ENTREVISTA DE TRIAGEM

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1 ENTREVISTA DE TRIAGEM IDENTIFICAÇÃO NOME: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: COM QUEM MORA? TELEFONES: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: CPF: RG: ESTADO CIVÍL: NOME DO CONJUGE: FILHOS: TELEFONE ( ) CELULAR: OUTROS: RELIGIÃO: PROFISSÃO: LOCAL E FUNÇÃO: GRAU DE ESCOLARIDADE: PAI: MÃE: IRMÃOS: TRANSTORNO ALIMENTAR ( ) TRANSTORNO AFETIVO ( ) TRANSTORNO DEPRESSIVO ( ) TRANSTORNO DE HUMOR ( ) TRANSTORNO SOCIAL ( ) REPOUSO FÍSICO ( ) TRATAMENTO ESPIRITUAL ( ) ESTRESSE ( ) OUTROS: DADOS PESSOAIS MOTIVO DA INTERNAÇÃO

2 DIAGNÓSTICO MÉDICO: CID: EXAMES: Sociiedade Espíírriitta Eurríípedes Barrsanullffo PROBLEMÁTICA RESUMO DO HISTÓRICO DA DOENÇA: OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE: FAZ USO DE MEDICAÇÃO: QUAL: REAÇÕES ADVERSAS: SONO: ( )BOM ( )RUÍM PERÍODO (horas): PESADELOS: ALIMENTAÇÃO: ( ) SEM RESTRIÇÕES ( ) COM RESTRIÇÕES RESTRIÇÕES: TEM ALGO QUE NÃO GOSTA DE COMER? EXPECTATIVA SOBRE O TRATAMENTO: RESTRIÇÕES QUANTO ÀS VISITAS:

3 ENXOVAL PARA INTERNAÇÃO ENXOVAL Toalha de banho Toalha de rosto Cobertor ou edredom Travesseiro com fronha Pente /escova para cabelo Boné ou chapéu Escova dental Creme dental Sabonete Aparelho de barbear Desodorante Ventilador (se achar necessário) Aparelho contra insetos (se achar necessário) Cópia da identidade ou certidão de nascimento Roupas adequadas ao local e às terapias oferecidas. Observações: Evite shorts e saias muito curtos, blusas muito decotadas ou qualquer outra vestimenta que não lhe deixe a vontade durante a realização das atividades. A Instituição não se compromete a lavar as roupas de uso individual. Se for necessário, temos uma lavanderia à sua disposição. Os objetos pessoais são de sua inteira responsabilidade, não nos responsabilizamos por perdas.

4 SOLICITAÇÃO DE ATESTADO DE SAÚDE COM DIAGNÓSTICO Para: A Comunidade Terapêutica Batuíra centro de terapia psicossócioespiritual, destinada ao tratamento de transtornos. Tem como meta principal, por meio de terapias diversas, o esclarecimento, a vivência e o despertar das potencialidades latentes do ser humano, levando-o a percorrer as trilhas do autoconhecimento, respeitando sua individualidade, seu estado mental e físico, sua natureza íntima, suas inclinações e limitações, promovendo por uma ação conjunta e contínua, uma transformação, silenciosa e interior, integrando-o em um senso maior da vida unidade, sabedoria e felicidade. Por essa razão, solicitamos relatório médico constando às condições de saúde física, bem como diagnóstico e o CID 10. Colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos. Atenciosamente,

5 SOLICITAÇÃO DE EXAMES Encaminhamos o paciente nascido em / /, natural de para exames laboratoriais de: - RX do tórax - Hemograma completo - VHS - Sífilis (VDRL) - MGuerreiro - Bilirrubinas totais e frações - HIV - Lipidograma: completo e frações - Dosagem de Lítio Sérico - Creatinina - Uréia - Gama GT - Glicemia - ASZ e AST (TGO e TGP) - Fezes (parasitológico) - Urina (EAS) Outros exames: