ANÁLISE DE EFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS COM ATENDIMENTO SUS EM MINAS GERAIS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS TAIS CRISTINA CASTILHO ANÁLISE DE EFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS COM ATENDIMENTO SUS EM MINAS GERAIS Varginha/MG 2014

2 TAIS CRISTINA CASTILHO ANÁLISE DE EFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS COM ATENDIMENTO SUS EM MINAS GERAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Ciências Sociais Aplicadas da Universidade Federal de Alfenas, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Ciências Econômicas com Ênfase em Controladoria. Orientador: Prof. Dr. Thiago Caliari Silva. Varginha/MG 2014

3 TAIS CRISTINA CASTILHO ANÁLISE DE EFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS COM ATENDIMENTO SUS EM MINAS GERAIS A Banca examinadora abaixo-assinada aprova a monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Ciências Econômicas com Ênfase em Controladoria da Universidade Federal de Alfenas. Aprovada em: Prof. Dr.: Thiago Caliari Silva Instituição: Universidade Federal de Alfenas Assinatura: Prof. Dr.: Deive Ciro de Oliveira Instituição: Universidade Federal de Alfenas Assinatura: Prof. MSc.: Marçal Serafim Cândido Instituição: Universidade Federal de Alfenas Assinatura:

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, pois sem os seus cuidados eu não teria forças para prosseguir essa longa jornada. Agradeço também ao meu pai José, e minha mãe Vanilza, por seus cuidados e atenção, pelas palavras de conforto quando tudo parecia perdido, por me acompanharem e apoiarem durante toda minha caminhada. Aos meus irmãos, Vanessa e Pedro, pelo apoio, amparo e torcida ao longo desses anos. À Lúcia por sua preocupação e por seus concelhos, principalmente por seu carinho incondicional. Ao meu orientador Thiago Caliari Silva, ele é para mim um exemplo de professor e pesquisador. Agradeço a ele pela paciência e comprometimento com a conclusão deste trabalho. À minha professora Ana Carolina Maia, pela dedicação e auxílio, sem o seu conhecimento sobre a metodologia abordada no presente estudo, este não seria o mesmo. Agradeço ao Willian, a quem coube a tarefa de ouvir minhas reclamações e aguentar o meu estresse, por seu carinho, atenção e cumplicidade. Agradeço as minhas amigas, especialmente à Rafaela e à Camila, por estarem sempre ao meu lado, por suas palavras de incentivo e por torcerem junto comigo pelo sucesso deste trabalho. Às minhas tias Vera e Cristina, à minha prima Roberta, e ao meu tio Rodolfo, por sempre me confortarem com suas palavras, por me trazerem alegria nos momentos mais difíceis, e por todo o carinho. Aos professores da Universidade Federal de Alfenas por toda a dedicação para com o aprendizado, e por compartilharem seu conhecimento e sua experiência.

5 RESUMO Este trabalho avaliou a eficiência técnica relativa dos hospitais credenciados ao SUS no estado de Minas Gerais no ano de 2012, com a finalidade de verificar quais são os hospitais eficientes quanto ao aproveitamento de seus recursos, tanto internos como de escala. Para analisar a eficiência aplicou-se a metodologia de Análise Envoltória de Dados (Data Envelopment Analysis - DEA), para retornos variáveis de escala (modelo BCC). A metodologia preconizou a avaliação de hospitais com características de especialidades e porte semelhantes. Os dados do estudo foram obtidos por meio do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) no ano de 2012, e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) no ano de Os resultados do estudo indicaram que a maior parte dos hospitais analisados são tecnicamente ineficientes. Por fim, foi realizada uma comparação entre o presente estudo e o estudo desenvolvido por Andrade et al. (2006), o que deixou evidente um aumento na eficiência interna e a queda na eficiência de escala com o passar dos anos. Palavras-chave: Eficiência Técnica; Hospitais; Análise Envoltória de Dados; Eficiência Interna; Eficiência de Escala.

6 ABSTRACT This work evaluated the relative technical efficiency of the hospitals accredited to SUS in Minas Gerais state, in 2012, In order to verify what are the efficient hospitals as the use of its resources, as internals as of scales. To analyze this efficiency was enforced the Data Envelopment Analysis Methodology (DEA), for variable recurrences of scale (BCC model). The methodology advocated the evaluation of hospitals with the same specialties charactera and same set. The study data were obtained by the Only System of Health Hospitals Information System (SIH-SUS) in 2012, and by the National Cadastre of Health Establishments (CNES) in The study s result pointed that most part of the analysed hospitals are technically inefficient. At last, was made a comparison between this study and the one developed by Andrade et al. (2006), what let evident an increase on the internal efficiency and a decrease on the scale efficiency over the years. Key-words: Technical Efficiency; Hospitals; Data Envelopment Analysis; Internal Efficiency; Scale Efficiency.

7 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Quantidade de estabelecimentos de saúde no Brasil por Esferas Administrativas, TABELA 2: Quantidade de estabelecimentos de saúde no Brasil por Tipos, TABELA 3: Totais de leitos existentes, SUS e não SUS, no estado de Minas Gerais, TABELA 4: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com até 24 leitos Especificação TABELA 5: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 25 a 49 leitos Especificação TABELA 6: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 50 a 99 leitos Especificação TABELA 7: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 100 a 249 leitos Especificação TABELA 8: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com mais de 250 leitos Especificação TABELA 9: Eficiência total média, eficiência interna média e eficiência de escala média segundo tamanho de todos os hospitais Especificação TABELA 10: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com até 24 leitos Especificação TABELA 11: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 25 a 49 leitos Especificação TABELA 12: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 50 a 99 leitos Especificação TABELA 13: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 100 a 249 leitos Especificação TABELA 14: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com mais de 250 leitos Especificação TABELA 15: Eficiência técnica total média, eficiência interna média e eficiência de escala média segundo tamanho de todos os hospitais Especificação TABELA 16: Variação dos escores médios de eficiência total, interna e de escala segundo tamanho de todos os hospitais Especificação

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REFERENCIAL TEÓRICO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) O SETOR DE SAÚDE NO BRASIL E ESTABELECIMENTOS POR TIPO O SETOR HOSPITALAR NO BRASIL AVALIAÇÃO HOSPITALAR A PARTIR DO DEA METODOLOGIA CONCEITOS DE EFICIÊNCIA ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS (DEA) FONTE DE DADOS E SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS Fonte de Dados Seleção das Variáveis DEFINIÇÃO DO UNIVERSO HOSPITALAR RESULTADOS ESPECIFICAÇÕES ANÁLISE DOS RESULTADOS Especificação Resultados para os hospitais com até 24 leitos Resultados para os hospitais com 25 a 49 leitos Resultados para os hospitais com 50 a 99 leitos Resultados para os hospitais com 100 a 249 leitos Resultados para os hospitais com mais de 250 leitos Resultados de todos os hospitais segundo seu tamanho Especificação Resultados para os hospitais com até 24 leitos Resultados para os hospitais com 25 a 49 leitos Resultados para os hospitais com 50 a 99 leitos Resultados para os hospitais com 100 a 249 leitos Resultados para os hospitais com mais de 250 leitos Resultados de todos os hospitais segundo seu tamanho... 41

9 Comparação dos resultados COMPARAÇÃO AO TRABALHO DE ANDRADE ET AL. (2006) COMPARAÇÃO EM RELAÇÃO À ESPECIFICAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 51

10 9 1. INTRODUÇÃO Pelas características inerentes à lógica privada e social, o setor de saúde é um dos principais receptores de recursos financeiros, tanto do setor público quanto do privado. No Brasil, ele é responsável por 8,8% do PIB (Produto Interno Bruto), segundo dados do IBGE (2012). Além de tal relevância, é notório que a importância da temática das medidas sociais e sua aplicação e avaliação em programas públicos vem crescendo no país, nas diferentes esferas de governo. Tal fato deve-se às mudanças resultantes das profundas transformações verificadas na sociedade e nos Estados brasileiros nas últimas décadas (JANNUZZI, COSTA; CASTANHAR, 2003). Nesse cenário, torna-se essencial a avaliação da gestão de recursos públicos no setor de saúde, dada a relevância dos gastos e a visão de que a aplicação de políticas públicas eficientes e adequadas ao contexto orçamentário é fundamental. A gestão adequada procura estabelecer prioridades e políticas para controle dos gastos. Ainda, no contexto da atenção a saúde, há um destaque para o setor hospitalar, pois o mesmo é responsável por aproximadamente 67% dos gastos com saúde no Brasil (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Dessa forma, este estudo consiste em uma análise sobre a eficiência relativa hospitalar, tendo como objeto de pesquisa a estimação do escore de eficiência de um universo de 395 hospitais pertencentes à malha hospitalar do estado de Minas Gerais no ano de 2012 selecionados a partir do critério de tamanho e de credenciamento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda, como um segundo objetivo, o estudo realizado no presente trabalho pretende mimetizar a análise feita em Andrade et al. (2006), de modo a verificar a evolução da eficiência relativa hospitalar com o passar dos anos, através de uma análise comparativa. Para estimar a eficiência técnica dos hospitais, foi empregado a Análise Envoltória de Dados (Data Envelopment Analysis - DEA), que pode ser definida como um método que aplica modelos de programação linear para construção de fronteiras empíricas de eficiência produtiva. Deste modo a abordagem DEA pode identificar quais são os hospitais eficientes e ineficientes (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). As fontes de informações utilizadas foram: o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

11 10 (CNES). O CNES contém dados estruturais e administrativos sobre os estabelecimentos de saúde no Brasil, tanto da esfera privada quanto da esfera pública. O banco de dados do SIH contém informações sobre das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). Foi utilizado, dados referentes as AIH s do ano de 2012 e de cadastro do ano O trabalho está organizado em mais seis seções além desta introdução. Na seção 2 é discutido o objetivo do trabalho; na seção 3 é apresentada uma breve história do Sistema Único de Saúde, do setor hospitalar e do setor de saúde, bem como as avaliações hospitalares a partir do DEA; na seção 4, são apresentados a metodologia e os dados utilizados para análise do trabalho; na seção 5 são analisados os resultados; na seção 6 é realizado a comparação com o trabalho de Andrade et al. (2006) e, por fim, na seção 7 são apresentadas as considerações finais. 2. OBJETIVOS O objetivo geral deste trabalho consiste na estimação da eficiência técnica relativa dos hospitais credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS) no estado de Minas Gerais de acordo com dados do ano de Especificamente, os objetivos do trabalho são: Apresentar a importância do setor público e da oferta hospitalar na oferta de saúde do Brasil; Selecionar os hospitais que comporão a base de dados do estudo; Análise da eficiência hospitalar no estado a partir da metodologia de análise envoltória de dados Data Envelopment Analysis (DEA); Caracterização da rede hospitalar tecnicamente eficiente e ineficiente no estado; Comparação ao trabalho realizado por Andrade et al. (2006), de modo a verificar a evolução da eficiência hospitalar da amostra selecionada. 3. REFERENCIAL TEÓRICO

12 11 Nesta seção, aborda-se de maneira geral a estrutura do Sistema Único de Saúde, o setor hospitalar no Brasil, inserido dentro do setor de saúde, e posteriormente os trabalhos que realizaram a avaliação hospitalar a partir do DEA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) A instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) parte de reformas sanitárias audaciosas que mudaram a estrutura, a organização e o financiamento da área de saúde em meados de 1980 (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Esse processo deve ser analisado como uma Política de Estado em razão da consolidação de uma decisão tomada pelo Congresso Nacional através da Constituição Federal de 1988, que passou a considerar a saúde como um Direito de Cidadania e um dever do Estado (TEIXEIRA, 2011). Na instituição do sistema ficou combinado em acordo que as ações e os serviços de saúde seriam de responsabilidade dos órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. À iniciativa privada cabe a participação de forma acessória (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). A instituição do SUS na Constituição de 1988 qualificou o sistema como o principal prestador de serviços de saúde no Brasil e limitou o setor privado a um papel secundário (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Em suma, o objetivo do SUS foi garantir o acesso universal da população a bens e serviços que assegurem saúde e bem-estar, de forma igualitária e integral (TEIXEIRA, 2011). Como forma de gestão descentralizada, o SUS possibilitou a atuação gerencial dos níveis estaduais e municipais. Estes ganharam significativa autonomia, de forma a garantir uma maior participação na formulação e na implantação de serviços e ações de saúde. O município passou a ser considerado o ente federado chave das ações, devido à maior proximidade com a demanda da população local. Desta maneira, a descentralização se concentrou no fortalecimento do poder dos governos locais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Outro fator que se tornou de suma importância com a instituição do SUS é a participação social. Foram criados conselhos de saúde para os três níveis de governo. Dessa forma, todos os municípios, estados e o plano federal possuem um conselho de saúde,

13 12 denominados respectivamente Conselhos Municipais de Saúde, Conselhos Estaduais de Saúde e Conselho Nacional de Saúde, e estes têm como papel principal garantir a participação social na formulação e execução das políticas de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). O SUS assume três princípios básicos que norteiam sua ação: a universalidade, a equidade e integralidade da atenção à saúde da população brasileira. Universalidade 1 : Segundo preceito Constitucional, o acesso a serviços prestados pelo SUS é universal e gratuito. Deste modo, qualquer pessoa tem direito a ser atendido por unidades públicas de saúde (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Integralidade: Levam-se em conta as necessidades específicas de pessoas ou grupo de pessoas, ou seja, o atendimento às necessidades de diferentes pessoas ou grupos, com diferentes graus de complexidade. Desta maneira projetos são criados para atender a grupos específicos da sociedade com níveis diferenciados de complexidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Equidade: Diz respeito à necessidade de reduzir as desigualdades sociais, de modo a alcançar a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os integrantes de uma dada sociedade. No setor de saúde essas desigualdades são encontradas em larga escala. Desse modo, a redistribuição da oferta de ações e serviços, de modo a privilegiar populações cuja situação de vida são mais precárias é o apoio que o setor pode dar para que sejam superadas essas desigualdades, de maneira a garantir condições de vida e saúde mais igualitária para todos (TEIXEIRA, 2011). Segundo dados da PNAD realizada em 1981, período em que o SUS ainda não havia sido criado, apenas 8% da população havia utilizado serviços de saúde nos últimos trinta dias, já em 2008, após a criação do SUS, 14,2% da população havia utilizado serviços de saúde nos últimos quinze dias, o que responde a uma elevação de 174% do uso de serviços de saúde. Alguns programas conquistaram um elevado nível de qualidade, chegando a possuir um desempenho comparativo ao desempenho de países desenvolvidos, como é o caso dos programas de transplante, vacinação e HIV/AIDS. No entanto, as disparidades regionais, as dimensões continentais e a distribuição de renda nacional expõem necessidades que ainda não foram completamente reparadas pelo sistema (PAIM et al., 2011; CONASS, 2006). 1 A universalidade é um processo que está em desenvolvimento, ou seja, é um ideal a ser alcançado. Desse modo, é necessário estender a cobertura dos serviços, de maneira que, aos poucos estes sejam acessíveis a toda a população. (TEIXEIRA, 2011).

14 13 De qualquer forma, segundo dados obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2012) o SUS foi responsável por 43,60% da oferta total com gastos de saúde no ano de O SETOR DE SAÚDE NO BRASIL E ESTABELECIMENTOS POR TIPO O setor de saúde no Brasil é estruturado a partir do Sistema Único de Saúde (SUS), financiado pelo poder público, e pelo setor de seguro privado. O Brasil tem um elevado gasto com saúde, porém obtêm resultados medianos, pelo fato de sua produção ser menor do que seu investimento (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). O setor de saúde tem grande participação na economia. Foi responsável por 8,8% do PIB em 2009, sendo as despesas das famílias nesse setor correspondentes a 4,8% do PIB, as despesas da administração pública correspondentes a 3,8%, e as despesas das instituições sem fins lucrativos correspondentes a 0,1% (IBGE, 2012). O Brasil possui mil estabelecimentos de saúde, segundo dados obtidos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde no Brasil (CNES, 2014). Desse total a grande maioria dos estabelecimentos são privados, como mostra a Tabela 1. TABELA 1: Quantidade de estabelecimentos de saúde no Brasil por Esferas Administrativas, 2014 Esferas Quantidade de estabelecimentos % do total Federal 556 0,21 Estadual ,23 Municipal ,41 Privada ,15 TOTAL Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Brasil CNES, Estes estabelecimentos de saúde são separados por unidades destinadas a uma mesma área de atuação. Os tipos de estabelecimentos de saúde são definidos com base nas atividades profissionais e serviços ofertados a população. A Tabela 2 mostra todos os tipos de estabelecimentos cadastrados no CNES.

15 14 TABELA 2: Quantidade de estabelecimentos de saúde no Brasil por Tipos, 2014 Tipos de Estabelecimentos Total % do total Posto de Saúde ,98 Centro de Saúde/ Unidade Básica ,79 Hospital Geral ,95 Hospital Especializado ,41 Consultório Isolado ,57 Clínica/ Centro de Especialidade ,21 Unidade de Apoio, Diagnose e Terapia (SADT Isolado) ,67 Hospital/ Dia Isolado 514 0,19 Outros Estabelecimentos ,23 Total de Estabelecimentos Fonte: Ministério da Saúde, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Brasil CNES, Na Tabela 2 é possível constatar que a maioria dos estabelecimentos de saúde estão concentrados em consultórios isolados, 49,57% do total. Este fator nos leva a compreender um dos motivos da dominância em estabelecimentos privados mostrado na Tabela 1. As clínicas e os centros de saúde também são responsáveis por uma grande quantidade de estabelecimentos. Já o restante de estabelecimentos possuem participações muito pequenas em relação ao total. Apesar da pequena participação no total de estabelecimentos de saúde, os hospitais são os estabelecimentos receptores da maior parte dos gastos públicos, sendo esse responsável por aproximadamente 67% dos gastos com saúde no Brasil (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Neste trabalho o foco será na análise da eficiência econômica dos estabelecimentos hospitalares O SETOR HOSPITALAR NO BRASIL A assistência médico-hospitalar surgiu no território brasileiro no século XVIII e está relacionada ao caráter religioso beneficente, com a fundação das Santas Casas de

16 15 Misericórdia, criadas para fins de caridade e filantropia, baseadas nas experiências de hospitais europeus (MACHADO, 1978 apud MARINHO; MORENO; CAVALINI, 2001). Um hospital tem uma organização gerencial própria e deve ser considerado como uma entidade econômica, com o objetivo da conservação e/ou restabelecimento da saúde do paciente. Em uma organização hospitalar, o produto a ser gerado é uma série de serviços prestados ao paciente como parte do processo de tratamento. Desse modo, a gestão hospitalar consiste em um dos maiores desafios da administração, pois existe uma série de serviços que possuem a necessidade de se relacionarem de forma simétrica precisa, para que todo processo assistencial prestado no âmbito tenha sustentação e segurança (REVISTA MÉDICA DE MINAS GERAIS, 2012). Observa-se, assim, a complexidade da gestão financeira de uma organização hospitalar, conforme destacado em Guerra (2011). As atividades desenvolvidas em um hospital devem ser combinadas a fim de contribuir para que a estrutura organizacional deste seja grande e complexa (MALAGÓN-LONDOÑO; MORERA; LAVERDE, 2003 apud GUERRA, 2011). Essa questão, associada à necessidade de prestar serviços de qualidade, faz com que se torne necessário uma busca contínua por eficiência na gestão financeira dos hospitais (COILE Jr., 1996 apud GUERRA, 2011), justamente o tema discutido na análise desse trabalho. O setor hospitalar brasileiro conta com leitos, segundo dados do CNES (2014), e é composto por três subsetores 2 : hospitais públicos, particulares e filantrópicos. A maior parte dos hospitais é de propriedade privada, mas boa parte deles são conveniados ao SUS através da locação de leitos; segundo dados do CNES (2014), cerca de 69% dos leitos totais no território brasileiro são leitos SUS. Ainda, o setor hospitalar além de responder por praticamente todas as internações, atende 70% dos atendimentos de emergência, e 27% do atendimento ambulatorial (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Especificamente no estado de Minas Gerais, objeto da análise desse trabalho, o setor hospitalar possui mil leitos, e deste total a maior parte é composta por leitos SUS, cerca de 69,6% dos leitos (CNES, 2014). Estes leitos são separados por categorias, como apresenta a Tabela 3. 2 Hospitais públicos são administrados por autoridades federais, estaduais ou municipais. Hospitais privados são os que auferem lucros, e filantrópicos são hospitais não públicos, que não auferem lucros (FORGIA; COUTTOLENC, 2009).

17 16 TABELA 3: Totais de leitos existentes, SUS e não SUS, no estado de Minas Gerais, 2014 Leitos Existentes SUS Não SUS % Leitos SUS Cirúrgico ,67 Clínico ,24 Complementar ,61 Obstétrico ,74 Pediátrico ,88 Outras Especialidades ,62 Hospital Dia ,54 TOTAL ,60 Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Brasil CNES, Na Tabela 3 é possível perceber em todas as categorias que a quantidade de leitos SUS é superior à quantidade de leitos não SUS, de forma que o sistema público possui participação superior a 50% em todos os tipos de leitos. Essa informação denota a abrangência e relevância do trabalho metodológico de avaliação que será desenvolvido nesse trabalho AVALIAÇÃO HOSPITALAR A PARTIR DO DEA A análise a ser desenvolvida neste trabalho replica trabalhos anteriores. Estudos envolvendo a metodologia DEA para medir o desempenho da eficiência de hospitais vêm sendo amplamente utilizados em vários países. No Brasil, o uso da metodologia para esse fim é relativamente recente, mas é possível pontuar trabalhos envolvendo tal abordagem. Destaque pode ser dado a Andrade et al. (2006), que realizou um estudo onde foram analisados todos os hospitais credenciados ao SUS, no estado de Minas Gerais, no ano de No trabalho foram analisadas a eficiência e ineficiência dos hospitais a partir de critérios como: tamanho, governança e complexidade. Foi também caracterizado o perfil dos estabelecimentos de saúde eficientes no universo de hospitais integrantes do Pro-Hosp 3, nos 3 O Pro-Hosp, é um programa que modifica a lógica da relação convenial para a relação contratual, entre o estado e os hospitais credenciados ao SUS. (GOVERNO DE MINAS SAÚDE).

18 17 módulos macro e micro regional e no universo das maternidades do SUS de alto risco e risco habitual. Observou-se a ineficiência dos estabelecimentos hospitalares do estado de Minas Gerais, e que este problema está associado à gestão destes e não a sua escala. A análise a ser desenvolvida no presente trabalho tem como um de seus objetivos, a comparação com o trabalho desenvolvido por Andrade et al. (2006). Marinho e Façanha (2001) avalia comparativamente a eficiência de 43 hospitais universitários federais brasileiros, com dados obtidos pelo MEC, gerando um ranking indicando a eficiência técnica de cada um dos hospitais universitários. Constatou-se que um grupo de 19 hospitais universitários receberam escores máximos de eficiência, o que segundo o autor não os converte em ilhas de eficiência e tampouco avalia mal, de imediato, hospitais com escores mais baixos. Marinho (2003) realizou uma análise de eficiência da prestação de serviços de saúde em 74 municípios do Estado do Rio de Janeiro, no ano de Para fazer a análise o autor utilizou dados referentes à população do município e o PIB per capita nesses municípios. Deste modo foram determinados escores de eficiência, a partir da metodologia DEA, identificando quais municípios eram relativamente eficientes e ineficientes. Após isso, o autor usou o modelo de regressão para estabelecer a relação entre as variáveis, PIB, população do município e prazo médio de permanência, com os escores de eficiência. Constatou-se que os níveis de eficiência relativa nos municípios do Rio de Janeiro são medianos, e as diferenças entre as regiões não são tão marcantes. Encontraram evidências de que existem relações simétricas entre o prazo médio das internações e a eficiência. 4. METODOLOGIA Nesta seção, são abordados o conceito de eficiência e a metodologia de Análise Envoltória de Dados (DEA), sendo posteriormente apresentadas a fonte de dados e a seleção das variáveis que serão utilizadas no trabalho CONCEITOS DE EFICIÊNCIA

19 18 O conceito de eficiência diz respeito à relação entre a quantidade de produtos/serviços produzidos, ou seja, o resultado, e a quantidade de recursos consumidos para alcançá-lo. É baseada na análise de produtividade e custos, no sentido de que firmas/unidades produtivas que possuem maior produtividade e consequentemente menores custos médios de produção são mais eficientes (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). A eficiência pode ser classificada em eficiência técnica e eficiência alocativa. A eficiência técnica é entendida como a utilização de insumos sem desperdícios, obtendo o maior número possível de produtos. Ou seja, diz-se que há eficiência técnica se o maior número possível de produtos é alcançado dada uma quantidade determinada de insumos, ou, se uma quantidade menor de insumos é utilizada para gerar uma dada quantidade de produtos (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). A eficiência alocativa é obtida quando os insumos são combinados de modo a minimizar os custos, resultando em custos menores para a produção de uma determinada quantidade de produtos (ANDRADE et al., 2006). A Figura 1 retrata o conceito de eficiência técnica e alocativa proposto por Farrell (1957), citado por Franco e Fortuna (2003), considerando um processo de produção com dois insumos (x1 e x2) e um único produto (y), sob o pressuposto de retornos constantes de escala. A curva IE é denominada como uma isoquanta e representa uma função de produção eficiente. A isoquanta é a localidade de todas as combinações possíveis de insumos (x1 e x2) que produzem uma dada quantidade de produtos (y). A eficiência técnica pode ser obtida ao longo da isoquanta, desse modo é possível observar que no ponto Q, a firma é tecnicamente eficiente, de modo que, os insumos são reduzidos para produção de uma mesma quantidade de produto. No ponto P, apresentado fora da isoquanta, a firma é tecnicamente ineficiente. A eficiência técnica é dada pela relação OQ/OP. Além da eficiência técnica, o custo dos insumos também pode ser considerado, para determinar o desempenho global da firma em análise. A linha rr é a linha de isocusto que representa as várias combinações de insumos com um mesmo custo. O declive da linha isocusto é determinado pela relação dos preços dos dois insumos. No ponto onde a linha de isocusto rr é tangente a curva de isoquanta IE, ponto S, a firma possui eficiência técnica e eficiência alocativa, ou seja, nesse ponto, ela utiliza a menor quantidade de insumos, com o menor preço possível. Os pontos Q e S são tecnicamente eficientes, no entanto o ponto S possui um menor custo de produção. A eficiência alocativa é a relação entre OR/OQ.

20 19 Figura 1: Eficiência técnica e eficiência alocativa Fonte: Franco e Fortuna (2003) ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS (DEA) A Análise Envoltória de Dados, ou DEA, é uma técnica de programação linear que permite calcular o índice de eficiência relativa de uma multiplicidade de firmas produtoras de tarefas semelhantes, definidas como unidades de tomada de decisão (Decision Making Units - DMU) utilizando uma variedade de dados como insumos e produtos (MACEDO; SANTOS; SILVA, 2006). Além de calcular o desempenho relativo de diferentes firmas, podendo ser justificada uma análise de eficiência comparativa a DEA fornece também os pontos ótimos que as firmas precisariam alcançar em relação aos parâmetros gerados. Ou seja, a metodologia aponta para unidades menos eficientes métodos para maximizar seu desempenho a partir de dados obtidos em unidades mais eficientes (MACEDO; CORRAR, 2012). A Análise Envoltória de Dados baseia-se no estabelecimento de uma fronteira de eficiência não paramétrica, onde ocorre a união de todos os pontos possíveis para que uma firma totalmente eficiente produza um determinado resultado (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Firmas que possuem combinações ótimas entre insumos e produtos são consideradas eficientes e estão localizadas na fronteira de eficiência, recebendo o escore máximo de 1. Firmas ditas como ineficientes são aquelas que não alocam de forma correta sua relação entre insumo e produto, ficando assim localizadas abaixo da fronteira de eficiência, recebendo escore entre 0 e 1 (STEFFANELLO et al., 2009).

21 20 Figura 2: Comparação entre DEA e Análise de Regressão Fonte: Santos e Casa Nova (2005). O modelo DEA normalmente é utilizado para calcular a eficiência relativa de um grupo de unidades produtivas que utilizam processos de produção semelhantes. Dessa forma, o conjunto de firmas deve ser homogêneo e ter em comum a utilização dos mesmos insumos e a produção dos mesmos produtos. Desse modo, a homogeneidade é um elemento essencial para dar representatividade à análise de desempenho conduzida pelo presente estudo (MACEDO; CORRAR, 2012). Foram desenvolvidos diferentes modelos DEA para se adequar a situações e hipóteses diferentes. Duas versões usuais são o modelo CCR e o modelo BCC. O modelo CCR, desenvolvido por Charnes, Cooper e Rhodes (1978) estima a eficiência considerando retornos constantes de escala (CRS), de forma que mudanças na quantidade de insumo produzam mudanças proporcionais na quantidade de produto. Entretanto devido à necessidade de ajustes para flexibilização de hipóteses e pressupostos, o modelo BCC foi desenvolvido por Banker, Charnes e Cooper (1984) considerando retornos variáveis de escala (VRS) e não assumindo proporcionalidade entre insumos e produtos. De acordo com Forgia e Couttolenc (2009), o modelo CCR estima a eficiência técnica total e mostra como as firmas buscam maximizar a quantidade combinada de produtos sujeitos à combinação viável de recursos utilizados. Porém, quando nem todas as firmas trabalham com retornos constantes de escala, o uso do modelo CCR pode trazer medidas de eficiência técnica distorcidas devido a eficiência de escala. Dessa forma, o modelo BCC, que se trata de uma extensão do modelo CCR, decompõe a eficiência técnica total (estimada com

22 21 base no modelo CCR) em eficiência de escala 4 e em eficiência técnica interna 5, ou pura (estimada pelo modelo BCC). Uma firma que possui um escore de eficiência técnica interna elevada é considerada localmente eficiente devido ao fato de estar associada a fatores internos da organização. Por outro lado, uma firma que possui um escore de eficiência técnica total elevada é considerada globalmente eficiente, já que está associada tanto a fatores internos, quanto a fatores do ambiente (COUTTOLENC, 2004). Os modelos DEA podem ser orientados a insumos ou a produtos, e geralmente, aceitam a utilização de múltiplos insumos e produtos em espaços que possuem x dimensões e não podem ser visualizados graficamente. No insumo-orientado o foco está no quanto é possível minimizar a quantidade de insumos gastos para uma determinada unidade de produto, já no produto-orientado o foco está baseado na ideia de quanto se pode maximizar a quantidade de produtos para uma determinada unidade de insumo (FERREIRA; GOMES, 2009). Um aspecto de grande importância é a relação entre o tamanho da amostra e o número de variáveis, pois, quando a amostra em mãos é muito pequena em relação ao número de variáveis, sua robustez é afetada, e quanto maior o número de variáveis em relação ao tamanho da amostra, maior será a proporção de empresas eficientes (ANDRADE et al., 2006; COUTTOLENC, 2004). Segundo Forgia e Couttolenc (2009) é possível observar vantagens e limitações da DEA: Vantagens da DEA: admite estimações com múltiplos insumos e múltiplos produtos; insumos e produtos podem ser medidos em unidades diferentes; mostra como estão alocadas unidades eficientes e ineficientes, detectando sua diferenças; unidades produtivas são ordenadas por ranking de eficiência; estima vários tipos de eficiência; não exige forma específica para relacionar insumos e produtos. Limitações da DEA: seus resultados são de amostras específicas, e podem sofrer erros de medição; é um bom estimador de eficiência relativa, não sendo apropriado para medir eficiência absoluta; devido a não exigência de formas específicas para relacionar insumos e produtos, seus testes de hipóteses são difíceis. 4 A eficiência de escala está associada a fatores de escala ou tamanho operacional (FORGIA; COUTTOLENC, 2009). 5 A eficiência técnica interna está relacionada a fatores internos da firma (FORGIA; COUTTOLENC, 2009).

23 22 Neste trabalho será empregado o uso do modelo BCC, que considera retornos variáveis de escala, através da estimativa DEA, para o desenvolvimento da análise da eficiência dos hospitais conveniados ao SUS, no estado de Minas Gerais, em De acordo com Forgia e Couttolenc (2009) a metodologia DEA possui ampla vantagem na análise de hospitais pelo fato de permitir a mensuração de vários insumos e vários produtos. Para estimar a DEA, será empregado o uso do software Stata FONTE DE DADOS E SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS Fonte de Dados Para desenvolver o presente trabalho foram utilizadas duas fontes de dados: o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES - e o Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIH-SUS. O CNES é o órgão responsável pela disponibilização de informações sobre as condições atuais da infra-estrutura de funcionamento dos estabelecimentos de saúde nas esferas Federal, Estadual e Municipal, na área pública e privada. As informações utilizadas são referentes ao ano de Todos os hospitais brasileiros conveniados ao SUS estão cadastrados no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH- SUS). O sistema SIH-SUS possui informações sobre as Autorizações de Internação Hospitalar AIH, sua finalidade consiste em registrar todos os atendimentos vindos de internações hospitalares, para efetuação do pagamento dos serviços hospitalares prestados pelo SUS. Os dados utilizados são referentes aos hospitais do estado de Minas Gerais, nos 12 meses do ano de É necessário tornar os dados extraídos do CNES compatíveis com os dados extraídos do SIH. A compatibilização foi feita com o número de CNES de cada hospital, e as informações geradas a partir desta compatibilização foram unidades com produção de AIH e com cadastros no CNES Seleção das Variáveis

24 23 A partir do conjunto de dados obtidos pelo CNES e SIH-SUS, é possível escolher o conjunto de variáveis que serão utilizadas na análise da eficiência relativa dos hospitais SUS, em Minas Gerais. Teremos dois grupos de variáveis: Variáveis de insumo Leitos hospitalares SUS: São classificados pelo CNES segundo sua especialidade, em leitos cirúrgicos, clínicos, complementares, obstétricos, pediátricos, outras especialidades e hospital dia. Os leitos hospitalares a serem usados pela variável de insumo serão somente os pertencentes ao SUS, excluindo os leitos não SUS 6. Variáveis de produto Autorização de Internações Hospitalares (AIH): corresponde a todas as AIH s que foram pagas pelo SUS ao hospital. O sistema SIH-SUS possui informações sobre as AIH s, com o registro de todas as internações hospitalares para efetuação do pagamento dos serviços prestados ao SUS. Total de dias de Internação: é a soma dos dias de internações de todas as AIH s DEFINIÇÃO DO UNIVERSO HOSPITALAR Antes de iniciar a análise da eficiência relativa dos hospitais credenciados ao SUS no estado de Minas Gerais para o ano de 2012, devemos definir o universo de hospitais a serem utilizados na pesquisa. Alguns hospitais devem ser retirados da análise visto que a manutenção destes pode causar viés aos resultados da pesquisa, já que esta se trata da eficiência relativa. Inicialmente nosso universo era constituído por 761 hospitais, públicos e privados, credenciados ao SUS. Ao final da exclusão e seleção, nosso trabalho será composto por 395 hospitais, os quais serão utilizados na estimação da eficiência. A princípio foram excluídos 13 hospitais da análise, estes tiveram de ser retirados por se tratarem de hospitais fechados, mesmo apresentando AIH em Posteriormente foram removidos da análise hospitais que apresentaram uma proporção de leitos SUS menor que 70%. Estes hospitais foram excluídos pelo fato de possivelmente atenderem em maior parte o setor privado; por não serem disponíveis informações sobre as 6 Essa observação é importante, pois hospitais privados atuam na oferta de serviços ao SUS. Assim os leitos privados desses hospitais estão excluídos da amostra.

25 24 internações privadas, não há como fazer a análise a partir destes hospitais. Foi retirado por esse critério um total de 278 hospitais. (ANEXO I) Hospitais que possuíam proporção de internação em partos superior a 50% também foram retirados da análise. Esses hospitais foram descartados pelo fato de procedimentos com parto normalmente possuírem baixo grau de complexidade e pouco tempo de permanência no hospital, caracterizando-se como um segmento específico. Por esse critério foi removido um total de 10 hospitais. (ANEXO II) Houve também a exclusão da análise os hospitais que apresentaram uma proporção de internação em psiquiatria superior a 60%. Estes hospitais foram retirados pelo fato de suas internações serem de longa duração, e se tratarem de internações muito específicas. A partir dessa avaliação foram excluídos 17 hospitais. (ANEXO III) Por fim foram eliminados da análise 48 hospitais, estes tiveram de ser retirados pelo fato de não possuírem dados referentes a AIH em 2012, sendo assim, não possível a análise destes. Após esses cortes formou-se o banco de dados a ser utilizado na análise da eficiência relativa, constituído por um total de 395 hospitais. O Fluxograma 1 foi desenvolvido com o intuito de representar de maneira simplificada como foram realizados os cortes do universo hospitalar, ele se encontra na próxima página. Para se aplicar o método de eficiência relativa em um hospital é necessário que a amostra seja homogênea, porém um dos grandes obstáculos em análise de eficiência hospitalar é a diversidade dos produtos ofertados entre os hospitais. Deste modo, nesse trabalho foram criados cinco conjuntos segmentados segundo o critério tamanho, com o intuito de diminuir a heterogeneidade. Conjuntos a serem estimados pelo modelo de eficiência: 1. Hospitais até 24 leitos; 2. Hospitais entre 25 e 49 leitos; 3. Hospitais entre 50 e 99 leitos; 4. Hospitais entre 100 e 249 leitos; 5. Hospitais acima de 250 leitos. Os conjuntos escolhidos são iguais aos utilizados por Andrade et al. (2006), pois como foi dito anteriormente, será realizado uma comparação entre os dois trabalhos.

26 25 Fluxograma 1: Cortes realizados no universo hospitalar para análise Amostra inicial: 761 hospitais Hospitais em funcionamento? não 13 hospitais sim = 748 hospitais Hospitais em funcionamento? não 278 hospitais sim = 470 hospitais Hospitais em não funcionamento? não 10 hospitais sim = 460 hospitais Hospitais em funcionamento? não 17 hospitais sim = 443 hospitais Hospitais em funcionamento? não 48 hospitais sim = 395 hospitais Amostra final: 395 hospitais

27 26 Os hospitais presentes no universo hospitalar possuem leitos totais existentes 7, SUS e não SUS. Os resultados gerados pela eficiência, através da metodologia DEA, serão obtidos pelo critério de tamanho do hospital, a partir dos leitos totais existentes, utilizando variáveis de insumo correspondentes aos leitos SUS. 5. RESULTADOS Nesta seção apresentam-se os resultados, sendo que primeiramente são propostas as especificações de combinações de variáveis a serem utilizadas e em seguida é descrita a análise dos resultados ESPECIFICAÇÕES Foram selecionadas duas especificações, a fim de garantir aos resultados encontrados maior robustez. Essas especificações foram criadas a partir de combinações entre variáveis de insumo e produto. O quadro abaixo apresenta as duas especificações criadas para a estimação da fronteira de eficiência. Quadro 1: Especificações utilizadas na estimação da Fronteira de Eficiência Especificação Produtos Insumos 1 Internações Leito total SUS Total de dias de internações 2 Internações Leito por especialidade SUS Total de dias de internações Fonte: Elaboração própria. 7 No CNES, é possível obter os leitos totais existentes, composto pelos leitos SUS e não SUS, e os leitos totais SUS.

28 ANÁLISE DOS RESULTADOS Nesta subseção apresentam-se os resultados da estimação da eficiência técnica relativa dos hospitais com leitos SUS no estado de Minas Gerais. Será enfatizado na análise os resultados de eficiência interna e eficiência de escala. Estes resultados estão associados, respectivamente, à forma de gestão dos recursos dos hospitais e à forma de aproveitamento de sua planta produtiva. Foram construídos identificadores para definir a eficiência média de cada hospital, e esse procedimento se deve ao fato de não existir uma especificação ideal. Os hospitais foram definidos em três categorias: eficientes, ineficientes e muito ineficientes. Os hospitais eficientes receberam escores de eficiência entre 0,8 e 1,0; os hospitais ineficientes receberam escores de eficiência acima de 0,4 e abaixo de 0,8; e por fim, os hospitais muito ineficientes receberam escores de eficiência entre 0 e 0,4. Estes índices foram selecionados com base em literaturas anteriores. Além disso, foram apresentados os retornos à escala dos hospitais analisados, é possível verificar a existência de três retornos à escala: retorno constante à escala, retorno crescente à escala e retorno decrescente à escala. Segundo Alves (2004) no retorno constante à escala quando os insumos dobram a produção dobra na mesma proporção, no retorno crescente à escala quando os insumos dobram a produção mais que dobra e no retorno decrescente à escala quando os insumos dobram a produção menos que dobra. A análise dos resultados será dividida em duas partes, devido as diferentes especificações propostas acima Especificação 1 Inicialmente serão analisados os resultados referentes à especificação 1, onde são realizadas comparações entre os leitos totais SUS, as internações totais e os totais de dias de internação Resultados para os hospitais com até 24 leitos

29 28 Os resultados apresentados na Tabela 4 são referentes ao grupo de 84 hospitais que possuem até 24 leitos SUS. Pode-se observar que apenas 5 hospitais são classificados como eficientes internamente, cerca de 6% do universo em análise, esse fato deixa evidente a falha na gestão dos recursos da grande maioria dos hospitais pertencentes a este conjunto. Quando se observa a eficiência de escala percebe-se que este conjunto hospitalar está operando de forma mais eficiente sua escala produtiva, pois cerca de 30% dos hospitais são classificados como eficientes. Ainda assim, é possível constatar a falha de eficiência global destes hospitais, quando se analisa o escore médio de todos os hospitais percebe-se tanto em relação a eficiência interna quanto em relação a eficiência de escala que estes foram classificados como ineficientes. Observa-se que o escore médio de eficiência total é muito baixo, 0,34, isso indica que os hospitais contidos nessa planta estão operando com apenas 34% da planta ótima, ou estão utilizando mais que a metade dos insumos usados pelo hospital mais eficiente do grupo. TABELA 4: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com até 24 leitos Especificação 1 Eficiência Total Eficiência Interna Eficiência de Escala Eficientes Escore Médio 0,94 0,97 0,91 Ineficientes Escore Médio 0,56 0,55 0,61 Muito Ineficientes Escore Médio 0,21 0,32 0,30 Todos os Hospitais Escore Médio 0,34 0,48 0,65 Retornos de Escala Crescente 81 Decrescente 2 Constante 1 Fonte: CNES, 2013 e SIH/ DATASUS, 2012.

30 Resultados para os hospitais com 25 a 49 leitos Os resultados expostos na Tabela 5 são referentes ao conjunto de 140 hospitais que possuem entre 25 e 49 leitos SUS. É possível constatar no que se refere a eficiência interna que a grande maioria dos hospitais foram classificados como ineficientes, aproximadamente 72% do universo em análise, isto indica a falta de gestão interna adequada destes hospitais. Quando se analisa o escore médio de todos os hospitais é possível verificar que a eficiência interna é superior à eficiência de escala, pode-se supor que este fato se deve a ausência de hospitais muito ineficientes internamente. A eficiência interna e a eficiência de escala possuem, respectivamente, os seguintes indicadores: 0,73 e 0,55. Visto isso é possível perceber que mesmo os hospitais estando segmentados por tamanho, o que os torna mais homogêneos, a eficiência de escala é um grande determinante da eficiência total. Verifica-se que o escore médio de eficiência total é muito baixo, 0,40, indicando que os hospitais estão operando com apenas 40% da planta ótima ou estão utilizando mais que o dobro dos recursos necessários para a produção do hospital com capacidade ótima desse conjunto. TABELA 5: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 25 a 49 leitos Especificação 1 Eficiência Eficiência Eficiência Total Interna de Escala Eficientes Score Médio 0,87 0,90 0,91 Ineficientes Score Médio 0,55 0,67 0,59 Muito Ineficientes Score Médio 0,26-0,27 Todos os Hospitais Score Médio 0,40 0,73 0,55 Retornos de Escala Crescente 133 Decrescente 6 Constante 1 Fonte: CNES, 2013 e SIH/ DATASUS, 2012.

31 Resultados para os hospitais com 50 a 99 leitos Os resultados analisados na Tabela 6 são referentes ao grupo de 104 hospitais que possuem entre 50 e 99 leitos SUS. Nesse conjunto de hospitais é possível constatar que o escore médio de eficiência interna é maior que o escore de eficiência de escala. O escore médio de eficiência interna é 0,76, dessa maneira, os hospitais típicos operam com 76% da eficiência do hospital que possui capacidade ótima nessa planta. Além disso, é possível observar que a maior parte dos hospitais estão classificados como ineficientes, tanto no que se refere a eficiência interna quanto no que se refere a eficiência de escala. O índice de eficiência total desse conjunto de hospitais é de 0,46, desse modo, é possível dizer que os hospitais dessa planta estão gerindo 54% menos eficiente do que os hospitais que possuem capacidade ótima. TABELA 6: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 50 a 99 leitos Especificação 1 Eficiência Total Eficiência Interna Eficiência de Escala Eficientes Score Médio 0,92 0,88 0,89 Ineficientes Score Médio 0,57 0,69 0,60 Muito Ineficientes Score Médio 0,27-0,28 Todos os Hospitais Score Médio 0,46 0,76 0,59 Retornos de Escala Crescente 101 Decrescente 1 Constante 2 Fonte: CNES, 2013 e SIH/ DATASUS, 2012.

32 Resultados para os hospitais com 100 a 249 leitos Os resultados apresentados na Tabela 7 são relativos ao grupo de 51 hospitais que possuem entre 100 e 249 leitos SUS. Quanto a eficiência interna pode-se constatar que 30 hospitais são classificados como eficientes, cerca de 59% do universo em análise, isso deixa evidente que mais da metade deste conjunto de hospitais estão operando de maneira relativamente eficiente seus recursos. Em relação a eficiência de escala pode-se verificar a existência de 40 hospitais classificados como eficientes, aproximadamente 78% do universo, o que indica que a grande maioria dos hospitais que compõe este conjunto estão operando eficientemente sua escala produtiva. O índice de eficiência total desse conjunto de hospitais é de 0,74, desse modo, os hospitais característicos estão gerindo seus recursos produtivos 26% menos eficiente que aqueles que se localizam na fronteira de eficiência. TABELA 7: Resultados gerados pelo DEA para hospitais com 100 a 249 leitos Especificação 1 Eficiência Total Eficiência Interna Eficiência de Escala Eficientes Score Médio 0,90 0,92 0,94 Ineficientes Score Médio 0,66 0,71 0,70 Muito Ineficientes Score Médio Todos os Hospitais Score Médio 0,74 0,83 0,89 Retornos de Escala Crescente 42 Decrescente 6 Constante 3 Fonte: CNES, 2013 e SIH/ DATASUS, 2012.