Enurese na Adolescência

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1 Enurese na Adolescência Núcleo Gerencial do Departamento de Adolescência da SBP ENURESE NA ADOLESCÊNCIA Lionel Leitzke * Maria Teresa Nardin Sauer ** Definida como a eliminação involuntária de urina, geralmente à noite durante o sono (noturna), com uma freqüência mínima de uma vez por semana. Habitualmente é primária e monossintomática. Não é um sintoma psiquiátrico, apesar de que o manejo inadequado desta situação pode acarretar transtornos psicológicos secundários (baixa autoestima). O controle vésicoesficteriano completo ocorre em 85% das crianças até os 5 anos de idade. Os 15% restantes apresentam um índice de resolução espontânea de aproximadamente 15% por ano. Na adolescência 2 a 5% permanecem enuréticos. A Enurese noturna monossintomática (ENM) é mais comum no sexo masculino até os 10 anos de idade, a partir desta idade a freqüência é igual para ambos os sexos. Desenvolvimento do Controle urinário A bexiga, órgão primário de retenção da urina, tem duas funções principais: armazenamento e expulsão da urina. A função de esvaziar a bexiga é realizada tanto pelo detrusor quanto pelo mecanismo de controle uretral na saída da bexiga. O mecanismo de continência urinária é formado por uma região funcional complexa e integrada composta tanto de músculos lisos quanto estriados, cada um deles com controle neuronal independente, mas integrado. O mecanismo do esfíncter interno (colo vesical) é formado por fibras musculares lisas com a função de dar continência durante o estado de repouso. O esfíncter externo ou componente muscular estriado tem controle voluntário e seu relaxamento é determinado pelo sistema nervoso central. A continência urinária e a micção são coordenadas por uma integração complexa de ações somáticas, medulares e parassimpática (nervo pudendo, S2 - S4) e simpática através do plexo nervoso hipogástrico, centros nervosos e supramedulares. No lactente a micção é espontânea como conseqüência de um reflexo medular. Com o crescimento uma quantidade cada vez maior de urina é produzida distendendo a bexiga e estimulando o braço aferente do arco reflexo sacro resultando no ato da micção coordenada entre o detrusor e o esfíncter externo. Neste estágio o lactente urina automaticamente, e não pode iniciar ou inibir o jato urinário.

2 Em torno do primeiro e segundo ano de vida, ocorre o aumento gradativo da capacidade vesical e a maturação dos lobos frontal e parietal. Durante este estágio, a criança adquire a consciência da bexiga repleta e reconhece a micção como iminente, mas é ainda incapaz de controlá-la. À medida que a criança cresce, o sucesso no treinamento vesical e no desenvolvimento de um controle urinário depende da evolução de no mínimo três fatores: 1. O aumento da capacidade vesical, permitindo que a bexiga atue como um reservatório adequado; 2. Controle voluntário do esfíncter externo (muscular estriado periuretral) para permitir o inicio e a interrupção voluntária da micção; 3. O desenvolvimento do controle voluntário direto do reflexo de micção medular para que a criança possa desencadear ou inibir voluntariamente a contração do detrussor independente do nível de plenitude vesical. Ao chegar aos 3 anos de idade a maioria das crianças já desenvolveu o controle urinário diurno e com 4 anos e 6 meses cerca de 88% tem controle similar à de um adulto e serão continentes 24 horas por dia. A maturação do controle vesical não depende apenas do tamanho da bexiga e da regulação reflexa espinhal, mas também requer uma diminuição do volume urinário excretado à noite, como conseqüência da aquisição do ritmo circadiano na secreção de hormônios hipofisários, o que geralmente se completa aos 3 ou 4 anos de idade. Fatores patogênicos Contribuem em proporção diversa os seguintes fatores: capacidade vesical, o volume de diurese noturna (deficiência na secreção noturna de hormônio antidiurético), incapacidade de postergar a micção (dificuldade para inibir as contrações do músculo detrusor, durante o sono), a capacidade de despertar e a ocorrência de enurese nas diversas etapas do sono. 1. Fatores urodinâmicos: diminuição da capacidade vesical ou contrações não inibidas do detrusor. Quando existirem associadas alterações do padrão miccional normal devemos investigar a possibilidade de instabilidade vesical através do estudo urodinâmico. 2. Fatores genéticos: existem relatos de que a enurese noturna é uma alteração familiar, encontrada com maior freqüência em pais e irmãos de enuréticos do que na população em geral. Na maioria dos estudos o pai apresentava história de enurese com maior freqüência do que a mãe refletindo a maior incidência no sexo

3 masculino. O risco de apresentar enurese é de 77% quando ambos os pais tiveram enurese, 44% quando um dos pais era afetado e de 15% quando nenhum dos pais apresentou enurese. A incidência em gêmeos monozigóticos é duas vezes maior do que em dizigóticos. 3. Atraso na maturação: a incidência de enurese noturna é maior entre as crianças com atraso na marcha ou na fala e um número importante de crianças com enurese primária mostram um atraso na maturação esquelética (idade óssea), que poderia refletir uma maturação retardada das funções reguladoras do SNC. 4. Fatores relacionados com o sono: a hipótese é que enuréticos tenham um sono mais profundo ou um distúrbio no despertar. Observações atuais indicam que os padrões de sono dos enuréticos não diferem dos padrões de sono de crianças normais e que na maioria dos casos a enurese não é conseqüência de um sono muito profundo, mas da dificuldade de despertar ou de reconhecer a sensação de plenitude vesical durante o sono. 5. Doença orgânica: Muitos dos enuréticos, principalmente do sexo feminino tem contrações voluntárias do esfíncter urinário com a intenção de manter continência durante as contrações vesicais não inibidas o que predispõe à infecção urinária. O início brusco de enurese e polaciúria em meninas podem ser causados por infestação de Enterobius vermiculares (após o tratamento desaparecem os sintomas). 6. Fatores psicológicos: a maioria dos pacientes enuréticos apresenta patologias psicológicas secundárias que afetam a sua auto-estima, justificando uma intervenção precoce, prevenindo e reduzindo danos emocionais a estes pacientes. A orientação adequada da família é necessária, pois a postura dos pais em relação ao problema reflete-se de forma direta no comportamento e desenvolvimento da criança e/ou jovem enurético. Embora não exista um padrão psicológico definido para enuréticos, estudo tem relacionado enurese com distúrbios de atenção ou imaturidade do sistema nervoso central, principalmente acima dos 10 anos de idade. 7. Poliúria noturna relativa e a secreção do hormônio antidiurético: normalmente os níveis de hormônio antidiurético (ADH) aumentam durante a noite, com redução do volume urinário (ritmo circadiano do ADH). Estudos demonstraram que pacientes enuréticos têm níveis iguais do hormônio antidiurético (ADH) durante o dia e a noite. Esta redução dos níveis noturnos de ADH determina a baixa osmolaridade na urina e a alta excreção de urina durante a noite. Isto explicaria o sucesso do tratamento antidiurético com 1-deamino-(8-D-arginina)-vasopresina (DDAVP). 8. Fatores Diversos: outros fatores como a alergia alimentar (alergia ao leite de vaca), aumento da ingesta hídrica noturna (enurese induzida), efeitos da cafeína

4 ou dos derivados do cacau, constipação intestinal (dificultando a expansão vesical), apnéia do sono. 9. Excluindo os achados urodinâmicos de instabilidade vesical, a maioria dos enuréticos noturna (99%) não tem causa orgânica do trato urinário que explique a incontinência. Diagnóstico 1. Anamnese: deve incluir os antecedentes pessoais, familiares e psicossociais; idade de início do treinamento vesical e os resultados obtidos; padrão da incontinência (diurna, noturna, primária, secundária, presença ou ausência de alterações do padrão miccional normal); manobras utilizadas para evitar a incontinência e resultados de qualquer tratamento prévio. 2. Exame Físico: exame físico completo, incluindo exame neurológico. A inspeção e palpação da região lombo-sacra pode revelar a presença de pêlos, lipomas, fístulas ou irregularidades ósseas (espinha bífida). Avaliar, também o tônus do esfíncter anal e a sensibilidade perineal. Avaliar as funções sensoriais, motoras e reflexas das extremidades inferiores a fim de descartar uma neuropatia. Avaliar a marcha e alterações ósseas em extremidades inferiores. Algumas alterações sugerem outras patologias e o diagnóstico diferencial deve ser realizado (manchas de urina e resíduo fecal nas roupas íntimas, dermatite perivulvar, vulvovaginite, sinéquia labial, epispádia ou hipospádia, nevus ou pigmentação anormal na fosseta). 3. Exames complementares: exame qualitativo de urina e urocultura (leucocitúria, proteinúria, hematúria, glicosúria, densidade urinária, sedimento urinário e bacteriúria). Ultra-sonografia do aparelho urinário (descartar distúrbios estruturais do aparelho urinário). Quando a ultra-sonografia identificar alterações funcionais e/ou estruturais a investigação deve ser complementada com a uretrocistografia miccional e/ ou estudo urodinâmico. Tratamento Deve ser mais intenso na adolescência, uma vez que muitas vezes, os pacientes e seus familiares encontram-se desestimulados por fracassos terapêuticos anteriores. Devemos educar o paciente e a família com respeito as seguintes variáveis: 1. A enurese não é culpa de ninguém; 2. Não deve haver críticas, brincadeiras ou castigos; 3. È importante o treinamento para levantar-se à noite quando se inicia o tratamento;

5 4. Quando ocorre a perda urinária o enurético deve estar treinado para manejar de forma adequada e independente (levantar-se, secar-se, trocar a roupa...) Alguns fatores podem interferir no sucesso do tratamento, como: 1. Motivação do adolescente e família; 2. Problemas familiares e impactos da enurese no ambiente familiar; 3. Baixa auto-estima, rejeição, agressividade ou passividade; 4. Presença de encoprese ou constipação intestinal; 5. Capacidade de despertar ao toque ou chamado; 6. Capacidade vesical reduzida ou volume urinário noturno maior que o diurno; 7. Condição socioeconômica do paciente. Medidas gerais 1. Restrição hídrica: evitar a ingestão de líquidos no mínimo duas horas antes de dormir, até que tenha total controle sobre a sua micção. Evitar a noite alimentos que estimulem a contração da bexiga (cafeína, chocolate...). 2. Esvaziar a bexiga à noite e ao acordar 3. Treinamento vesical 4. Reforço da responsabilidade do paciente 5. Motivação ao tratamento (manter o reforço positivo) Acompanhamento psicológico Auxilia na recuperação da auto-estima, na resolução de conflitos pessoais ou familiares associados e na motivação ao tratamento. Farmacoterapia 1. Imipramina: antidepressivo tricíclico, cujo mecanismo de ação não é perfeitamente definido, possivelmente relacionado à ação anticolinérgica e simpaticomimética. Apesar de apresentar risco potencial de toxicidade, é bastante usado devido ao baixo custo. Tem um índice de cura de 50%, mas pode ocorrer recorrência em 60% após a interrupção do tratamento. A dose recomendada varia de 0.5 a 1,5mg/kg/dia, no máximo 50mg/dia até 12 anos e 75mg/dia a partir

6 daquela idade. Deve ser administrada cerca de 02 horas antes de dormir em dose única diária. A dose pode ser reajustada, se necessário, após 02 semanas de uso. O tratamento é mantido por 3 a 6 meses, sendo que no final a dose deve ser progressivamente diminuída até a sua interrupção. Efeitos colaterais são infreqüentes e incluem alterações da personalidade, do sono, do apetite ou sintomas gastrintestinais como boca seca e outros. 2. Agentes anticolinérgicos: oxibutinina, toltoredina. Não apresentam boa eficácia em pacientes com enurese noturna monossintomática. São indicados quando há instabilidade vesical documentada pelo estudo urodinâmico (inibe contrações involuntárias do detrusor). 3. Acetato de desmopressina (DDAVP): derivado análogo do hormônio antidiurético, que diminue a produção de urina durante a noite. Sua eficácia, tolerância e segurança na ENM já foram demonstradas por vários autores. Apresenta uma redução de 30% a 60% da quantidade de noites com enurese e um índice de cura de 50%. Pode ser administrado por via nasal (forma mais usada) ou oral (indicada em pacientes com rinite ou afecções do aparelho respiratório). A dose na forma nasal é de 20mg e na forma oral 200mg. Na forma nasal, o efeito antidiurético inicia 15 a 30 minutos após a administração, com efeito máximo em 2 a 3 horas e duram 10 a 12 horas. A desmopressina deve ser administrada 01 hora antes de deitar, respeitando o controle da ingesta hídrica de até 30ml/kg, 2 horas antes até 12 após seu uso, evitando o risco de intoxicação hídrica. A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 2 semanas e a dose mantida ou adaptada (diminuída ou aumentada) ao paciente, mantendo-a então por 3 a 4 meses com posterior retirada gradual. O uso da desmopressina pode ser reservado a ocasiões sociais em que o controle da diurese é muito importante (ex. adolescente em excursão colegial). Em casos de recaída após o primeiro tratamento pode-se repetir o tratamento sozinho ou optar pela associação com o monitor de alarme. Efeitos colaterais possíveis incluem: cefaléia, congestão nasal, rinite e epistaxe, dor abdominal. Esta contra-indicada em portadores de polidipsia, hipertensão ou doença cardíaca. Terapia de condicionamento O monitor de enurese ou alarme é utilizado na terapia de condicionamento e funciona emitindo um sinal sonoro ou vibrátil no momento em que se inicia a micção involuntária, objetivando interrompê-la com o despertar do paciente. Este tratamento é considerado por muitos pesquisadores como o método mais efetivo, pois apresenta segurança, simplicidade na sua aplicação, ausência de efeitos colaterais, bom resultado (índice de cura de 40 a 70%) e menor índice de recaídas (20 a 30%). O tratamento com alarme deve ser feito pelo período de 4 meses de modo contínuo. Quando não ocorrer a cura ou a melhora, pode-se associar com a terapia medicamentosa (DDVAP ou imipramina) pelo período de 6 semanas e após só o alarme.

7 As prováveis causas de falha no tratamento são entre outras: pouca motivação, falta de aderência ao tratamento, dificuldade de despertar, mais do que um episódio de enurese por noite, distúrbio de comportamento, terror noturno, condições domiciliares e familiares inadequadas, baixa condição social. Considerações finais "O médico que trata um adolescente enurético deve lembrar-se de que, na ausência de manifestações clínicas óbvias (que devem ser tratadas imediatamente), o melhor tratamento para enurese é tranqüilizar, dar apoio, motivar, melhorar a auto-estima e dar tempo para a remissão espontânea. Apenas quando a enurese interrompe a seqüência normal dos desenvolvimentos social, emocional, cognitivo ou motor é que o uso de medicações deve ser considerado." Bibliografia 1. Jacket M.W., Legman S.E., Churchill B.M. Enuresis In: Pediatric Urology - Pediatric Clinics of North America. Dezembro de 2001; 48(6): ,br> 2. Hjälmas K. Nocturnal Enuresis. In:Gearhart J.P., Rink R., Mouriquand P. Pediatric Urology. W.B Saunders Company p Meneses R.P. Enurese Noturna Monossintomática. Jornal de Pediatria.2001;77(3): Silber T.J., Munist M., Maddaleno M., Ojeda E.S. Enuresis en el Adolescente. In: Manual de Medicina de la Adolescencia. OPAS. 1992; Capítulo V p Hensle T.W. Hospital da Criança do Centro Médico Presbiteriano de Nova Iorque. Columbia. USA. Publicado na home-page "Urology", sob o título "Nocturnal Enureses" Schmitt B.D. Nocturnal enuresis. Pediatr Rev 1997;18(6): Morison M.J. Parents' and young people's attitudes towards hedwetting and their influence on behaviour, including readiness to engage in and persiste with treatment. Br. J. Urol. 1998;81(3):56-66.