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4 Daniele de Brito Wanderley, 2013 Ágalma para esta edição, a edição: setembro, 2013 Editor Marcus do Rio Teixeira Diretora da Coleção De Calças Curtas Daniele de Brito Wanderley Projeto gráfico da capa e primeiras páginas Homem de Melo & Troia Design Revisão Solange Fonseca Depósito legal Impresso no Brasil / Printed in Brazil Todos os direitos reservados Av. Anita Garibaldi, 1815 Centro Médico Empresarial, Bloco B, sala Salvador-Bahia, Brasil Tels: (71) (71) agalma@agalma.com.br Site: Sistema de Bibliotecas - UFBA Wanderley, Daniele de Brito. Aventuras psicanalíticas com crianças autistas e seus pais / Daniele de Brito Wanderley ; [ prefácio, Inês Catão]. - Salvador : Ágalma, p. : il. - (Coleção de calças curtas ; 10) Inclui bibliografia. ISBN Crianças autistas. 2. Autismo em crianças - Diagnóstico. 3. Autismo em crianças - Tratamento. 4. Pais de crianças autistas. 5. Psicanálise infantil. I. Catão, Inês. II. Título. III. Série. CDD CDU

5 Agradecimentos A lista de agradecimentos é grande porque considero que, apesar de estar sendo escrito por mim, este livro é a síntese de um trabalho engajado com muitas mãos, muitas vozes e olhares. Um agradecimento especial para Alfredo Jeruzalinski e Marie- Christine Laznik, meus mestres, que me permitiram continuar nesta clínica com a segurança de que podia contar com eles para acertar o prumo da direção do tratamento quando muitas vezes me senti à deriva. A Aurélio Souza e Ivete Vilalba, que fizeram a escuta atenta da minha clínica. A Marcus do Rio Teixeira e Angela Baptista, que, mediante o investimento na transmissão da psicanálise através da Editora Ágalma, estimularam e apoiaram a publicação deste livro. A Bernard Golse, Alain Vanier, Filippo Muratori, Marluce Leitgel Gille e Milena Pondé, que me ajudaram a finalizar meu trabalho de mestrado, que neste livro está retomado nos capítulos iniciais. A Inês Catão, pelo estímulo e leitura atenta do livro. A Cláudia Fernandes, pelo interesse partilhado na clínica com o autismo e a interlocução através da pesquisa PREAUT-BRASIL. A todas as fonoaudiólogas, especialmente a Célia Fernandes, com quem dividi a responsabilidade da intervenção terapêutica na maioria dos casos clínicos aqui apresentados. Às terapeutas ocupacionais, psicopedagogas e neurologistas, especialmente a Rita Lucena, que estimulou e contribuiu em muito para minha interlocução entre neurociência e psicanálise. Às coordenadoras e psicólogas das escolas parceiras com quem compartilhei os casos descritos, especialmente a Andaiá Melo e

6 Milene Regis, que acompanharam com atenção e cuidado um grande número de crianças por mim atendidas. A toda a equipe do Núcleo Interdisciplinar de Intervenção Precoce da Bahia NIIP, com a qual tenho podido concretizar projetos voltados para a infância e que me permitem avançar na reflexão crítica da minha prática profissional. Às crianças e às famílias, que depositaram a confiança necessária para manter um trabalho longo e engrandecedor. E, finalmente, um agradecimento especial a meus pais Mário e Marluce, pelo intenso e contínuo estímulo e suporte em todos os momentos da minha vida, a Edgard, pela compreensão e companheirismo, e a meus filhos Alexandre e Tomás que, pacientemente, aprenderam a dividir minha atenção com tantas outras famílias.

7 SUMÁRIO PREFÁCIO Em torno do divã: a construção de uma narrativa com a criança autista, 11 Inês Catão INTRODUÇÃO, 21 O AUTISMO REVISITADO À LUZ DAS NOVAS PESQUISAS Perigosilândia: um mito individual do autista? 31 Autismo: diagnóstico e evolução, 41 Autismo: uma outra inteligência? 60 O que há de invasivo no transtorno? Uma reflexão sobre a evolução dos critérios diagnósticos e nomenclaturas em relação ao autismo, 82 Algumas reflexões sobre o diagnóstico diferencial nos sintomas autísticos, 113 Psicanálise e autismo à luz das novas pesquisas em neurociências, 123 A entrada do bebê no mundo da linguagem e sua relação com o grande Outro parental, 142 Autismo e linguagem: as contribuições dos cognitivistas e psicanalistas, 155 O TRATAMENTO PSICANALÍTICO COM CRIANÇAS AUTISTAS E SUA EVOLUÇÃO O que a psicanálise nos ensina sobre a estruturação psíquica de crianças com sintomas autísticos? 175 Algumas reflexões a respeito do processo de estruturação psíquica de duas crianças diagnosticadas com TID dos 2 aos 7 anos, 191 Silêncio, pare de falar o desafio do analista diante de uma criança autista, 201 A intervenção com bebês com dificuldades de interação é precoce ou a tempo? 212 Algumas propostas sobre a direção do tratamento na clínica com crianças autistas, 226 Psicanálise em uma instituição educacional para autistas? Projeto de uma Clínica Social com ênfase na subjetividade, 259

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11 Em torno do divã: a construção de uma narrativa com a criança autista Inês Catão Este primeiro livro de Daniele Brito Wanderlelay é uma tentativa de elaborar e compartilhar uma clínica muito solitária, e, por que não dizer, autística. Tentativa bem- sucedida, o leitor tem agora em mãos o testemunho de uma prática clínica implicada, sedimentada, em um percurso que vem sendo construído já há bastante tempo, e que a autora historia na introdução. Todos nós que trabalhamos com crianças que apresentam um funcionamento psíquico autístico, sabemos quão árdua e solitária é, de fato, esta clínica com os excluídos dos excluídos. Clínica limite, psicanálise às avessas, o psicanalista é chamado aqui a sustentar a ética lacaniana de não ceder ante os impasses colocados, inclusive, à teoria. Como sustentar teoricamente a escolha de um sujeito autista onde ainda não há funcionamento inconsciente organizado como tal? No entanto, sabemos que a recusa ativa ao que vem do campo do Outro está presente desde muito precocemente nessas crianças, sob a forma de recusas alimentares, desvio do olhar, não resposta ao chamado de voz, distúrbios do sono e do tônus postural. Atual, o livro de Daniele reafirma a possibilidade de uma clínica psicanalítica com a criança autista num momento em que vivemos novas tentativas de contestação de sua eficácia. A autora faz 11

12 AVENTURAS PSICANALÍTICAS questão de frisar, porém, a desejável e mesmo necessária parceria com outras abordagens clínicas, como a Integração Sensorial, que refere várias vezes. É reafirmado aqui um dos poucos consensos atuais no que tange ao tratamento dos autismos, isto é, a importância de um trabalho em equipe interdisciplinar. Atuar com crianças pequenas numa perspectiva interdisciplinar em que cada profissional possa saber do seu limite, de seus pontos de ignorância, para que todos possam aprender uns com os outros [...], eis como Daniele define o desafio que a tem movido a empreender propostas as mais diversas, desde publicações, jornadas, congressos e cursos de pós-graduação até este seu primeiro livro, que se inclui nesta série já tão produtiva. Com escrita clara, Daniele discorre em 14 capítulos sobre diversos temas, frequentemente trazendo exemplos de sua prática clínica. No Capítulo 1, a autora aborda, como questão deixada em aberto, o modo de enodamento dos três registros real, simbólico e imaginário (RSI) nos autismos. Deve o autismo integrar o grupo das psicoses, como querem alguns psicanalistas lacanianos, ou estamos diante de uma quarta estrutura, como preferem outros? Para alguns psicanalistas, a síndrome autística é, ainda, a expressão clínica de um impasse extremamente precoce na constituição subjetiva, que compromete o tempo lógico da alienação ao campo da linguagem. Desse modo, o sujeito autista fica exilado do campo do Outro, que não se constitui enquanto tal. Aprisionado a um modo de gozo para aquém da linguagem, o autista está fora do discurso. Tais vicissitudes podem, porém, se diagnosticadas o mais a tempo possível, ser revertidas, como verificamos em alguns casos na clínica. Que mecanismo de defesa está em jogo no autismo? Esta questão complexa é retomada em outros capítulos ao longo do livro. O Capítulo 2 trata do diagnóstico e evolução que, como sabemos, varia de caso para caso. Ela é, no entanto, sempre melhor quando o diagnóstico é feito mais cedo. O Capitulo 3 aponta a ignorância de muitos no sentido da subvalorizar ou não reconhecer a inteligência dos autistas. A autora remete o leitor às autobiografias de autistas de alto funcionamento como Temple Grandin e Donna Williams que, além de contradizerem a falsa ideia de uma deficiência cognitiva primária dos autistas, sem dúvida é literatura a ser 12

13 PREFÁCIO frequentada pelos que pretendem escutá-los. Daniele aponta aqui também importantes questões ainda insuficientemente discutidas sobre a inclusão escolar: O que constatamos é que inúmeras crianças são incluídas na rede regular [de ensino] como bem regulamenta a lei, mas isso não quer dizer que, de fato, um trabalho esteja sendo feito no sentido de tentar tirá-la de seu isolamento. Tal observação encontra respaldo em nossa prática. Quando a criança suporta muito mal permanecer restrita à sala de aula, algumas saídas podem ser necessárias para logo em seguida retornar [...], mas não se deve abrir mão da presença da criança em sala por concluir que ela não suporta a permanência. Daniele relembra que não há modelos, constrói-se no um a um com todas as angústias e riscos que esta situação [de inclusão escolar] implica [...]. A necessidade de adaptação das atividades e avaliação diferenciada [adaptação curricular] se revela imprescindível. O Capítulo 4 traz as mudanças de nomenclatura e de critérios diagnósticos de TID nas classificações mais utilizadas nos últimos anos: DSM III, DSM IV, DSM V e CID 10. Benevolente, Daniele prefere não antecipar a predição de muitos, segundo a qual uma (falsa) epidemia de autismo tenderá a acontecer, mais ainda, com os novos critérios do DSM V. A autora comenta aqui também a utilização de vários instrumentos diagnósticos, como: CARS, SCQ, STAT, DBC, CHAT e M-CHAT, ADI-R e ADOS. Segundo ela, os grandes pesquisadores estão de acordo com um diagnóstico baseado em uso de mais de um instrumento, com uma abordagem multidisciplinar e com dados provenientes de várias fontes, não só da família. O Capítulo 5 traz Algumas reflexões sobre o diagnóstico diferencial nos sintomas autísticos. Sob o título Psicanálise e autismo à luz das novas pesquisas em neurociências, o Capítulo 6 menciona os estudos sobre epigenética e a noção de que o cérebro também se modifica sob a influência das relações humanas. Atualmente, os pesquisadores que trabalham com pesquisas genéticas sabem que a expressão ou não de determinados genes depende da interação com o meio ambiente. Os psicanalistas lacanianos que pesquisam sobre o autismo pensam hoje que alguma coisa falha do lado do bebê. E um bebê 13

14 AVENTURAS PSICANALÍTICAS que não responde como os bebês comuns, destrói em alguns meses as competências dos pais. Cai assim por terra, definitivamente, a acusação feita à psicanálise sobre a culpabilização dos pais. São ainda mencionadas, nesse capítulo, as hipóteses de hipersensibilidade da criança autista e as pesquisas sobre a voz no autismo. A criança autista, hipersensível, vive a alteridade como uma ameaça e dela se defende por evitação. Em relação à voz, objeto do desejo do Outro, ao recusá-la, o autista fica impossibilitado de constituir uma voz que seja sua, uma voz própria. Esquivando-se da alienação, o autista tenta produzir uma fala que seja pura repetição do que lhe chega do campo do Outro, uma fala sem sujeito, sem enunciação. A constituição do sujeito do inconsciente resulta de um jogo dialético de escuta e ensurdecimento. A criança deve poder aceitar o que lhe é dado pelo Outro primordial sob o modo de um dom (alienação) e, a seguir, ensurdecer para a voz do Outro, constituindo o recalque primário (separação). Há um ensurdecimento normal na constituição do funcionamento psíquico. Levantamos a hipótese de que a criança autista não constitui o ensurdecimento necessário para a voz do Outro. O Capítulo 7 trata do interesse do bebê pelos aspectos dinâmicos da palavra materna e do desejo de comunicar dos bebês comuns. O bebê comum demonstra, com horas de nascido, um grande interesse de entrar em relação com outro humano. Ativo, ele não se limita a imitar o outro, mas também o provoca. A apetência simbólica do bebê é construída desde o período da gestação. O Capitulo 8 trata da dificuldade interativa precoce de bebês em risco de evolução autística. Eles teriam dificuldades comunicativas desde o início da vida. É o que mostram as pesquisas a partir de vídeos caseiros realizadas pela equipe da Universidade de Pisa. Bebês de risco não demonstram a apetência simbólica ou a demonstram fracamente. Podemos também supor que tais bebês de risco demonstram o interesse pelo outro de um modo particular. Eles não respondem ao chamado de voz ou respondem apenas quando são muito estimulados, mas, sobretudo, não reiniciam o diálogo quando este é interrompido. A referência a inúmeras cenas de desencontro, de não resposta às convocações parentais, presentes nos estudos de 14

15 PREFÁCIO Pisa nos leva a afirmar o imperativo ético das intervenções ditas precoces (o mais a tempo possível). No Capítulo 9, a autora aponta as bases teóricas para uma clínica psicanalítica com os autismos e a importância do trabalho com as crianças e os pais em sessão. Ao longo de todo o livro, Daniele frisa a importância de um trabalho com os pais. Este trabalho se inicia com o cuidado na comunicação do diagnóstico e passa por garantir aos pais o direito de escolherem as terapias que julgarem necessárias para seus filhos com o conhecimento das opções existentes. Daniele frisa, sobretudo, a importância de contar com os pais no atendimento dos filhos. O Capítulo 10 traz Algumas reflexões a respeito do processo de estruturação psíquica de duas crianças diagnosticadas com TID dos 2 aos 7 anos. No Capítulo 11, Daniele fala do desafio do analista ante uma criança autista. O Capítulo 12 trata, entre outras, da delicada questão que o diagnóstico precoce coloca. Há consenso de que ele favorece o prognóstico. Favorável às intervenções precoces, a autora não deixa de tocar, porém, nos riscos de patologização da infância que esta prática contém, quando os sinais clínicos que indicam que algo não vai bem na interação da criança com os cuidadores, se transforma, rápida e inadvertidamente, em fechamento diagnóstico fora do tempo. O Capitulo 13 traz Algumas propostas sobre a direção de tratamento na clínica com crianças autistas. O tratamento psicanalítico dos autismos, já mencionado anteriormente no livro, tem como objetivo o estabelecimento de um circuito pulsional completo, ao menos para os que pensamos estar diante de um funcionamento em curto-circuito, um circuito encurtado que não passa pelo Outro. Desse modo, a criança tenta organizar um funcionamento frágil, que não é sustentável. Sabemos que o modo autístico de funcionamento psíquico é desvantajoso para a criança, pois compromete o seu desenvolvimento, sua comunicação e a interação social. As intervenções terapêuticas fundamentadas na psicanálise visam a ampliação das possibilidades de que a criança estabeleça um laço com o Outro. Neste contexto terapêutico, 15

16 AVENTURAS PSICANALÍTICAS os sintomas da criança autista são acolhidos como tentativas de organização de uma posição discursiva no campo da linguagem, a exemplo do que propõe Freud em relação ao delírio psicótico. O psicanalista se coloca ao lado da criança e toma seus sintomas como um trabalho em curso a ser escutado. Daniele refere-se à noção lacaniana de suplência como devendo estar no horizonte das estratégias terapêuticas com a criança autista. Ainda no Capítulo 13, a autora se remete uma vez mais ao trabalho com os pais: Ao constatar as dificuldades de interação e comunicação, precisamos compartilhar com os pais nossa preocupação, mesmo que um diagnóstico não precise, neste momento, ser colocado [...]. Os pais não causaram os déficits. E, reafirmando seu estilo: Trabalhar com a interação dos pais, compartilhando os sucessos e fracassos, é sair da pose de quem sabe para a luta de quem faz. Finalmente, o Capítulo 14 traz o relato da experiência em curso de uma parceria com uma instituição educacional, a Associação dos Amigos do Autista AMA, de Salvador. Ela pode servir ao leitor de inspiração para outros trabalhos institucionais. Partilhar dificuldades no manejo clínico, tentativas clínicas bem-sucedidas e questões atuais que dizem respeito ao diagnóstico e ao tratamento é a grande contribuição deste livro generoso que mostra a que veio. Logo no primeiro capítulo, toma emprestado da construção narrativa de um menino com um passado autístico. Perigosilândia é uma cidade fictícia habitada por bebês que são produzidos pelo planeta de forma infinita. Estes bebês nascem prontos, não têm pai nem mãe. E já sabem, ao nascer, tudo direitinho, até falar o R. Eles mesmos se cuidam, cada um cuida de si. Os perigosilândios são, assim, uma espécie de extraterrestres. No planeta deles, não tem trabalho nem dinheiro. Não se casam nem têm filhos. Não brigam, não se chateiam, não ficam decepcionados, nem morrem. Nenhum deles se interessa pelos humanos. Escrito pelas mãos da analista e pela cabeça de Mauro, esta ficção fala de um modo de gozo e tem valor de verdade de um sujeito. Ela abre a narrativa este livro e serve de metáfora ao que pode estar na origem da recusa autística à alienação ao campo do Outro. 16

17 PREFÁCIO Aventuras psicanalíticas com crianças autistas e seus pais é um livro com nome de história infantil que se baseia em histórias de crianças. É a narrativa de uma psicanalista que ousou adentrar um planeta perigoso habitado por crianças a que chamamos de autistas. Elas talvez tenham constituído um modo próprio de viver que dispensa o Outro, mas este não é sem perigo (como o próprio nome indica), nem sem sofrimento, como sabemos. Eis porque este planeta merece que ao menos alguns de nós nos aventuremos a desbravá-lo. Sobre a autora Psicanalista, psiquiatra infantil 17