Prof. Dr. Rossano Fiorelli

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Angélica de Barros Álvaro
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1 Recentes avanços

2 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Hospital Universitário Gaffrée e Guinle Clínica Cirúrgica B Setor de Cirurgia Torácica Prof. Dr. Rossano Fiorelli

3 Conceito HIPERIDROSE Sudorese excessiva, além das necessidades termoreguladoras do organismo.

4 Hiperidroseprimária Suor nosso de todos os dias...

5 Classificação PRIMÁRIA Caráter regional, localizada nas mãos, axilas, pés ou crânio/face, isoladas ou em associação, causadas por provável hiper-estimulação do sistema nervoso simpático em nível central. Intermitente, influenciada por fatores emocionais ou drogas estimulantes Pode ser desencadeada pelo estresse, calor excessivo ou gustação Independe de condições externas Livro Virtual da Soc. Bras. de Cir. Torácica capítulo 24 SIMPATECTOMIA. Autores: José Ribas Milanez de Campos / Dr. Paulo Kauffman

Intermitente, influenciada por fatores emocionais ou drogas estimulantes Pode ser desencadeada pelo estresse, calor excessivo

6 Classificação SECUNDÁRIA generalizada, causada por obesidade, hipertireoidismo, menopausa, doenças psiquiátricas, tuberculose, feocromocitoma, acromegalia ou linfoma.

7 Anatomia e Fisiologia VIA DO ESTÍMULO SIMPÁTICO Córtex Hipotálamo Medula (a maioria com cruzamento) Raízventral da medula (neurônios pré-ganglionares) Gânglios paravertebrais (neurônios pós-ganglionares) Glândulas sudoríparas Choa HM, Lee DY, Sung, SW. Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk Eur Jour Thor Surg 23 (2004), pp Hashmonai M, Kopelman D. The pathophysiology of cervical and upper thoracic sympathetic surgery. Clin Auton Res (2003) 13 [Suppl 1]: I/40 I44

Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk Eur Jour Thor Surg 23 (2004), pp 45-47

8 Anatomia e Fisiologia

9 Epidemiologia Atinge cerca de 1% da população mundial Acomete igualmente homens e mulheres Palmar congênita ou infância Axilar adolescência Crânio-facial idade adulta Não há diferenças entre raças Caráter hereditário (autossômico dominante)

infância Axilar adolescência Crânio-facial idade adulta Não

10 Sintomas / Limitações Atividades sociais, educacionais, profissionais, afetivas. PALMAR manuseio de papel ou instrumentos de trabalho; aperto de mão; relacionamentos; dirigir veículos; infecções bacterianas, micoses e dermatites de contato. AXILAR sensação permanente de falta de higiene; bromidrose; vestimentas; infecções bacterianas, micoses e dermatite de contato. PLANTAR sandálias; uso permanente de meias; bromidrose; micoses. CRÂNIO-FACIAL limita exposição ao público.

bacterianas, micoses e dermatites de contato.

11 Sintomas / Limitações

12 Testes diagnósticos Carbonato de sódio + amido de milho + vermelho alizarina Iodo + álcool + amido de millho EisenachJH; Atkinson JL; Fealey RD. Hyperhidrosis: evolvingtherapiesfor a well-establishedphenomenon. MayoClinProc May;80(5): Review. Erratumin: Mayo ClinProc Jun;80(6):828.

RD. Hyperhidrosis: evolvingtherapiesfor a well-establishedphenomenon.

13 Tratamento clínico Drogas anticolinérgicas (via oral) propantelina, oxifenciclimina e glicopirrolato Drogas anidróticas (tópicas) cloreto de alumínio, formaldeído e derivados, glutaraldeído e bicarbonato de sódio Alfa2 agonista clonidina Iontoforese Toxina botulínica tipo A Ressecção de pele e glândulas sudoríparas axilares Lipoaspiração de gordura da região axilar Tratamentos homeopáticos, ortomoleculares, acupuntura Tratamento psicológico e psicoterápico

agonista clonidina Iontoforese Toxina botulínica tipo A Ressecção de pele e glândulas sudoríparas axilares

14 Tratamento cirúrgico -Histórico Alexander (Liverpool, 1889) primeira cirurgia do sistema simpático (simpatectomia cervical para tratamento de epilepsia). Hans C. Jacobeus (Estocolmo, 1910), Primeira toracoscopia em humanos Jonnesco (1916) simpatectomia cérvico-torácica em pacientes com angina de peito, com sucesso. Kotzareff (1920) primeira simpatectomia para hiperidrose. Hunter e Hoyle(1924) simpatectomia para paralisia espástica, sem sucesso; porém, descobriram o aumento da circulação das extremidades, o que resultou seu emprego na doença de Raynaud e outras vasculopatias espásticas. Hughes(1942) primeira cirurgia toracoscópica. Casttelo Branco (1946) videopleuroscopia no trauma (HEGV- RJ), Chest Kux(Áustria, 1954) pai da cirurgia toracoscópica Década de 90 advento da Vídeo-toracoscopia

Kotzareff (1920) primeira simpatectomia para hiperidrose.

15 Tratamento cirúgico-técnica RESSECÇÃO, TERMO-ABLAÇÃO OU CLIPAGEM: CRÂNIO-FACIAL PALMAR AXILAR T2 T3 T4 Dewey et al. One-Year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hyperhidrosis: Outcomes and Consequences Thorac Surg 12 (2005), pp Doolabh N et al. Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg Feb;77(2):410-4

One-Year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hyperhidrosis: Outcomes and

16 Tratamento cirúrgico Aspecto externo e interno do ato cirúrgico

17 Simpatectomia

18 Tratamento cirúrgico -Resultados

19 Tratamento cirúrgico Efeitos colaterais SUDORESE COMPENSATÓRIA OU REFLEXA T2 é o grande vilão? Sudorese gustatória ou olfatória Ressecamento facial e das mãos

20 Tratamento cirúrgico Efeitos colaterais

21 Tratamento cirúrgico Complicações Nevralgia intercostal Síndrome de Claude-Bernard-Horner Lesão do plexo braquial Pneumotórax residual Infecção de ferida operatória Quilotórax Hemotórax Derrame pleural / empiema Lesão pulmonar

22 Tratamento cirúrgico Outras indicações Rubor facial Isquemia de MMSS Síndrome dolorosa pós-traumática Síndrome do QT longo Angina de peito Fenômeno de Raynaud Ainda em estudo: fobia social, distúrbio de ansiedade generalizada, stress póstraumática, esquizofrenia, Síndrome de Parkinson Claes G. Indications for endoscopic thoracic sympathectomy. Clin Auton Res Dec;13 Suppl 1:I16-9. Telaranta T. Psychoneurological applications of endoscopic sympathetic blocks (ESB). Clin Auton Res Dec;13 Suppl 1:I20-1

23 Avaliação da Qualidade de Vida Questionários não-específicos: - Illness Intrusive Rating Scale (IRSS) - Medical Outcomes Trust Short Form 12 or 36 (SF-12 or SF-36) - Questionários psiquiátricos sobre depressão e ansiedade - Dermatology Life Quality Index (DLQI) Questionários específicos para hiperidrose: - DLQI modificado - Hyperidrosis Impact Questionnaire (HHIQ) - Hyperidrosis Disease Severity Scale (HDSS) - Questionários desenvolvidos pelos próprios investigadores

24 Avaliação da Qualidade de Vida Questionário HDSS Grau 1 O suor (da minha axila) não é nunca notável e nunca interfere com minhas atividades diárias Grau 2 - O suor (da minha axila) é tolerável mas algumas vezes interfere nas minhas atividades diárias Grau 3 O suor (da minha axila) mal é tolerável e frequentemente interfere nas minhas atividades diárias Grau 4 O suor (da minha axila) é intolerável e sempre interfere nas minhas atividades diárias.

25 Questões Avaliativas Os resultados e as complicações do procedimento cirúrgico foram comparáveis aos da literatura mundial? Até que ponto os resultados e as complicações influíram na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico?

26 Instrumento I Informações desde o pré operatório até um ano pós-operatório. Scores(0 a 10) subjetivos de desconforto promovido pela Hiperidrose inicial além das sudoreses residual e compensatória.

27 Instrumento II Aplicado um ano após a cirurgia. Continha perguntas diretas sobre as mudanças na qualidade de vida dos pacientes.

28 Coleta de dados Período: Agosto de 2007 a agosto de Casuística: 70 pacientes. Técnica cirúrgica: Simpaticotomia(T3 e T4). Categorias: Crânio-facial, axilar, palmar e plantar. Padrão referencial: Ausência de suor Hiperidrose Residual Hiperidrose Compensatória Indicadores subjetivos de desconforto: 0 a 10 Variáveis: Transitória ou duradoura (01 ano). Leves (< 7) ou graves ( 7)

29 Avaliação estatística Instrumento I: Grau de desconforto promovido pela hiperidroseresidual e/ou compensatória, quando presentes, em comparação ao grau de desconforto inicial (teste não paramétrico não pareado de wilcoxon nível de significância de 5%). Instrumento II: Mudanças subjetivas na qualidade de vida (porcentagem simples).

30 Resultados Inicio dos sintomas (n = 70)

31 Resultados 46 (65,7%) 24 (34,3%) Positiva Negativa História familiar (n = 70)

32 Resultados 9 (12,9%) 12 (17,1%) 33 (47,1%) 16 (22,9%) Palmo-plantar Axilar Palmar-plantar-axilar Palmar-plantar-axilar-crânio-facial Tipos de hiperidrose (n = 70)

33 Resultados Nenhum(a) Leve Moderado(a) Intenso(a) Limitação social/afetiva Limitação profissional Limitações sociais/afetivas e profissionais causadas pela hiperidrose(n=70).

34 Resultados Locais de acometimento da sudorese residual (n = 15) * *Houve pacientes que apresentaram sudorese residual em mais de um local; listados, portanto, os números absolutos.

35 Resultados Locais de acometimento da sudorese compensatória (n = 50) * * Houve pacientes que apresentaram sudorese compensatória em mais de um local; listados, portanto, os números absolutos.

36 Resultados Complicações da simpatectomia. (n = 42)* * Suspeita de micobacteriose atípica, não confirmada por biópsia e cultura. ** Neuropraxia do plexo-braquial; apresenta melhora gradual no pós-operatório.

37 Resultados 68 (97,1%) 2 (2,9%) sim não Questão Repetiria a cirurgia?

38 RESULTADOS: INSTRUMENTO II

39 RESULTADOS: INSTRUMENTO II

40 RESULTADOS: INSTRUMENTO II

41 RESULTADOS: INSTRUMENTO II

42 Resultados Instrumento I: Eficácia do procedimento: sudorese residual predominantemente leve em 21,4% com p=0,001 e sudorese compensatória predominantemente leve em 71,4% com p<0,001. Complicações do procedimento: 77,1%, porém absolutamente menor quando avaliado o grau da complicação (moderada = 1,4% e severa e/ou óbito= 0%). Instrumento II: Opinião sobre mudança na qualidade de vida totalmente favorável em 47,3% e parcialmente favorável em 43,7%, totalizando opinião positiva em 91%.

43 Conclusões Os resultados foram comparáveis aos da literatura mundial no que se refere a eficácia do procedimento e suas complicações. Houve um importante impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes portadores de hiperidrose primária que foram submetidos à simpatectomia videotoracoscópica.

44 Mestres da Cirurgia Prof. Dr. Pietro Novellino Prof. Dr. Jesse P. Teixeira

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