento e mostrar para o paciente como será feito o tratamento, porque o que pode ser bonito para o profissional, às vezes para o paciente não é; então deve-se também respeitar a opinião do paciente. A harmonia é a relação de várias partes diferentes entre si que forma um todo. É sensato que não há face corretamente harmônica; contudo, a ausência de assimetrias notórias,

19 18 principalmente em áreas importantes, como o terço inferior, é necessária para uma boa estética facial. A simetria pode levar à monotonia, falta de expressão e não ser agradável como uma face com pequenas assimetrias. Essa harmonia deve estar presente não só na face, mas também no sorriso, pois hoje a beleza de um sorriso primoroso é muito exigida pela sociedade. Um sorriso harmonioso apresenta agradável estética dental, em conjunto com a gengival. Havendo defeito em tecido circundante, não pode ser compensado através da qualidade da restauração e viceversa. Burghuer (1986) Pupin (2002) Câmara (2006), concluíram que os critérios sobre dentes anteriores, tanto relativamente à gengiva como a mofologia são os primeiros parâmetros a serem avaliados. Existem normas, princípios ou parâmetros que são necessários para auxiliar os profissionais a tornar mais agradável e harmonioso o sorriso dos pacientes. Estes devem ser fundamentados através de investigações científicas. Apesar das diferenças de forma e dimensão entre os dentes, eles sustentam uma relação individual de largura/altura e entre si certa dimensão de tamanho real e aparente na visão frontal. E relacionam a largura do sorriso à largura real e aparente dos dentes. 2.4 PROPORÇÃO ÁUREA Mondelli (2003) Francischone (2005) relataram em seus estudos sobre proporção áurea, a existência de diferenças entre as coroas dentárias entre várias raças, simetria, tamanho de arcada superior, posição da papila gengival, com a finalidade de auxiliar o profissional a devolver a estética e harmonia dental e facial

20 19 aos pacientes. A simetria ocorre quando encontram correspondência de forma, cor, textura e posicionamento entre os elementos dentários dos hemiarcos superiores. A dominância refere-se ao fato de que os incisivos centrais devem ser os dentes dominantes e mais observados. A partir desse conhecimento de predominância dos incisivos centrais, se reconhece que os incisivos laterais devem aparecer proporcionalmente menores (62%) em relação aos centrais. Da mesma forma, a proporção de aparecimento do canino em relação aos incisivos laterais deve ser 62% menor e coincidente com a proporção de aparecimento do pré-molar e assim sucessivamente. Em relação ao incisivo central o canino proporcionalmente aparece aproximadamente 33% menor. Os tipos de beleza, princípios de percepção visual, proporções dentárias e faciais, desenvolve a fórmula para auxiliar os dentistas a tornarem o sorriso de seus pacientes mais simétricos e atraentes. Os mesmos autores descreveram que sem dúvida alguma é o relato mais completo disponível na literatura odontológica, e que tem como finalidade o seu entendimento e sua aplicação nas reabilitações estéticas desde as unitárias até as totais, independente do material ou técnicas adotadas. Além disso, descreve de forma pormenorizada algumas regras elaboradas por diversos autores que relacionam a proporção áurea encontrada nos dentes e como aplicá-las nos procedimentos. E também descreveu de forma explicativa suas regras e fórmulas para encontrar a proporcionalidade que deve existir entre os dentes naturais anteriores superiores e poder aplicá-las nas reabilitações dentárias. Através da medida da largura e comprimento dos incisivos centrais superiores e aplicando sobre eles duas fórmulas, elaboradas por ele, podese encontrar a largura e altura dos incisivos laterais e caninos superiores em proporção áurea com os incisivos centrais.

21 20 Goldstein (2000) relatou que as partes organizadas na proporção áurea parecem mostrar uma função de beleza máxima e eficácia proficiente e notou que o incisivo central superior tem uma proporção perfeita ou 1,618 com o incisivo inferior e a largura total de ambos os incisivos inferiores e perfeita em relação a dos incisivos superiores. Em 2005 Francischone, fez uma pesquisa biométrica para avaliar a precisão desse método para o cálculo da largura dos incisivos centrais superiores, comparando-o com a largura real do incisivo medida em pacientes. Também avaliou a proporção estética real, em relação a largura e altura dos dentes anteriores superiores e por fim o percentual de arcos e hemiarcos, que apresentam os dentes anteriores superiores em proporção áurea com a largura do sorriso. Segundo Melo (2008), o sorriso é a mais bela forma de expressar um momento impar de alegria, de felicidade, porém grande parte da população não está feliz com o sorriso que possui devido suas imperfeições, foi a partir dessas imperfeições que muitos estudiosos começaram a estudar o sorriso perfeito e chegaram a teoria da proporção divina ou proporção áurea, onde o incisivo central superior tem a sua largura 62% maior que o incisivo lateral e este 62% maior que a visão mesial do canino, embora a proporção áurea seja um fator de beleza e de um sorriso perfeito ela é apenas um auxiliar na busca pela estética na odontologia, pois um sorriso agradável e de estética excelente não necessitam necessariamente terem uma proporção exata.

22 21 Figura 3: Proporção áurea Fonte: Fradeani (2006) 2.5 DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS DENTÁRIAS - DRED Figura 4: Proporções dentárias Fonte: scielo.br Figura 5: Proporções dentárias(b) Fonte: scielo.br

23 22 Segundo Câmara (2006), o uso de mecanismos simples e confiáveis podem, se não eliminar os erros de conduta, melhorar as possibilidades de acerto. Algumas ferramentas podem ser utilizadas para tal propósito. O Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED) é um meio auxiliar de diagnóstico que se presta adequadamente a esse fim. Esse diagrama é constituído de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus limites irão ser específicos para cada referência estética. A sua finalidade é dar uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre si e também a relação desses com a gengiva e os lábios. Concebido originalmente para auxiliar a visão dos dentes anteriores superiores, o DRED, acrescido de novas informações, cria qualidade para uma avaliação objetiva do sorriso, facilitando o diagnóstico e prognóstico estético. Portanto, esse trabalho apresenta as características do DRED e a sua participação nas seis linhas horizontais do sorriso, que irão auxiliar de forma muito prática o diagnóstico, tratamento e prognóstico da estética bucal. De acordo com a literatura o Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED) foi criado para facilitar a visualização dos dentes anteriores superiores, sugerindo que deve ser criado ou alcançado com esses dentes, objetivando a melhor estética dentária. Embora essas caixas possam servir de referência nos vários planos de observação, o DRED é avaliado em uma vista de 90º com relação ao plano frontal, ou seja, perpendicular a esse plano. A sua utilização facilita o planejamento e a visualização do melhor posicionamento estético dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo fornecer informações que auxiliam nas suas reorganizações e reestruturações, quando esses dentes necessitam ser reposicionados e/ou restaurados. Entretanto, embora a concepção original do DRED sirva para auxiliar de forma muito prática a avaliação da estética bucal, algumas referências de

24 23 estruturas dentárias, gengivais e labiais podem ser acrescentadas no seu formato, melhorando e facilitando a visualização do sorriso. 2.6 LINHAS DE REFERÊNCIA Figura 6: Linhas de referências estéticas: Linha Cervical (A), Linha Papilar (B); Linha dos pontos de contato (C) e Linha Incisal (D). Fonte: scielo.br Mondelli (2003) descreveu que a linha cervical ou gengival é formada a partir da união dos zênites dos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Sendo o ponto mais apical do contorno gengival, o zênite, nos dentes superiores, está normalmente localizado distalmente ao longo eixo dentário. Entretanto, essa regra nem sempre se aplica aos incisivos laterais superiores. Nesses dentes, o limite gengival pode estar centrado no longo eixo. Como os zênites dos caninos superiores estão, na maioria das vezes, mais altos do que os incisivos laterais, e mais ou menos na mesma altura dos incisivos centrais, a linha cervical fica com um aspecto convexo em relação ao plano oclusal Essa seria a forma ideal

25 24 da linha cervical. Quando os incisivos laterais se arrumam mais facilmente na mesma altura de caninos e incisivos centrais, essa linha passa a ser plana. Quando o contorno gengival dos caninos está abaixo dos laterais, a linha formada será côncava. A linha cervical côncava é a forma menos agradável entre as três possibilidades. Existirão situações nas quais as alturas dos dentes anteriores estarão assimétricas e levarão à formação de uma linha cervical assimétrica. Deve ficar claro que o posicionamento dos zênites gengivais pode variar bastante entre os dentes e cada indivíduo terá uma linha cervical com formato próprio, sendo praticamente impossível a representação de todas as possibilidades. A nomenclatura utilizada para a linha cervical (plana, côncava e convexa) serve apenas como referência A variação da altura cervical dos dentes estará sujeita às condições periodontais de cada dente, assim como o tamanho dentário, as suas inclinações, o padrão eruptivo e a inclinação do plano oclusal. Mondelli (2003) discorreu que a linha incisal paralela as linhas hortizontais, determina a amplitude do sorriso. Pela sua observação determina-se se a pessoa deve ter o sorriso mais aberto ou mais fechado, largo ou estreito. Forma o corredor bucal, perspectiva criado entre os dentes posteriores e o canto da boca, responsável pela profundidade do sorriso quando os dentes vão se tornando menos visíveis nos extremos dos lábios. A amplitude do lábio e a posição dos dentes podem não permitir a visão em perspectiva da arcada, prejudicando o sorriso. Fradeani (2006) relata que uma existe uma discrepância acentuada entre a linha intercisal com a linha média e causa uma assimetria do sorriso tornando antiestético,a melhor maneira de determinar a linha média é pelo centro do lábio superior ou filtro labial, a linha intercisal é a papila entre os incisivos superiores.

26 25 Figura 7: Ângulos interincisivos Figura 8: Bordas incisivas Fonte: scielo.br Kyrillos e Moreira (2006), descreveram que a linha imaginária formada pelas bordas dos dentes superiores deve ser paralela ao contorno do lábio inferior Figura 9: Análise labial Fonte: Kyrillos e Moreira, Câmara (2006) e Puppin (2002), afirmam que a linha incisal segue as bordas dos dentes anterossuperiores. O ideal é que nos pacientes jovens, em uma vista frontal, as bordas incisais dos incisivos centrais estejam abaixo das bordas dos incisivos laterais e caninos. Nessa configuração, a forma da linha incisal lembra o

27 26 desenho de um prato fundo. A alteração do posicionamento das bordas incisais modifica esse desenho. Quando a incisal dos incisivos centrais não mais estiver abaixo dos laterais, haverá uma alteração do desenho, passando esse a ser chamado de prato raso ou, dependendo da relação, prato invertido. Para Câmara (2006) normalmente, a configuração da linha incisal está relacionada com a idade. Desgastes dos incisivos centrais ocorrem com o tempo, levando a essas alterações. Entretanto, não só as alterações causadas por desgastes afetam o desenho da linha incisal. Assim como a linha cervical, o tamanho dos dentes, inclinações dentárias, fatores eruptivos e inclinação do plano oclusal também podem alterar o desenho. O termo mais utilizado quando a linha incisal forma um prato invertido é o sorriso invertido. A linha passa a ser côncava em relação ao plano oclusal frontal, dando uma aparência envelhecida e antiestética. A classificação da linha incisal também pode utilizar a nomenclatura côncava ( prato invertido ), plana ( prato raso ) e convexa ( prato fundo ). Outros termos bastante utilizados para descrever a linha incisal são: arco do sorriso, curvatura incisal (PUPPIN, 2002) e asa de gaivota. Figura 10: Bordas incisais em forma de prato fundo

28 27 Figura 11: Limite do contorno gengival Fonte: Fradeani (2006) Fradeani (2006) O posicionamento vertical dos incisivos e caninos superiores forma uma curvatura, cuja linha que contorna essa relação lembra um desenho de prato fundo. Figura 12: Bordas incisais em forma de prato invertido Fonte: Scielo.br Figura 13: Linha labial inferior Fonte: Scielo.br

29 28 Figura 14: Linha incisal paralela ao contorno do lábio inferior Fonte: Fradeani (2006) Na reabilitação final, pode-se observar o realinhamento tanto do nível cervical como incisal dos dentes anteriores, juntamente com o estabelecimento de um paralelismo adequado entre a curvatura incisal e gengival e a correção do sorriso gengival. Figura 15: Linha papilar Fonte: Kyrillos e Moreira, 2005 Segundo Câmara (2006) a linha papilar é formada pelas pontas das papilas gengivais que ficam entre caninos e incisivos laterais superiores e incisivos

30 29 laterais e incisivos centrais superiores. Não existem estudos que avaliaram a altura padronizada dessa relação. Em outras palavras, não existe definição de um modelo ideal da relação entre a altura das papilas. Entretanto, baseado em trabalhos que fizeram a avaliação da altura ideal nos incisivos centrais e a relação que a altura da ponta das papilas tem com o posicionamento e o tamanho dos dentes, pode-se deduzir que uma linha ideal seria paralela à linha formada pelos pontos de contato. A papila nos incisivos centrais superiores preenche metade do tamanho desses dentes, quando em condições normais. Sendo assim, seria de se esperar que esse padrão se repetisse para incisivos laterais e caninos. Como os incisivos laterais são menores do que os incisivos centrais, e a papila deve preencher a metade da altura da sua coroa, a posição da papila entre incisivo central e lateral deve ficar apical à dos incisivos centrais, assim como a papila do incisivo lateral e canino. A análise delas facilita o entendimento das características intrínsecas que interferem na estética bucal. Além disso, a harmonização dessas linhas traz para cada profissional uma maior chance de sucesso nos seus tratamentos que incluam objetivos estéticos. As seis linhas horizontais do sorriso são identificadas como: Linha cervical; Linha papilar; Linha dos pontos de contato; Linha incisal; Linha do lábio superior; e Linha do lábio inferior. Romano (2006) descreveu que a linha bipupilar fornece uma avaliação da orientação do plano incisal, do contorno gengival e do plano maxilar. A inclinação do plano incisal do contorno incisal e do plano maxilar. A borda mais apical do contorno gengival deve localizar-se distalmente ao longo eixo dos dentes; A largura média da borda incisal do incisivo central superior deve ser aproximadamente 2 mm maior que a do incisivo lateral. Dentro do contexto estético, os dentes possuem duas funções são elementos básicos estéticos da aparência e fazem parte de um sistema

31 30 dinâmico. São contribuidores para a estética perfeita do sorriso e da beleza da face. Uma imagem estética também está fortemente correlacionada a saúde. A presença de dentes escurecidos, amarelados, fraturados e com restaurações em mau estado, cálculo e gengiva avermelhada e inflamada, caracteriza falta de saúde além de tais fatores serem não-estéticos e comprometerem o sorriso. Joly, Mesquita e Da Silva (2010) relataram que essas linhas de referência horizontal devem ser paralelas à linha bipupilar e elas são comumente designadas como: linha da borda ou plano incisal, linha do plano ou margem gengival e linha da comissura labial. Também é considerado importante que essas referências sejam paralelas a linha bipupilar para que um equilíbrio estético do sorriso seja obtido. Portanto a linha da borda incisal dos incisivos centrais superiores devem ser paralelos à linha bipupilar, assim como a linha do plano gengival dos incisivos centrais superiores e também deve ser paralela à linha bipupilar. Kina e Bruguera (2008) reforçam o paralelismo como o relacionamento mais harmonioso entre as linhas. Onde numa situação considerada favorável esteticamente, as linhas devem correr paralelas, exercendo um efeito coesivo, sempre favorável em qualquer tipo de composição. O plano inicial dos dentes superiores e o contorno da margem gengival devem estar paralelos e não menos a linha interpapilar também. As linhas formadas pelas sombrancelhas e da comissura labial se apresentam como linhas acessórias e, quando paralelas às linhas gerais, aumentam o efeito coesivo na face. Segundo Chichê (1996) as linhas do lábio superior servem para avaliar o comprimento do incisivo superior em repouso e durante o sorriso e também a posição vertical das margens gengivais durante o sorriso. E a linha do lábio inferior

32 31 serve para avaliar a posição vestibulolingual das bordas incisais e a curvatura do plano incisal. Figura 16: Nível do contato dentário Fonte: Fradeani (2006) Romano (2006), relata que o contato interdentário dos dentes anteriores superiores é feito de forma descendente a partir do canino. O contato entre canino e incisivo lateral se posiciona mais alto do que o contato entre o incisivo lateral e o central; o contato entre os incisivos centrais se posiciona mais baixo ainda. Esses pontos de contatos devem ser justos, a menos que exista uma discrepância no diâmetro mesiodistal da coroa. A posição do contato interdentário está relacionada à posição e morfologia do dente. Sendo assim, a linha que une esses pontos será paralela à linha incisal, quando não houver uma discrepância entre tamanho, formato e angulação dos dentes anteriores. Vedovello (2002) embora exista um ponto de contato interproximal toda vez que um dente encosta no outro, o ideal é quando esse contato acontece em uma área mais larga do que um ponto, formando um espaço conector. Os espaços conectores são as áreas onde os dentes parecem se tocar. Esse fato repercute, favoravelmente, na estética dentária. Para fins práticos, quando o contato dentário se der em uma área ao invés de um ponto, consideraremos o local mais apical como a referência para o ponto de contato. A linha do ponto de contato deve guardar certo

33 32 paralelismo com a linha incisal. Toda vez que não existir espaço negro ou diastema entre dois dentes, sendo esse preenchido pela papila gengival, a área dos conectores será delimitada pela ponta das papilas e os pontos de contato. Sendo assim, utilizando a linha das papilas e a linha dos pontos de contato como referência, teremos uma faixa que se chamará faixa dos conectores. O desenho dessa faixa lembra a forma de uma asa delta. Pequenas alterações nessa faixa podem fazer diferença na estética dentária. O recontorno dentário pode aumentar ou diminuir o espaço conector, dando uma melhor configuração dessa faixa. Puppin (2002) afirmou que o espaço conector ideal entre o incisivo central e o lateral é 40% do comprimento dos incisivos centrais e o espaço conector entre incisivo lateral e canino é 30% da mesma referência. Embora não estejam definidos os pontos referenciais para a determinação do espaço conector, pode-se criar essas referências a partir dos pontos de contato e papila gengival. Figura 17: Linhas do sorriso Fonte: scielo.br

34 33 Figura 18: Linha do lábio superior Fonte: Kyrillos e Moreira, Vedovello (2002) Joly, Mesquita e Da Silva (2010) determina a altura da margem gengival que deve ser paralela ao contorno do lábio superior. Deve-se observar o traçado da linha imaginária que une a cervical dos dentes superiores. A linha deve ser regular, sem oscilações bruscas e paralela ao lábio superior. Uma plástica gengival, pode ser prevista para a correção, com excelente resultado. A linha do lábio superior representa a borda inferior do lábio. Essa linha é a que dita a exposição dos dentes superiores. Não apenas os dentes anteriores, mas também os dentes posteriores têm as suas exposições limitadas por essa linha. Embora a maneira mais simples de classificar a linha do sorriso que é o relacionamento entre os incisivos superiores e o lábio superior seja através da altura (baixo, médio e alto), ainda encontram-se inadequações na descrição dos parâmetros. Por exemplo, a classificação de alturas do sorriso (MONDELLI, 2003), considera como alto todo sorriso no qual a coroa do incisivo central superior esteja totalmente exposta. Desse modo, um sorriso que apresente uma faixa de tecido gengival de apenas 1mm vai receber a mesma classificação de um sorriso que apresente, por exemplo, 5mm de exposição de tecido gengival.

35 34 Vedovello (2002) e Câmara (2010) classificam como Classe I todos os sorrisos nos quais a face vestibular do incisivo está totalmente exposta, independentemente da quantidade de tecido gengival aparente. De forma análoga, a classificação do sorriso quando o lábio superior não expõe os incisivos superiores também é confusa na descrição de alguns autores. Burgher (1996) e Câmara (2010) indicam a classificação de um sorriso em que apresente o lábio superior cobrindo apenas 1 mm da coroa do incisivo central superior vai receber a mesma classificação de um que apresente, por exemplo, o lábio superior cobrindo mais que a metade ou até mesmo toda a coroa do incisivo central superior. Os mesmos autores também revelam que a altura da linha do sorriso seja classificada usando-se como referência o relacionamento entre a borda inferior do lábio superior e a margem gengival do incisivo central superior. No entanto, deve ser estabelecido um limite de 2mm acima e abaixo da margem gengival, sendo estabelecidas as três classes de altura do sorriso: alto, médio e baixo e sendo assim, um ponto que pode ser considerado positivo é que, com uma diferença de 4mm, a diferenciação de sorrisos altos e baixos, que são os que normalmente motivam o paciente a procurar tratamento, é facilitada clinicamente. A altura do sorriso é influenciada pela idade e pelo gênero. Em outras palavras, existe uma possibilidade de autocorreção para os sorrisos gengivais com o passar do tempo, o mesmo não acontecendo com os sorrisos baixos. A linha do sorriso pode ser considerada como fator determinante na avaliação da estética bucal. Tjan e Cols (1994) aconselham a não usar o lábio superior e inferior como parâmetros de referência por ser estruturas que se alteram com o tempo os clínicos devem utilizar o paralelismo entre o plano incisal com a linha interpupilar, independente da curvatura do lábio superior.

36 35 Figura 19: linha do lábio inferior Fonte: Fradeani (2006) Segundo Romano (2006) embora a influência do lábio inferior no sorriso seja menos estudada do que a do lábio superior, ela não é menos importante. É o conjunto formado pelos lábios superior e inferior que irá proporcionar o descortinamento labial. Em geral, é a forma do lábio inferior e as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores que criam um arranjo agradável ou desagradável do sorriso. O importante é que o plano incisal superior e a forma do lábio inferior mantenham uma relação harmoniosa. Joly, Mesquita e Da Silva (2010) consideraram que a harmonia é representada pelo paralelismo do arco formado pelas bordas incisais e oclusais dos dentes superiores com a borda superior do lábio inferior. Deve haver uma harmonia entre a curvatura da borda incisal dos dentes anterossuperiores com a curvatura da borda superior do lábio inferior durante o sorriso voluntário. Esse relacionamento entre as bordas incisais de caninos e incisivos superiores com o lábio inferior é chamado de arco do sorriso. A própria dinâmica do sorriso complica essa avaliação. A possibilidade do indivíduo abrir mais ou menos a boca dificulta uma avaliação padronizada.

37 36 Câmara (2006) considerou que o ideal é que a curvatura das incisais dos dentes superiores fiquem paralelas ao lábio inferior e as incisais ligeiramente afastadas ou tocando levemente o lábio. Entretanto, isso só é possível quando o lábio inferior cria uma curvatura natural, com os cantos da boca voltados para cima e as bordas incisais acompanham essa curvatura. Em outras palavras, para que um efeito agradável seja possível, é necessário que as estruturas dentárias e labiais estejam simétricas. Ou seja, caso os lábios ou dentes limitem o paralelismo entre si, o arco do sorriso não será possível. A assimetria labial é também um fator limitante para essa harmonia entre dentes e lábios. O ideal ou desejável é que a linha formada pelas bordas incisais dos dentes anteriores crie uma forma de prato fundo, onde os incisivos centrais se posicionem mais inferiormente aos incisivos laterais e caninos, e que se mantenham em harmonia com as outras linhas do sorriso Essa configuração varia com a idade: conforme a idade avança, a forma de prato fundo vai se alterando, dando lugar a uma nova forma de prato raso ou de prato invertido. Isto é, a linha que contorna a borda incisal vai se tornando mais plana ou côncava. Os desgastes das bordas incisam, com o tempo, cria essas novas formas. O conhecimento dessas características cria a possibilidade de rejuvenescer ou envelhecer o sorriso. A alteração das formas do prato possibilitará esse efeito.

38 37 Figura 20: Linha do lábio inferior (b) Fonte: Kyrillos e Moreira, Pode ter várias formas e sua curvatura ser mais ou menos acentuada, determinando o comprimento dos dentes superiores. Vale observar também o paralelismo com o contorno externo da mandíbula. (KYRILLOS e MOREIRA, 2006). Fradeani (2006) cita em seus estudos, como regra o plano incisal, que apresenta uma cursa convexa que serve a curva natural do lábio inferior no sorriso, esse paralelismo também é citado por Tjan e Cols (1994) com 85% dos casos e por Owens e Cols (2002) em 75% dos casos. Ainda o mesmo autor, Fradeani (2006) reserva um capítulo a parte em seu livro, análise estética, para a análise dentofacial, nele o autor força a harmonia do terço inferior da face, área onde estão localizadas os dentes e os lábios, sendo uma moldura a constante alteração tanto na fala como no sorriso, onde o clínico deve objetivar a correta posição da borda incisal, para recriar o comprimento dental e incisal corretos e harmônicos entre o plano oclusal e a linha da comissura. 2.7 SORRISO

39 38 Romano (2006) considerou em seus estudos que o sorriso pode ocultar problemas pessoais, mas também demonstrar bem estar, sucesso e mesmo saúde. O sorriso possui lugar privilegiado na estética facial. Entretanto o mais charmoso sorriso não pode ser estético se um dos três componentes não se encontra saudável no que se refere a forma, cor, contorno e textura. O sorriso foi recentemente classificado em duas categorias principais: Tipo 1: o lábio e a gengiva apresentam contorno ideal, mas a melhora do aspecto dentário melhoraria o sorriso. Tipo 2 a melhora do aspecto dentário não melhoraria o sorriso, pois o contorno labial não se encontra em harmonia com o alinhamento dentário e o contorno gengival apresenta irregularidades. Câmara (2010) concluiu que o sorriso inicia-se nas comissuras e se estende lateralmente; os lábios inicialmente podem permanecer em contato, exceto nas pessoas que apresentam ausência de selamento labial passivo ou lábio superior curto. À medida que o sorriso se expande, os lábios se separam, as comissuras curvam-se para cima e os dentes são expostos. Os maxilares são afastados e desenvolve-se um espaço negro entre os dentes inferiores e superiores que é conhecido como espaço negativo. O mesmo Câmara em 2006, considerou que no sorriso, a altura do lábio superior diminui e a largura da boca aumenta numa variação de 23% a 21% com relação ao lábio em descanso. Não se deve superestimar a simetria da atividade muscular. Em pessoas normais, observa-se uma variabilidade individual da função motora na comparação lado a lado em um mesmo indivíduo. Medições combinadas tanto da mobilidade da pele ou quanto da atividade muscular indicam que, na face humana, existe em média uma assimetria

40 39 de 6% entre os lados. Em análise aos estágios do sorriso devem-se observar os seus estágios. Na sua formação existem dois estágios: o primeiro (sorriso voluntário) eleva o lábio superior em direção ao sulco nasolabial pela contração dos músculos elevadores que se originam neste sulco e têm inserção no lábio. Os feixes mediais elevam o lábio na região dos dentes anteriores e os laterais na região dos dentes posteriores. O lábio então encontra resistência devido ao tecido adiposo das bochechas. O segundo estágio (sorriso espontâneo) inicia-se com maior elevação tanto do lábio como do sulco nasolabial sob a ação de três grupos musculares: o elevador do lábio superior, com origem na região infraorbital; o músculo zigomático maior e as fibras superiores do bucinador. A aparência de olhos semicerrados deve acompanhar o estágio final e representa a contração da musculatura periocular (músculos orbiculares dos olhos) para apoiar a elevação máxima do lábio superior através da prega nasolabial. O olhar semicerrado que acompanha o sorriso máximo é um gatilho muscular da face que ativa os centros cerebrais na região temporal anterior que regula a produção das emoções agradáveis. Assim, sem essa ação final de semicerramento dos olhos, o sorriso perceptível de felicidade, provavelmente é um falso sorriso sem alegria da pessoa que está sorrindo.

41 Fases do sorriso Figura 21: Sorriso Alto (A); Sorriso médio (B) e Sorriso baixo (C) Fonte: scielo.br A primeira é chamada fase inicial de pico, que corresponde ao período em que os lábios saem de uma posição neutra até a posição de máxima contração dos lábios durante o sorriso espontâneo. Nessa fase, a largura da boca aumenta e a altura do lábio diminui, as comissuras se movem para cima e para o lado nas mesmas proporções, sendo que a direção do movimento desses pontos apresenta grande variabilidade entre os indivíduos. Essa é a fase mais curta do ciclo e leva em média menos de 0,5 segundos. A segunda fase é a de sustentação labial. É nessa fase que o sorriso se mantém dependente do estímulo. A duração dessa fase é muito variável porque depende da vontade de cada indivíduo. A última fase é a de declínio, na qual os lábios voltam a se fechar. Avaliando o ciclo do sorriso, observase que a única fase reproduzível é a inicial. Diferente das outras fases que podem ser influenciadas pela vontade de cada indivíduo, a fase de pico depende apenas do estímulo inicial que provoca o sorriso, sendo, porém, de curtíssima duração. Para a obtenção do registro da posição de repouso, Pupin (2002) recomendou que os dentes estivessem ligeiramente afastados e os tecidos moles peribucais, assim como a postura mandibular, estivessem relaxados. Embora a utilização de frases