Texto 7: Políticas públicas: educação, habitação, saneamento, saúde, transporte, segurança, defesa, desenvolvimento sustentável;

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1 Texto 7: Políticas públicas: educação, habitação, saneamento, saúde, transporte, segurança, defesa, desenvolvimento sustentável; 1- A cidade como mercadoria A vida nas cidades se transformou numa mercadoria. O espaço público se fragmentou, se privatizou, a segregação se impôs. Bairro rico de um lado, com todos os tipos de serviços públicos disponíveis. Bairros pobres e favelas de outro, ocupações com habitações precárias autoconstruídas, sem esgoto e muitas vezes sem água Silvio Caccia Bava Nas décadas passadas a vitória do neoliberalismo restaurou o poder dos interesses empresariais no comando das cidades. Muitas das empresas públicas desapareceram e cederam seu espaço para a exploração desses serviços por grandes conglomerados empresariais, nacionais e estrangeiros. As grandes empreiteiras de obras públicas, que agora estendem seus domínios para a prestação de serviços como a coleta do lixo e a administração de rodovias; o cartel dos transportes públicos; a indústria automobilística e seu interesse na expansão dos negócios; os empresários do setor imobiliário: são eles que retomam o controle dos governos e passam a dar as cartas definindo que urbanismo serve a seus interesses. A extinção da Companhia Municipal de Transportes Coletivos (CMTC), em São Paulo, em 1995, na gestão de Paulo Maluf, e de outras empresas públicas municipais de transportes em outras cidades é um bom exemplo. Com o fim da empresa pública o governo municipal perde a capacidade de intervir diretamente nas empresas privadas concessionárias do serviço, não controla mais a planilha de custos, submete-se ao peso de um cartel no qual hoje, no caso de São Paulo, apenas dois empresários detêm 7 mil ônibus, a metade da frota em circulação. É da mesma época, no governo de Fernando Henrique Cardoso, a Lei n , de Concessões de Serviços Públicos, que cria um marco regulatório para privatizar as companhias de serviços de saneamento. A chegada das operadoras multinacionais à área de saneamento contou com o estímulo e o incentivo do governo federal, por meio de programas de privatização e reestruturação, com recursos financeiros da Caixa Econômica Federal e do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES). O Estado perde sua capacidade reguladora em defesa do interesse público, adota critérios de mercado para estabelecer as políticas e os preços das tarifas públicas, e ignora a realidade social. É preciso garantir o lucro das operadoras. Os cidadãos são considerados apenas consumidores, o que vale dizer que as empresas concessionárias se mobilizam para atender aqueles que podem pagar pelos serviços privatizados; os outros, os que não podem pagar, não entram nos planos desse urbanismo. Essa lógica de encarar a cidade como oportunidade para bons negócios estimula a especulação imobiliária e expulsa os antigos moradores pobres do centro para a periferia, pois eles não têm dinheiro para alugar ou comprar os imóveis nessa região; estimula o uso do automóvel e ao mesmo tempo impede mais de 30% dos moradores das metrópoles brasileiras de usar o transporte coletivo. Estes não têm dinheiro para isso. Andam a pé. É essa mesma lógica da maximização do lucro que levou o governo do estado de São Paulo a reajustar indevidamente o pedágio nos contratos com a CCR, em Hoje o Ministério

2 Público acusa a CCR, com a conivência do governo, de se apropriar indevidamente de mais de R$ 2 bilhões dos cidadãos que pagam o pedágio. Muitos dos serviços públicos de saúde, educação, assistência social, transportes e segurança foram terceirizados, isto é, transferidos para ser executados por empresas privadas. Sem uma ação fiscalizadora efetiva por parte do governo, o resultado é o mesmo por toda parte: cai a qualidade do serviço, os cidadãos deixam de ser atendidos, piora a qualidade de vida para grande parte dos cidadãos. Os investimentos na infraestrutura urbana, um elemento central para definir o padrão de urbanismo, se orientam para a produção de pontes e viadutos, para a duplicação das avenidas marginais, principalmente para garantir a circulação dos automóveis, enquanto o metrô e os corredores de ônibus ficam para trás como prioridade. Aos interesses públicos que necessitam dos transportes coletivos se sobrepôs o interesse das empresas que comandam a política. A vida nas cidades se transformou numa mercadoria. O espaço público se fragmentou, se privatizou, a segregação se impôs. Bairro rico de um lado, com todos os tipos de serviços públicos disponíveis, shoppings, espaços de lazer, polícia privada garantindo a segurança. Bairros pobres e favelas de outro, ocupações com habitações precárias autoconstruídas, sem esgoto e muitas vezes sem água potável, com a eletricidade vinda de ligações clandestinas, em áreas de risco sujeitas a deslizamentos e inundações, sem equipamentos de educação e saúde, sem transporte público adequado, acossados por uma polícia que criminaliza a pobreza. Não é que o governo seja incompetente, incapaz de oferecer serviços públicos de qualidade. É que ele não se propõe ou não consegue fazer isso. A gestão da cidade atende aos interesses de acumulação do capital, que vê a produção e a reprodução do urbano como negócio, como fonte de lucro. Esse é o mundo no qual a ética neoliberal de um intenso isolamento do indivíduo, de ansiedade e neurose, de consumismo se impôs como padrão. Quem tem dinheiro usufrui a cidade; quem não tem encontra aí uma vida cada vez mais insuportável. É esse o cenário no qual o aumento dos R$ 0,20 na tarifa dos ônibus em São Paulo desencadeou as mobilizações de junho, que levaram mais de 2 milhões de pessoas às ruas em quase quatrocentas cidades brasileiras. O que essas mobilizações põem em xeque não é o aumento da tarifa, mas sim o urbanismo privatista que transforma tudo em mercadoria e acaba com os direitos dos cidadãos. O grande motivo para as mobilizações é a luta contra a espoliação urbana e todo o sofrimento que ela impõe aos trabalhadores. Espoliação urbana, como nos ensina Lúcio Kowarick, 1 é o somatório de extorsões que se opera pela inexistência ou precariedade de serviços de consumo coletivo, que conjuntamente ao acesso à terra e a moradia apresentam-se como socialmente necessários para a reprodução dos trabalhadores e aguçam ainda mais a dilapidação recorrente da exploração do trabalho ou, o que é pior, da falta deste. A falta de prioridade e de investimentos nas políticas públicas castiga a todos que precisam do transporte público, da moradia, dos serviços de saúde, educação, assistência social, previdência e segurança, políticas garantidas como direitos por nossa Constituição.

3 A força das ruas e um novo urbanismo democrático De uma perspectiva histórica, é a mobilização dos cidadãos insatisfeitos que pode mudar as coisas. Quando eles se revoltam contra a precariedade das políticas públicas, a desigualdade social e a segregação na vida das cidades, abre-se o horizonte para mudanças no comportamento dos políticos e na execução dessas políticas. A participação popular é a mobilização da cidadania pela democratização dos governos e da vida em sociedade, pela melhoria da vida nas cidades, pelo respeito aos direitos sociais e políticos. Seu objetivo maior é que a cidadania organizada, expressando os múltiplos interesses das grandes maiorias, participe das decisões, junto com os gestores públicos, sobre o modelo de cidade e as políticas públicas. Fazer isso implica também o controle social sobre os gastos e as iniciativas de governo. É com a redemocratização do país que o direito à cidade se afirma como uma referência para o surgimento de um novo urbanismo. São as ações dos movimentos de moradia, sua articulação com outras lutas, com o movimento em defesa da saúde, com a luta por creches, com a luta por transportes e uma infinidade de outras mobilizações que colocam para a sociedade e para os governos as demandas populares. Esses movimentos, por sua vez, constroem uma plataforma comum de reivindicações, se articulam em redes, como o Fórum Nacional da Reforma Urbana, denunciam a espoliação urbana, politizam a precariedade da vida das maiorias, cobram a democratização da gestão. A luta pelo direito à cidade, nos últimos trinta anos, obteve muitas conquistas: inseriu um capítulo específico sobre política urbana na nova Constituição brasileira de 1988; criou um marco normativo geral com o Estatuto da Cidade; obrigou todos os municípios com mais de 20 mil habitantes a produzir Planos Diretores de urbanização tendo como referência o Estatuto da Cidade; fez pressão para a criação do Ministério das Cidades, assim como para a democratização da gestão com a criação dos Conselhos da Cidade em todos os níveis da federação, uma nova institucionalidade participativa; lutou pela destinação de recursos e criação de mecanismos específicos de financiamento para habitação popular, que veio a se concretizar com a criação do Fundo Nacional de Habitação de Interesse Social. Mesmo o programa maciço de construção de casas populares o Minha Casa, Minha Vida também pode ser visto como uma resposta às demandas populares e à crise urbana. Além disso, o movimento pela reforma urbana produziu impactos internacionais. O direito à cidade foi introduzido em várias novas constituições, como as da Venezuela, Colômbia, Bolívia, Equador; também inspirou, por exemplo, a criação nos Estados Unidos, em 2007, da Aliança Nacional pelo Direito à Cidade, com expressiva atuação em cidades como Nova York e Los Angeles. O Orçamento Participativo tornou-se uma referência e está presente hoje em mais de cidades em todo o mundo. Mas a disputa pelo modelo de urbanismo e pela democratização da gestão teve outros capítulos recentes. Para atender à política de coalizão, o Ministério das Cidades foi entregue pelo governo federal a políticos fiéis aos interesses especulativos e imediatistas; o programa Minha Casa, Minha Vida, concebido pelo governo em articulação com os empresários da construção civil, passou ao largo de todo esse acúmulo normativo e institucional que incorporava a participação cidadã. O Fundo Nacional de Habitação de Interesse Social ficou

4 sem fundo, e o dinheiro para o Minha Casa, Minha Vida, sem controle social; os Planos Diretores municipais foram ignorados para definir a locação desses novos empreendimentos. Os efeitos perversos dessa guinada na política urbana se fazem sentir: para os trabalhadores, a vida nas cidades, principalmente nas cidades grandes, se torna a cada dia mais insuportável. As práticas de resistência a essa mercantilização da vida trazem para o centro da agenda política o tema do direito à cidade. E para que o direito à cidade oriente a estratégia de desenvolvimento urbano, as questões da descentralização, da democratização da gestão e da participação cidadã tornaram-se essenciais. Reinventar a cidade para todos A questão de qual cidade nós queremos não pode estar dissociada da questão de que tipo de pessoas nós queremos ser, que tipo de relações sociais nós procuramos, que relações com a natureza queremos, que estilo de vida queremos, que valores estéticos valorizamos. O direito à cidade é bem mais que o direito dos indivíduos ou grupos sociais terem acesso aos recursos que a cidade tem. É o direito de mudar e reinventar a cidade a partir de suas aspirações e desejos, o que depende do exercício coletivo do poder sobre os processos de urbanização. 2 Em outras palavras, tornar a cidade um espaço público de encontro e solidariedade, de trabalho cooperativo, onde os serviços públicos sejam eficientes, de qualidade, atendam a todos e sejam considerados bens públicos comuns. Ninguém paga qualquer taxa para se servir deles. É o conjunto dos contribuintes, por meio de seus impostos, que paga a conta. Somente a força dos movimentos sociais pode impor mudanças de peso, estruturais, nas políticas públicas. Do sistema político nós não podemos esperar senão a defesa do status quo. Porque está em disputa a manutenção desse equilíbrio político, a estratégia de favorecimento do empresariado e a alocação privatista da receita pública. Reforma política, tributária, agrária, urbana, todas estão fora das agendas da classe capitalista e de nossas elites. Elas ameaçam seus interesses. As lutas por essas reformas se darão nas ruas e serão orientadas para a construção de um Estado de bem-estar social. Tardiamente, ao arrepio do desmonte do welfare state na Europa, podem surgir condições para o Brasil avançar em políticas públicas como educação, saúde, transportes, moradia, assistência social, previdência, criação e valorização de espaços públicos e de lazer. Avançar significa priorizar os interesses dos trabalhadores e investir muitos bilhões e rapidamente. E criar formas de gestão pública participativa e transparente para garantir a efetividade do controle social do gasto público. É evidente que se trata de uma disputa pelos recursos públicos e pela orientação das políticas públicas. Os trabalhadores, no seu lato sensu, todos que vivem do seu trabalho, querem uma vida boa, bons serviços públicos, e para isso um governo que atenda a seus interesses. Os capitalistas, por meio de suas empresas privadas, querem um governo que favoreça seus interesses de acumulação. É do jogo de pressões entre essas forças que surgirá o novo. Na Europa ocidental, especialmente, esse jogo resultou em sua época em um enorme salto de qualidade de vida para toda a população. A pressão das ruas pede a democratização do sistema político, luta por assegurar a participação cidadã na gestão pública. A forma de governar não pode mais ser hierárquica,

5 centralista, autoritária, burocrática. Ela tem de se democratizar e descentralizar. Essa é uma oportunidade para os governos enfrentarem a crise do sistema político: fortalecer seus laços com a cidadania e construir sua legitimidade como governante. Trata-se de promover uma prática inovadora capaz de criar instituições públicas que impeçam a corrupção, garantam a participação, a representação e o controle dos interesses públicos e dos direitos pelos cidadãos. Numa palavra, uma invenção democrática, nos alerta Marilena Chauí. 3 Silvio Caccia Bava: Diretor e editor-chefe do Le Monde Diplomatique Brasil Fonte: 2- REDUÇÃO DA MAIORIDADE PENAL - REFLEXÕES IMPORTANTES No Brasil, o debate em tomo da redução da maioridade penal sempre acontece em momentos de comoção nacional - geralmente na esteira de algum crime brutal envolvendo a participação de adolescentes, como foi o caso da trágica morte do menino João Hélio, de apenas seis anos. Nesse cenário permeado pela emoção e pela indignação da sociedade, cada vez mais cansada de pagar impostos e não ter de volta do Estado a garantia dos serviços públicos básicos, é tarefa complexa a tentativa de refletir com maior profundidade sobre a questão da violência e sua relação com os jovens. Campanha Nacional Pelo Direito À Educação Mas é de fundamental importância lançar algumas luzes nessa discussão para que os mitos e as verdades sejam de conhecimento público e, a partir disso, a população e as autoridades possam, em parceria, agir no enfrentamento dessa grave mazela social, com maturidade e responsabilidade. Como coordenadora da Frente Parlamentar em Defesa dosdireitos da Criança e do Adolescente no Senado, Patrícia Saboya tem participado ativamente das discussões em torno do problema da violência, buscando, ao lado dos representantes de movimentos sociais e do Poder Público, caminhos concretos para que o Brasil possa superar esse drama. A seguir, apresentamos uma compilação de dados, informações e argumentações dos especialistas da área da infância acerca desse tema. Pesquisas realizadas em vários países do mundo mostram que a pobreza e a violência atingem especialmente as pessoas mais jovens. O Brasil tem 25 milhões de adolescentes, cerca de 15% da população brasileira, segundo o último censo do IBGE. É um País marcado pelas desigualdades sociais, onde 1% da população rica concentra 13,5% da renda nacional, contra os 50% dos mais pobres que detêm 14,4%, de acordo com dados do IBGE de Tal desigualdade traz conseqüências diretas para as crianças e os adolescentes. Muito embora 92% das pessoas entre 12 e 17 estejam matriculadas na escola, 5,4% ainda são analfabetas. Na faixa etária de 15 a 17 anos, 80% dos adolescentes estão nas escolas, mas somente 40% estão no nível adequado à sua idade e apenas 11% dos adolescentes entre 14 e 15 anos concluíram oensino fundamental. Na faixa de 15 a 19 anos, diferentemente do que ocorre entre 7 e 14 anos, a escolarização diminui à medida que aumenta a idade. Segundo pesquisas recentes da Unesco, a escolarização bruta de jovens de 15 a 17 anos é de 81,1%, caindo para 51,4% quando a faixa etária é de 18 a 19 anos.

6 Lamentavelmente, e ao contrário do que se argumenta, nossos adolescentes são muito mais vítimas do que algozes nessa triste guerra. Segundo dados do Unicef, 16 crianças e adolescentes brasileiros morrem, por dia, vítimas da violência. E as pessoas com idades entre 15 e 18 anos representam 86,35% dessas vítimas. Enquanto a taxa de mortalidade por homicídios de adolescentes está em torno de 35 por 100 mil habitantes, a da população em geral encontra-se em 27 por 100 mil segundo dados do Datasus. Além disso, pesquisa divulgada pela Organização dos Estados Ibero-Americanospara a Educação, Ciência e Cultura (OEI) revela aumento das mortes violentas de jovens no Brasil. Não existe Nação, entre as 65 comparadas, onde os jovens morram mais vitimados por armas de fogo do que no Brasil. O país é também o terceiro, entre 84, onde mais morrem jovens por homicídios. Segundo estudos da Unesco, a morte por causas externas na população jovem brasileira é de 72% e, desse universo, 39,9% referem-se a homicídios praticados contra os jovens. Já em relação ao restante da população, a taxa de óbitos é de 9,8% e, desse total, os homicídios representam apenas 3,3%. Por outro lado, de acordo com o Ilanud (Instituto Latino-Americano das Nações Unidas para Prevenção do Delito e Tratamento do Delinqüente), o percentual de jovens com idade inferior a 18 anos que comete atosinfracionais é de menos de 1% da população total nessa faixa etária. Levantamento da Secretaria de Direitos Humanos mostrou que há cerca de 40 mil jovens cumprindo alguma medida socioeducativa no País, o que corresponde a 0,2% da população brasileira entre 12 e 18 anos. Desse total,em torno de 15 mil adolescentes estão em medidas de internação e internação provisória. Em uma década - de 1996 a aumentou de para o número de jovens em unidades de internação. Uma pesquisa realizada em 2002 pelo Ministério da Justiça e pelo IPEA traçou o perfil dos jovens que estavam em unidades de internação e confirmou o grau de vulnerabilidade deles. Entre esses adolescentes, 90% eram do sexo masculino, 76% tinham entre 16 e 18 anos, 63% não eram brancos (e, destes, 97% eram afrodescendentes), 51% não freqüentavam a escola, 90% não concluíram o ensino fundamental, 49% não trabalhavam, 81% viviam com a família quando praticaram o ato infracional, 12,7% viviam com famílias que não possuíam renda mensal, 66% eram de famílias com renda mensal de até dois salários mínimos e 85,6% eram usuários de drogas. É fundamental lembrar que, segundo dados divulgados recentemente pela Subsecretaria dos Direitos da Criança e do Adolescente e publicados no Jomal O Globo, na edição de 23 de fevereiro de 2007, o Estado brasileiro gasta reais, POR MÊS, para manter um adolescente internado nessas instituições. Para termos uma idéia de comparação, o custo de um aluno no ensino fundamental é de cerca de reais por ANO (158,33 por mês). Ou seja: o custo de um adolescente internado equivale ao gasto com 28 estudantes do ensino fundamental. É evidente que há algo de errado nisso tudo. Mais uma vez, fica reforçada a tese de que o melhor caminho para prevenir a violência é o investimento maciço em educação. Outro levantamento, da Secretaria de Segurança Pública de São Paulo, mostrou que a participação de menores de 18 anos em crimes graves, registrados no Estado em 2003, não alcançou 1% dos casos. Dos casos de homicídios dolosos, 89 tiveram o envolvimento de adolescentes (0,97%). Em 2002, o percentual ficou em 0,9%.

7 3-Falta de política de pessoal e distribuição de médicos agravam problemas no SUS Embora avaliado como muito bom / bom e regular pela maioria dos brasileiros (71,5%), dificuldade de acesso ainda é principal doença do sistema Alessandro Silva Acesso mais fácil, rápido e oportuno aos serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse é o modelo desejado pela maioria dos brasileiros, segundo pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) no final de A maioria dos entrevistados aponta a falta de médicos (58,1%), em primeiro lugar, depois a demora em ser atendido (35,4%) e conseguir consulta com especialista (33,8%) como os principais problemas da saúde pública no Brasil. O aumento do número de médicos pode ser entendido pela população como uma solução para os problemas que vivencia, quando, na busca de serviços no SUS, ocorre demora em conseguir marcar uma consulta ou utilizar outro tipo de serviço de saúde, afirma a pesquisa, que ouviu pessoas em várias regiões do país. Para o governo federal, a falta evidente de médicos no Brasil (sintoma) justifica as ações do Programa Mais Médicos. Talvez o maior desafio de todos é suprir a rede de saúde com profissionais em quantidade suficiente para atender com qualidade toda população. Não apenas aos que têm a sorte de morar perto de hospitais públicos ou de pagar pelo seu atendimento. Mas atender também os que vivem nas periferias mais desassistidas, ao que moram nas cidades pequenas, nas cidades médias, aos que moram em todas as regiões, disse, no lançamento do programa (8/07), a presidente Dilma Rousseff. Pesquisa do Datafolha (27 e 28/06) mostra que, para os brasileiros, a saúde é o principal problema do país (48%), mais que a violência e o desemprego, temas preponderantes há dez anos. Criado no Brasil em 1988, o SUS tornou o acesso gratuito à saúde direito de todo cidadão. Até então, o modelo de atendimento era dividido em três categorias: os que podiam pagar por serviços de saúde privados, os que tinham direito à saúde pública como segurados da previdência social (ou seja, tinha registro em carteira) e os que não possuíam direito algum. Diagnóstico Para quem já entendeu que apenas faltam médicos, cabe um esclarecimento: há 90 anos, a relação de profissionais por mil habitantes vem crescendo (veja arte) e isso não foi suficiente. Os médicos nunca foram tão numerosos, ao mesmo tempo em que persistem acentuadas desigualdades na distribuição dos profissionais entre as regiões, Estados e municípios, descreve o coordenador da pesquisa Demografia Médica no Brasil, Mário Scheffer, realizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), divulgada em fevereiro deste ano. Segundo a entidade, projeções mostram que, neste ano, já existem dois médicos para cada mil habitantes, mais que o recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). De 1970, quando existiam 58,9 mil médicos no país, o Brasil chegou a 2012 com um crescimento de mais de 500% na quantidade desses profissionais. No mesmo período, a população brasileira praticamente dobrou. Hoje, 55% deles, cerca de 215 mil médicos, atuam no Sistema Único de Saúde, segundo pesquisa do CFM. Em 2020, mantida a atual taxa de crescimento, existirão 500 mil médicos no país média de 2,4 profissionais por mil habitantes,

8 marca ainda inferior ao registrado, atualmente, na Argentina (3,2), no Reino Unido (2,7) e no Uruguai (3,7). Para o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, não existe número ideal de um médico por mil habitantes recomendado pela OMS, porque esse indicador é uma unidade de proporção estatística para fins de comparação internacional. O Brasil é um país de dimensões continentais que tem um sistema de saúde público e universal, ou seja, pretende dar cobertura gratuita a 100% da população, o que torna suas necessidades por profissionais de saúde maiores do que a de países que não têm sistemas universais e públicos, diz (leia entrevista na pág. 8). Pode até parecer simples aumentar o número de vagas de medicina nas universidades, mas não é. Precisamos de mais condições de atendimento nos hospitais, principalmente nos hospitais públicos universitários que já se encontram sobrecarregados por uma demanda muito grande de pacientes, porque não há outros para onde eles possam se dirigir. Necessitaremos também de mais professores para ensino e supervisão, além e mais salas de atendimento, avalia o médico Nelson Adami Andreollo, professor e coordenador da Comissão de Diplomas de Estrangeiros da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp. Em 1979, quando Andreollo chegou ao Hospital das Clínicas, em Campinas, a FCM tinha 80 alunos na graduação e menos de cem residentes. Hoje, são 110 estudantes e 600 médicos residentes que entram por ano. Não há espaço físico para colocar mais alunos e residentes na mesma estrutura, e isso sem contar que também cresceram os alunos de especialização e de pósgraduação, destaca, ao defender novos investimentos. Ainda como exemplo da situação da rede de saúde pública, cerca de 1,2 mil pessoas aguardam vaga no Hospital das Clínicas de São Paulo, apenas no setor de urologia, para serem operadas. O curso de medicina da Universidade Federal de São Carlos está sem aula, sem equipamentos, sem professores. Mais da metade dos hospitais escola não consegue dar uma residência em um nível que imaginamos como bom. Você precisa ter uma estrutura universitária para ter uma residência de qualidade. Se aumentar o número de alunos em hospitais sucateados, o que esses jovens vão aprender?, avalia o médico Desiré Carlos Callegari, 1º secretário do Conselho Federal de Medicina (CFM). A entidade defende a aplicação de 10% do Produto Interno Bruto na saúde hoje, o país investe 3,5% do PIB. Sem dinheiro, sem financiamento, sem estrutura, não adianta colocar estudante de medicina nem médicos que venham de fora. Resumindo: faltam médicos em algumas regiões do país, não é fácil ampliarrapidamente a formação desses profissionais e existe uma dificuldade por parte do governo para fixar médicos em regiões isoladas e nas periferias, apesar dos salários oferecidos. Como resolver isso? Existem várias questões interligadas que afastam os profissionais e tornam o cenário complexo. O problema principal é a falta de uma política de pessoal no SUS, que não existe até hoje, afirma o médicogastão Wagner de Sousa Campos, professor do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp e ex-secretário executivo do Ministério da Saúde (2003 a 2005). Há uma característica do SUS: 70% dos trabalhadores são contratados por meio de gambiarras trabalhistas. Um exemplo disso, segundo ele, é a contratação temporária prevista pelo Programa Mais Médicos, um paliativo, mas não a solução para a dificuldade para fixar médicos em regiões desassistidas.

9 Já tramita no Congresso uma proposta de criação de plano de carreira que prevê algo como já existe para magistrados, promotores, por exemplo. Contratados mediante concursos, esses profissionais iniciariam atividade em localidades menores, de primeira entrância, e seriam promovidos ao longo do tempo para regiões mais bem estruturadas. O ministro da Saúde disse que o governo apoia a iniciativa, mas desde que os médicos trabalhem em regime de dedicação exclusiva. Se a falta de carreira de Estado afasta os médicos do SUS, há outra lógica de mercado que influencia na distribuição de médicos pelo Brasil e agrava o problema, segundo o médico e professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Alcides Silva de Miranda, vice-presidente do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes). O médico afirma que a maior parte dos profissionais possui duplo vínculo, ou seja, trabalham para o SUS, mas também para a iniciativa privada. Se observarmos a distribuição de profissionais no Brasil, os médicos estão onde há essa possibilidade de duplo vínculo, avalia. Isso explica a concentração de profissionais, detectada pelo Ministério da Saúde e pelo CFM, nos grandes centros urbanos, onde também estão posicionadas as principais unidades de saúde do SUS. Nesse cenário, formam-se periferias desassistidas ou atendidas em parte por médicos. Pior, é que onde faltam médicos, de fato, poucos aparelhos de saúde existem, quando existem. Essa tem sido a principal linha de argumentos dos médicos contrários às propostas do governo: a precariedade nas regiões isoladas e nas periferias das grandes cidades, de fato, vai além da falta de médicos e exige investimentos públicos em infraestrutura. Com o financiamento que existe hoje não dá para estruturar o SUS como ele precisa, com unidades básicas interagindo com unidades de média e alta complexidade. Precisaríamos de, no mínimo, 10% da receita corrente bruta para o financiamento federal em saúde, conforme projeto de lei há muito tempo no Congresso, avalia o médico da Unicamp Jorge Carlos Machado Curi, 1º vice-presidente da Associação Médica Brasileira (AMB). Historicamente, quando o mercado, por conta própria, não é capaz de suprir demandas que envolvem clamor social, apenas o Estado pode resolver o problema, por meio de subsídios e incentivos, a exemplo da contratação de médicos temporários proposta pelo Ministério da Saúde. Não adianta deslocar o médico para os grotões. É preciso montar uma estrutura nesses locais. Quem irá financiar isso? As medidas [anunciadas] têm algum fundamento social, acho até que poderiam ser implementadas, mas isso envolveria uma discussão séria com todos os protagonistas, afirma o médico Miguel Srougi, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Comparado a países que possuem sistema único de saúde, como Inglaterra e Canadá, o Brasil segue no rumo certo ao defender a estruturação da atenção básica uma rede com médicos e enfermeiros que fazem atendimentos clínicos e, principalmente, prevenção de doenças. Pesquisa do IPEA mostrou que o Programa Saúde da Família é o serviço mais bem avaliado do SUS, com 80,7% de aprovação (considerado muito bom ou bom). O problema é que, de acordo com médicos ouvidos, em outros países, o profissional da atenção básica é autoridade sanitária em sua região, pode determinar a internação de pacientes em outras unidades de maior complexidade e trabalha em rede com toda a estrutura de saúde. No Brasil, falta integração dentro da rede de atendimento e, em vez de reforçar essa estrutura, o país tem investido numa rede de unidades de pronto-atendimento (UPAs), que gastam mais, realizam 50% mais exames e receitam 40% mais medicamentos, afirma o professor de medicina Gastão

10 Campos, da Unicamp. E não é com melhores resultados, afirma. No estudo do IPEA, urgência e emergência, em 2010, eram os piores serviços do SUS. Na atenção básica, o profissional médico aproximase e conhece os pacientes, diferentemente do que ocorre nas UPAs, que deveriam servir apenas para emergências e urgências. No Canadá, onde há 1,7 médicos por mil habitantes, 99% da população é atendida pela atenção básica. Pesquisas no Brasil mostram que o aumento do atendimento local no Programa de Saúde da Família, como resultado, reduz a mortalidade infantil. Formar essa rede de atenção básica exige uma variada lista de investimentos, incluindo pessoal, não apenas médicos, ampliação da infraestrutura, aquisição de equipamentos, verbas para custeio etc. Tratamento Feito o diagnóstico, resta avaliar o remédio proposto pelo governo federal. Professores de medicina e representantes de entidades médicas ouvidos até observam qualidades na proposta, mas divergem sobre a forma de encaminhamento, criticam o que chamam de falta de debate e a imposição de alguns termos, como o trabalho obrigatório dos médicos no Sistema Único de Saúde durante o segundo ciclo. Estender o curso de medicina não ajudará a resolver a situação. Essa tentativa de fazer com que os médicos façam treinamento em postos de saúde, em pronto-socorro e emergência, é totalmente válida, só que isso pode ser feito perfeitamente durante o curso, avalia o médico Nelson Andreollo, da Unicamp. Na região de Campinas, por exemplo, os alunos de medicina da Unicamp realizam, desde 2000, atividades supervisionadas na rede pública de saúde durante três dos seis anos do curso, do 4º ao 6º ano, para contribuírem e entenderem a realidade do SUS. Além disso, aumentar o tempo de duração do curso de medicina, segundo o Conselho Federal de Medicina, pode inviabilizar a carreira. Quem neste país ficará tanto tempo para se formar?, indaga o médico Desiré Callegari, do CFM. Hoje, além dos seis anos de graduação, os médicos enfrentam de três a cinco anos de especialização antes de entrarem de vez no mercado. Pior, as vagas de residência não são suficientes para todos e a disputa por elas é acirrada. Cerca de 180 mil de médicos (46% do total) não possuem especialização. Há ainda o receio de que, esticando a graduação, aumente a escassez de especialistas. No último dia 24 de julho, o Ministério da Educação (MEC) divulgou que estuda proposta para, em vez de ampliar em dois anos o curso de medicina, transformar o segundo ciclo em uma residência obrigatória a ser realizada em unidades do SUS. Nessa mesma semana, o Ministério da Saúde anunciou o investimento, para este ano, de R$ 560 milhões no Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários. Segundo médico Gastão Campos, da Unicamp, outros países criaram um sistema de contratação para a rede de atenção básica que une a contratação de profissionais, dentro de uma carreira, e o preenchimento compulsório de vagas remanescentes por meio da residência médica. Para ele, todos os residentes e hoje 90% deles estudam com bolsas públicas no Brasil poderiam passar um ano, obrigatoriamente, na atenção básica antes de completar a especialização. Há ideias boas nas propostas do governo, mas que foram atiradas ao barro pela forma de encaminhamento, pela falta de discussão, e podemos perder uma oportunidade para um tema essencial para a saúde dos brasileiros: mexer na formação dos médicos, na distribuição desses profissionais e fortalecer a atenção primária básica da família, avalia o professor.

11 De forma unânime, professores e representantes de entidades médicas ouvidos não aprovam o plano de expansão de vagas na graduação em medicina, mas concordam com a ampliação de vagas apenas nos cursos públicos, como forma de assegurar a qualidade dos futuros médicos. No último dia 23 de julho, o Ministério da Educação (MEC) instituiu a Política Nacional de Expansão das Escolas Médicas das Instituições Federais de Ensino Superior, que estabelece regras para a criação de novos cursos de medicina e expansão de vagas em cursos já existentes. Por exemplo, as universidades públicas e privadas só poderão ofertar vagas caso tenham número de leitos disponíveis por aluno maior ou igual a cinco; número de alunos por equipe de atenção básica menor ou igual a três; existência de estrutura de urgência e emergência, mais pelo menos três programas de residência médica nas especialidades fundamentais: clínica médica, cirurgia geral, ginecologia-obstetrícia, pediatria, medicina de família e comunidade. Médico estrangeiro no Brasil? Só com o diploma revalidado, aprovado no exame nacional, o Revalida (que no ano passado reprovou 91% dos médicos estrangeiros). Para professores entrevistados, o exame deveria analisar os conhecimentos teóricos e práticos dos candidatos, a exemplo do que ocorre em outros países, como os Estados Unidos. Apenas na Bolívia, segundo levantamento realizado pelo Conselho Regional de Medicina de São Paulo, cerca de 20 mil brasileiros estudam medicina, a maioria em cursos precários. A maior parte dos diplomados no exterior que presta o revalida vem da Bolívia, mas são os mais reprovados: em 2012, 411 candidatos fizeram a prova, mas apenas 15 (4%) foram aprovados. Segundo os entrevistados, um exame de revalidação assegura a qualidade dos serviços médicos. Sobre a contratação temporária, entrevistados pelo Jornal da Unicamp consideraram a medida um paliativo e defenderam a criação de um plano de carreira. O Programa Mais Médicos registrou municípios (24/07) interessados em receber esses médicos, o equivalente a 45,8% das cidades brasileiras.