PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES ONCOLÓGICOS HOSPITALIZADOS

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1 PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES ONCOLÓGICOS HOSPITALIZADOS Paola Santos Esteves Martins 1, Ana Carolina de Campos Leme. 2 ; Dr. a Margareth Lopes Galvão Saron 3 Universidade do Vale do Paraíba Faculdade de Ciências da Saúde Av. Shishima Hifumi, 2911, , Urbanova, São José dos Campos, SP Hospital São Francisco de Assis, Jacareí. Rua: Ernesto Duarte, 70, Parque Califórnia, paolasem82@yahoo.com.br, 2 carolponto@bol.com.br, 3 mlgsaron@yahoo.com.br Resumo: O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 10% de todas as causas de morte no mundo O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil dos pacientes oncológicos hospitalizados. A pesquisa foi realizada no Hospital São Francisco de Assis, no município de Jacareí, Estado de São Paulo. Foi realizado a avaliação antropométrica e a composição corpórea, e quantificado da ingestão alimentar por meio do método de pesagem. Foram avaliados 27 pacientes sendo 62,96% masculinos e 34,04% femininos. Em relação a localização de tumores houve maior incidência na região pulmonar e gástrica no sexo masculino, e de mama no sexo feminino. Na avaliação corpórea os resultados mostraram que a AMBc detectou maior número de pacientes com desnutrição do que outros indicadores (88%), seguindo pela CMB (59,3%) que representam a depleção de massa muscular. Em relação a ingestão alimentar tanto energética como protéica os resultados apresentaram abaixo do recomendado sendo mais um agravante para a desnutrição encontrada nestes pacientes. Palavras-chave: avaliação nutricional, desnutrição, câncer, inquérito alimentar. Área do Conhecimento: Nutrição Introdução O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 10% de todas as causas de morte no mundo (GUERRA et al., 2005). O resultado da diminuição da ingestão de alimentos e de anormalidades metabólicas decorrentes da interação tumor-hospedeiro é conhecido como a caquexia do câncer que se manifesta como uma desnutrição severa (DIAS et al., 2006). Essa anormalidade metabólica está relacionada à proteólise e lipólise aceleradas, enquanto que, a síntese de proteína muscular está diminuída, resultando na perda de massa magra e tecido adiposo (CARO et al., 2007). A desnutrição calórico-protéica é a mais freqüente co-morbidade no câncer e a caquexia é inerente às formas disseminadas de quase todas as entidades desta natureza. As enfermidades malignas comprometem o estado geral e nutricional através de múltiplas vias, relacionadas aos mecanismos ligados à doença ou à própria terapêutica utilizada (GEVAERD et al.,2008). Dessa forma, a assistência nutricional ao paciente oncológico não se limita ao cálculo das necessidades nutricionais e à sua prescrição dietética, mas objetiva simultaneamente recuperar o estado funcional, normatizar a composição corpórea e os déficits acumulados, garantir o desempenho de sistemas vitais como a capacidade de cicatrização e a função imunológica, e não menos relevante, auxiliar na qualidade de vida (GEVAERD et al., 2008). Neste contexto, os pacientes com desnutrição podem apresentar menores respostas e desempenho ao tratamento, e há um aumento do risco de complicações no quadro desses indivíduos. Por essas razões, é meta da terapia nutricional oncológica a melhora da resposta aos métodos de tratamento, a manutenção e recuperação do estado nutricional, proporcionando melhora na qualidade de vida desses indivíduos (MOURA, 2008). A triagem nutricional adequada, a intervenção precoce e o monitoramento constante nos pacientes oncológicos devem ser incorporados à rotina dos serviços de nutrição (TOSCANO et al., 2008). Por esse motivo, o objetivo desta pesquisa foi avaliar o perfil nutricional dos pacientes oncológicos internados no Hospital São Francisco de Assis, no município de Jacareí. Metodologia O estudo foi transversal e controlado realizado no Hospital São Francisco de Assis, no município de Jacareí, estado de São Paulo. Foram incluídos 1

2 no estudo paciente oncológico com mais de 18 anos, que aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os pacientes que não deambulavam, com presença de edema e os pacientes que estavam utilizando sonda para a alimentação. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univap pelo protocolo H007/CEP2009 e do Hospital São Francisco de Assis. Para traçar o perfil nutricional designado na amostragem, foram utilizados métodos antropómetricos e subjetivos. Na antropometria e composição corporal, as técnicas e procedimentos adotados foram realizados de acordo a Organização Mundial de Saúde WHO (1995). Na avaliação antropométrica foi utilizada balança digital da marca Welmy, modelo RIW 200, carga máxima 200 Kg e carga mínima 2 Kg. A estatura dos pacientes foi medida com o estadiometro de marca Welmy, Modelo RIW 200, altura máxima 2,2 metros e mínima de 1 metro. Para a aferição do perímetro braquial (PB) foi utilizado uma fita milimetrada flexível com precisão de 0,1cm, da marca TBW. Para a aferição da prega cutânea tricipital (PCT) foi utilizado um adipômetro Lange, da marca TBW com precisão de 1 mm. As medidas antropométricas de todos os pacientes foram realizadas sempre pelo mesmo examinador. A medida considerada foi o resultado da média de três medidas realizadas, consecutivamente. A circunferência muscular do braço (CMB) foi calculada utilizando-se a seguinte equação de acordo com Gurney e Jelliffe (1973): CMB (cm) = [PB (cm) (π x PCT (cm))]. Com os valores obtidos da prega cutânea do tríceps e do perimetro braquial foram calculadas as medidas derivadas: a área muscular braquial corrigida (AMBc) e a área adiposa braquial (AAB). O cálculo da AAB foi realizado a partir da equação citada por Frisancho: AAB (cm 2 ) = [PB (cm) 2 ] - [PB (cm) (π x PCT(cm))] 2 4 π 4 π A estimativa da AMBc foi realizada a partir das equações Homem proposta por Heymsfield et al. (1984): AMBc (cm 2 ):[PB (cm) (π x DCT(cm))] 2-10cm 2 4 π Mulher : AMBc(cm 2 ):[PB (cm) (π x DCT(cm))] 2-6,5cm 2 4 π A classificação da AMBc e AAB foi feita com base nos valores de referência de Frisancho (1990) e classificou como desnutrição os valores menores ou igual ao percentil 25. Com os dados do peso e estatura foram calculados o índice de massa corpórea (IMC) determinado pelo índice de Quetelet, sendo obtido pela equação da divisão do Peso Corporal pela estatura elevada ao quadrado. Os pontos de corte de IMC adotados foram os preconizados pela WHO (1997) e Lipschitz (1994), para adultos e idosos, respectivamente. A avaliação subjetiva foi realizada utilizando a Avaliação Subjetiva Global recomendada para pacientes com câncer, de acordo com Detsky et al. (1987). Na avaliação da ingestão foi utilizado o método de pesagem alimentar diária das refeições servidas no hospital e quantificados como ingestão total aqueles que ingeriram 100% da dieta, ingestão parcial 99 a 50%, e rejeição < 50% da dieta. Utilizou-se na pesagem a balança digital da marca Dayhome (model: EK3252), capacidade mínima de 1g e máxima de 5Kg, a pesagem era realizada nos horários das refeições, café da manhã, almoço, café da tarde e jantar, sendo pesado o resto ingestão do paciente. Para os cálculos da ingestão de energia e dos macronutrientes, as informações do registro alimentar foram analisadas no programa computacional Dietpro (2008). Quanto às recomendações nutricionais para pacientes com câncer utilizou-se as seguintes recomendações: 35 Kcal/Kg/dia e 1,2 g de proteína/kg/dia visando o ganho de peso (DIAS, 2002). As dietas hospitalares fornecidas aos pacientes oncológico apresentaram as seguintes consistência e quantidades de energia e nutrientes, conforme mostrado na tabela 1. Tabela 1. Consistência, quantidade de energia e nutrientes fornecidos nas dietas hospitalares aos pacientes oncológicos. DIETAS Energia (Kcal) CHO (g) PTN (g) LIP (g) Leve 1904,4 267,95 83,23 63,29 Líquida 1948,60 326,22 90,67 45,61 Geral ,72 105,37 55,54 A análise dos dados foi avaliada com o auxílio do programa de computador Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS) versão Para as variáveis com distribuição normal, foram utilizados testes paramétricos como t-student. O nível de significância adotado será 5%, ou seja, p< 0,05. Resultados O estudo foi composto por 27 pacientes, sendo 62,96% masculinos e 34,04% femininos. A idade média corresponde a 58,83 (±16,08) anos, sendo a idade mínima de 24 anos e a máxima de 79 2

3 anos para o sexo masculino e para o feminino a média de idade foi de 54,90 (±15,23) anos sendo a idade mínima de 29 anos e máxima de 79 anos. Não houve diferença significativa da idade média entre o sexo masculino e feminino. A média de internação hospitalar destes pacientes foi de 1,58 (±0,50) dias e 1,4 (±0,51), relativos ao sexo masculino e feminino, respectivamente, sem diferença estatística (Tabela 2). Tabela 2. Descrição dos pacientes hospitalizados de acordo com a idade e período de internação. Média (± Desvio Padrão) Teste T Masculino Feminino Valor de P (n=17) (n=10) Idade (anos) 58,83 (±16,08) 54, 90 (±15,23) 0,534 Período de Internação (dias) 1,58 (±0,50) 1,4 (±0,51) 0,364 Caracterizando o grupo segundo o sexo e a localização do tumor, observou-se que os pacientes masculinos apresentaram tumores localizados na região pulmonar, óssea e linfática, bem como no testículo e próstata. Em relação ao grupo feminino, as localizações dos tumores encontrados foram na bexiga, mamas, útero. Em ambos os sexos foram encontrados no cérebro e intestino (Tabela 3). Tabela 3. Caracterização da população segundo a localização do tumor e ao tratamento. Localização Masculino Feminino n=17 n=10 Gástrico 23,53% - Pulmão 23,53% - Bexiga - 20% Mama - 50% Ùtero - 10% Próstata 11,76% - Òsseo 5,88% - Linfoma 5,88% - Reto 5,88% - Testículo 5,88% - Cérebro 5,88% 10% Laringe 5,88% - Intestino 5,88% 10% Tratamento Ausente 23,53% 30% QT 64,71% 60% RXT 11,76% - QT+ RXT - 10% QT = quimioterapia, RXT = radioterapia Com relação ao tratamento, a maioria dos pacientes realizava a quimioterapia e apenas 30% das mulheres e 23,53% dos homens não realizavam nenhum tipo de tratamento (Tabela 3). Ao analisarmos os dados antropométricos, observa-se que o sexo masculino apresentou os menores valores de IMC e AAB quando comparado ao sexo feminino, com diferença significativa. Mesmo assim, esses valores médios apresentaram dentro da faixa de normalidade, ou seja, entre percentil 25 e 75. Somente os valores médios de CMB apresentaram abaixo do percentil 25, em ambos os sexos. Pode-se observar também, que a perda de peso foi maior no sexo masculino quando comparado com o sexo feminino, com significância estatística. O valor correspondente a perda de peso dos homens foi bastante acentuado chegando a 17,85 (±13,51)% (Tabela 4). A perda de peso foi calculada baseada no peso habitual informado pelo pacientes antes de iniciar o tratamento antineoplásico. Tabela 4. Descrição dos valores médios dos parâmetros antropométricos de acordo com o sexo. Média (± Desvio Padrão) Masculino (n=17) Feminino (n=10) Teste T Valor de P Peso (kg) 61,02 (±15,36) 68,74 (±15,97) 0,225 Altura (m) 1,66 (±9,98) 1,60 (±4,45) 0,67 IMC (kg/m 2 ) 21,67 (±4,34) 26,56 (±5,05) 0,013 CMB (cm) 22,21 (±9,23) 19,57 (±4,13) 0,402 AMBc (cm 2 ) 21,41 (±11,46) 20,70 (±15,40) 0,891 AAB (cm 2 ) 12,80 (±5,87) 28,82 (±17,46) 0,001 Perda de peso (%) 17,85 (±13,51) 6,36 (±9,53) 0,026 Ao comparamos o estado nutricional com diferentes indicadores (ANSG, IMC, AAB, AMBc e CMB), percebem-se que o percentual de desnutridos foi diferente para cada indicador utilizado (Figura 1). P e r c e n tu a l 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 14,8 18,5 18,5 88,8 59,3 ANSG IMC AAG AMBc CMB Figura 1. Índice de desnutrição segundo os diferentes indicadores. 3

4 Os resultados mostraram que a AMBc detectou maior número de pacientes com desnutrição do que outros indicadores, seguindo pela CMB, que representam a depleção de massa muscular. Ao verificarmos a consistência da dieta ingerida pelos pacientes hospitalizados, os resultados mostraram que 48,15% dos pacientes recebiam a consistência geral, 29,63% leve, 3,70% líquida e 18,52% estavam em jejum. A ingestão média de energia dos pacientes masculinos foi de 1195,92 (±699,50) kcal e 1545,87 (±596,66) Kcal para as mulheres, sem diferença significativa entre os sexos. Quanto a recomendação para esses pacientes, a ingestão de energia e proteína apresentaram abaixo do recomendado (Tabela 5). P e r c e n t u a l 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 40,91 36,36 22,73 ingestão total ingestão parcial rejeição Tabela 5. Distribuição de energia e de macronutrientes dos pacientes oncológicos. Média (Desvio Padrão) Masculino N=14 Feminino N=8 Energia (Kcal) 1195,92(±699,50)* 1545,87(±596,66)* Carboidrato (g) 169,79 (±100,82)* 207,78 (±93,99)* Proteína (g) 51,89 (±33,17)* 72,84 (±27,11)* Lipídio (g) 34,35 (±20,26)* 47,04 (±16,74)* Recomendação Energia (Kcal/Kg/dia) 2135,7 (±537,43) 2405,9 (±559,14) Proteína (g/kg/dia) 73,2 (±18,43) 82,49 (±19,17) Distribuição de macronutrientes Carboidrato (%) 55,19 (±6,92)* 53,15 (±8,83)* Proteína (%) 17,56 (±4,74)* 18,82 (±3,78)* Lipídio (%) 27,24 (±7,10)* 28,02 (±6,69)* * Teste t-student, p>0,05. A distribuição percentual dos macronutrientes não apresentou diferença significativa entre os sexos. Seguindo a distribuição percentual proposta pela SBAN (Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição), apenas o carboidrato mostrou percentual dentro da faixa recomendada (Tabela 5). Ao quantificarmos a ingestão dietética diária dos pacientes hospitalizados, os resultados mostraram que a dieta foi ingerida na sua totalidade por 40,91% (n=9) dos pacientes, enquanto que a ingestão parcial foi alcançada por 22,73% (n=5) sendo que desses pacientes três apresentaram ingestão em torno de 55% da dieta e 36,36% (n=8) dos pacientes rejeitaram a dieta, desse pacientes seis tiveram ingestão abaixo de 27% da dieta (Figura 2). Nesta quantificação foram excluídos os pacientes (n=5) que estavam em jejum. Figura 2. Quantificação da ingestão dietética dos pacientes hospitalizados. Discussão No nosso estudo foi observado que o período médio de internação dos pacientes foi aproximadamente de um dia, este curto período pode ser explicado pela alta rotatividade destes pacientes hospitalizados, que procuram o serviço com grau de comprometimento, que acaba demandando uma internação imediata para suporte clínico. Além disso, falta de comprometimento do paciente na assistência ambulatorial e o acesso a este serviço afeta ainda mais seu estado geral. Dentre o número amostral estudado, houve uma maior incidência de tumores encontrados na região pulmonar e gástrica do sexo masculino, e de tumor de mama no sexo feminino, confirmando os dados do INCA (2007), onde o instituto afirma que para o sexo masculino o câncer de pulmão é o mais prevalente e para o sexo feminino, o câncer de mama prevalece. Em relação aos dados antropométricos, os homens tiveram neste estudo os valores menores, com significância, para os parâmetros IMC e AAB quando comparados as mulheres, que pode estar relacionado a perda de peso ter sido mais acentuada nos homens. De forma semelhante no estudo feito por Sarhill et al. (2003), os autores concluíram que homens apresentam maior freqüência e extensão de perda de peso em comparação às mulheres. Em outro estudo a média de perda de peso antes da radioterapia dos pacientes foi de 5 Kg (MENDES et al., 2007). No nosso estudo essa perda ponderal foi de 17,85% para os homens, conforme o autor Whitman (2000) os pacientes oncológicos com perda ponderal maior que 10% do peso corporal possuem menor sobrevida que pessoas com o 4

5 mesmo tipo e estádio da doença que se mantém eutróficos. A Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) recomenda o uso da terapia nutricional se houver perda de peso maior que 10%. Tal suporte pode auxiliar na diminuição do tempo de internação e aumento da sobrevida dos pacientes oncológicos caquéticos (TOSCANO et al., 2008). Os métodos antropométricos utilizados neste estudo mostraram que houve diferença entre os indicadores de avaliação nutricional. De forma simular, os autores Ulsenheimer et al. (2007), encontraram em seu estudo diferentes percentuais de desnutrição conforme o indicador de avaliação (ASG, IMC, DCT, CB e CMB) empregado. No nosso estudo, AMBc foi responsável pela detecção de maior percentual de pacientes desnutridos, principalmente por tratar de um indicador de massa muscular este é um bom parâmetro a ser utilizado na prática hospitalar. Sabe-se que a depleção de massa magra corporal é a principal responsável pela redução da sobrevida em pacientes com câncer (TOSCANO et al., 2008). A Avaliação Subjetiva Global é um método simples, de baixo custo, não invasivo e que pode ser rotineiramente empregado à beira do leito (BARBOSA-SILVA; BARROS, 2002). No nosso estudo este método foi responsável por detectar menor percentual de desnutridos (14,8%). Embora no presente estudo essa avaliação subjetiva não tenha sido sensível para identificar todos os pacientes com desnutrição, esse método pode complementar o diagnóstico nutricional. Quanto ao consumo inadequado de energia e proteínas durante o período de internação dos nossos pacientes, este fato pode estar relacionado aos sintomas do tratamento e o grau de comprometimento destes pacientes. Essa inapetência contribui para que as necessidades energético-protéicas não fossem atingidas na maioria dos pacientes, sendo este mais um fator agravante para a prevalência da desnutrição. Segundo Garófolo (2005), as formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea. O tratamento, assim como a própria doença, têm efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de comprometimento nutricional. A desnutrição, quando presente, agrava ainda mais o quadro clínico, prejudicando a resposta terapêutica. Os sintomas do tratamento oncológico com impacto nutricional incluem náuseas e vômito, alterações no paladar e olfato, alterações intestinais, disfagia e anorexia, dor e fadiga (CARVALHO, 2008). Estes sintomas podem ter contribuído com os valores encontrados nosso estudo de 59,09% de rejeição e ingestão parcial da dieta pelos nossos pacientes. A maioria dos pacientes com câncer está sob grande risco de desenvolver agravo da condição clínica em qualquer momento durante o tratamento antineoplásico, especialmente pela maior suscetibilidade do sistema imune e debilidade orgânica associadas às toxicidades das drogas e outras complicações terapêuticas. Na vigência desse quadro, há a necessidade de um tratamento intensivo de suporte, que inclui, entre outros, o suporte nutricional (GARÓFOLO, 2005). Conclusão O estudo evidenciou acentuada perda de peso principalmente no sexo masculino, e alta prevalência de desnutrição pelos parâmetros de AMBc e CMB, e o consumo alimentar insuficiente. Esse consumo insuficiente pode constituir uns dos fatores de risco para o desenvolvimento desnutrição, adicionais aos fatores de risco já existentes e associados aos procedimentos terapêuticos e preventivos adotados aos pacientes oncológicos. Os achados podem se traduzir em contribuição relevante ao atendimento desses pacientes, respaldando a adoção de um protocolo de atendimento que inclua avaliação do estado nutricional precoce e o desenvolvimento de ações de intervenção nutricional não só na internação destes pacientes, mas principalmente durante todo o tratamento diminuindo assim as complicações. Agradecimentos Ao Hospital São Francisco de Assis e funcionários e as nutricionistas Margareth Galvão Lopes Saron e Ana Carolina de Campos Leme pelas importantes orientações. Referências -BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliação nutricional subjetiva: parte 1 Revisão de sua validade após duas décadas de uso. Arq. Gastroenterol., v. 39, n. 3, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, CARO, M.M.; LAVIANOB, A.; PICHARDA, C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, v.26, p , CARVALHO, C. S. U. A necessária atenção a família do paciente oncológico. Revista Brasileira de Cancerologia, v.54, n.1, p.87-96,

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