1 Graduando de Administração de Sistemas e Serviços de Saúde na UERGS e Bolsista de Iniciação Científica da

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1 O IMPACTO DA CONTRATUALIZAÇÃO NA GESTÃO HOSPITALAR Jenifer Pedroso Rebello da Silva 1 jenifer-psilva@uergs.edu.br Ricardo Letizia Garcia 2 ricardo-garcia@uergs.edu.br Luis Fernando Kranz 3 luis-kranz@uergs.edu.br RESUMO Como política de financiamento do Sistema Único de Saúde faz-se uso, desde a Reforma Gerencial, de um novo modelo de gestão, a contratualização. O gerenciamento é estabelecido mediante o acompanhamento do cumprimento de metas qualitativas e quantitativas. O trabalho verificou a evolução dos indicadores de desempenho dos hospitais contratados de Porto Alegre - RS e a eficiência dos contratos. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica sobre o assunto, bem como entrevistas aos gestores hospitalares e análise de dados quantitativos. Conferem-se limitações à eficiência do processo como um todo, porém percebem-se avanços na adaptação com a nova forma de gestão que propicia perspectiva de melhorias para a sociedade e para a gestão dos recursos públicos. PALAVRAS-CHAVES: Reforma Gerencial. Contratualização. Indicadores de Desempenho. 1. Introdução Como garantia ao direito social da saúde à população criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS) que desde o princípio sofre deficiências na prestação de serviços. Na constante busca por aprimoramento e por aperfeiçoamento do serviço público o SUS consolida suas bases na transição da Administração Pública Burocrática para a Gerencial ocorrida ao longo da década de 90. A principal diferença entre elas está no alcance por resultados. Na contratualização 4, como modelo de gestão, há o estabelecimento da relação entre as partes gestor-prestador, bem como os critérios para o monitoramento da evolução do desempenho no cumprimento das metas. A avaliação do desempenho corresponde a uma demonstração da aplicação do recurso público, pois aumento no repasse de verbas não propicia necessariamente melhor qualidade na prestação de serviço. O objetivo do trabalho consiste em avaliar a evolução dos indicadores de desempenho hospitalar no município de Porto Alegre RS, organizando e sistematizando dados para análise do processo de contratualização nos hospitais pesquisados. A partir de tais finalidades esperasse delinear não só a evolução do hospital, mas também o desenvolvimento do SUS após a contratualização. 2. Metodologia O estudo fez uma revisão da legislação brasileira sobre contratulização, examinando as portarias referentes ao assunto com o propósito de averiguar os indicadores atribuídos para monitoramento, bem como procurar um auxílio para seleção dos indicadores escolhidos para a análise. 1 Graduando de Administração de Sistemas e Serviços de Saúde na UERGS e Bolsista de Iniciação Científica da FAPERGS. 2 Professor Adjunto da Universidade Estadual do Rio Grande do Sul UERGS. 3 Graduando de Administração de Sistemas e Serviços de Saúde na UERGS e copesquisador. 4 Portaria n de 21/09/

2 Para atingir os objetivos propostos, levantaram-se dados secundários coletados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) 5 e do Cadastro Nacional de Estabelecimento da Saúde (CNES) 6. Os dados referem-se aos hospitais prestadores de serviços ao SUS, pois o Programa de Reestruturação e Contratualização financia a prestação de serviço para o SUS. As informações coletadas foram referentes aos hospitais de ensino 7 : Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCM), Hospital São Lucas da PUCRS (HSL), Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Hospital Fêmina (HF), Hospital Cristo Redentor (HCR); e do hospital filantrópico 8 : Hospital Beneficência Portuguesa (HBP). A tabulação ocorreu através do sistema de informação Tab Win 9 e a partir de planilhas e gráficos elaborados utilizando o aplicativo Microsoft Office Excel. Após a tabulação foi feita a sistematização e tratamento estatístico dos dados coletados com o propósito de verificar a eficiência dos contratos de convênios de financiamento da prestação de serviço público realizados entre os hospitais filantrópicos e de ensino e a SMS Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2004 a dezembro de Dados anteriores a esse período não se encontravam disponíveis nos SI comprometendo a avaliação dos contratos, ao passo que à exceção da Irmandade Santa Casa de Misericórdia (ISCM) os demais hospitais foram contratualizados anteriormente ao período estipulado. Além da coleta de dados, realizou-se entrevistas com gestores 10 dos hospitais envolvidos com esse processo. Elaborou-se uma entrevista semiestruturada buscando um detalhamento das condições de contratualização e os problemas e obstáculos ocorridos, na expectativa de confrontar as experiências, dos prestadores de serviços, com o novo modelo de gestão. A escolha dos indicadores foi realizada mediante a possibilidade de auxílio deles na avaliação dos contratos de convênio entre os hospitais e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Os dois últimos indicadores citados fazem parte do Plano Operativo e consequentemente do processo de acompanhamento. Os demais foram retirados da Portaria nº 1.703/GM de 17 de agosto de 2004 que define a avaliação de desempenho institucional em seu anexo. Os indicadores permitem a demonstração da oferta de serviço, bem como da eficácia da alocação do recurso público. Mediante esses dados definiram-se os seguintes indicadores para serem analisados: INDICADOR DESCRIÇÃO FÓRMULA DE CÁLCULO Número de leitos destinados ao SUS (NLDS) Leitos destinados ao SUS (LDS) Assinala o número total de leitos destinados ao SUS. Define o percentual de leitos destinados ao SUS em relação ao total de leitos hospitalares. NLDS = média anual de leitos destinados ao SUS. LDS = média anual de leitos destinados ao SUS/média anual de leitos hospitalares. 5 O DATASUS tem como objetivo tratar a informação que é fundamental para a democratização da saúde e o aprimoramento de sua gestão. A informatização das atividades do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro de diretrizes tecnológicas adequadas, é essencial para a descentralização das atividades de saúde e viabilização do Controle Social sobre a utilização dos recursos disponíveis. 6 O CNES é base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde, sendo estes imprescindíveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. 7 Hospital de Ensino constitui-se num espaço de referência da atenção à saúde para a alta complexidade, a formação de profissionais de saúde e o desenvolvimento tecnológico. 8 Hospital filantrópico constitui-se na pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos certificada como Entidade de Fins Filantrópicos. 9 Tab Win é uma ferramenta de tabulação que objetiva prover a necessidade de gestores, estudiosos e públicos interessado da área da saúde obterem e analisarem, com rapidez e objetividade, os dados dos sistemas de informações do SUS. 10 As entrevistas não foram realizadas na totalidade dos hospitais pesquisados. 2

3 Capacidade instalada em leitos de terapia intensiva (CI-UTI) Média de Permanência Hospitalar (MPH) Taxa de Ocupação Hospitalar Trata-se do percentual de leitos de terapia intensiva destinados ao SUS em relação ao total de leitos hospitalares. É estabelecida pelo número de dias de permanência total no ano em relação ao total de internações hospitalares no ano. É a relação percentual entre a permanência e o número de leitos, num determinado período. CI-UTI = média anual de leitos de terapia intensiva destinados ao SUS/média anual de leitos hospitalares. MPH = permanência anual/ frequência anual. TOH = permanência anual x 100/nº de leitos SUS x nº dias no ano. 3. Análise dos resultados A contratualização dá ênfase aos resultados alcançados como pré-condição para o repasse das verbas e consequentemente melhor gestão dos recursos públicos. O foco no comportamento dos hospitais consiste na avaliação do seu desempenho, trata-se de uma fiscalização, ou seja, uma prestação de contas. A pesquisa realizada realizou uma análise do desempenho dos hospitais como forma de verificar o impacto sobre os serviços oferecidos pelo SUS Análise das informações quantitativas A análise dos dados quantitativos descreve a evolução dos indicadores para cada prestador de serviço hospitalar pesquisado, informando qual o parâmetro considerado ideal para cada indicante. Destaca-se que a análise incorre individualmente ao longo da série histórica, haja vista a diferença entre os perfis assistenciais de cada hospital. Um indicador analisado refere-se ao número total de leitos destinados ao SUS no período entre 2007 a O parâmetro ideal é determinado em quinhentos leitos para um único prestador 11. Esse indicador evidencia a quantidade de leitos SUS que cada hospital oferece, sendo demonstrada, no quadro, uma média anual do período especificado. % Hospital Máximo Mínimo Variação Desvio ISCM 643,00 638,00 633,00 616,17 551,00 643,00 551,00-92,00 - HBP 72,00 92,33 76,00 74,00 89,67 92,33 72,00 17,67 82,07 HNSC 1205, , , , , , ,75-59,25 - HSL 313,00 313,00 318,00 318,00 265,00 318,00 265,00-48,00 47,00 HF 246,00 246,00 246,00 246,00 167,33 246,00 167,33-78,67 66,53 HCR 291,00 291,00 291,00 286,33 283,00 291,00 283,00-8,00 43,40 Quadro 3 Evolução Anual do Total de Leitos Destinados ao SUS. O indicador revela uma queda na quantidade de leitos destinados ao SUS à exceção do HBP que apresentou um aumento de 24,5 % na quantidade registrada no início do período. Os hospitais 11 A Portaria n 1.703/GM de 17/08/2004 estabelece parâmetros referentes à avaliação de desempenho dos estabelecimentos de saúde. A partir do parâmetro utilizado verifica-se que somente a ISCM e o HNSC estão oferecendo leitos SUS em quantidades ideais. Entre os hospitais pesquisados dois estão operando abaixo da metade da meta estipulada pela portaria. 3

4 de ensino exibiram uma queda no indicador que varia de 2,5% para o HCR a 32% para o HF. A última coluna representa o percentual de desvio do padrão ótimo, ou seja, a distância percentual que o prestador está dos quinhentos leitos estipulados como meta pela portaria. Entre os prestadores que não atingem o número de leitos determinado como meta, o percentual de distância é superior em todos os casos a quarenta por cento. A Figura 1 reforça uma tendência já observada acima. A oferta do serviço público foi reduzida devido a não renovação de leitos destinados ao SUS. Em contrapartida, o crescimento da demanda por planos de saúde privados fez com que os hospitais ampliassem a oferta de serviços hospitalares a este segmento. A Figura 1 apresenta o percentual de leitos hospitalares destinados ao SUS em relação ao total de leitos ofertados pelo hospital. A análise concentra-se na avaliação da ISCM, do HBP e do HSL, pois estes não atendem somente o SUS. Na figura é ilustrada a média percentual anual de leitos destinados ao SUS. Figura 1 Média Percentual Anual de Leitos Destinados ao SUS. Verifica-se um decréscimo nesse indicador ao longo do período 12. O aumento do percentual de leitos destinados ao SUS, no início da série, se deve a uma redução de leitos hospitalares gerais incluindo um aumento dos leitos destinados ao SUS o que eleva o índice. A situação inverte-se a partir do ano de 2008 para o HBP e para o HSL. Esse comportamento só é observado na ISCM depois do ano de Isso se deve ao fato de após esse momento os hospitais elevarem o número de leitos hospitalares e em alguns casos somado a este aspecto há uma redução também dos leitos destinados ao SUS. Essa realidade agravou-se nos últimos anos com o desequilíbrio crescente na oferta de serviços hospitalares aos usuários do sistema público e de convênios. O próximo indicador se refere às Unidades de Terapia Intensiva (UTI) 13. Ele procura demonstrar o percentual de leitos de terapia intensiva destinados ao SUS em relação ao total de leitos hospitalares. Segundo estabelecido pela Portaria nº1.703/gm de 17/08/2004 a capacidade que o hospital deve dispor instalada em leitos de terapia intensiva deve ser igual ou maior que dez por cento. 12 A queda no percentual de leitos destinados ao SUS foi de 11%, de 2,6 % e de 20,4% para a ISCM, para o HBP e para o HSL, respectivamente. 13 UTI: é uma unidade complexa dotada de sistema de monitoração contínua que admite pacientes potencialmente graves e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar. 4

5 Figura 2 Média Anual do % de Leitos de Terapia Intensiva Destinados ao SUS. Verifica-se a partir da Figura 2 que com exceção do HBP e do HCR os demais estão dentro do parâmetro determinado. Nesse indicador o impacto da variação dos leitos hospitalares não afetou todos os prestadores. Contudo, aqueles que estão abaixo da meta estabelecida sofreram interferências em decorrência desse fator. Os hospitais tiveram um aumento de leitos hospitalares ao longo do período e em algumas situações queda nos leitos de UTI destinados ao SUS. Essa situação reduz os índices e compromete o desempenho hospitalar. Outro indicador importante na análise é a média de permanência hospitalar do paciente no hospital. Este indicante informa o tempo em dias dedicado para cura do doente. Os hospitais não podem ser comparados entre si, uma vez que cada prestador possui um perfil de atendimento diferente. A apreciação consiste em verificar, individualmente, o comportamento do índice. Hospital ISCM 6,8019 6,7255 6,5006 6,8752 7,1402 7,1488 7,5852 7,6829 HBP 7,3887 8,0109 8,3315 8,4302 8,5032 7,1742 7,3044 7,3730 HNSC 8,5548 9,0545 9,3072 9,2193 9,0921 8,9710 9,0032 9,1303 HSL 6,9052 6,7520 6,5195 6,7689 6,7581 6,5610 6,7315 6,7646 HF 3,6822 3,6751 3,8465 3,8692 3,9882 3,8848 3,9794 4,0896 HCR 9,5796 8, , ,1964 9,8530 8,3213 8,5656 9,3389 Quadro 4 Média Anual de Permanência Hospitalar (dias). Esse indicador mostra-se bastante instável entre os prestadores de serviço, tendo em vista que a unidade de medida utilizada está em dias é preciso analisarmos as casas decimais para perceber as variações. O comportamento nesse indicante dividiu-se em dois grupos: os que apresentaram elevação no indicador e os que conseguiram reduzir sua MPH. Os primeiros elevaram sua média em mais de cinco por cento no período; em contrapartida, os restantes apresentaram queda inferior a três percentuais, o que propicia uma alteração pequena no índice comparado ao início do período. O último indicador apresentado refere-se à Taxa de Ocupação Hospitalar (TOH), ou seja, o grau de utilização do leito. Uma TOH muito alta significa máxima utilização do recurso disponível, uma vez que o leito nessa condição encontra-se com baixa ociosidade. A partir disso, a portaria nº 1703 exige, dos hospitais, a obtenção do percentual igual a 100% para que se tenha o melhor emprego dos repasses do SUS. 5

6 Figura 3 Taxa Anual de Ocupação Hospitalar. Mediante o exposto, somente o HCR apresentou queda nesse indicante, os demais hospitais mostraram um aumento ao longo do período analisado. O HCR apresentou um decréscimo superior a dez percentuais. O HNSC expôs-se mais estável revelando um acréscimo inferior a dois percentuais. A maioria dos hospitais exibiu um aumento superior a dez percentuais. Em síntese, embora a maioria dos hospitais estão elevando sua TOH, à exceção do HSL, os outros prestadores estão operando abaixo do esperado. Dentre eles cabe destacar o HBP que está operando com aproximadamente 50% de sua capacidade. Em suma, constata-se, a partir dos dados coletados, que há uma redução geral dos leitos destinados ao SUS e, em contrapartida, uma elevação dos leitos hospitalares dentro do período. Uma hipótese a esse comportamento é o aumento de conveniados a planos de saúde privados que propiciam um acréscimo da demanda nesse setor. Outro apontamento refere-se ao fato de que o contrato tem sido insuficiente para a melhoria dos indicadores, entre eles destaca-se a MPH que apresentou mudanças não significativas. Este indicante é de extrema importância para mensurar a eficiência hospitalar, contudo, não há alterações que interfiram em prol de melhores resultados Análise das informações qualitativas A seção examina, mediante entrevistas realizadas com os gestores hospitalares, os problemas, os obstáculos e as dificuldades verificadas pelos entrevistados. A intenção com a realização das entrevistas foi conhecer a opinião de cada prestador sobre o novo modelo de gestão e ainda identificar um parecer geral dos contratados sobre a contratualização. O principal instrumento do Programa de Reestruturação e Contratualização do SUS é o convênio estabelecido entre o prestador de serviços (hospitais) e o contratante SMS. Ele é constituído através da elaboração de um contrato onde são colocados os direitos e as atribuições que nortearão a relação entre os agentes. Nesse acerto há a imposição de metas quantitativas e qualitativas aos hospitais sendo o cumprimento condição para o repasse dos recursos e conservação do acordo. Quando questionados como foi desenvolvido o processo no que tange aos números acordados e a participação dos membros envolvidos na decisão, os gestores hospitalares demonstraram consenso de que a elaboração do contrato levou em conta o perfil assistencial, a capacidade do prestador e o histórico dos procedimentos contratados. Apesar de haver exigências colocadas pelo gestor municipal há espaço para negociar os volumes estabelecidos. Para aferir o cumprimento das metas, ou seja, a adequada confecção do contrato interrogouse sobre a realização das mesmas. A maioria dos hospitais relatou uma demanda excessiva tornando insuficientes os recursos físicos, humanos e financeiros. Nesse caso, o contrato foge da realidade da instituição e da sua estrutura criando a hipótese de má elaboração. 6

7 O Plano Operativo é um mecanismo de acompanhamento do convênio, todavia, cada prestador tem um período de revisão diferente do outro e somente um entrevistado afirmou realizar aferição dos resultados trimestralmente, conforme determina legislação. Por tratar-se do único método de fiscalização ressalta-se a necessidade de reavaliá-lo antes do prazo anual de validade, à medida que reajustes tornariam o convênio mais eficiente. Há uma comissão de acompanhamento do programa e consequentemente do Plano Operativo que é formada por representantes das áreas envolvidas e atingidas pelo processo, ou seja, gestor municipal, gestor estadual, conselho municipal de saúde, prestador e usuário. A existência dessa comissão e, por conseguinte, da avaliação trimestral do alcance dos resultados é primordial para verificar a eficiência do contrato. A comissão fortalece a fiscalização e as articulações para as negociações. Apesar de haver consenso entre os gestores quanto à importância da comissão não se está obedecendo à regularidade nas reuniões, nem há um intervalo pré-estabelecido entre os hospitais. Aqui se constata uma falha de monitoramento do contrato. Sem a realização das reuniões não há uma análise quanto ao cumprimento das metas pactuadas o que inibe penalidades e restringe o aperfeiçoamento do convênio caso seja necessário. A contratualização almeja uma melhor alocação e gestão dos recursos públicos através da racionalização do gasto e da qualidade do serviço prestado. A compreensão dos gestores sobre a capacidade dessa política de financiamento de solucionar os problemas e de melhorar os mecanismos de gestão é primordial para uma avaliação do programa, uma vez que estes estão em contato direto com o desenvolvimento desse modelo e ainda com o usuário do serviço. Todos os hospitais apresentaram aspectos distintos, seja que amenizou problemas, seja que aprimorou os mecanismos de gestão, porém visões positivas. Contudo, um entrevistado ressalta que há três segmentos de gestão e na presença de mudanças tem-se o foco alterado conforme prioridades distintas das anteriores. Acrescentou que as políticas públicas de saúde devem ser mantidas à medida que são necessárias à população, todavia na presença de situações em que o interesse privado prevalece ao público, estas acabam se desfazendo. Para medir-se o impacto da contratualização no hospital questionou-se sobre as alterações que esse provocou nos processos administrativos. Nesse aspecto cada prestador revelou uma experiência diferente. Somente um prestador descreveu as alterações como uma mudança não significativa, os demais informaram que existiram modificações, contudo de níveis diferentes entre os prestadores. Quando se abriu espaço para críticas ou sugestões criticou-se a realização da contratualização a partir de uma média histórica AIH, pois ao considerar esse fator não se olha para o custo do hospital que varia entre os prestadores. Sugeriu-se para isso a utilização de uma matriz básica dos custos, para então determinar o percentual dos custos que o SUS vai cobrir. Outra sugestão trás o aspecto das discussões acerca do contrato que ocorrem somente durante o processo avaliativo, a proposta desse gestor é a discussão antes e depois, tendo em vista que é essencial a transparência das informações a todos. Por último acreditam que o programa está estabelecendo a regionalização projetada com população adstrita aos grandes hospitais que atendem o SUS em Porto Alegre. 4. Considerações Finais O novo modelo de gestão trouxe novos desafios, a partir de uma nova proposta de relação entre os gestores públicos e hospitalares. Contudo, alguns obstáculos ainda devem ser superados. O desempenho dos hospitais está bem abaixo do estabelecido como meta. Os hospitais têm dificuldades para o cumprimento das metas, seja pela má elaboração do contrato, seja pela não adaptação ao modelo de gestão. 7

8 Contudo, entre os gestores não há dúvidas das melhoras apresentadas através do Programa de Reestruturação e Contratualização no que tange à melhoria dos mecanismos de gestão. O aumento do grau de eficácia do programa certamente será maior com um monitoramento das ações executadas ao longo do contrato. A adaptação ao novo modelo deve acontecer tanto para o agente como para o principal. O aperfeiçoamento nessa relação propicia melhoras para o convênio estabelecido e consequentemente para um melhor desempenho dos serviços ofertados pelo SUS. Referências Bibliográficas ARAÚJO, D. E. A Contratualização dos Hospitais de Ensino e seu impacto sobre a oferta de serviços de média e alta complexidade Trabalho de Conclusão de Curso Universidade Estadual do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, BRASIL a. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, BRASIL. Ministério da Saúde. Curso básico de regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL, MARE. Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado, Ministério da Administração e Reforma do Estado BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 1702, de 17 de agosto de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 1703/GM, de 17 de agosto de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 1.083/GM de 4 de julho de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 1.721/GM, de 21 de setembro de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n de 7 de dezembro de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 2.352/GM Em 26 de outubro de BRESSER, L. C. P. Da Administração Pública Burocrática à Gerencial. Revista do Serviço Público, 47(1) janeiro-abril EL-WARRAK, L.O. A contratualização no âmbito da gestão pública da Saúde: a experiência da área de planejamento 4 do município do Rio de Janeiro: s. n. Dissertação (Mestre em Ciências na área de Saúde Pública). Escola Nacional de Saúde Pública. Rio de Janeiro, LIMA, S.M.L. O contrato de gestão e a conformação de modelos gerenciais para as organizações hospitalares públicas. Revista de Administração Pública, vol. 30 n.º 5, set/out PACHECO, R. S. Brasil: avanços da contratualização de resultados no setor público. XI Congresso Internacional do CLAD. Cidade da Guatemala