Depuração da Creatinina

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1 Depuração da Creatinina Importância fisiológica A creatinina é um composto orgânico nitrogenado e não-protéico formado a partir da desidratação da creatina. A creatina é sintetizada nos rins, fígado e pâncreas e transportada para outros órgãos como músculo e cérebro, onde é fosforilada a fosfocreatina, através de reação catalisada pela creatina quinase. A interconversão de fosfocreatina e creatina é uma característica particular do processo metabólico da contração muscular. Uma parte da creatina livre no músculo não participa desta reação e é convertida espontaneamente em creatinina. A cada dia, 1 a 2% da creatina dos músculos é convertida em creatinina. Como a quantidade de creatinina endógena produzida é proporcional à massa muscular, sua produção varia com o sexo e a idade da pessoa. O homem não obeso excreta em torno de 1,5 g/dia e a mulher 1,2 g/dia. A excreção diária pode ser 10 a 30% maior como resultado da ingesta de creatina e creatinina presentes em carnes. De modo geral, a ingesta diária produz pequenas variações na excreção da creatinina de um determinado indivíduo. Assim, a taxa de excreção em um indivíduo, na ausência de doença renal, é relativamente constante e paralela à produção endógena. Os fatores de variação na excreção da creatinina em indivíduos sadios são, principalmente, idade, sexo e massa muscular corporal. Os coeficientes de variação biológica média intraindividual e intragrupo da creatinina plasmática, da excreção de creatinina urinária e da depuração de creatinina encontram-se na tabela abaixo: Creatinina CV intra-individual CV intragrupo Plasmática 4,3 % 12,9 % Excreção/24 horas 11,0 % 23,0% Depuração 13,6 % 13,5 % Uma vez que a creatinina produzida endogenamente, é liberada nos fluidos corporais a uma taxa constante e os valores plasmáticos são mantidos em limites estreitos, ela é largamente utilizada para a determinação da eficiência da função renal, especialmente da taxa de filtração glomerular. Entretanto, uma pequena quantidade de creatinina presente na urina (7-10%) é decorrente da secreção tubular. Como resultado, a depuração da creatinina, quando medida por um método exato, é aproximadamente 7% maior que a depuração da inulina (método de referência). Esta diferença é menor quando o método para dosagem de creatinina é menos específico. Devido às facilidades operacionais e de custo, a depuração da creatinina tem sido usada como indicador da função renal através do cálculo de depuração ( clearance ) da creatinina plasmática. De um modo geral, a monitoração da depuração da creatinina é eficaz até o ponto em que o paciente tenha perdido metade a dois terços da capacidade renal. A partir desse ponto, aconselha-se utilizar marcadores radioisotópicos. Teste de Depuração da creatinina A maior parte da informação clínico-laboratorial utilizada para a determinação da função renal é derivada ou relacionada com a medição da depuração de alguma substância pelos rins. A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.

2 O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina. Procedimento É recomendável que o médico assistente oriente o paciente com relação ao preparo pré-analítico, principalmente com referência a ingesta de água e retirada de medicamentos. 1. Manter o paciente bem hidratado durante o período de colheita da urina, com pelo menos 600 ml de água/dia, além da ingesta habitual, para assegurar um fluxo de urina de 1 a 2 ml/minuto ou maior. 2. Recomendar não ingerir café, chá e medicamentos no dia do teste; 3. Orientar para se obter uma colheita correta do volume urinário, preferentemente de 24 horas. A urina não deve receber preservativos e deve ser mantida refrigerada durante o período de colheita e depois de recebida no laboratório. 4. Colher a amostra de sangue. Como a concentração de creatinina plasmática é relativamente constante, a amostra de sangue pode ser obtida em qualquer momento do período de colheita da urina. Idealmente, a amostra deve ser obtida na metade deste período, porém, visando maior conforto do paciente, pode-se obter a amostra de sangue ao final do período de colheita. 5. Medir o volume total da urina e calcular o volume/minuto dividindo o volume pelo número de minutos em que a amostra de urina foi colhida. Em uma colheita de 24 horas dividir por 1440 (24 horas x 60 minutos). 6. Calcular a depuração: U mg/dl Volume 24 h (ml) Mililitros de plasma depurados por minuto = x S mg/dl 1440 minutos onde U = creatinina na urina (mg/dl) S = creatinina no soro (mg/dl) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas Deve-se ter segurança de que as medições da creatinina na urina e no plasma foram realizadas dentro dos requisitos de exatidão e que o fator de correção devido à diluição da amostra de urina foi aplicado corretamente. Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dl Creatinina no soro: 1,37 mg/dl Volume de 24 horas: 1872 ml 62 mg/dl X 1872 ml Depuração da creatinina = = 58,8 ml/minuto 1,37 mg/dl X 1440 minutos Esta fórmula é obtida através de um balanço de massa para as vazões de sangue arterial e venoso que passam pelos rins, vazão de urina e as concentrações do analito em todas essas correntes. Para que o resultado obtido possa ser correlacionado com os valores de referência, devese corrigir a depuração encontrada usando um fator que leve em conta a superfície

3 corporal do paciente. Isso é feito multiplicando-se o valor encontrado por 1,73 (superfície corporal padrão) e dividindo pela superfície corporal do paciente. Esta correção é particularmente importante quando o teste da depuração de creatinina é realizado em crianças. Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superficie corporal do paciente A superfície corporal do paciente (A) é calculada do seguinte modo: A = P 0,425 x H 0,725 x 0, (1) (1) Onde A = superfície corporal (m 2 ) P = peso em quilogramas H = altura em centímetros Exemplo Peso do paciente: 59 quilogramas Altura do paciente: 172 centímetros Superfície corporal (calculada utilizando a equação 1): 1,70 m 2. 58,8 ml/minuto x 1,73 Depuração corrigida = = 59,8 ml/minuto/1,73 m 2 1,70 m 2 A medição de creatinina urinária permite também calcular a sua excreção por unidade de tempo como mg/24 horas ou mg/kg peso/24 horas, aplicando as seguintes fórmulas: 1. mg/24horas = mg/dl x volume urinário de 24 horas/100 Exemplo utilizando os dados acima: mg/24 horas = 62 mg/dl x 1872 ml/100 ml = mg/kg peso/24 horas = mg/24 horas/peso corporal Exemplo utilizando os dados acima: mg/kg peso/24 horas = 1161/59 = 19,7 A equação de cálculo da superfície corporal utiliza os valores de peso e altura elevados à potências fracionárias. Este cálculo não pode ser feito utilizando calculadoras comuns de bolso. Para resolver esse problema pode-se lançar mão dos seguintes artifícios: 1. Utilização de Nomogramas: Utilizando um nomograma, deve-se localizar nas escalas o valores de peso (escala da direita) e altura do paciente (escala da esquerda) e ligá-los com uma linha reta. Essa linha irá cruzar a escala da superfície corporal (escala do meio) indicando o valor da superfície corporal em metros quadrados. Um nomograma para cálculo da superfície corporal pode ser conseguido através do Serviço de Atendimento ao Cliente da Labtest Diagnóstica. 2. Cálculo em planilha Excel: Pode-se inserir o cálculo da Superfície Corporal e da Depuração da Creatinina em uma planilha do Excel.

4 Em primeiro lugar, deve-se abrir um documento em branco do Excel e salvá-lo em uma pasta conveniente do computador. Esta planilha encontra-se disponível para download no site da Labtest: Passos para criar a planilha: Deve-se ler todas as instruções, com o objetivo de entendê-las, antes de iniciar a digitação dos dados na planilha. Estando o Windows aberto, clicar na seguinte seqüência: > Ícone do programa Excel > Arquivo > Salvar como > Na caixa Nome da planilha: digitar o nome desejado para o arquivo (Ex.: Depuração da Creatinina) > Salvar. Se você não indicar a pasta onde o arquivo será salvo, provavelmente, o Excel irá salvá-lo na pasta Meus documentos. Os cálculos da depuração podem ser inseridos na planilha de diversos modos. Como exemplo, pode-se utilizar a seguinte planilha: Digitar o título Cálculo da Depuração e Excreção da Creatinina na célula A2. Teclar Enter após digitar em cada célula. Nas células A5, A6, A7, A8, A9 e A10 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na célula A10 e ciclar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Na célula B4 digitar a palavra Dados. Nas células C5, C6, C7, C8, C11 e C12 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na célula C7 e clicar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Na célula D3 digitar Depuração da Creatinina e na célula D10 digitar Excreção da Creatinina. Colocar o ponteiro do mouse na célula D3 e clicar uma vez. Clicar em

5 Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Nas células D5, D6, D7, D8, D11 e D12 digitar as fórmulas exatamente como são mostradas no exemplo. Sempre teclar Enter após a entrada de fórmulas ou dados. Nas células da coluna E, digitar os textos que indicam as unidades de expressão dos resultados. Salvar a planilha ciclando no ícone em forma de disquete na barra de ferramentas. Deve-se digitar as fórmulas nas células D exatamente como apresentado na figura acima, lembrando-se que o sinal igual (=) informa ao Excel que se trata de uma fórmula, o acento circunflexo (^) corresponde à operação de potenciação, o asterisco (*) indica multiplicação e a barra (/) indica divisão. Como os dados para os cálculos ainda não foram digitados, as células D5 e D7 retornam #DIV/0!. As fórmulas digitadas nas células da coluna D não aparecem para o usuário. Para verificar a correção da digitação das fórmulas, colocar o ponteiro do mouse na célula e clicar uma vez. A fórmula aparece na barra de fórmulas ao lado do símbolo =. Nesta situação, pode-se editar a fórmula fazendo as correções necessárias. Para sair desta seleção teclar Enter. Salvar a planilha. Para obter os cálculos, digitar valor de creatinina urinária na célula B5, o valor da creatinina sérica na célula B6, o volume urinário na célula B7, o número de horas de colheita na célula B8, o peso em quilogramas na célula B9 e a altura em centímetros na célula B10. Os resultados dos cálculos são obtidos imediatamente. As fórmulas contidas nas células D5, D6, D7, D8, D11 e D12 retornam os valores de Volume/minuto, Superfície corporal, Depuração não corrigida da Creatinina (ml/minuto), Depuração corrigida (ml/minuto/1,73m 2 ), Excreção da creatinina/24 horas e Excreção em mg/kg peso/24 horas. Fazer um teste de correção dos cálculos da planilha utilizando os dados do exemplo anterior. A planilha utiliza os dados digitados nas células da coluna B para realizar os cálculos segundo as fórmulas da coluna D. As outras informações digitadas não fazem parte dos algoritmos de cálculo. Os cálculos da Superfície corporal e Depuração corrigida somente retornam valores, se for informado peso e altura do paciente. Quando eles não estiverem disponíveis, digitar Zero. Os cálculos da excreção de creatinina somente retornam valores quando a colheita de urina for de 24 horas e/ou o peso estiver disponível. Após obter os resultados e transferi-los para o registro do paciente, recomenda-se apagar todos os dados de entrada da coluna B para evitar obtenção de resultados equivocados ao realizar os cálculos de novo paciente. Valores de referência 5 (ml/minuto/1,73m 2 ) Mulheres Homens Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo

6 Causas de Erro O principal problema de toda a depuração está ligado à exatidão do volume de urina. Por essa razão, a colheita deve ser discutida detalhadamente com o paciente que deve ser esclarecido sobre a importância de uma colheita adequada e sobre os cuidados para evitar a perda de urina durante o banho e defecação. As principais causas de erro são: erros no controle do tempo, inclusão da primeira urina no volume coletado, esvaziamento incompleto da bexiga em cada micção e perdas de urina durante o banho e na defecação. O paciente deve receber instruções escritas para evitar erros. Como meio de averiguar a correção da colheita, pode-se utilizar a excreção da creatinina na urina, que é razoavelmente constante em indivíduos sadios, sendo mg/kg peso/24 horas para os homens e mg/kg peso/24 horas para as mulheres. Se a excreção for menor em indivíduos sadios, pode-se considerar que a coleta da urina não foi realizada adequadamente. É mais indicado recomendar a colheita de urina durante de 24 horas por duas razões básicas: 1) por ser um volume maior, a eventual perda de parte de urina durante as micções introduz um erro menor que o cometido em volumes menores. Se em uma colheita de 24 horas o volume real é 2000 ml e o volume coletado é 1900 ml, a perda de 100 ml introduz um erro igual a 5%. Já em uma colheita de 2 horas com um volume real 200 ml e um volume coletado igual 150 ml, a perda é de 50 ml equivale a um erro de 25%. 2) um volume maior (24 horas) garante uma média mais representativa da creatinina urinária do que se obteria com um tempo menor de coleta. O uso de fármacos pode interferir com a secreção tubular, como os salicilatos, a cimetidina e a espirinolactona entre outros. As cefalosporinas podem produzir interferências positivas na reação com picrato alcalino. A urina deixada à temperatura ambiente ou temperaturas mais elevadas, pode apresentar um aumento de até 20% na creatinina urinária. Modificações no ph da urina, resultantes do metabolismo de bactérias, podem levar à conversão da creatinina em creatina. Bactérias podem também produzir creatininases que atuam sobre a creatinina. Deve-se portanto manter a urina em refrigerador durante a coleta e após sua recepção no laboratório. Não é recomendado o uso de qualquer preservativo. A ingesta hiperprotéica pode produzir aumento na excreção da creatinina urinária e o exercício físico vigoroso durante a colheita de urina pode alterar o valor da depuração. A hidratação adequada durante o período de colheita da urina assegura um fluxo de urina de 2 ml/minuto ou mais, que incrementa a exatidão da medição da depuração e tende a eliminar a retenção da urina na bexiga como fonte de erro negativo. Modelo alternativo de cálculo A taxa de filtração glomerular (GFR) ou a Depuração de creatinina podem ser estimadas aplicando equações de predição que utilizam a concentração da creatinina sérica e algumas ou todas as seguintes variáveis: idade, gênero, raça e altura corporal. As equações para cálculo da depuração da creatinina ou da GFR, bem como a avaliação da exatidão das equações de predição, podem ser obtidas na página: A seguinte equação foi derivada dos resultados encontrados em Modification of Diet in Renal Disease Study e apresenta na página acima. GFR(mL/min/1,73m 2 ) = 186x(Creatinina sérica) -1,154 x(idade) -0,203. Em mulheres multiplicar o resultado por 0,742.

7 Esta alternativa pode ser aplicada em situações onde existem dificuldades para se obter o volume urinário com exatidão, principalmente em crianças. Não deve ser usada nos casos de indivíduos com extremos de idade e tamanho corporal, em portadores de doenças de músculos esqueléticos, paraplegia e quadriplegia, ingestas excepcionais como nos vegetarianos ou em indivíduos recebendo suplementos de creatina e também nos casos de reduções da massa muscular como amputações, desnutrição e atrofias musculares e em obesidade mórbida. Não deve ser usada também em situações de avaliação da dieta e do estado nutricional, nos estados de mudanças bruscas da função renal, antes da introdução de droga com significativa toxicidade e excretada pelos rins, e nas verificações das necessidades de iniciar diálise 6. Uma limitação importante das equações de predição, que não utilizam a creatinina urinária, se refere ao erro aleatório da medição da creatinina sérica, que é significativo em valores de creatinina em torno de 1,0 mg/dl 5. À medida que a concentração do analito se eleva observa-se uma diminuição da imprecisão e os resultados são mais confiáveis. De modo geral, considera-se que a estimativa da Depuração ou da GFR não é confiável em valores de creatinina menores que 2,5 mg/dl, mas pode ser aceitável quando a concentração está entre 2,5 e 5,0 mg/dl. Quando o valor da creatinina é maior que 5,0 mg/dl a situação clínica é suficientemente crítica, e uma estimativa preliminar da depuração deve ser seguida tão logo possível por uma avaliação da depuração com base nas medições no soro e urina. Produtos Labtest A Labtest oferece dois produtos diferentes para a medição da Creatinina: Catálogo 35 e 44. O primeiro kit é mais adequado para aplicações manuais ou em equipamentos semi-automáticos e o segundo indicado para aplicações automáticas. Esses dois produtos associam quatro fatores importantes: rapidez e simplicidade de um método direto com segurança e especificidade de um método de referência. Esses métodos apresentam correlação íntima com os métodos utilizando reagente de Lloyd e cromatografia de troca iônica. Para obter resultados precisos e exatos deve-se seguir estritamente os procedimentos propostos nas instruções de uso de cada produto. Referências 1. Boothby WM, Sandiford RB. Boston Med Surg J.1921;185: Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 17 a edição, Philadelphia: W. B. Saunders, Labtest: Instruções de uso Creatinina, catálogo: Labtest: Instruções de uso Creatinina K, catálogo: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Text book of Clinical Chemistry, 2 a edição, Philadelphia, W. B. Saunders,