Farmacovigilância: Por que fazer?

Transcrição

1 11ª Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto Farmacovigilância: Por que fazer? Luci Rodrigues da Silva Farmacêutica Divisão de Vigilância Sanitária Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/SP Ribeirão Preto, 28 de julho de 2006

2 Primum non nocere Hipócrates ( AC) "acima de tudo não causar mal ou dano".

3 A A história da regulação de medicamentos corre paralela à história dos maiores desastres envolvendo reações adversas. (Strom,, 1996)

4 Histórico

5 Histórico 1775 a 1778 relato sobre eventos adversos dos digitálicos 1884 Intoxicação por mercúrio rio (tratamento da febre amarela) 1890 Mortes causadas por clorofórmio rmio (anestesia) e por arsênico (tratamento de sífilis) s 1937 Dietilenoglicol,, como veículo da sulfanilamida, causa morte de 107 crianças as 1938 EUA criam teste de toxicidade pré-cl clínica 1950 anemia aplástica por cloranfenicol

6 Marco Histórico Epidemia de focomelia por TALIDOMIDA casos - 15% de óbitos

7 TALIDOMIDA Comercializada pela 1ª 1 vez em 1956: irritabilidade, baixa concentração, estado de pânico, ejaculação precoce, tensão pré-menstrual, desordens funcionais do estômago e vesícula biliar, doenças infecciosas febris, depressão leve, ansiedade, hipertireoidismo e antiemético tico Na Alemanha chegou a ser descrita como o melhor medicamento para ser administrado a gestantes e lactantes ampla campanha publicitária com o slogan "completamente inócuo, completamente seguro"

8 NO BRASIL, atualmente utilizada com restrições na hanseníase, ase, lupus,, AIDS e mieloma múltiplo, disponível somente no setor públicop

9 HISTÓRICO 1970 projeto monitoração internacional de medicamentos da OMS 1971 proibição de clioquinol uso interno neuropatia mielo-óptica subaguda comercializado desde 1930 nos EUA 1971 Dietilestilbestrol (DEES) adenocarcinoma de vagina de mulheres de 2ª 2 geração e outras más-formações genitais 1975 Practolol Síndrome oculomucocutânea 1978 Sede da OMS Upsala/Suécia

10 HISTÓRICO no Brasil 1998 Política Nacional de Medicamentos ações prioritárias rias quanto ao uso racional de medicamentos incentivo à Farmacovigilância Criação do Programa Estadual de Redução de Iatrogenias (PERI) criação da Anvisa (lei 9782/98) 2001 criação do Centro Nacional de monitoração de Medicamentos (CNMM) da Anvisa O Brasil é o 62º país s membro do Centro Internacional de Farmacovigilância Hoje são 81 países

11 Caso Microvlar BRASIL, 1998 Schering do Brasil um lote com 650 mil cartelas do anticoncepcional Microvlar feito de farinha, que deveria servir para testar uma máquina, m acabou vendido como se fosse legítimo.

12 Caso Microvlar Em junho de 1998 surgiram as primeiras denúncias ncias sobre mulheres que engravidaram após utilizar o anticoncepcional Microvlar

13 Caso Microvlar Cerca de 200 mulheres em todo o Brasil entraram com ações contra o laboratório rio supostamente por ter engravidado inesperadamente enquanto faziam uso do medicamento Poucas ganharam a causa

14 Caso Androcur Brasil, milhão de comprimidos de Androcur falsificados pelo Laboratório rio Veafarm

15 Caso Celobar BRASIL, MAIO de pessoas contaminadas 21 mortes: 15 em GO, 3 na BA, 1 no MA, 1 em MG e 1 em SP

16 Caso Lens Surgical Brasil, 2003 O produto Methyl Lens Hypac 2%, fabricado em Campinas/SP,, por laboratório rio clandestino (Lens( Surgical) contaminação microbiana causou cegueira a 10 usuários no RJ

17 Caso FLUTAMIDA Brasil, 2004 NOTIFICAÇÃO de 05 casos de HEPATITE fulminante, 04 evoluíram para óbito, em mulheres com idade entre anos USO INDEVIDO em mulheres, para tratamento de alopecia, hirsutismo e acne Produto registrado para tratamento de câncer da próstata

18 Caso Lidocaína Agosto de 2005, Itagiba, sul da Bahia 3 mortes, após s o exame endoscópico, associadas ao anestésico sico LIDOCAÍNA SPRAY fornecido pela empresa Medicminas Equipamentos Médicos M Ltda, Belo Horizonte 12 casos de reações adversas graves Manipulado por Farmácia Neoativa,, de BH

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21 Caso Lidocaína As investigações preliminares das vigilâncias sanitárias de MG e da BA, indicaram a existência de irregularidades e de falhas nos processos de realização do exame e no processamento dos artigos médicos, incluindo a utilização incorreta do medicamento.

22 Caso Lidocaína A Anvisa a determinou a proibição do uso em todo o país, das formas líquidas l para uso interno e spray do medicamento lidocaína na,, que não disponham de aplicador que garanta a exatidão da dose aplicada. O medicamento não deve ser administrado em copinhos,, seringas, almotolias ou por outro tipo de borrifador que não seja o específico para o produto. O paciente deve ser orientado a não deglutir a solução de lidocaína na.

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24 03 de janeiro de 2006, Ribeirão Preto Polícia apreende grande quantidade de carga de medicamentos roubada, entre esses está parte da carga roubada do CLEXANE lotes 581 e 582 O produto estava sendo adulterado, trocando a embalagem e lacres de segurança, a, anexando outro número n de lote

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34 Componentes da Vigilância de Produtos Vigilância Farmacovigilância Tecnovigilância Hemovigilância Escopo -Medicamentos, imunobiológicos e hemoderivados: - RAM - Efetividade - Erros de Medicação - Racionalidade - Desvios da qualidade - Material médico hospitalar e Equipamentos e Kits para Diagnóstico: - Eventos adversos - Desvios da qualidade -Treinamento -Sangue e hemocomponentes: - Eventos adversos - Racionalidade

35 FARMACOVIGILÂNCIA Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (OMS, 2002)

36 OBJETIVOS DA FARMACOVIGILÂNCIA 1- Identificação precoce de reações adversas e interações desconhecidas até o momento 2- Identificação do aumento na freqüência de reações adversas (conhecidas) 3- Identificação de fatores de risco e possíveis mecanismos relacionados às reações adversas 4- Análise dos riscos e benefícios dos medicamentos no mercado 5- Educar e informar os pacientes

37 O que é Reação Adversa ao Medicamento - RAM? Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de uma droga observado com doses terapêuticas habituais em seres humanos para fins de tratamento, profilaxia ou diagnósticos (OMS, 1972)

38 REAÇÃO ADVERSA INESPERADA Reação adversa não descrita na bula ou, ainda que descrita, possua natureza, severidade, freqüência ou desfecho diferentes das características do medicamento

39 REAÇÃO ADVERSA GRAVE Qualquer reação adversa que resulte em: morte; ameaça à vida; hospitalização ou prolongamento de hospitalização existente; deficiência ou incapacidade persistente ou significante; anomalia congênita

40 Reações adversas a medicamentos de especial interesse Agranulocitose Alveolite Anafilaxia Anemia aplástica Cegueira Fibrilação atrial Fibrose pulmonar Focomelia Hipertermia maligna Insuficiência hepática Lupus Eritematoso Sistêmico Miocardite Necrólise epidérmica tóxica Necrose hepática Nefrite interstiticial Rabdomiólise Síndrome de Reye Síndrome Maligna Neuroléptica Síndrome óculo-mucocutânea Síndrome de Stevens-Johnson

41 Tempo provável para detecção de RAM Aumento probabilístico de detecção reações adversas Avaliação Pré-comercialização Fase I Fase II Fase III Estudos Estudos limitados limitados de de toxicidade toxicidade Registro Avaliação Pós-comercialização Fase IV Efeitos Efeitos farmacológicos inesperados inesperados em em alguns alguns pacientes pacientes Câncer Efeitos Efeitos Idiossincráticos Fonte: Hartzema et al. Pharmacoepidemiology, an introduction. 1998

42 Desenvolvimento de novos medicamentos R 1-10 Testes in vitro e em animais compostos C 1 + CH 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Avaliação pelas autoridades regulatórias Fase 4

43 Diferenças entre ensaio clínico e prática habitual Característica Nº de pacientes Tipo de pacientes Duração Doenças e medicamentos concomitantes Cumprimento terapêutico Ensaio clínico Pequeno Adultos Curta Não está presente ou é limitado Controlado Prática habitual Muito maior Adultos, crianças, as, idosos, gestantes Longa Variado Descontrolado Fonte: Junho de 2004

44 Relação entre Benefício e Risco dos medicamentos RISCO (segurança) maior menor Pior equilíbrio entre B/R menor Uso em populações Restritas Necessário monitorização Excelente equilíbrio B/R maior BENEFÍCIO (efetividade)

45 Conhecemos pouco das RAM Apenas de 2 a 10% das RAM são notificadas O valor isolado dos casos é colocado em dúvida Muitas vezes não conhecemos o denominador, não sendo possível calcular o risco

46 Prevalência de RAM 10-20% de todos pacientes hospitalizados (Perason( Perason,, 1994) Considerada a 5ª 5 causa de óbito nos EUA (Lazarou, 1998)

47 Como causa de internação 3 6% dos pacientes de todas idades 3-24% considerando apenas idosos 70% evitáveis veis (Onder,, 2002)

48 Fatores de risco para RAM Interações medicamentosas Número de medicamentos e diagnóstico Duração da hospitalização (internação) História prévia de RAM Sexo feminino (gestantes) Dose dependência Insuficiência Renal e Hepática Uso de álcool Farmacogenética (Davies DM. Davies s Textbook of adverse drug reactons,, 1998)

49 Fatores de risco para RAM específicos para idosos Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias prias do envelhecimento Polimedicação Número de médicos m envolvidos no atendimento Uso de medicamentos inapropriados para idosos (Passarelli MC, Jacob-FO W Drugs Aging,, 2005; 22(19) -767))

50 Impacto das RAM nos custos hospitalares 5 10% do total dos custos Datasus,, 1999 DF - 15 hospitais valor pago AIH/1999: : R$ 64,5 milhões Número total de internações % das IH internações hospitalares por RAM Valor estimado do gasto com RAMs : R$ 3,2 milhões Número evitável vel de internações até 70% = Valor possível de economia: R$ 2.3 milhões 3.5 % do valor pago de AIH

51 Além m das reações adversas a medicamentos, são questões relevantes para a farmacovigilância: desvios da qualidade de produtos farmacêuticos; erros de administração de medicamento; uso de fármacos f para indicações não aprovadas, que não possuem base científica adequada; abuso e uso errôneo de produtos; interações, com efeitos adversos, de fármacos f com substâncias químicas, outros fármacos f e alimentos.

52 O Ciclo do Medicamento Seleção Revisão da Seleção Programação Monitorização Aquisição Administração Armazenamento Mistura / Preparo e Dispensação Prescrição Distribuição

53 Erros de medicação Causas mais comum: Comunicação insuficiente ou inexistente Ambiguidade nos nomes dos produtos Escrita ilegível Técnicas/procedimentos incorretos Uso indevido pelo paciente pela baixa compreensão Erro de diagnóstico Medicamento de uso off label Medicamentos de baixo índice terapêutico

54 Outros problemas relacionados a medicamentos Desvio de Qualidade Afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo (Resolução Anvisa RDC 210/2003)

55 ALTERAÇÕES VISÍVEIS DE FORMAS FARMACÊUTICAS Formas farmacêuticas Comprimidos Drágeas Cápsulas Pós efervescentes Cremes e pomadas Soluções e xaropes Injetáveis Emulsões Suspensões Alterações Quantidade excessiva de pó; Quebras, lascas, rachaduras na superfície; Manchas, descoloração, aderência entre os comprimidos ou formação de depósitos; Fissuras, rachaduras, manchas na superfície; Mudança na consistência ou amolecimento ou endurecimento; Crescimento da massa e pressão gasosa; Diminuição do volume por perda de água; Mudança na consistência; Presença de líquido ao apertar a bisnaga; Endurecimento; Separação de fases; Precipitação; Formação de gases; Turbidez, presença de partículas, vazamento, formação de cristais, mudança na coloração; Quebra na emulsão; mudança na coloração e no odor; Precipitações, presença de partículas, grumos, cheiro forte, mudança na coloração, liberação de gases;

56 Relacionados a outros motivos Uso de medicamentos vencidos,, inclusive pelo não consumo após aberto Indicacação ão/dose/via de administração incorretas Preparo/misturas e diluições indevidas Interações Falta de adesão Má armazenamento/transporte

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64 Gestão de segurança de medicamentos Notificação Identificar Informar Monitorar Investigar Agir Avaliar Fonte: Pharmacovigilance. Mann, R. and Andrews E., 2002.Modificado

65 Promovendo Busca Ativa, no nível n local Acompanhamento dos alertas federais, estaduais e internacionais Publicação de artigos científicos que relatam casos específicos de RAM Informação interna do serviço o em que existe suspeita de RAM (equipe médica, de enfermagem, farmácia)

66 Quando promover Busca ativa em nível n local? Substituições de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar Devolução de medicamentos durante a internação Prolongamento de internação hospitalar Acréscimos de medicamentos não relacionados com a patologia que promoveu a internação hospitalar

67 O que observar no Monitoramento intensivo? RAM durante a internação; Óbitos causados ou contribuídos por Medicamentos e Medicamentos como causa da internação: motivo principal ou contribuinte.

68 Como executar um Monitoramento intensivo? Por reação adversa : agranulocitose,, hepatite não infecciosa Por medicamento : novos medicamentos de mercado, medicamentos de estreito índice terapêutico, vacinas, medicamentos anti-hiv HIV, fitoterápicos Por pacientes de risco : sub-popula populações mais suscetíveis a RAMs identificadas por idade, sexo, patologias, características genéticas

69 Monitorização dos Serviços de Emergência em hospitais Interface entre o Hospital e a Atenção Primária ria Observatório rio epidemiológico da Atenção Primária ria Concentração de patologias graves induzidas por medicamentos

70 O que observar durante atendimento de emergência para avaliação de RAM? Exemplos: síndrome de Steven - Johnson, hemorragia gastrointestinal, insuficiência renal aguda, acidentes de trânsito, parkinsonismo e anemia hemolítica

71 Notificação de Reações Adversas Todos os profissionais de saúde É importante a criação de centros de farmacovigilância dentro dos serviços de saúde

72 O que notificar? Toda suspeita de RAM deve ser notificada, em especial quando se trata de reações graves óbito, risco de morte, hospitalização, prolongamento da hospitalização, anomalia congênita e incapacidade persistente ou permanente e reações não descritas na bula Não é necessário ter certeza de que o medicamento é causa da RAM, a SUSPEITA é suficiente para que se notifique Desvios de qualidade

73 Como Notificar? As notificações devem ser feitas através s da Ficha de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos anvisa.gov..gov.br cvs.saude.sp.gov..sp.gov.br

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76 Qualidade das notificações Notificações completas Preenchimento correto de todos os dados

77 Qualidade das notificações Notificações de alta qualidade Exemplos: - envio detalhado do relato do caso; - resultados de exames laboratoriais; - outras evidências etc.

78 Sistema de Monitoração de Medicamentos Divulgação de alertas, informes técnicos e medidas sanitárias Internacional Nacional Estadual Municipal VISAS MUNICIPAIS

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80 Alerta Terapêutico Divulgação de informações sobre o risco potencial ou real em relação a medicamentos, envolvendo segurança a e qualidade, efetividade ou racionalidade no uso de medicamentos, tendo como alvo público específico ou a população geral (Port.. CVS 04/2005)

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82 OBRIGADA... Luci Rodrigues da Silva