NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA SAÚDE EM MINAS GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE

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1 Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF 16, 17 e 18 de abril de 2013 NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA SAÚDE EM MINAS GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE Francisco Antônio Tavares Marta de Sousa Lima Lizziane d Ávila Pereira Mariana Cristina Pereira Santos Bruna de Castro Salviano Nicolato

2 2 Painel 08/031 Gestão para resultados na área da saúde em Minas Gerais NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA SAÚDE EM MINAS GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE Francisco Antônio Tavares Marta de Sousa Lima Lizziane d Ávila Pereira Mariana Cristina Pereira Santos Bruna de Castro Salviano Nicolato RESUMO Com a publicação do Decreto 7508/2011, começam a ser desenhadas inovações no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de contratualização em Minas Gerais. Inicialmente, foi criado um Grupo Condutor da implantação do Decreto com a participação de representantes da SES e dos municípios. Este Grupo é responsável por definir os passos necessários para a formalização de 77 Contratos Organizativos nas Regiões de Saúde do Estado. Os novos contratos vêm finalmente assegurar a perspectiva de uma contratação unificada em redes, de forma a alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os objetivos estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do planejamento feito a partir das necessidades de saúde da população com o estabelecimento de parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta. Para tanto, estão sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as Programações Gerais de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os passos concluídos e o planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo modelo de contratualização no Estado.

3 3 1 INTRODUÇÃO O Decreto Federal n , de 28 de junho de 2011, é normativo recente do Sistema Único de Saúde (SUS), advindo da necessidade de construção/aprimoramento de processos de governança do SUS, e trouxe para os entes federados a demanda por aprimoramento das capacidades técnicas, gestoras, e da relação entre os atores do Sistema, tornando-as sistêmica e dinâmica. Como principais desafios têm-se: constituir o modelo de governança, aprimorar instrumentos de planejamento ascendente, definir mecanismos para a alocação de recursos regional, adequar as carteiras de serviços e medicamentos conforme demanda da população local e integrar as políticas dos distintos entes federados. Entre as perspectivas de inovação apontadas destaca-se o Contrato Organizativo de Ação Pública COAP, que é o principal produto gerado com a implantação dos dispositivos previstos no Decreto. Tal contrato, que tem como principal objetivo organizar os fluxos e a oferta de serviços de saúde em uma região, traz uma série de avanços condizentes com a gestão por resultados: monitoramento intensivo, foco em resultados concretos não em meios, utilização de mecanismos de incentivo, dentre outros. Entre outros avanços ao processo outrora constituído no âmbito federal, pode-se destacar a unificação dos antigos termos de compromisso e dos indicadores do pacto em um instrumento único, que estabelece o rol de serviços prestados, o conjunto de resultados esperados, as regras de monitoramento, a instância de governança e ainda atrela este conjunto de fatores a um sistema de incentivo (pagamento por performance). Em relação a algumas práticas vigentes no Estado de Minas Gerais (que já havia adotado a remuneração por performance, o sistema de monitoramento em um espaço de governança, dentre outros), destaca-se o avanço meritório de dispor em um único instrumento todos os processos de pactuação referentes a uma rede, reduzindo o excessivo número de pequenos contratos ou termos e unificando os incentivos e inputs dados aos municípios/beneficiários. Neste artigo, veremos como o Estado de Minas Gerais vem construindo este processo, de modo a continuar avançando nas práticas de gestão para resultados.

4 4 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral O objetivo deste trabalho constitui-se descrever as ações/inovações do Governo de Minas Gerais no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de contratualização a fim de implantar/aprimorar os processos estabelecidos/ consolidados pelo Decreto Federal n / Objetivos específicos Contextualizar os principais impactos e exigências de esforços estabelecidos pelo Decreto sob as perspectivas da gestão para resultados e da contratualização; Descrever as ações/inovações do Governo de Minas Gerais no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de contratualização a fim de implantar/aprimorar os processos estabelecidos/consolidados pelo Decreto. 3 METODOLOGIA Far-se-á a revisão bibliográfica e a análise de dispositivos legais que abranjam o sistema de governança, os processos de planejamento e de alocação de recursos do SUS, notadamente no que diz respeito à legislação referente ao Decreto A referida revisão dará ensejo a uma análise elucidativa dos dispositivos legais nos assuntos abordados, bem como da relevância da instituição de ações sistêmicas no processo de implantação do Decreto. Por fim, far-se-á uma conclusão sobre o avanço e a efetividade dos mecanismos instituídos pelo Governo de Minas Gerais.

5 5 4 A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE: NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS E NA CONTRATUALIZAÇÃO EM SAÚDE 4.1 A reforma gerencial da administração pública A Gestão por Resultados é uma estratégia de gestão que tem início no contexto da reforma da administração pública nos anos Fruto do contexto capitalista à época, em que o papel do Estado passa a abarcar a garantia dos direitos sociais e a promoção da competitividade. Estão inter-relacionados quatro problemas no contexto da Reforma do Estado: (i) delimitação do tamanho do Estado; (ii) redefinição do papel regulador do Estado; (iii) a recuperação da governança em implementar as decisões tomadas pelo governo; (iv) e o aumento da governabilidade (capacidade política) do governo de intermediar interesses, garantir legitimidade e governar. (PEREIRA, 1998) Na discussão do tamanho do Estado incluem-se as perspectivas de privatização e terceirização. No que tange à desregulação, discute-se o maior ou menor grau de intervenção do Estado no funcionamento do mercado. Por sua vez, no aumento da governança, tem-se a necessidade de superação da crise fiscal e da forma burocrática de administrar o Estado. Por fim, no aumento da governabilidade, estão envolvidas a legitimidade do governo perante a sociedade e a adequação das instituições políticas para a intermediação dos interesses. (PEREIRA, 1998) Com o avanço do Estado do Bem Estar Social, com o aumento da arrecadação e da prestação de serviços pelos Estados, estes se mostram ineficientes e incapazes de atender com qualidade as demandas dos cidadãosclientes. Destaca-se ainda a crise fiscal, por motivos diversos como captura por interesses privados, ineficiência da administração e desequilíbrio entre demandas da população e a capacidade de atendê-las. (PEREIRA, 1998) 4.2 A reforma gerencial no Brasil e em Minas Gerais No Brasil, a reforma gerencial tem início no ano de 1995, com a criação do Ministério da Administração e da Reforma do Estado (MARE) e a aprovação do Plano Diretor de Reforma do Estado no ano de Ele introduz os conceitos da chamada nova gestão pública, a qual possui as seguintes características, segundo Pereira (1998):

6 6 i) Orientação da ação do Estado para o cidadão-usuário; ii) Ênfase no controle dos resultados por meio dos contratos de gestão; iii) Fortalecimento e aumento da autonomia da burocracia estatal, organizada em carreiras, e valorização do trabalho técnico e político de participar da formulação de políticas públicas; iv) Separação entre as secretaria formuladoras de políticas públicas e as executoras; v) Distinção de unidades descentralizadas: agências executivas (realizam atividades exclusivas de Estado) e organizações sociais (que realizam serviços sociais e científicos de caráter competitivo); vi) Transferência para o setor público não-estatal dos serviços sociais e científicos competitivos; vii) Adoção dos mecanismos de controle social direto, contrato de gestão (com indicadores de desempenho claramente definidos e resultados medidos) e formação de quase-mercados (com competição administrada); viii) Terceirização das atividades auxiliares ou de apoio. Em Minas Gerais, desde o ano de 2003, o Estado fortalece o processo de gestão para resultados, aprimorando o processo de planejamento estratégico e de contratualização para resultados, em um processo conhecimento como Choque de Gestão. Em um primeiro momento, elucida Lemos (2009), foram adotadas medidas voltadas para a melhoria da eficiência dos gastos e redução de custos, num contexto de elevado déficit reforma de primeira geração. Em um segundo momento, foi dada ênfase nas mudanças na forma de fazer o planejamento governamental, no funcionamento do aparato governamental e de seus respectivos arranjos institucionais e na gestão dos recursos, em especial na gestão das pessoas, segundo Lemos (2009, p. 47). Nesse sentido, destaca Lemos (2009, p.48), houve, dentre outra ações:

7 7 i) a revitalização dos dois instrumentos formais de planejamento: PMDI Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, que, a partir de estudo de cenários exploratórios, propôs objetivos prioritários de governo e o PPAG Plano Plurianual de Ação Governamental, o qual estabelceu os programas de governo e a carteira de projetos estruturadores, os quais constituem ações com maior potencial de modificação da realidade. ii) a concepção de um novo arranjo institucional com respectivo modelo de gestão orientado a resultados, com base na avaliação de desempenho institucional por meio da celebração de acordo de resultados (instrumento de pactuação de resultados, entre dirigentes de órgãos e entidades do Poder Executivo e as autoridades que sobre eles tenham poder hierárquico ou de supervisão). Em uma terceira onda, com a revisão do PMDI para o período de , tem-se a Gestão para Cidadania, estimulada por meio de ações que visam ampliar a participação da sociedade civil organizada na priorização e acompanhamento da implementação da estratégia governamental. 4.3 A reforma gerencial e a importância da contratualização A cooperação entre os níveis de governo tem como objetivo principal integrar as redes. Para garantir essa cooperação, a figura dos contratos é fundamental para delimitar competências e inter-relações entre os entes. Nessa perspectiva as partes acordam obrigações, sendo fundamental para criar incentivos/estímulos para que os objetivos compartilhados sejam atingidos, garantindo: Divisão de responsabilidades; Permite o monitoramento do desempenho; Retroalimenta o processo de planejamento, possibilitando geração de cultura de aprendizado. Nesse sentido, os contratos de gestão assumiram importância serviço de saúde, em função da natureza compartilhada do SUS, em busca de estabelecer uma relação clara e objetiva, definindo, a partir de um processo de negociação, as metas e os resultados a serem alcançados, objetivando melhor resposta às necessidades de saúde da população.

8 8 4.4 A Governança no contexto da reforma gerencial Vinculada ao contexto da gestão para resultados, está a vertente da governança, já abordada pontualmente em tópicos anteriores. A importância da mesma ocorre em virtude da impossibilidade de se desvincular a participação da sociedade das questões políticas, tendo em vista a necessidade de se trabalhar em rede em função da necessidade de se agregar a colaboração de diversos departamentos e órgãos em prol de melhores resultados. Dessa forma, ressalta-se que a legitimidade dos serviços públicos prestados está diretamente vinculado a interação entre os diversos níveis de governo, destes com as organizações empresariais e sociedade civil. (LEMOS, 2009). Nessa mesma diretriz, a governança pode ser caracterizada como o exercício da autoridade política, econômica e administrativa para gerir os negócios do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relações e instituições através das quais os cidadãos e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas diferenças (RONDINELLI, 2006 apud MENDES, 2011). A governança é aspecto inerente à organização do sistema de saúde, tendo em vista que é um dos componentes das Redes de Atenção à Saúde (RAAs). Configurando-se como arranjo que possibilita a organização e gestão de todos os componentes da rede, a governança permite a criação de missão e visão nas organizações, definição de objetivos e metas a serem cumpridas, articulando as políticas em prol do desenvolvimento de maior capacidade de gestão, permitindo maior planejamento, monitoramento e avaliação. A governança das RAAs é composta por três dimensões: GOVERNANÇA DESENHO INSTITUCIONAL SISTEMA GERENCIAL SISTEMA DE FINANCIAMENTO O sistema gerencial é composto por cinco elementos principais: territorialização, planejamento estratégico, contratualização, monitoramento e avaliação, acreditação, os quais estão diretamente vinculados aos aspectos do Decreto 7508, conforme será visto mais detalhadamente no tópico seguinte.

9 9 4.5 O Decreto Federal n. 7508/2011 A partir do ano de 2006, o Ministério da Saúde, por meio do Pacto pela Saúde, inicia também o fortalecimento do processo de gestão para resultados por meio do Pacto pela Vida, constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Decreto n /2011 afirma a relevância da gestão para resultados e da contratualização, sob a perspectiva de uma contratação unificada em redes, de forma a alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os objetivos estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do planejamento feito a partir das necessidades de saúde da população com o estabelecimento de parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta. Para tanto, estão sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as Programações Gerais de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os passos concluídos e o planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo modelo de contratualização no Estado. Conforme abordado no modelo de governança apresentado anteriormente, os elementos do sistema gerencial guardam grande correlação com os aspectos essenciais do Decreto. O primeiro aspecto diz respeito à territorialização, que se expressa nos Planos Diretores de Regionalização. Os territórios são espaços de responsabilização sanitária por uma população, devendo haver clara definição dos serviços dos serviços ofertados. Nesse sentido, o decreto institui o conceito de regiões de saúde, pelos Estados em articulação com os municípios, as quais devem disponibilizar serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial/hospitalar e vigilância em saúde.

10 10 O segundo aspecto é do planejamento estratégico, tendo em vista a necessidade de convergência dos diversos atores em prol de objetivo comum. Deve o planejamento ser pautado a partir das necessidades de saúde da população, considerando as peculiaridades de cada região, além da necessidade de integração dos instrumentos de planejamento. Por consequencia do decreto, o processo de planejamento é definido de maneira ascendente e integrada, do nível local ao federal, buscando compatibilização das necessidades de saúde com a disponibilidade financeira. O decreto é um instrumento que visa superar a fragmentação dos sistema de planejamento, contando com a introdução de inovações como o Mapa da Saúde, a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde, Rename e Renases, abordados mais adiante. O Monitoramento e avaliação são o terceiro elemento da governança a ser analisado. Visando maior articulação entre os atores e as bases de suporte decisório, o processo de monitoramento e avaliação implica no julgamento de valor para racionalização da decisão, o que necessita de informação gerencial eficaz. Vinculado ao decreto, visualiza-se a instituição das Comissões Intergestores com objetivo de pactuar a organização e funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde. Tais comissões são incumbidas de fornecer o suporte às decisões, pactuando aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS, as diretrizes norteadoras ao funcionamento das regiões de saúde, bem como as responsabilidades dos entes No que se refere a contratualização, o Decreto estabeleceu o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), um acordo de colaboração entre os entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde (BRASIL, 2011a, p. 3). Conforme Santos e Andrade (2011, p ), um contrato administrativo plurilateral ou organizacional, como o COAP, constitui um acordo de vontades de que participa uma ou mais pessoas administrativa, em que os contratantes se obrigam reciprocamente a promover determinado tipo de conduta, visando à obtenção de um resultado de interesse conjunto. Finalmente, embora este não seja diretamente abordado no Decreto, há o importante elemento da acreditação que funciona como aparato certificador de qualidade.

11 11 Assim, percebe-se que a União, como esfera competente para estabelecer as normas gerais de organização do SUS tem buscado entender e construir um mecanismo efetivo de governança do sistema. Contudo, mesmo com o advento do Pacto pela Saúde entende-se que este não foi suficiente para estabelecer uma responsabilização efetiva dos entes federados no serviço público de saúde, tendo sido publicado em 28 de junho de 2011, o Decreto Federal n Este Decreto visa à consolidação do modelo de atenção regional, por meio da organização de municípios vizinhos para ofertar atendimento de saúde às suas populações e a responsabilização dos entes federados, por meio da instituição/ implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP). Terá o COAP a função de delimitar as responsabilidades individuais e solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. Configura-se o COAP, desta forma, como instrumento de gestão compartilhada, que permite a uma região de saúde constituir-se de unicidade conceitual, capaz de desenvolver diretrizes, metas e indicadores, claramente explicitados por meio das pactuações, permitindo então o cumprimento dentro dos prazos estabelecidos. O Decreto estabelece/aprimora instrumentos e processos de governança/planejamento, para que se consolide de forma regionalizada e ascendente, o que propiciará, assim, suporte para o delineamento dos COAPs, são estes processos e respectivos impactos: ÂMBITO DISPOSIÇÃO DO DECRETO IMPACTO Organização Estabelece as Regiões de Saúde Rediscussão do processo de do SUS regionalização. Redes de É atribuída aos entes federados a definição Desenvolvimento do processo de Atenção à de alguns elementos das Redes de pactuação entre União, estados e Saúde Atenção à Saúde. municípios, compreendendo: limites geográficos; população usuária das ações e serviços; rol de ações e serviços que serão ofertados e respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos serviços

12 12 Portas entrada de O acesso ao SUS terá como portas de entrada a atenção primária, atenção de urgência e emergência, atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto (atendimento diferenciado por motivo de agravo e de situação laboral), sendo a atenção primária a porta de entrada prioritária. Os entes federativos poderão pactuar nas comissões intergestoras das novas portas de entrada. Planejamento É conceituado como ascendente e integrado, tratando das necessidades políticas e disponibilidade de recursos. O qual é disposto como obrigatório para os entes federativos e será indutor para a iniciativa privada. Apresenta como novidade o Mapa de Saúde - ferramenta que em desenvolvimento pelo Ministério da Saúde para identificar e programar, geograficamente, recursos e processos de saúde. Assistência à É criada uma Relação Nacional de Ações e saúde Serviços de Saúde (Renases) - compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece aos seus usuários. Visa promover o atendimento da integralidade da assistência à saúde. Os entes federativos devem pactuar nas comissões intergestoras suas responsabilidades em relação ao rol de ações e serviços constantes na Renases, inclusive sobre o financiamento. Assistência farmacêutica Organização das relações interfederativa s É consolidada por meio da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que padroniza os medicamentos indicados à atenção básica em saúde e programas estratégicos do SUS. Estados e municípios poderão adotar relações complementares à Rename, pactuadas nas respectivas comissões intergestoras, assegurando o seu financiamento. Reconhecimento das Comissões Intergestoras Tripartite (no âmbito nacional), Bipartite (âmbito estadual) e Regional (Regiões de Saúde), nas quais se discute e se decide de maneira consensual toda a gestão da saúde, de modo compartilhado. Desenvolvimento do processo de pactuação das novas portas de entrada. Necessidade de adequação do processo de planejamento e integração deste instrumento ao processo de planejamento regional, agravado pelo histórico de um planejamento deficiente. Desenvolvimento do processo de pactuação, pelo entes federativos, nas comissões intergestoras as respectivas responsabilidades, inclusive sobre o financiamento. Observação: a primeira Renases será a somatória de todas as ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS, devendo ser revisada a cada dois anos. Desenvolvimento do processo de pactuação nas respectivas comissões intergestoras. Delimitação das competências da Comissão Intergestores Bipartite e Regional, com orientação e fomento à estruturação das Comissões Intergestoras Regionais.

13 O Decreto Federal n. 7508/2011 e as inovações no Governo de Minas Gerais Como mencionado anteriormente, foi estabelecido um Grupo Condutor, formado por especialistas da Secretaria de Estado de Saúde e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais (COSEMS-MG), por meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.080, de 20 de março de Em 2013, o Ministério da Saúde passa a estar presente nas reuniões deste Grupo. Este Grupo, desde então, tem sido responsável pela definição dos passos necessários para a implantação do Decreto em tela. Para tanto, foi estabelecido, por meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.220, de 21 de agosto de 2012, diretrizes gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública de Saúde em Minas Gerais. Nesse sentido, foi prevista e realizada uma agenda de discussões: i) em nível estadual, ii) com representações regionais (nas regiões ampliadas) no ano de Foi estabelecido que a operacionalização deve ocorrer no ano de PERÍODO ASSUNTO PARTICIPANTES 11 e 12/julho/2012 Discussão de estratégias para avançar no alinhamento Estados- Municípios. 17/julho/2012 Alinhamento com a equipe do Ministério da Saúde. 22 e 23/agosto/ /novembro/ a 30/ novembro/2013 Discussão sobre o apoio institucional e as figuras dos apoiadores do Ministério da Saúde e do COSEMS. Esclarecimento de dúvidas sobre o Decreto 7508/2011 e preparação para a discussão do Decreto nas últimas Comissões Intergestores Regionais do ano de Discussões regionais no âmbito das Regiões Ampliadas de Saúde envolvendo diversos atores Dirigentes da SES e do COSEMS-MG e representantes regionais Dirigentes da SES e do Ministério da Saúde. Dirigentes da SES e do COSEMS-MG, representantes regionais e representantes do Ministério da Saúde. Dirigentes da SES e do COSEMS-MG, representantes regionais. Representantes da SES, prefeitos, secretários, Ministério Público, Tribunal de Justiça e Conselhos de Saúde O trabalho do Grupo produziu a confirmação das regiões de saúde, atendendo ao disposto no Decreto, por meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1219, de 21 de agosto de 2012, a qual ratificou a conformação da regionalização do estado em 77 regiões de saúde e 13 regiões ampliadas.

14 14 Além disso, encontra-se em fase final a instalação e construção dos regimentos das Comissões Intergestoras Regionais (CIRs) e Comissões Intergestoras Regionais Ampliadas (CIRAs) Em prol da consolidação do processo de governança, a SES/MG desenvolveu duas atividades: a elaboração de material instrucional sobre o processo de planejamento integrado e os instrumentos de planejamento do SUS, e a realização de reuniões regionais para a recepção dos novos prefeitos e do 3º Encontro Estadual de Saúde, o qual representou um momento de apresentação das políticas de saúde a Prefeitos, Secretários Municipais de Saúde e técnicos municipais de saúde, todos com desfecho em fevereiro de O objetivo é munir os gestores e técnicos regionais de informações suficientes para serem parceiros no processo de construção das novas diretrizes abordadas pelo Decreto e pelos princípios da gestão por resultados. A SES/MG estabelece ainda um processo de articulação com outros atores (Conselho de Saúde, Ministério Público, Tribunal de Contas, entre outros) para a divulgação e alinhamento de conceitos referentes ao Decreto e definição de mecanismos de responsabilização em decorrência dos COAPs. Para este ano, o Grupo Condutor ainda dispõe como agenda: PERÍODO Fevereiro/2013 Março/2013 Março a Junho/2013 Março a Junho/2013 2º semestre/2013 ATIVIDADE Discussão sobre a RENAME, RENASES e o processo de elaboração da PGASS Definições metodológicas e conceituais para o uso da ferramenta Mapa de Saúde Coordenação de oficinas regionais para elaboração dos diagnósticos de saúde (através do Mapra) e da PGASS Realização de capacitação através do Canal Minas Saúde para todos os municípios do Estado, visando a elaboração dos instrumentos de planejamento do SUS Início das assinaturas dos COAPs. Na verdade, este conjunto de agendas proposto, representa um grande passo para propiciar a construção do COAP, dentro da lógica estabelecida pelo Sistema Gerencial.

15 15 Neste sentido, é ponto de partida para este processo após a definição das regiões de saúde a construção de um planejamento ascendente e participativo, com base regional. Atualmente, temos em Minas Gerais 853 municípios, sendo que a ampla maioria deles possui menos de habitantes. Nº de municípios por faixa populacional - CENSO 2010 Faixa populacional Nº de municípios % Até 5000 habitantes ,14 Entre e habitantes ,43 Entre e habitantes ,57 Entre e habitantes 68 7,97 Entre e habitantes 44 5,16 Entre e habitantes 37 4,34 Acima de habitantes 29 3,40 Total Fonte: IBGE É sempre importante destacar que, no que se refere aos serviços de saúde, para que se mantenha um adequado padrão de qualidade, é sempre importante preservar conceitos como de economia de escala 1 e escopo 2. Deste modo, foram definidas no Estado 77 regiões de saúde e 13 regiões ampliadas. É nestas regiões que serão firmados os Contratos Organizativos, buscando-se garantir que cada região seja o mais resolutiva quanto possível em relação aos serviços de atenção secundária e que o acesso aos serviços de atenção terciária seja garantido dentro de uma região ampliada. Assim, para que a oferta destes serviços esteja dimensionada e seja adequada a população, o processo de planejamento deverá ser feito com base em parâmetros que mensurem as necessidades da população. 1 Economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios de longo prazo caem com o crescimento do volume de atividades produzidas. As economias de escala devem se dar num processo produtivo em que os custos fixos são altos em relação aos custos de produção variáveis. 2 As economias de escopo ocorrem quando a variedade dos serviços ofertados por uma mesma unidade produtiva aumenta. Por exemplo, ocorre uma economia de escopo quando em um determinado hospital, em função da coexistência de diversas especialidades, evita-se a duplicação de um determinado equipamento ou de um determinado profissional.

16 16 Este processo de planejamento está ancorado em um sistema gerencial, que deve partir de um planejamento estratégico, com a definição clara de uma visão de futuro a ser alcançada. O desdobramento deste planejamento estratégico, deverá se consolidar em um processo de planejamento tático-operacional para todos os atores (Estado, municípios, entre outros) em uma região de saúde e este, por sua vez, poderá ser materializado em um contrato ou acordo entre as partes. Figura 1 Quadro-resumo do alinhamento entre o mapa estratégico e o processo de contratualização. Fonte: Gabinete do Secretário Adjunto da SES/MG O processo de planejamento deve ser construído mediante um bom diagnóstico da situação de saúde da população. Este diagnóstico deverá possibilitar a identificação das necessidades, possibilitando a priorização. Na medida em que as necessidades são identificadas e as prioridades definidas, espera-se estabelecer parâmetros que possibilitem a construção do planejamento tático-operacional. A idéia proposta é que a antiga Programação Pactuada Integrada PPI, geralmente ancorada na oferta, seja revista e ampliada. Conforme Mendes (2011):

17 17 A contrastação entre a carteira de serviços contida no perfil de oferta ideal, com suas respectivas quantidades e qualidades de oferta definidas segundo a programação, realizada com parâmetros epidemiológicos, com os serviços efetivamente prestados pelas RASs, em quantidade e qualidade, integrantes do perfil de oferta real, permite determinar os déficits da atenção à saúde. Esses déficits da atenção à saúde devem ser estabelecidos: para a APS, para cada município; para a atenção secundária à saúde (média complexidade) por microrregião; e para a atenção terciária à saúde (alta complexidade) por macrorregião. A nova Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde PGASS deverá quantificar as relações de serviços de saúde e medicamentos existentes, respectivamente RENASES e RENAME. A RENASES Relação Nacional de Serviços de Saúde apresenta o rol de serviços a serem ofertados em uma região. Estes serviços são expressos de forma mais ampla e menos detalhada do que os que constavam na lista de procedimentos do SUS. Uma das conseqüências deste novo formato é uma provável mudança no modelo de remuneração. Espera-se, com o tempo, que a lógica de remuneração por procedimentos que induz a oferta de procedimentos que são melhor remunerados, seja superada por uma lógica de remuneração global, conforme as linhas de cuidado estabelecidas. A RENAME Relação Nacional de Medicamentos, já existente antes da publicação do Decreto 7508/2011, aponta o conjunto de fármacos a serem ofertados pelo SUS.

18 18 Convém ressaltar que ambas as relações tem seu processo de atualização ou customização no âmbito estadual e municipal condicionadas pelas regras de incorporação tecnológica definidas pela Lei 12401/2011. A construção deste processo de planejamento ascendente e feito a partir de parâmetros de necessidade no Estado de Minas Gerais poderá resgatar parte do que foi construído com o Plano Diretor de Atenção Primária, realizado em meados de Neste processo, os técnicos dos municípios construíam uma planilha de programação de serviços de saúde feito a partir da atenção primária. O maior desafio a ser enfrentado para a realização deste processo é a identificação de parâmetros de necessidade, uma vez que estes são escassos no âmbito do SUS. Cabe ressaltar que nos COAPs já assinados no Brasil a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde tem sido tão somente uma repetição da Programação Pactuada Integrada, o que faz com que boa parte dos avanços pretendidos com o Decreto 7508 não sejam alcançados. 5 CONCLUSÕES Conforme descrito neste artigo, os passos apontados pelo Decreto 7508/2011 representam avanços conceituais importantes no que tange a gestão do SUS. Minas Gerais, ao longo da última década, consolidou uma posição de vanguarda na gestão pública, destacando-se por avanços como o Choque de Gestão e suas posteriores gerações: o Estado para Resultados e a Gestão para Cidadania. Todas estas fases impactaram fortemente a área da saúde, de maneira que algumas realizações concretas foram estabelecidas, como a existência de um bom sistema de planejamento estratégico, a consolidação de uma cultura de monitoramento e avaliação e a criação de mecanismos de incentivo com a vinculação de pagamentos ao desempenho ou performance. Os caminhos percorridos, contudo, não escondem a necessidade de que novos trilhos sejam permanentemente estabelecidos, sendo neste caso uma oportunidade de avanços os dispositivos apontados no Decreto.

19 19 Assim, espera-se que estes avanços sejam permanentemente estabelecidos no momento em que cada degrau proposto pelo Decreto seja percorrido e que os COAPs sejam assinados no Estado de Minas Gerais. REDES DE ATENÇAÕ À SAÚDE PLANEJAMENTO EM SAÚDE INTEGRADO E ASCENDENTE COAP Região de Saúde Governança (CIR) Mapa da Saúde RENAME RENASES / PGASS 6 REFERÊNCIAS BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. CIB/MG. Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas Gerais. Deliberação CIB SUS/MG nº 095 /2004. Cria, no âmbito da Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas Gerais - CIB/SUS-MG, as Comissões Intergestores Bipartites Macrorregionais e Microrregionais e dá outras providências. 17 mai Deliberação CIB SUS/MG nº 978, de 16 de novembro de Conforma os 853 municípios em 77 micro e 13 macrorregiões.. Deliberação CIB SUS/MG nº /2012. Aprova as normas gerais do funcionamento do Grupo Condutor do processo de implantação do Decreto 7.508/ mar. 2012a.

20 20 CIB/MG. Deliberação CIB SUS/MG nº /2012. Institui as Regiões de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para o Estado de Minas Gerais, e dá outras providências. 21 ago. 2012b.. Deliberação CIB SUS/MG nº /2012. Dispõe sobre as diretrizes gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública de Saúde em Minas Gerais. 21 ago. 2012c. CIT. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução nº 001/2010. Dispõe sobre as regiões de saúde.. Resolução nº 001/2011. Dispõe sobre a RENAME.. Resolução nº 002/2011. Dispõe sobre a RENASES.. Resolução nº 003/2011. Dispõe sobre o COAPS Contrato Organizativo de Ações Públicas de Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, COSTA, Maria Izabel Sanches; LAPENTA, Antonio. Avanços e desafios na municipalização do Sistema Único de Saúde no Brasil. XVII Congresso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Cartagena, Colombia, 30 out. 2 nov. 2012, 15p. LEMOS, Carolina Siqueira. Gestão pública orientada para resultados: avaliando o caso de Minas Gerais. Dissertação apresentada à Escola Brasileira de Administração Pública MENDES, E. V. As Redes de atenção à saúde. Brasília. OPAS, MINISTÉRIO DA ADMINISTRAÇÃO FEDERAL E REFORMA DO ESTADO Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. Brasil: Presidência da República, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). SANTOS, Lenir; ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (3): , 2011.

21 21 AUTORIA Francisco Antônio Tavares Junior Secretário de Estado Adjunto de Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Endereço eletrônico: Marta de Sousa Lima Chefe de Gabinete. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Endereço eletrônico: Lizziane d Ávila Pereira Diretora de Políticas de Atenção Primária à Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Endereço eletrônico: lizziane.pereira@saude.mg.gov.br Mariana Cristina Pereira Santos Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Endereço eletrônico: mariana.santos@saude.mg.gov.br Bruna de Castro Salviano Nicolato Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Endereço eletrônico: bruna.nicolato@saude.mg.gov.br