Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, Brasil.

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1 Universidade Federal de Ouro Preto Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas - NUPEB Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, Brasil. AUTORA: Adriana dos Santos ORIENTADORA: Profª. Drª. Marta de Lana CO-ORIENTADOR: Dr. Girley Francisco Machado de Assis Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas do Núcleo e Pesquisa em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto, Minas Gerais, como parte integrante dos requisitos para obtenção do Título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de Concentração: Imunologia de Protozoários - Doença de Chagas. Ouro Preto, julho de 2011

2 S237a Santos, Adriana dos Avaliação do programa de controle da doença de chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, Brasil [manuscrito] / Adriana dos Santos f.: il. color.; grafs.; tabs.; mapas Orientadora: Profª. Drª. Marta de Lana. Co-orientador: Prof. Dr. Girley Francisco Machado de Assis Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Instituto de Ciências Exatas e Biológicas. Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas. Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas. Área de concentração: Imunobiologia de Protozoários. 1. Chagas, Doença de - Teses. 2. Inquérito sorológico - Teses. 3. Vigilância epidemiológica - Teses. 4. Medicina preventiva - Açucena (MG) - Teses. 5. Triatoma vitticeps - Teses. I. Universidade Federal de Ouro Preto. II. Título. CDU: :614.4(815.1) Catalogação: sisbin@sisbin.ufop.br

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4 Colaboradores COLABORADORES Liléia Diotaiuti - CPqRR, Fiocruz, Belo Horizonte, MG George Luiz Lins Machado Coelho - Escola de Farmácia, UFOP Bernardino Vaz de Melo Azeredo - SES/MG ii

5 Dedicatória À DEUS por ter guiado meus passos, por me trazer de volta em segurança a cada viagem à Açucena e à Ouro Preto. Por me dar sabedoria e discernimento nas horas difíceis. iii

6 Dedicatória À minha amada filha, que com seu carinho e compreensão foi minha maior incentivadora. iv

7 Agradecimentos AGRADECIMENTOS Sem a cooperação de diversas pessoas este trabalho não teria se realizado. Agradeço a cada um(a) em minhas preces e peço a DEUS que lhes seja generoso assim como cada uma dessas pessoas foram comigo. Minha gratidão é imensurável e dizer-lhes um simples obrigado seria muito pouco, mas me dirijo a cada um(a) com carinho. À Profª. Marta de Lana obrigada pela confiança e compreensão, me acolheu mesmo sabendo das minhas limitações devido à distância e por não poder me dedicar integralmente ao mestrado. Mestra de caráter ímpar, seu exemplo de dedicação à docência será sempre uma meta a ser alcançada. Ao Prof. George Luiz Lins Machado Coelho pela colaboração, na primeira fase do projeto. Ao Girley, Aufy, que foi um grande companheiro no campo, na bancada e na análise dos resultados, sem sua cooperação o trabalho não teria a proporção alcançada. Ao Vítor que ajudou no início da coleta, aos demais alunos e funcionários do Laboratório de Doença de Chagas - NUPEB que auxiliaram na realização das técnicas laboratoriais empregadas neste projeto. Apesar do pouco contato sempre fui recebida com cordialidade por todos. A estimada Airmária que me convidou a participar desta empreitada, que DEUS a tenha ao seu lado. Aos meus queridos alunos do Unileste-MG que tanto me ajudaram nas coletas de sangue Lindisley Gomides, Polyanna Mucci, Lidiany, Natália Andrade, Poliana Fernandes, Christina Nunes, Juliano Monfardini, Suelen, Flávia Cupertino e Tatiane Ventura, que cada um possa realizar seus sonhos assim com eu estou realizando o meu com a colaboração de vocês. À Rejane grande companheira, das aulas, pesquisas e viagens para Ouro Preto, sem sua amizade e presença não teria chegado ao final deste trabalho. À amiga Suely que sempre me socorria nas horas de maior aperto, durante as fases de coleta, obrigada também pelo incentivo constante. v

8 Agradecimentos Ao Dr. Olímpio que muito contribuiu cedendo as instalações do Laboratório ACIL em Açucena para realização de coletas pela equipe e também colaborou em algumas etapas na coleta de sangue. À Prefeitura de Açucena pelo apoio dado à pesquisa, em especial ao Prefeito Sr. Ademir Siman, a Secretária de Educação Sra. Adriana Magalhães, a Secretária de Saúde Sra. Darcira e aos funcionários das respectivas Secretarias pela imensa colaboração. À população de Açucena, principalmente aos alunos e funcionários das escolas que nos receberam com presteza e nos ajudaram muito para a realização das coletas. Aos funcionários da Superintendência Regional de Saúde de Coronel Fabriciano que muito colaboraram para coleta de dados sobre o município. À Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal de Ouro Preto pelo apoio oferecido. Aos colegas de trabalho do Unileste-MG e da Prefeitura de Ipatinga, que cobriram minhas ausências e sempre me incentivaram a continuar. AGRADECIMENTO ESPECIAL Aos meus pais e irmãos pelo apoio dado em todas as fases de minha vida e que muito contribuíram para minhas realizações pessoais e profissionais. A minha filha Mariana que soube entender minhas ausências e mesmo sentindo minha falta sempre me apoiou. À TODOS MUITO OBRIGADO DE CORAÇÃO!!! vi

9 Frase Agradeço todas as dificuldades que enfrentei, não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito... Chico Xavier vii

10 Resumo RESUMO O presente trabalho teve como objetivo avaliar o Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh) no município de Açucena, Vale do Aço, MG, Brasil e fornecer subsídios para o aprimoramento da vigilância epidemiológica (VE). O estudo foi realizado em três fases. A primeira fase consistiu em inquérito sorológico em escolares de cinco a 15 anos de idade, incluindo 18 escolas, duas urbanas e 16 na área rural do município. Para tal, 638 crianças de uma amostra aleatória simples foram triadas pelo método de ELISA feito em amostras de sangue em papel de filtro. A seguir, amostras de soro de 291 crianças, consideradas positivas, zona cinza e 10% das negativas na primeira fase, foram submetidas à sorologia confirmatória por ELISA in house, HAI, IFI e ELISA-rec. O resultado do inquérito não demonstrou entre a amostra selecionada nenhuma criança com a infecção pelo T. cruzi, ou seja, 0% de prevalência de infecção pelo T. cruzi em escolares de Açucena, sugestivo de interrupção da transmissão da doença de Chagas no município. Na segunda fase foi realizada uma avaliação vetorial, sendo fonte de pesquisa os registros da GRS de Coronel Fabriciano, no período de outubro de 2006 a dezembro de Os dados apontaram a presença de três espécies de triatomíneos, o P. megistus, o P. diasi e o T. vitticeps, sendo este último a espécie prevalente, amplamente dispersa e com um alto índice de infecção natural (67%) pelo flagelado do tipo T. cruzi. Os dados vetoriais revelaram a necessidade de avaliar a população exposta aos vetores da doença de Chagas (DCh). Assim, na terceira fase da pesquisa os indivíduos residentes em domicílios onde foi feita captura de T. vitticeps positivos para flagelados do tipo T. cruzi foram submetidos à avaliação sorológica e epidemiológica. Foram avaliados 51 indivíduos, pelas mesmas técnicas sorológicas anteriores. Destes, cinco apresentaram resultados inconclusivos, sendo então examinados pela técnica de PCR. Dois indivíduos foram considerados positivos na PCR e precisam ser submetidos a novas avaliações parasitológicas. A avaliação do conhecimento da população sobre a DCh e VE revelou que a qualidade das residências na região melhoraram, que a população ainda detém conhecimento sobre os vetores transmissores da DCh, assim como sobre os problemas ocasionados pela doença. Uma avaliação geral dos resultados apontou para a importância da instituição e manutenção permanente do PCDCh em áreas endêmicas, sendo necessário dar maior ênfase a fase de VE, principalmente em áreas pouco trabalhadas e ou drasticamente alteradas em função das intervenções ambientais, como ocorreu em Açucena. As maiores fragilidades do município são a elevada extensão territorial, número insuficiente de agentes de saúde e o despreparo do município para assumir as novas responsabilidades decorrentes da descentralização imposta pelo Sistema Único de Saúde. Palavras chave: doença de Chagas, inquérito sorológico, Triatoma vitticeps, vigilância epidemiológica, Programa de Controle da Doença de Chagas. viii

11 Abstract ABSTRACT The purpose of the present investigation was to evaluate the Chagas disease control program in Açucena municipality, Iron Valley, MG, Brazil, and offer contributions for the improvement of the epidemiological surveillance. The work was performed in three phases. The first phase consisted of a serological inquiry in schoolchildren, five to 15 years old, including two in urban and 16 in rural area of the municipality. In this phase 638 children of a simple aleatory sample were screened by ELISA in blood eluate of filter paper. Following, sera samples of 291 children, including the positive, reactive in gray zone and 10% of the negative results, obtained in the first phase, were submitted to confirmatory serology including ELISA in house, IHA, IIF and ELISA-rec. The final result showed 0% of prevalence of T. cruzi infection in schoolchildren of Açucena, suggestive of interruption of Chagas disease transmission in the municipality. In the second phase a vectorial evaluation was performed using data of the Health Regional Management of Coronel Fabriciano from October 2005 to December This evaluation revealed three species of triatomines, P.megistus, P. diasi and the T. vitticeps, being this last one the predominant specie, widely disperse and with a high index of natural infection (67%) for flagellates type T. cruzi. The vectorial data pointed out for the need of evaluation of the population more exposed to Chagas disease vectors. So, in the third phase of this work, the individuals inhabitant of domiciles where there was capture of T. vitticeps positive for flagellates type T. cruzi were submitted to serological and epidemiological evaluations. Fifty one individuals were examined by the same techniques used before. Five presented inconclusive results, being then examined by the PCR technique. Two individuals were PCR positive what indicate the need of further parasitological investigations. The evaluation of the knowledge of these same people regarding to Chagas disease and epidemiological surveillance revealed that the quality of the domiciles in the region have improved and that people still have the knowledge of the triatomine vectors of the disease as well as the principal symptomatology caused by Chagas disease. The global evaluation of the results pointed out for the great importance of the Chagas Disease Control Program in the endemic area, being necessary to emphasize the epidemiological surveillance, especially in areas less assisted and/or drastically changed by human intervention in the ambient as is the case o Açucena. The weaknesses of the municipality were the great territorial extension, insufficient number of health agents and the incapability of the municipality to assume the new responsibilities arising of the decentralization imposed for the Health Unique System. Key words: Chagas disease, serological inquiry, Triatoma vitticeps, epidemiological surveillance, Chagas Disease Control Program. ix

12 Lista de Tabelas LISTA DE TABELAS Tabela 1 Estratificação da amostra (1ª Etapa Inquérito Sorológico) por escola e idade, apresentado por unidade escolar, município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais...45 Tabela 2 Teste de ELISA in house e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, coletadas em sangue venoso (2ª Etapa Inquérito Sorológico)...58 Tabela 3 Dados vetoriais dos municípios que integram a GRS de Coronel Fabriciano, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a maio/ Tabela 4 Espécies de triatomíneos identificadas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a maio/ Tabela 5 Teste de ELISA in house e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi em amostras de residentes em domicílios com presença de triatomíneo positivo para flagelado do tipo Trypanosoma cruzi, em Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, coletadas em sangue venoso...63 x

13 Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS Figura 1 Distribuição geográfica dos municípios integrantes das microrregiões de saúde de Ipatinga, Coronel Fabriciano e Caratinga que compõem a Superintendência Regional de Saúde de Coronel Fabriciano...34 Figura 2 Foto panorâmica da Sede do município de Açucena e Flor de Açucena...41 Figura 3 Região Metropolitana do Vale do Aço Microrregião geográfica de Ipatinga. Destaque para o Município de Açucena...42 Figura 4 Reação de ELISA in house anti-trypanosoma cruzi em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em papel de filtro (1ª Etapa)...56 Figura 5 Reação de ELISA in house anti-trypanosoma cruzi empregada no diagnóstico da doença de Chagas em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em sangue venoso (2ª Etapa)...57 Figura 6 Reação de HAI anti-trypanosoma cruzi empregada no diagnóstico da doença de Chagas em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em sangue venoso (2ª Etapa)...58 Figura 7 Local de captura dos triatomíneos no intradomicílio no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a maio/ Figura 8 Vetores hematófagos encaminhados a GRS de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a dezembro/2010, estratificados por ano...62 xi

14 Lista de Figuras Figura 9 Gel de poliacrilamida demonstrativo dos resultados da PCR realizada em residentes de unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados e com sorologia inconclusiva, do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais...64 xii

15 Lista de Abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS AV Avaliação Vetorial BHC Hexacloro-ciclo-hexano BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CCC Cardiopatia Crônica Chagásica CD4+ Molécula expressa em linfócitos T auxiliares CD8+ Molécula expressa em linfócitos T citotóxicos CEP Comitê de Ética em Pesquisa CEPMC Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas DCh Doença de Chagas DNA Ácido desoxirribonucléico DNERu Departamento Nacional de Endemias Rurais DO Densidade Óptica ELISA Enzyme Linked Immunosordent Assay ELISA-rec ELISA recombinante FUNASA Fundação Nacional de Saúde GRS Gerência Regional de Saúde HAI Hemaglutinação Indireta IFI Imunofluorescência Indireta IL Interleucina IgG Imunoglobulina G IgM Imunoglobulina M INF-γ Interferon gama IR Índice de reatividade LIT Liver Infusion Tryptose LT Levantamento Triatomínico NK Natural killer NUPEB Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas OMS Organização Mundial de Saúde OPD Ortofenilenodiamina MG Minas Gerais MS Ministério de Saúde xiii

16 Lista de Abreviaturas PETi Programa de Eliminação do Triatoma infestans PBS Fosfato Buffer Solution PBS-Tween Fosfato Buffer Solution com 0,5% de Tween 20 PCDCh Programa de Controle da Doença de Chagas PCR Reação em Cadeia da Polimerase PIT Posto de Informação de Triatomíneos RG Reconhecimento Geográfico SES Secretaria Estadual de Saúde SME Secretaria Municipal de Educação SMS Secretaria Municipal de Saúde SRS Superintendência Regional de Saúde SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância em Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNF-α Fator de Necrose Tumoral α UD Unidade Domiciliar UFOP Universidade Federal de Ouro Preto VE Vigilância Epidemiológica WHO World Health Organization xiv

17 Sumário SUMÁRIO COLABORADORES...ii DEDICATÓRIA...iii AGRADECIMENTOS... v RESUMO... viii ABSTRACT... ix LISTA DE TABELAS... x LISTA DE FIGURAS... xi LISTA DE ABREVIATURAS... xiii SUMÁRIO... xv 1. INTRODUÇÃO Doença de Chagas Vetores da doença de Chagas Controle da doença de Chagas A doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais Justificativa OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos MATERIAIS E MÉTODOS Delineamento do estudo Área de estudo Município de Açucena Inquérito sorológico em escolares Cálculo da amostra Triagem sorológica em papel de filtro 1ª Etapa Sorologia confirmatória 2ª Etapa Métodos de diagnóstico sorológico empregados ELISA in house em papel de filtro ELISA in house em soro Hemaglutinação indireta Imunofluorescência indireta xv

18 Sumário ELISA recombinante Levantamento vetorial Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados Avaliação parasitológica de residentes em unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados e com resultados discordantes na sorologia Reação em Cadeia da Polimerase Hemocultura Aspectos epidemiológicos Questionário epidemiológico aplicado a residentes em unidades domiciliares em presença de triatomíneos infectados RESULTADOS Inquérito Sorológico em Escolares Triagem sorológica em papel de filtro 1ª Etapa Sorologia confirmatória 2ª Etapa Dados vetoriais Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados Avaliação parasitológica dos residentes em unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados e sorologia discordante Aspectos Epidemiológicos dos pacientes residentes em unidades domiciliares infestadas por triatomíneos DISCUSSÃO CONCLUSÕES PERSPECTIVAS/ RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO I ANEXO II ANEXO III xvi

19 1. INTRODUÇÃO

20 Introdução 1. Doença de Chagas A doença de Chagas (DCh) ou tripanossomíase americana é uma doença parasitária causada pelo protozoário hemoflagelado Trypanosoma cruzi, da ordem Kinetoplastida e da família Tripanosomatidae. Ela constitui uma endemia exclusiva do continente americano, presente desde o sul dos Estados Unidos até Argentina, especialmente na América Latina, sendo considerada uma das seis maiores doenças tropicais segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2007). A DCh foi descoberta em 1909 pelo médico brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas na região norte do estado de Minas Gerais. O primeiro caso clínico, relatado por Carlos Chagas, sobre a doença foi o da menina Berenice. Carlos Chagas denominou o parasita encontrado em suas pesquisas de T. cruzi em homenagem a Oswaldo Cruz, naquela época diretor do Instituto Oswaldo Cruz, para onde os primeiros parasitas e insetos infectados foram encaminhados para estudos experimentais (CHAGAS, 1909a; CHAGAS, 1909b; CHAGAS, 1922). Estudos históricos remontam sobre a existência do T. cruzi na natureza a milhares de anos. No continente americano a tripanossomíase silvestre surgiu no final da era mesozóica a partir da infecção de marsupiais pelo T. cruzi, expandindose posteriormente a outros mamíferos, em geral, com baixa patogenicidade. A tripanossomíase silvestre persiste até os dias de hoje nas Américas, sendo considerado o principal fator de risco para uma recrudescência da transmissão da doença ao homem (PRATA et al., 2011). A tripanossomíase é dentre outras um exemplo da interferência do homem no meio ambiente. O T. cruzi tem sua origem em ambientes silvestres, circulando apenas entre mamíferos, também silvestres, através do inseto vetor, hemíptero hematófago da família Reduviidae, subfamília Triatominae. O ciclo silvestre da infecção chagásica existe na natureza a milhões de anos, porém, foi através da interferência nos ecótopos naturais do T. cruzi que o homem se incluiu no ciclo epidemiológico da doença. Foi a partir do crescimento agrícola e pecuário, no final do século XIX até meados do século XX, através de grandes desmatamentos que levariam à eliminação de animais silvestres de áreas alteradas pelo homem, desta forma o triatomíneo se introduziu no domicílio humano (SILVEIRA & REZENDE, 18

21 Introdução 1994; SCHOFIELD et al., 1999; VINHAES & DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009; PRATA et al., 2011). Outro aspecto de relevância para o avanço da doença foram políticas sociais restritivas e relações de produção desiguais, onde habitações precárias em áreas rurais e oferta alimentar facilitada propiciaram a adaptação dos triatomíneos às vivendas humanas. Assim determinantes ecológicos, econômicos e sociais fizeram da DCh um problema de saúde pública, sendo esta considerada, durante muitos anos, a doença da pobreza (CHAGAS, 1911; SILVEIRA & REZENDE, 1994; VINHAES & DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009). A infecção é transmitida naturalmente ao homem por um processo de contaminação com as formas tripomastigotas metacíclicas eliminadas espontaneamente pelas fezes ou urina do triatomíneo após este se alimentar de sangue do hospedeiro vertebrado. Estas formas penetram facilmente nas mucosas e conjuntivas oculares, o que não acontece na pele íntegra. Entretanto, quando eliminadas sobre a pele, elas podem involuntariamente serem levadas pelo ato de coçar, ao local da picada, ocorrendo assim à infecção (CHAGAS, 1911; NEVES, 2003; MS, 2008). Os triatomíneos nascem livres do parasita e se infectam ao se alimentarem do sangue de um hospedeiro vertebrado infectado. O nível de infecção está condicionado ao nível de parasitemia do hospedeiro, à quantidade de sangue ingerida, à cepa do parasita e à espécie do vetor (DIAS & COURA, 1997). A transmissão vetorial é considerada o mecanismo principal de propagação da doença e dela dependeram ou dependem as outras formas de transmissão de relevância, tais como as transfusões sanguíneas e a transmissão de mãe para filho (transmissão vertical) (SILVEIRA & REZENDE, 1994; DIAS, 2000). Atualmente os mecanismos de transmissão da DCh se dividem em dois grupos. São considerados mecanismos primários de transmissão: a vetorial, a transfusional, a congênita e a oral (através de alimentos contaminados). Entre os mecanismos secundários podemos assinalar: a transmissão acidental em serviços de saúde através da manipulação inadequada de material contaminado, a transmissão através de transplantes de órgãos de doador infectado, o manejo de animais infectados, o leite materno e a transmissão sexual (extremamente rara). Apesar de serem de ocorrência esporádica e não serem representativos em saúde 19

22 Introdução pública os mecanismos secundários devem ser considerados e analisados de forma individualizada (DIAS & COURA, 1997; COURA & DIAS, 2009). No Brasil a transmissão vetorial foi considerada a principal via de transmissão da DCh até o final da década de 80. Apesar de ser estimado um evento de difícil ocorrência, milhões de pessoas se contaminaram por essa via, o que se deu principalmente pela alta densidade vetorial no intradomicílio, porém devido a medidas de controle vetorial esta via, nos dias de hoje, não é mais tão representativa (DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009). A transmissão transfusional é considerada a segunda principal via de transmissão, sendo responsável por 12 a 20% dos casos em países endêmicos que não adotaram medidas de controle nos bancos de sangue (SCHMUNIS, 2007; COURA & DIAS, 2009). Os movimentos migratórios de áreas rurais para áreas urbanas, ocorridos principalmente nas décadas de 70 e 80, assim como um aumento no número de transfusões sanguíneas em procedimentos médicos, elevaram a importância desta via como forma de transmissão da DCh, sendo esta considerada atualmente uma das principais vias, sobretudo em áreas não endêmicas (WENDEL, 1997). Um fator determinante para o controle deste tipo de transmissão é a obrigatoriedade de triagem sorológica para T. cruzi nos serviços de hemoterapia. Nos últimos 15 anos, países da América Latina têm implementado políticas de prevenção da transmissão da DCh através da transfusão sanguínea. Até 2004 apenas oito países de áreas endêmicas selecionavam 100% dos doadores nos bancos de sangue (DIAS, 2000, SCHMUNIS, 2007). No Brasil, a prevalência de infecção pelo T. cruzi entre gestantes é de 0,3 a 33% dependendo da área geográfica (AMATO NETO et al., 1965; MEDINA LOPES, 1983; WHO, 1991; MOYA E MORETTI, 1997) e a taxa de transmissão congênita varia de 1% a 4%. Em áreas endêmicas esses percentuais são bastante significativos. Este tipo de transmissão ocorre principalmente por via transplacentária, que pode incidir em qualquer fase da gestação ou na passagem do feto pelo canal do parto através do contato com sangue da mãe infectada (DIAS & COURA, 1997; GURTLER et al., 2003; GONTIJO, et al., 2009). A transmissão vertical deve ser considerada em crianças nascidas de mãe com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmação da infecção é necessário 20

23 Introdução identificar os parasitas no sangue do recém-nascido ou a apresentação de sorologia positiva após 6 a 9 meses de idade, excluídas as possibilidades de contaminação por outros mecanismos, principalmente transfusional e/ou vetorial (MS, 2005). A DCh congênita é mais facilmente curável, desde que seja detectada precocemente. Para tal, em áreas endêmicas pode-se aplicar a triagem sorológica em recémnascidos através do teste do pezinho como forma de fazer um diagnóstico rápido e implementar tratamento nesses indivíduos (MS, 2005; GONTIJO et al., 2009). A transmissão por via oral recebeu destaque nos últimos anos. Apesar de ser um evento esporádico e circunstancial entre humanos. Ocorre pela ingestão de alimentos contaminados por triatomíneos ou seus dejetos. Em 2005 ganhou evidência por surto relatado em Santa Catarina pela ingestão de caldo de cana (STEINDEL et al., 2005). A OMS estima que 10 milhões de pessoas encontram-se infectadas pelo T. cruzi, distribuídas principalmente na América Latina, considerada área endêmica para a DCh. Cerca de 25 milhões de pessoas no mundo estão vivendo em áreas de risco e em 2008 a doença foi responsável por mais de mortes (WHO, 2010a). Estudos recentes revelam que a prevalência da DCh se estende além dos países endêmicos da América Latina, sendo observados casos com maior frequência nos Estados Unidos da América, Canadá, países da Europa e do Pacífico Ocidental, resultantes principalmente da imigração dos latinos americanos para esses países. A transmissão nestas regiões se dá principalmente através de transfusão sanguínea, congênita ou doação de órgãos (SCHMUNIS, 2007; WHO, 2010a). Clinicamente a DCh apresenta duas fases sucessivas, aguda e crônica. Na fase inicial ou fase aguda da infecção, que dura entre três a quatro meses, o indivíduo infectado apresenta intensa proliferação parasitária que ocasiona ruptura da célula parasitada, e por sua vez liberação de diversos mediadores da inflamação. Os mediadores inflamatórios desencadeiam respostas do sistema imune do hospedeiro e esta pode passar despercebida (inaparente) ou ainda pode ser sintomática, manifestando-se através de febre, sinal de porta de entrada - Sinal de Romanã ou Chagoma de Inoculação, hepatoesplenomegalia, taquicardia e comprometimento do sistema nervoso central, importantes indicadores para o diagnóstico clínico. A taxa de mortalidade nesta fase é considerada baixa, 5 a 10 %, 21

24 Introdução apresentando importância somente entre crianças de baixa idade (menores de quatro anos) devido a manifestações clínicas como a miocardite, menigoencefalite ou broncopneumonias, e em indivíduos imunocomprometidos (ANDRADE, 1983; PRATA, 1999). O indivíduo que sobrevive à fase aguda nas formas sintomática e inaparente ou assintomática tende a evoluir para a fase crônica na forma indeterminada. Nesta fase a parasitemia é subpatente, resultante de uma reposta imune humoral e celular efetiva contra o T. cruzi, que garante um contínuo controle da parasitemia ao longo da infecção. No Brasil, cerca de 60 a 70% dos indivíduos infectados apresentam a forma indeterminada. O termo indeterminado foi introduzido por Carlos Chagas em 1916 para indicar a ausência de sintomas clínicos predominantes (CHAGAS, 1916; LARANJA,1953; DIAS, 1989). Ao longo dos anos surgiram novos conceitos e maneiras diferentes de interpretar esta forma ou estágio da doença, até que em dezembro de 1984 pesquisadores presentes na Primeira Reunião de Pesquisa Aplicada em DCh, realizada em Araxá (Minas Gerais, Brasil) estabeleceram critérios para caracterização da forma indeterminada: (1) testes sorológicos e/ou parasitológicos positivos; (2) ausência de sintomas e/ou sinais da doença; (3) eletrocardiograma normal; (4) raios-x do tórax e do trato digestivo (coração, esôfago e colon) normais, parâmetros estes adotados até os dias de hoje segundo o Consenso Brasileiro em DCh (DIAS, 1989; MARIN-NETO et al., 2002; MS, 2005). Um porcentual de cerca de 30 a 40% dos indivíduos na fase crônica evoluem para as formas clínicas sintomáticas da doença e esta evolução é lenta, ocorrendo aproximadamente 20 a 30 anos após a infecção. Cerca de 20 a 30% dos chagásicos crônicos desenvolvem manifestações cardíacas e/ou digestivas severas, e oito a 10% destes manifestam as formas mais severas cardíacas, digestivas e mistas da doença (BRENER & GAZZINELLI, 1997; MONCAYO, 2003; WHO, 2010b). As manifestações clínicas cardíacas mais observadas na fase crônica progressiva da doença são cardiomegalia acompanhada de arritmias e diversas outras alterações eletrocardiográficas, muitas delas de alta gravidade, derrames cavitários (fenômenos tromboembólicos) e congestão generalizada, resultantes de uma miocardite crônica difusa e fibrosante (ANDRADE, 1983). As formas digestivas manifestam-se pelo acometimento do esôfago (megaesôfago) e do intestino grosso (megacólon) através da destruição de células nervosas do sistema nervoso entérico. 22

25 Introdução A desnervação intrínseca do plexo mientérico reflete na fisiologia dos órgãos atingidos e os músculos lisos se tornam hiperreativos, contraindo-se desordenadamente e hipertrofiando (REZENDE & MOREIRA, 2000; PRATA, 2001; MS, 2005). As manifestações clínicas da DCh se devem em grande parte a resposta imune direcionada ao parasita, sendo observados mecanismos humorais e celulares da resposta imune inata (natural) e adquirida específicos contra o T. cruzi. A ativação do sistema imune é importante para o controle da carga parasitária, porém, à longo prazo contribui para o desenvolvimento das lesões teciduais observadas na fase crônica, tanto nos indivíduos sintomáticos quanto nos assintomáticos (BRONDSKY & BARRAL-NETTO, 2000). Diversas são as evidências que apontam a imunidade inata como componente acionador da resistência do hospedeiro contra o tripanosoma, controlando a multiplicação parasitária durante as fases iniciais da infecção. Os macrófagos infectados pelo T. cruzi secretam IL-12 que ativa as células NK (natural killer) que estão envolvidas neste mecanismo e são responsáveis por limitar o crescimento parasitário e promover o desenvolvimento da imunidade celular adquirida. É importante ressaltar que as células NK são importante fonte de IFN-γ e TNF-α, duas citocinas relevantes na ativação de outras células, como macrófagos, capacitando-as a destruir parasitas intra e extracelulares (BRONDSKY & BARRAL- NETTO, 2000). Na fase aguda da DCh em humanos a resposta humoral ao T. cruzi se dá por anticorpos dos isotipos IgM e IgG específicos, produzidos em grandes proporções por linfócitos B, contra as formas tripomastigostas do parasita (BRENER & GAZZINELLI, 1997). A imunidade humoral mediada por anticorpos líticos constitui importante mecanismo de defesa do hospedeiro contra o T. cruzi. Os anticorpos líticos são responsáveis pelo controle da infecção através da indução da lise pela via alternada do complemento em formas tripomastigostas sanguíneas vivas. Porém é importante ressaltar que os anticorpos líticos envolvidos na resistência contra o parasita pertencem a classe IgG (IgG1 e IgG2) e se dissociam dos anticorpos envolvidos no diagnóstico sorológico da doença. (KRETTLI & BRENER, 1982; BRONDSKY & BARRAL-NETTO, 2000). 23

26 Introdução Quanto à imunidade celular apresentam destaque os linfócitos T CD4+ e CD8+. As células T CD4+ são importantes na proteção contra a infecção pelo T. cruzi visto que são necessárias para a produção de anticorpos líticos e citocinas como INF-γ os quais atuam sobre os parasitas intracelulares. As células T CD8+ aparecem principalmente nas lesões inflamatórias cardíacas e estão diretamente relacionadas aos processos de citólise e fibrose (BRONDSKY & BARRAL-NETTO, 2000). O diagnóstico da DCh está pautado em três pilares: diagnóstico clínico, antecedentes epidemiológicos e diagnóstico laboratorial. Problemas de acesso ao sistema de saúde, a falta de capacitação dos médicos e a caracterização clínica difícil (casos assintomáticos e inaparentes), sempre foram barreiras para o diagnóstico da DCh. A DCh por apresentar evolução lenta e estágios iniciais com pouca diferenciação sintomatológica de outras infecções torna o diagnóstico clínico difícil, tanto na fase aguda como na fase crônica, sendo necessário o emprego de técnicas de diagnóstico laboratoriais complementares que apresentem elevada especificidade (detectar os não infectados) e sensibilidade (detectar os infectados) (LUQUETTI & RASSI, 2000). A proporção de casos agudos detectados da tripanossomíase sempre foi imensamente menor que a de casos crônicos. Progressivamente a sua ocorrência tem diminuído no Brasil e países da América Latina como Argentina, Uruguai e Chile que tiveram sucesso no Programa de Controle de Doença de Chagas (PCDCh) (DIAS, 2000). O diagnóstico laboratorial baseia-se em critérios parasitológico, sorológico e molecular, porém com o emprego de metodologias variáveis de acordo com a fase da infecção. Na fase aguda a avaliação parasitológica é definida pela presença de parasitas circulantes demonstráveis no exame direto de sangue periférico utilizando diversos métodos como pesquisa no exame de sangue a fresco, gota espessa, esfregaço corado pelo Giemsa, microhematócrito, técnica de concentração de Strout, QBC (Quantitative Buffy Coat Method) e técnica de concentração de Ficoll- Hypaque. Sorologicamente nesta fase identificamos a presença de anticorpos anti- T. cruzi da classe IgM elevados e IgG em proporções menores (LUQUETTI & RASSI, 2000). 24

27 Introdução Na fase crônica os métodos parasitológicos são pouco sensíveis devido à parasitemia subpatente, desta forma, pouco empregados no manejo clínico dos pacientes. Nesta fase os métodos parasitológicos empregados são indiretos e utilizados para confirmação diagnóstica de casos de sorologia inconclusiva, na possibilidade de existir reação cruzada com leishmanioses e controle de cura após tratamento tripanocida. Tais métodos indiretos empregam técnicas de multiplicação do parasita em meios de cultura (hemocultura) ou no vetor (xenodiagnóstico), que requerem laboratório especializado e tempo prolongado para obtenção e conclusão dos resultados. Destacam-se na fase crônica os critérios sorológicos onde são detectados anticorpos anti-t. cruzi da classe IgG através de metodologias distintas e preparações antigênicas diversas, sendo recomendado o uso de mais de um teste utilizando metodologias diferentes para maior confiabilidade dos resultados, eliminando assim falso-positivos ou falso-negativos (MS, 1994; MS, 2005). Os exames sorológicos são indiretos e trabalham no contexto da probabilidade devido à resposta imune poder sofrer alterações como nos casos de imunodeficiência e por possibilidade de reações cruzadas por estímulo antigênico, embora não idêntico muito similar ao observável em infecções concomitantes como no caso da leishmaniose. A sorologia ainda que seja o método de eleição para o diagnóstico laboratorial da DCh apresenta algumas limitações inerentes a sua natureza e portanto, por consenso aplica-se pelo menos duas metodologias diferentes minimizando a possibilidade de erros (LUQUETTI & RASSI, 2000; MS, 2005). Destaca-se também na fase crônica o método molecular de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), uma importante ferramenta no diagnóstico quando métodos sorológicos apresentam-se discordantes ou inconclusivos (MS, 2005). A PCR consiste num método molecular de detecção do parasita baseado na amplificação de ácidos nucléicos (DNA ácido desoxirribonucléico) do parasita, seu emprego teve início na década de 80 e é respeitável instrumento de diagnóstico devido sua capacidade de detectar quantidades insignificantes de DNA apresentando altos índices de positividade em indivíduos chagásicos, principalmente em indivíduos com baixíssima parasitemia na fase crônica da doença (STURN et al., 1989; BRITO et al., 1993; JUNQUEIRA et al., 1996; GOMES et al., 1998). 25

28 Introdução 1.2. Vetores da doença de Chagas Os vetores do T. cruzi são insetos hemípteros da família Reduviidae, essencialmente hematófagos, o que os diferenciam dos outros reduviídeos. Por esse motivo encontram-se agrupados numa mesma posição sistemática, na subfamília Triatominae. São conhecidas hoje 141 espécies de triatomíneos divididas em: 15 gêneros e cinco tribos (GALVÃO et al., 2003; SOUZA et al., 2008; SCHOFIELD & GALVÃO, 2009). Todas as espécies de triatomíneos são potencialmente capazes de transmitir o T. cruzi ao homem, porém somente algumas são realmente vetores efetivos da DCh (LENT & WYGODZINSKY, 1979; CARCAVALLO et al., 1999). No Brasil, em decorrência de sua enorme extensão territorial e de sua diversidade cultural os triatomíneos recebem nomes vulgares tais como: barbeiro, bicho-de-parede, bicudo, borrachudo, chupa-pinto, chupança, chupão, fincão, furão percevejo, percevejo de cama, procotó, entre outros (SHERLOCK, 2000). São descritas 52 espécies de triatomíneos no território brasileiro (COURA & DIAS, 2009). Porém, apenas cinco espécies apresentam importância epidemiológica como vetores do T. cruzi devido à domiciliação, sendo elas o Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida e Triatoma pseudomaculata (SILVEIRA et al., 1984; COURA & DIAS, 2009). O T. infestans é considerada a principal espécie de vetor da América do Sul. Ela se caracteriza por intensa colonização intradomiciliar e é o mais importante vetor da DCh devido aos hábitos quase que exclusivamente domiciliares, à elevada antropofilia e por apresentar as maiores taxas de infecção. No Brasil, apesar de existirem outras espécies relacionadas à transmissão da doença, o T. infestans foi considerada uma das mais importantes com distribuição desde o Rio Grande do Sul a até alguns estados do nordeste, como Piauí, Pernambuco e Paraíba (DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000). Pelo fato desta espécie no Brasil ter se adaptado apenas no intradomicílio, ela foi alvo fácil de eliminação pela aplicação de inseticidas de ação residual, razão pela qual o nosso país recebeu em 2006 o certificado de interrupção da transmissão vetorial pelo T. infestans. (SCHOFIELD et al., 1999; OPAS, 2006; MS, 2006; SILVEIRA, 2011). O P. megistus em termos de epidemiologia é a espécie considerada mais importante no Brasil, devido a sua alta susceptibilidade ao T. cruzi e a abrangente 26

29 Introdução distribuição geográfica no país, em áreas da mata atlântica e no interior em áreas de mata de galeria com clima tropical ou subtropical mais úmido. O T. cruzi se multiplica intensamente no tubo digestivo desta espécie e após a metaciclogênese as formas metacíclicas são numerosas. O maior foco endêmico da DCh por P. megistus foi o estado de Minas Gerais. Este triatomíneo apresenta hábitos tanto domiciliares quanto silvestres, o que indica que a domiciliação deste triatomíneo ocorreu devido à devastação florestal com consequente extinção dos ecossistemas naturais. Em Minas Gerais após a eliminação do T. infestans passou a ser a espécie com maior dispersão (166 municípios), o P. megistus apresenta acentuada tendência a domiciliação constituindo as matas residuais o principal foco de abrigo para as populações deste triatomíneo (SHERLOCK, 2000; VILLELA et al., 2010; SILVEIRA, 2011 ). O T. brasiliensis é um exemplo da adaptação dos hemípteros hematófagos silvestres à habitação humana, pode ser encontrado colonizando o domicílio e o peridomicílio, alimentando-se em homens e animais domésticos. No ambiente silvestre encontra-se amplamente distribuído o que favorece a recolonização após borrifações com inseticidas, geralmente está associado a abrigos de mamíferos (roedores e morcegos), aves e marsupiais. Distribui-se amplamente nas zonas secas do nordeste brasileiro (caatinga do semiárido), e apresenta altos índices de infecção pelo T. cruzi (FORATTINI, 1980; ALENCAR, 1987; GUARNERI et al., 2000). O T. sordida no Brasil se distribui do Rio Grande do Sul ao sudoeste de Pernambuco e ao sul do Piauí, longe da faixa litorânea, sendo o cerrado a área de maior dispersão. Embora não fosse considerado um vetor muito importante uma vez que tem preferência por sangue de aves e apresenta baixos índices de positividade para o T. cruzi, tem tido destaque atualmente por ser a espécie mais encontrada no Brasil, devido à crescente destruição de seu habitat original nos últimos anos, como consequência dos projetos de colonização e expansão de novas áreas agrícolas, resultando em intervenções ambientais não controladas. A densidade populacional desta espécie tem aumentado consideravelmente em ambientes modificados pela atividade humana, raramente é encontrada em colônias no intradomicílio. Nota-se a presença desta espécie principalmente no peridomicílio em cascas de árvores secas ou mortas (DIOTAIUTI et al., 1995; PIRES et al., 1999; SILVEIRA, 2011). 27

30 Introdução O T. pseudomaculata apesar de estar incluído entre as cinco espécies de maior importância na transmissão do T. cruzi no Brasil é característico da fauna nordestina, distribuído geograficamente pelos Estados de Pernambuco, Paraíba, metade do Ceará, sertão de Alagoas, Bahia, Minas Gerais, Piauí e Goiás. Embora apresente ampla distribuição geográfica à frequência nas habitações é baixa, geralmente é encontrada no peridomicílio em pombais, galinheiros e cercas, esta espécie apresenta elevada ornitofilia (FORATTINI et al., 1981; SILVEIRA et al., 1984). O Rhodnius prolixus e o Triatoma rubrofasciata, que possuem ampla distribuição na América Central e norte da América de Sul com grande importância epidemiológica, não se destacaram no Brasil (SHERLOCK, 2000). Os hemípteros hematófagos originalmente não estão infectados pelo T. cruzi. A infecção ocorre quando este se alimenta do sangue de animais infectados, ingerindo formas tripomastigotas que ao longo do tubo digestivo do hemíptero irão sofrer transformações e nele multiplicar. No estômago, as formas tripomastigotas vão gradualmente tornando-se arredondadas sendo então chamadas de esferomastigotas. Estas formas transformam-se em epimastigotas longos e curtos e, estes últimos migram posteriormente para o intestino do hemíptero onde se multiplicam. Após se multiplicarem migram para o reto onde irão passar por um processo de transformação em tripomastigotas metacíclicas que são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados (SHERLOCK, 2000; GARCIA & AZAMBUJA, 2000) Controle da doença de Chagas O combate à doença esta focado na interrupção da transmissão vetorial, congênita e transfusional. O controle da transmissão vetorial da doença merece especial destaque frente ao grande número de espécies silvestres existentes e a possibilidade de domiciliação destas frente a modificações ecológicas frequentes em países como o Brasil e demais países da América Latina em ampla fase de desenvolvimento econômico. Entretanto, medidas de controle relacionadas aos demais mecanismos de transmissão, especialmente a transfusão sanguínea e congênita, são complementares e não menos importantes, principalmente em áreas 28

31 Introdução consideradas como não endêmicas, mas que são alvo de elevado movimento migratório de indivíduos provenientes de áreas endêmicas (GONTIJO, et al., 1998; SILVEIRA, 2000; VILLELA, 2005). CARLOS CHAGAS (1911), apenas dois anos após a descoberta da tripanossomíase humana no Brasil, já apontava os graves problemas médicos e sociais ocasionados pela doença, e alertou as autoridades sobre a necessidade de assumirem a iniciativa de medidas sanitárias oportunas. Carlos Chagas percebeu, desde o início de seus trabalhos, que a doença que descobrira era grave e se fazia necessário o seu controle. Como o tratamento medicamentoso era difícil, ele estabeleceu que a prevenção seria a melhor forma de enfrentar a doença e propôs então o seu enfrentamento mediante o combate do vetor domiciliado e melhorias das vivendas rurais (DIAS et al., 1985; DIAS, 2011). O estado de Minas Gerais foi alvo de diversas pesquisas sobre a DCh desde o início de sua descoberta. Em 1943, na cidade de Bambuí, foi criado o Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas (CEPMC) ligado ao Instituto Oswaldo Cruz, cujo diretor foi Emmanuel Dias, discípulo de Carlos Chagas, considerado um dos principais pesquisadores engajados na luta antichagásica no Brasil (DIAS, 2011). Em 1948, José Pellegrino, pesquisador mineiro, após longas pesquisas no campo utilizando BHC (hexacloro-ciclo-hexano) no combate aos triatomíneos chegou à conclusão que o controle da DCh estava tecnicamente resolvido, porém passadas mais de seis décadas, apesar dos esforços de diversos órgãos governamentais, centros de pesquisa, pesquisadores e agentes de saúde, o problema não foi politicamente resolvido ( DIAS & PELLEGRINO, 1948; COURA, 1993; SONODA et al., 2009). O que se observa é que os programas de controle da DCh no Brasil esbarraram em pretextos políticos, econômicos, sociais e até mesmo ecológicos. E o mais preocupante é que com a política de descentralização do sistema de saúde brasileiro, regiões endêmicas que ainda apresentam altos índices de indivíduos infectados e a presença de vetores não possuem uma vigilância epidemiológica atuante (COURA, 1993). O programa brasileiro de controle da DCh foi institucionalizado, em 1950, pelo então Serviço Nacional de Malária, mas somente na segunda metade da década de 50, com a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais em

32 Introdução (DNERu), é que realmente se iniciou o controle das endemias rurais, dentre as quais estava a DCh (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994). Inicialmente os recursos financeiros eram insuficientes, o que acarretava em campanhas irregulares e ineficientes. Por mais de duas décadas (60 e 70) e por motivos diversos, não foi dada a devida atenção ao combate da DCh (SILVEIRA & REZENDE,1994). O programa de controle da DCh só atingiu alcance nacional a partir de 1975, quando o DNERu foi substituído pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), e esta, posteriormente, pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) que implementou ações sistematizadas e estruturadas de busca ativa de triatomíneos e borrifação dos domicílios (DIAS, 2000; MORENO & BARACHO, 2000). Na década de 80 observou-se uma mudança no perfil epidemiológico da DCh decorrente de ações sistematizadas a nível nacional de controle do vetor, e ainda a um maior controle da transmissão transfusional através de leis que coibiram a doação de sangue remunerada e obrigaram a triagem sorológica de doadores (DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000). Minas Gerais apresentou a maior prevalência de infecção do país em Inquérito Nacional realizado entre os anos de 1978 e Entre a população rural o índice médio de prevalência encontrado foi de 9,49% (DIAS et al., 1985). Não foi por acaso que, os primeiros estudos para a implantação de campanhas de controle da DCh se fizessem neste estado. Bambuí foi à cidade pioneira nas pesquisas e serviu de modelo para programas de alcance nacional (DIAS, 2000). Ainda na década de 80, mais precisamente em 1983, o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) destinou 10 bilhões de cruzeiros para o PCDCh. A cobertura seria destinada a 2000 cidades em 19 estados, beneficiando 47 milhões de pessoas expostas em áreas endêmicas. Neste período foi atingida a totalidade das áreas com presença de vetores domiciliados. Porém mais uma vez, a partir de 1986, o foco foi desviado para o controle de outras epidemias como a dengue (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994). Os primeiros PCDChs tinham suas ações centradas no combate ao vetor, com caráter verticalizado e centralizado, coincidiram com períodos políticos onde a participação comunitária era desestimulada. Além disto, um agravante é que esses esquemas só duravam enquanto existia o agente externo e o suporte financeiro. 30

33 Introdução Com a redução da densidade triatomínica esses esquemas se tornavam dispendiosos, tanto do ponto de vista de recursos humanos quanto de recursos financeiros (DIAS, 1991; DIAS, 2000). À semelhança do programa de combate à malária, o PCDCh inicialmente era executado em três etapas: (1) planejamento e reconhecimento geográfico (RG); (2) combate ao vetor domiciliado; (3) vigilância epidemiológica (VE) para evitar o retorno do vetor. Esse esquema básico formulado por Emmanuel Dias teve como maior obstáculo a necessidade de implantação de um sistema de VE que já destacava a necessidade da implantação de uma atenção permanente e horizontalizada em localidades com baixa densidade triatomínica no intradomicílio. Para ser efetiva a VE deve ter ações compartilhadas entre a população, o sistema de ensino, a Prefeitura e um órgão federal, e ainda deve ser precedida de um inquérito soroepidemiológico que serve de referência para monitorizações periódicas posteriores (DIAS, 2000). Além das ações referentes ao vetor a VE envolve: (1) melhoria das habitações; (2) manejo adequado do peridomicílio, afastando abrigos de animais e anexos das casas; (3) controle da transmissão transfusional, através da triagem em 100% dos indivíduos doadores de sangue; (4) detecção e tratamento em casos de transmissão congênita; (5) tratamento de crianças e casos agudos da doença; (6) assistência clínica aos indivíduos atingidos pela doença (SILVEIRA & REZENDE, 1994; WHO, 2007). O PCDCh sofreu um último impacto em 1999, quando o Ministério da Saúde (MS) por meio de Portaria nº de 15 de dezembro de 1999 instituiu a descentralização das ações de controle de endemias e transferiu a responsabilidade para os Estados e Municípios com desmonte progressivo das estruturas clássicas de controle da DCh. Em 2000/2001, Minas Gerais transferiu para os municípios os programas de controle de endemias sob a supervisão das Gerências Regionais de Saúde (GRS) vinculadas à Secretaria Estadual de Saúde (SES) (DIAS, 2000; VILLELA et al., 2007). Existem atualmente no Brasil duas áreas geograficamente distintas de transmissão da DCh, com padrões de transmissão também bastante diferenciados. A área que engloba os estados de Alagoas, Bahia, Ceará, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Paraná, Rio Grande do Norte, Sergipe, Tocantins e Distrito Federal, considerada área 31