AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP))

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1 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)), autorizo, na qualidade de Segurado(a), em caso de diagnóstico de câncer, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) com Reconhecimento de Firma

2 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do Responsável Legal), autorizo, na qualidade de Responsável Legal, do(a) segurado(a) (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)) ), em caso de diagnóstico de câncer, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) / Responsável Legal com Reconhecimento de Firma

3 Prezado(a) Doutor(a), Para uma efetiva análise e conclusão do processo de sinistro em questão, solicitamos o preenchimento da Declaração do Médico Responsável da forma mais completa possível. Atenciosamente, Assessoria Médica da Aliança do Brasil

4 DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL 1 Nome completo da Segurada: 2 Idade: 3 Diagnóstico de neoplasia maligna: ( ) de mama ( ) de colo do útero 4 O doutor vem assistindo a Segurada desde a data do diagnóstico? Caso negativo, favor informar a partir de que data: / / 5 Favor informar precisamente o diagnóstico da neoplasia maligna (diagnóstico clínico, anatomopatológico e estadiamento): 6 Já foi iniciado tratamento para a patologia em questão? A partir de que data foram iniciados os tratamentos relacionados à neoplasia? / / Favor informar os tratamentos instituídos, com as respectivas datas, especialidades e especialistas envolvidos no tratamento da paciente. 7 Houve internação hospitalar em decorrência da neoplasia maligna? Caso afirmativo, informar: Nome do hospital: Endereço: Data de internação: / / Data da alta: / / 8 A Segurada submeteu-se a alguma cirurgia?

5 8.1 - Caso afirmativo, por gentileza, informe os procedimentos cirúrgicos adotados, com as respectivas datas, nome do(s) cirurgião(ões) responsável(is) e local(is) onde o tratamento foi realizado: 9 A Segurada submeteu-se a tratamento por radioterapia? Caso afirmativo, por gentileza, informe os procedimentos adotados, com as respectivas datas, nome do médico responsável e local(is) onde o tratamento foi realizado: 10 A Segurada submeteu-se a tratamento quimioterápico? Caso afirmativo, por gentileza, informe o tratamento quimioterápico instituído, com as respectivas datas, medicações, nome do médico responsável e local(is) onde o tratamento foi realizado: 11 Dos tratamentos instituídos resultou alguma complicação? Caso afirmativo, por gentileza, informe qual(is) e sua(s) respectiva(s) data(s): 12 Poderá a Segurada continuar a exercer suas funções habituais? Se negativo, poderá exercer outra função correspondente a sua capacitação profissional?

6 Quais? 13 Indicar os segmentos ou funções corporais afetados, informando o grau de comprometimento da função (em percentual ou classificando como o mínimo, médio, máximo ou total): 14 Com base no estadiamento clínico, tratamentos instituídos e evolução do caso até o presente momento, é possível estabelecer critérios de cura da doença e prognóstico? Em caso positivo, favor especificar: Em caso negativo, explicar os motivos:

7 IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome: CRM: Endereço (comercial ou residencial): Tel.: Data: / / Assinatura e carimbo Reconhecimento de Firma do Médico Responsável