Serviço de Saúde Mental / SES / SC

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1 Serviço de Saúde Mental / SES / SC

2 2 Governador Luiz Henrique da Silveira Secretário de Estado da Saúde Luiz Eduardo Cherem Secretária Adjunta Secretaria de Estado da Saúde Carmem Emília Bonfá Zanotto Diretor de Ações em Saúde Roberto E. Hess de Souza Gerente de Apoio à Rede Pública Pio Pereira dos Santos Equipe Técnica : Elisia Puel, assistente social, mestre em Serviço Social, coordenadora Alan Índio Serrano, médico psiquiatra, mestre em psicologia, doutor em ciências humanas Lilian Vaz Martinho, terapeuta ocupacional Pio Pereira dos Santos, médico sanitarista, mestre em saúde pública João Ernani Leal, médico psiquiatra, diretor do Instituto de Psiquiatria/SC Tipos de Unidades da Rede de Saúde Mental Aplicáveis ao Plano Estadual de Saúde Mental de Santa Catarina. / Serrano, A. I., Puel, E., Leal, J. E., Martinho, L. Santos, P. P. Florianópolis: SES, Itajaí: Mestrado em Saúde / UNIVALI, pp. Texto para orientação de conselheiros, gestores municipais e técnicos, montado a partir de relatório de pesquisa sobre técnicas de administração e rotinas utilizáveis em serviços de saúde mental brasileiros. Bibliografia: 1. Saúde Pública. 2. Saúde Mental. 3. Planejamento em saúde. 4. Sistema Único de Saúde, 5. Estado de Santa Catarina II. Título

3 3 I. UMA CONVERSA INTRODUTÓRIA PARA NOVOS MEMBROS DE CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE Municipalização e Saúde Mental A municipalização da Saúde é parte da caminhada para o estabelecimento do Sistema Único de Saúde. É processo administrativo, de descentralização, progressivo. Ele está em acontecendo desde o fim dos anos oitenta, de forma desparelha, em todo o Brasil. Acontece aos poucos, mas de forma segura, pela imensidão de nosso país gigantesco. O seu fundamento é o princípio de que o governo municipal é mais sensível às necessidades locais e mais fiscalizável do que o governo centralizado, do que os governos federal e estadual. Por ele, as prefeituras, ladeadas por instituições locais e por um Conselho Municipal de Saúde, órgão de participação popular direta, deverão encarregar-se, em cada cidade, das ações básicas de Saúde, inclusive da Saúde Mental. A municipalização da Saúde reorienta, pois, as políticas oficiais de Saúde Mental brasileiras, no sentido de incluir temas da psicologia e da psiquiatria nos planos municipais de Saúde Mental. Abre-se, pois, a possibilidade de um debate, em milhares de municípios brasileiros, envolvendo psicólogos, médicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros, sob as novas rubricas de atenção psicossocial e reabilitação psicossocial. Além, portanto, dos poucos locais de atuação da psicologia comunitária brasileira nos anos setenta e oitenta (escolas, hospitais, empresas, associações populares, o que geralmente se dava de forma voluntária), uma boa parte dela desemboca, no fim do século XX e início do século XXI, nos sistemas públicos municipais de Saúde. Neles, o psicólogo e o assistente social tornam-se profissionais de Saúde Mental, ao lado do médico, do enfermeiro e do terapeuta ocupacional. As práticas daí decorrentes são multidisciplinares e interdisciplinares.

4 4 As idéias que nortearam a Reforma Sanitária feita na Itália têm influência enorme na criação do SUS - Sistema Único de Saúde - brasileiro. Na área da Saúde Mental esta influência é marcante. Discursos inspirados na Itália mesclam-se com discursos inspirados na psiquiatria preventiva norte-americana. O Que É a Reforma Psiquiátrica? Reforma Psiquiátrica é o processo político-assistencial, em nível mundial e por diferentes formas, gradual, em discussão desde a década dos sessenta. Há Reforma, na prática, se há desenvolvimento e aprimoramento de um novo sistema assistencial de Saúde Mental. No Brasil, a Reforma Psiquiátrica engloba: -A reformulação da assistência (mudança do modelo de assistência ao público, diversificação da oferta de serviços, superação do hospital especializado como porta de entrada do sistema e como lugar hegemônico de tratamento, invenção de serviços substitutos à internação, para assistência, hospitalidade e reabilitação); -As mudanças gradativas na cultura (formação de recursos humanos, pesquisas na área assistencial, difusão de informações, mudança dos hábitos da polícia, dos delegados, dos padres, dos juizes, dos médicos e dos familiares de doentes, para diminuir a discriminação e abolir a velha tendência a prender o doente mental num asilo); As mudanças normativas e jurídicas, que estão sendo feitas pelo Ministério da Saúde (portarias), secretarias estaduais de Saúde (regras de organização, controle e avaliação dos serviços) e por deputados (leis). Em alguns países, como a Espanha e a França, há uma boa Reforma Psiquiátrica em curso sem que tenham sentido necessidade de discussão de leis. Na Itália, fortemente evocada como modelo para o Brasil, a lei foi ponto fundamental, em torno do qual se espalhou um debate. Nos Estados Unidos e Inglaterra houve mudanças administrativas, sem tocar

5 5 propriamente em leis, mas refazendo as regras internas dos serviços públicos. Na maioria dos países há apenas tendências e debates sobre a Reforma. É o caso da América Latina, com exceção do Brasil, onde o processo é adiantado, se comparado com outras nações. Alguns países têm tendências e experiências-piloto: fundam um ou outro serviço de atendimento ao público, muito bonito, numa cidade, mas não conseguem reproduzi-lo em outras cidades. Países muito pobres, onde não há equipe especializada, fazem sua Reforma Psiquiátrica pela formação de agentes de saúde e treinamento de clínicos gerais, para assistir problemas psiquiátricos. A Saúde Mental no Sistema de Saúde do Brasil No Brasil a Reforma Psiquiátrica ocorre no bojo de uma reforma sanitária mais ampla, consubstanciada na criação do Sistema Único de Saúde, onde a descentralização administrativa e do planejamento é o ponto fundamental. A descentralização se faz pela municipalização das ações, tornando a prefeitura o gestor local do sistema de Saúde. É o processo de municipalização da Saúde que vem permitindo a reorganização e a maior democratização do atendimento dos problemas de saúde da população pelo poder público. A melhora da distribuição dos serviços, o aumento da qualidade dos cuidados, bem como a fiscalização e a participação da comunidade, num país grande como o Brasil, caminha, lado a lado, com o aprimoramento da municipalização da Saúde. A Saúde Mental, como parte da Saúde Pública, entra no plano de um sistema descentralizado, regionalizado e hierarquizado. A Saúde Mental é um tipo de ação especial, que tem alguma coisa parecida com as ações básicas: ela tem que ser exercida no município, em regime ambulatorial e de reabilitação psicossocial. Montar um projeto de atenção em Saúde Mental não é planejar uma instituição fechada, um asilo, um internato de doentes onde os problemas pudessem ser escondidos. Como Seriam os Serviços Ambulatoriais Ideais de Saúde Mental?

6 6 O atendimento básico em Saúde Mental deve ser feito em lugares que tenham um clima de liberdade. Ali as pessoas com transtornos psíquicos podem fazer suas consultas com o médico psiquiatra e com o psicólogo. Podem ser aconselhadas e ajudadas pelas enfermeiras. Podem se beneficiar de terapias individuais ou de terapias em grupos. E podem passar parte do dia fazendo atividades que vão ajudar na sua socialização, no seu relacionamento com outras pessoas, na diminuição de suas ansiedades e na compreensão do seu tratamento. Esta parte, a da terapia ocupacional, poderá ser complementada por atividades lúdicas, educativas, artística, recreacionais e de reabilitação profissional. Um lanche servido no local ajuda para que as pessoas passem várias horas envolvidas no local de tratamento. O doente mental, geralmente, tem dificuldades de relacionamento com sua família. Ter um local de tratamento que o acolha, quase como um segundo lar, é uma importante ajuda para ele. As família teriam, então, um local seguro onde deixar a pessoa que está em sofrimento, em crise, por algumas horas, com a certeza de que ela receberia uma atenção especializada e receberia o remédio na hora certa. O paciente teria apoio e tratamento, e manteria um certo grau de autonomia, sem precisar ficar internado em hospital e sem perder seus vínculos com a comunidade. A prefeitura teria a certeza de estar criando um ambiente recuperador, que promove cidadania e que dá resultados. Os internamentos por necessidade social ou por rejeição familiar diminuiriam, gradualmente, para se limitar aos casos de real indicação clínica. Um serviço deste tipo é chamado de centro ou núcleo de atenção psicossocial (CAPS ou NAPS). Tal serviço pode funcionar quatro horas por dia. Será então chamado de serviço de um turno. Se funcionar oito horas por dia, será chamado de serviço de dois turnos. Em cidades grandes poderá haver até serviços que funcionem dia e noite. Os pacientes com muitos sintomas, em crise, vão aos CAPS e NAPS todos os dias e recebem tratamento intensivo. Os que estão melhores, vão espaçando a sua ida. Os que estão bem, muitas vezes apenas comparecem para uma consulta, de tempos em tempos. Muitos recebem alta depois de um tratamento de alguns meses. Outros, com problemas crônicos, precisam voltar praticamente a vida toda.

7 7 Estudos técnicos recomendam a existência de um serviço tipo CAPS para cada aglomeração populacional de cinqüenta mil habitantes. Isto garantiria as vagas necessárias para o tratamento, nestas regiões, dos transtornos mentais de relevância epidemiológica. Nem todas as prefeituras precisam organizar um serviço deste porte. As cidades muito pequenas podem resolver muitos problemas tendo apenas um ambulatório de Saúde Mental, dentro da Unidade Sanitária comum, onde o paciente possa fazer suas consultas com um médico que entenda destes assuntos. O ambulatório pode se aperfeiçoar, oferecendo, com o tempo, atendimento de psicólogo. Cidades um pouquinho maiores já terão um número de pacientes que mereça a criação de uma oficina terapêutica. Nestas oficinas funcionam atividades de carpintaria, costura, cerâmica, artesanato, artes, preparação para ofícios, ou mesmo apenas a organização de atividades de socialização, melhora do relacionamento interpessoal e lazer. Elas juntam grupos de cinco a quinze pacientes. A ocupação ajudaos a melhorar seu convívio social. As oficinas podem ser de tipo I, onde os profissionais atuantes no dia-a-dia (apesar de supervisionados por um técnico de nível universitário) são de nível secundário: artesãos, professores de algum ofício ou de alguma arte, etc. As oficinas de tipo II são tocadas por pessoal de nível superior (terapeutas ocupacionais, psicólogos, pedagogos, enfermeiros, etc.). Cada grupo de pacientes na oficina gera pagamento pelo SUS, se a oficina estiver devidamente organizada e cadastrada. Um município muito pequeno não poderá arcar com um serviço tão especializado como um CAPS ou um NAPS. Um serviço deste tipo implica na contratação de pessoal especializado. Isto não quer dizer que os municípios pequenos não tenham, também, entre seus cidadãos, problemas graves de saúde mental. O que estes municípios poderão fazer, no futuro, para enfrentar a questão? Eles terão que pensar em participar de consórcios com outros municípios, para juntar forças, juntar profissionais, e juntar um número de pacientes que justifique, economicamente, o serviço. Assim, um município poderá contratar o médico psiquiatra, outro contratará a

8 8 enfermeira, outro a psicóloga, outro o terapeuta ocupacional, outro entra com a casa e o funcionário administrativo, e assim por diante. Já um município com quarenta ou cinqüenta mil habitantes precisará ter um serviço especializado de Saúde Mental só para si. O ideal, para os municípios maiores, seria construir um CAPS para cada região que contenha uma população de uns cinqüenta mil habitantes. Idealmente, cada um destes serviços deveria estar ligado a uma comunidade. Com o tempo, os profissionais passariam a conhecer o povo que mora nas vizinhanças, passariam a conhecer cada um dos pacientes e iriam aprendendo jeitos de ajudá-los e jeitos de conseguir apoio da comunidade e de suas instituições. Características Locais dos Serviços de Saúde Mental Os serviços de Saúde Mental não precisam ser todos iguais. Algumas coisas básicas todos os serviços precisam ter. Sua função primordial é oferecer as terapias padronizadas, que os profissionais aprendem oficialmente nas universidades. As técnicas são escolhidas pelos profissionais. Grupos de convivência de usuários e grupos de familiares são importantes para garantir a adesão ao tratamento. Além delas, os profissionais escolhem também outras atividades que poderão definir as prioridades ou o estilo de trabalho de cada lugar. Cada cidade vem montando serviços com as suas características e com a criatividade de suas equipes. Alguns são apenas ambulatórios psiquiátricos. Outros, são locais de muitas reuniões em grupos, além de darem consultas. Outros têm atividades físicas, manuais, artísticas e esportivas, como o de Cocal do Sul. Alguns investem na reabilitação, ensinando trabalhos úteis na indústria, como alguém já pensou em Joinville. Outros, como o de Lages, dão atividades rurais, investindo no trabalho com hortas e jardinagem. Alguns priorizam o trabalho com crianças, como o SAPS de Chapecó. Outros, só tratam adultos. Alguns têm bom trabalho com alcoolistas e toxicômanos, como o CAPS da Policlínica Regional de Florianópolis. Alguns vêm desenvolvendo clubes de pessoas que tomam lítio, medicação usada em certas doenças. Há propostas de oficinas de criação plástica, de vivências corporais, de artesanato, de música, de dança, de aprendizado profissional, de cultivo de plantas medicinais, de pintura em tecidos, e tantas outras.

9 9 Gradualmente, em algumas cidades, vem se abrindo o campo para que os pacientes pensem em organizar pequenas cooperativas, para efetivar a sua inserção na comunidade, por artesanato, ou pela venda de outro produto seu, e passem a construir alternativas contra o desemprego e o ócio, que incomoda e ajuda na cronificação de tantos pacientes. Uma Caminhada que os Catarinenses Estão Fazendo Desde os anos 70 Santa Catarina abandonou a idéia de construir hospícios e assemelhados. Naquela época, o governo resolveu não inaugurar o hospital psiquiátrico de Chapecó e levar à frente um programa de diminuição gradativa dos leitos do Hospital Colônia Santana, em São José e treinar clínicos-gerais e enfermeiras para atendimento dos egressos da Colônia no interior do estado. Reformada, e com cento e sessenta leitos disponíveis para internações de casos novos, a antiga Colônia, hoje denominada Instituto de Psiquiatria, não mais aceita ser a porta de entrada do sistema de Saúde. O Instituto de Psiquiatria está seguindo, pois, as recomendações mais modernas da Organização Mundial da Saúde. O internamento naquele hospital só deveria acontecer quando não houvesse resposta a tratamentos ambulatoriais tentados antes. A pessoa correta para indicar o encaminhamento é o médico psiquiatra que estiver atendendo o paciente. A Secretaria Municipal de Saúde deve encaminhar, neste caso, a documentação oficial, a autorização de internamento hospitalar (AIH). O hospital não tem o dever de receber um paciente só porque os familiares, ou um policial, ou funcionários da promoção social ou do fórum achem que seja caso de procurar asilo. O problema destes encaminhamentos é complexo, e só poderá ser resolvido se as prefeituras municipais investirem na atenção e na reabilitação psicossocial dos cidadãos com este tipo de necessidade. Daí a importância de os municípios começarem a pensar em um planejamento em Saúde Mental. Isto já está acontecendo em várias cidades de Santa Catarina, há alguns anos, num processo que promete se intensificar. A Verdadeira Prevenção Na Saúde Pública se fala muito em prevenção. A história da medicina, pelo menos há um século, contém a história de uma luta contra preconceitos do público, colocando sob orientação dos técnicos campos antigamente abandonados ao arbítrio

10 10 individual, tais como a criação dos recém-nascidos, ou a alimentação. A higiene nasceu daí, como disciplina influente sobre os hábitos da vida. Porém, o controle das paixões para evitar doenças mentais nunca funcionou. Os princípios e regras que regem a prevenção contra a diarréia e a pneumonia não se aplicam à neurose de angústia e à esquizofrenia. Falar da saúde mental não é falar de uma subdivisão da saúde, para a qual os mesmos princípios podem ser aplicados. Pode-se promover a saúde por práticas educativas populares em torno da nutrição. Tais práticas educativas não funcionam para prevenir fobias ou transtornos afetivos. Existem, pois, as diferenças e as especificidades entre saúde e saúde mental. Em Saúde Mental, a melhor prevenção é dar um bom atendimento à pessoa necessitada, quando ela procura o serviço, ou quando sua família vem trazê-la. O paciente bem atendido tem menos probabilidades de cometer suicídio, de ficar crônico ou de perder o prestígio na comunidade a ponto de ser rejeitado. Este é o papel que toca aos técnicos que trabalharão nos serviços públicos de Saúde Mental. Recursos para Montar Programas de Saúde Mental A montagem de um serviço de Saúde Mental implica em um investimento por parte da prefeitura municipal. Além de precisar de um local onde o serviço funcionaria, precisa-se de móveis e alguns materiais. A assistência em Saúde Mental não requer aparelhos de tecnologia sofisticada. Em geral, móveis comuns, que dêem um aspecto de casa de família, podem ser usados nos ambulatórios e nos CAPS. Um CAPS ou um NAPS precisará de cozinha e uma copa, um lugar onde os pacientes possam sentar e comer. Será necessário ter um quarto com alguns leitos, ou pelo menos dois, que pode ser camas caseira comuns, para algum paciente que esteja passando mal e precise deitar. Todo o prédio precisará adequar-se às condições de higiene e a medidas requeridas pelas normas do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual. Os recursos humanos necessários não são tão custosos, caso se monte apenas um ambulatório, com médico treinado em psiquiatria e enfermeiro ou psicólogo. Já um

11 11 CAPS ou um NAPS precisam de uma equipe de seis profissionais de nível superior, entre os quais não pode faltar médico psiquiatra, psicólogo e enfermeiro. Uma vez que o serviço esteja montado, ele pode pedir seu cadastramento à Secretaria de Estado da Saúde. O SUS paga o atendimento a pacientes de CAPS/NAPS com valores bem superiores ao pagamento de consultas ambulatoriais. Situação semelhante ocorre com as oficinas terapêuticas. Trata-se de um procedimento cobrado do Ministério da Saúde, pela prefeitura, que cobre a diária do paciente atendido. Na prática, o que se tem visto pelo Brasil, é que a manutenção de um CAPS ou de um NAPS não é difícil e nem cara para a prefeitura. O que é mais caro é a montagem da estrutura física inicial e a contratação inicial de profissionais. De qualquer forma, não deixa de ser um investimento para a população, com alto retorno social.

12 12 II. UMA CONVERSA INTRODUTÓRIA PARA NOVOS GESTORES O Atendimento em Saúde Mental Meio século atrás, a noção de atendimento público em Saúde Mental quase que se resumia ao internamento em hospitais psiquiátricos. Santa Catarina foi um dos primeiros estados do Brasil a treinar clínicos-gerais e enfermeiras para atender tais pacientes em ambulatórios locais, nas unidades sanitárias. Desde 1972 está em andamento uma política de gradual diminuição do antigo Hospital Colônia Santana, hoje chamado de Instituto de Psiquiatria, no sentido de melhorar a qualidade do atendimento e evitar a institucionalização dos pacientes. Nos últimos dez anos o Brasil vem tentando substituir o atendimento, antes centrado no macro-hospital de características asilares, por uma rede de atenção integral, centrada na comunidade. A busca da plena cidadania e o estímulo à autonomia devem substituir o isolamento social e a dependência institucional. Os núcleos e centros de atenção psicossocial (NAPS e CAPS) enquadram-se nesta perspectiva modernizadora. Além deles, a rede de Saúde Mental pode vir a contar com oficinas terapêuticas, ambulatórios de Saúde Mental, enfermarias psiquiátricas em hospital-geral, emergências psiquiátricas em hospitaisgerais e pensões protegidas. Recursos Financeiros Ainda temos muito o que percorrer, no sentido de organizar uma rede adequada, nos municípios. O modelo antigo, centrado no macro-hospital, no Brasil todo, ainda está valendo. Os recursos financeiros federais ainda permanecem majoritariamente investidos no leito psiquiátrico convencional porque a maioria dos estados e municípios não têm estabelecido diretrizes de planejamento e de implantação de ações de Saúde Mental. Não chega a oito por cento, dos recursos destinados anualmente pelo SUS à

13 13 Saúde Mental, a produção dos estados e municípios em serviços extra-hospitalares. Os municípios precisam, pois, organizarem-se para poder reivindicar verbas do Ministério da Saúde que possam ser usadas em investimentos, na implantação de novos serviços. O primeiro passo dessa organização é a inclusão da Saúde Mental nos Planos Municipais de Saúde e nas Programações e Orçamentações em Saúde (PROS anuais). A Definição de uma Política Local de Saúde Mental O Plano Municipal de Saúde marca as escolhas e os compromissos do município com a construção de um novo modelo de assistência para o Brasil. A programação orçamentária anual do município pode prever a ações a serem desenvolvidas em cada unidade para atender a clientela local. Para que haja novidades na área da Saúde Mental, é importante que a área seja lembrada ao se fazer a programação orçamentária. Como Começar um Programa de Saúde Mental? O planejamento das ações municipais de Saúde Mental segue algumas recomendações gerais, estabelecidas pelas Conferências Nacionais de Saúde Mental: Um NAPS ou um CAPS deve atender a um território definido. Assim, os pacientes de uma certa região sabem que é lá que devem ir quando estiverem se sentindo mal. A responsabilidade pelo serviço é da prefeitura municipal, que vai definir a forma de trabalhar, evitando que as pessoas apenas cheguem no NAPS ou no CAPS para pedir encaminhamento aos hospitais. Um serviço de Saúde Mental deve se sentir parte do sistema de Saúde e estar integrado a ele, podendo encaminhar pacientes a outros serviços médicos, quando for necessário, como qualquer outra unidade sanitária do município. O planejamento tem que levar em conta os aspectos culturais, históricos e sociais da localidade, porque uma cidade rural é diferente de um centro

14 14 de turismo cosmopolita e é diferente de uma região industrial. Os problemas, os modos de vida, os modos de falar, e mesmo os modos de ir a um serviços de Saúde são diferentes quanto a horários, expectativas, tempo disponível, etc.. Deve ter a idéia de trabalhar em colaboração com forças da comunidade, como Alcoólicos Anônimos, APAES, grupos de auto-ajuda, Conselho Municipal de Entorpecentes, entidades religiosas, escolas, etc. Deve pensar formas de fazer as famílias dos pacientes participarem do tratamento ou das atividades de apoio a ele. Buscar criar, nos Conselhos Municipais de Saúde, comissões de reforma psiquiátrica, que ajudem a pensar nas formas de criar e melhorar os serviços municipais de Saúde Mental. Incentivar formas de colaboração com a Vigilância Sanitária para coibir a venda ilegal ou irregular de remédios, em especial dos psicotrópicos, que precisam de receita especial. Incentivar programas de tratamento de alcoolistas e demais dependentes químicos, dentro dos serviços de Saúde Mental. Como Fazer o Projeto de um Serviço de Saúde Mental O projeto de um centro ou de um núcleo de atenção psicossocial compõe-se de partes, conforme estão apresentadas abaixo: Identificação: Nome do serviço proposto. Endereço completo Nome do município e endereço da prefeitura e de sua secretaria municipal de Saúde. Telefones importantes para contato.

15 15 Justificativa: Motivos locais que levaram a pensar em criar o serviço proposto, problemas locais que justifiquem a implantação de um serviço de tal tipo e de tal tamanho. Objetivos: Que tipo de alvo se quer atingir, com que tipo de clientela se quer trabalhar (adultos, crianças, dependentes químicos, pessoas com transtornos mentais, algum grupo de diagnósticos em especial, só egressos de hospital, só casos crônicos, só agudos, a demanda em geral?). Qual a região geográfica a ser atingida (o município todo, um setor cardeal do município, um distrito, um bairro?). Plano Terapêutico: O que cada profissional fará dentro do serviço? Que linhas de trabalho se pretende adotar? Quais seriam, sumariamente, as rotinas a serem adotadas? Qual o fluxo dos pacientes dentro de um dia de atividades no serviço? Área Física: Descrição da casa onde o serviço vai funcionar. Metragem geral, metragem das salas, número de salas, número de banheiros, etc.. Definição do que vai funcionar em cada sala. A área física deve estar conforme o programa arquitetônico mínimo para NAPS e CAPS. Programa Arquitetônico Mínimo para um CAPS A Saúde Pública recomenda que os núcleos e centros de atenção psicossocial tenham, no mínimo, uma configuração física segundo os parâmetros abaixo: AMBIENTES QUANTIDADE DIMENSÕES Sala de recepção de pacientes m²

16 16 Sala de Registro / Arquivo m² Sala Administrativa m² Sala de Reunião de Equipe m² Sanitários para pacientes ,4 m² Consultórios m² Sala de Trabalho em Grupo m² Sala de Estar / Multi-Uso m² Oficina de Trabalhos m² Sala de Observação, para dois leitos m² Posto de Enfermagem m² DML com tanque m² Copa / Cozinha m² Refeitório m² Sala para lavagem de roupas m² Banheiros para funcionários m² Sub-total, para um serviço espaçosamente ideal m² Circulação / Paredes...15%...25,71 m² Total, para um serviço espaçosamente ideal m² Declaração da Prefeitura Definindo a Equipe A Secretaria Municipal de Saúde deve anexar ao projeto do novo serviço local de Saúde Mental uma declaração, assinada pelo prefeito ou pelo secretário municipal,

17 17 especificando quem são os profissionais que trabalharão no serviço em fase de criação: nome dos funcionários, sua profissão ou formação, seu cargo ou função. Nesta declaração deve ficar claro que tais pessoas estão contratadas pela prefeitura ou têm alguma forma de vínculo por convênio ou cessão com outra instituição. O Pedido de Credenciamento Este tipo de serviço especializado pode ser registrado no sistema SIA/SUS, e receber os pagamentos do Ministério da Saúde pelo procedimento denominado Atendimento em CAPS/NAPS, que é uma espécie de diária pelos trabalhos feitos no centro ou no núcleo de atenção psicossocial. Para tanto, o secretário municipal de Saúde deve solicitar à Secretaria de Estado, através da Regional de Saúde, o cadastramento do serviço. Este pedido de cadastramento, em ofício, deve ser acompanhado de: a) -projeto do serviços, com sua identificação, justificativa, objetivos, plano terapêutico e descrição da área física. b) relação dos recursos humanos envolvidos (declaração). c) planta física do prédio (planta baixa). A Regional de Saúde vai examinar o projeto e o teto orçamentário do município e encaminhar o pedido, com o parecer da Regional, ao Serviço de Saúde Mental da Secretaria de Estado da Saúde. Este setor estudará o projeto e providenciará uma fiscalização, em acordo com o setor de Controle e Avaliação do SUS. A Cobrança Cada equipe técnica de seis profissionais de nível superior poderá, num NAPS ou num CAPS, ter até quinze pacientes por turno, para fins de cobrança do SUS. Este pacientes deverão ser cadastrados em formulários adequados.

18 18 O valor pago em CAPS ou NAPS é maior do que o de procedimentos em ambulatórios comuns. A prefeitura recebe, portanto, uma diária por paciente atendido no dia, independente da atividade que ele realizar no serviço. Os municípios que estão na gestão semi-plena arcam com os custos no primeiro ano de funcionamento do novo serviço, caso não o tenham colocado no seu orçamento e nas negociações com a secretaria estadual. Porém, contabilizam estes custos, para as negociações de aumento do teto financeiro do ano seguinte, pois têm uma produção nova a mostrar. Os serviços não cadastrados como NAPS ou CAPS podem cobrar todas as ações realizadas na área da Saúde Mental através dos códigos comuns para ambulatórios, ou seja, os de consulta médica, consulta médica com medicação, etc.

19 19 II. UMA CONVERSA COM OS PROFISSIONAIS RECÉM INICIANDO NA SAÚDE MENTAL 1. ESPAÇOS E TEMPOS PARA A ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Definição de NAPS e CAPS Os núcleos ou centros de atenção psicossocial do SUS, conhecidos pelas siglas NAPS e CAPS são unidades de saúde locais ou regionalizadas, que se propõem a atender uma população geograficamente definida. Oferecem cuidados intermediários entre o nível local e a internação hospitalar. Funcionam em um ou dois turnos de quatro horas. Funcionam graças a uma equipe técnica multidisciplinar. Podem servir de porta de entrada da rede de serviços públicos, para ações relativas à saúde mental. Mas podem também, dependendo da política adotada pela prefeitura a que está ligado, atender somente pacientes referenciados por outros serviços de saúde. Em geral encarregam-se do seguimento de todos os egressos de internação psiquiátrica. Contam com leitos para repouso eventual e servem refeição aos pacientes que permanecem um turno inteiro em atividades e convívio dentro da unidade. As atividades incluem o atendimento psicoterápico, o medicamentoso, e o de orientação. O atendimento poderá ser individual ou em grupo. Uma oficina terapêutica, ou mais de uma, poderá estar acoplada ao serviço. A equipe precisa contar, no mínimo, com um enfermeiro, um médico psiquiatra e quatro outros profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e/ou outros profissionais capazes de realizar os trabalhos). Sugestão de Horário

20 20 O serviço poderá funcionar, por exemplo, das oito às doze horas no período matutino e das treze às dezessete horas no período vespertino, ou no horário definido pela equipe como mais adequado à realidade local.. - Atividades a) Atendimento grupal e individual, por equipe multiprofissional. b) Realizar atividades educativas em grupo na comunidade e na unidade. c) Fazer divulgação do serviço no município. d) Realizar visitas domiciliares. e) Distribuir medicamentos a pacientes de baixa renda, diante de avaliação sócio-econômica. f) Com relação a equipe: realizar reuniões sistemáticas da equipe para planejamento e avaliação das ações desenvolvidas; fazer estudo de caso a fim de estabelecer estratégias de intervenção; eleger um coordenador para a mesma, caso a Secretaria de Saúde não tenha indicado um; planejar anualmente as ações da unidade; (Anexo 6) buscar permanente capacitação; analisar e avaliar mensalmente as atividades desenvolvidas. 2. A EQUIPE Funções dos Profissionais Função do Coordenador do CAPS Integrar as ações da equipe multiprofissional Agendar e coordenar reuniões; Controlar e avaliar se as atividades estão sendo realizadas de acordo com as normas e cronograma estabelecidos. Fazer intercâmbio entre o setor e a Secretaria Municipal de Saúde.

21 21 Procurar solucionar problemas que ocorram com usuários e equipe multiprofissional. Servir de referência para a equipe multiprofissional nas questões relacionadas com a saúde mental coletiva. Representar o serviço em reuniões e eventos municipais, estaduais e federais quando necessário. Promover a integração do CAPS com outros serviços especializados Gerir administrativamente o CAPS com atenção a: a) Distribuição da carga horária dos profissionais; b) Controle dos boletins de produção; c) Controle dos medicamentos; d) Controle dos materiais de consumo; e) Controle na conservação de materiais permanentes; f) Enviar ou receber memorandos e/ou comunicados de outros setores administrativos. Delegar poderes ao sub-coordenador ou outro membro da equipe quando for necessário. Função do Sub-Coordenador do CAPS a) Substituir o coordenador na sua ausência; b) Auxiliar o coordenador na execução de suas atividades; c) Executar atividades propostas pelo coordenador. Funções comuns a todos os profissionais Tendo em vista a proposta de tratar o usuário como unidade biológica, psicológica e social são funções comuns da equipe: - auxiliar o indivíduo a aprimorar sua condição humana; - participar dos planejamentos e realizar atividades culturais, terapêuticas e recreativas com o objetivo de propiciar a reinserção social e profissional dos usuários que utilizam dos serviços do CAPS; - coordenar e supervisionar os estágios em áreas específicas; - realizar pesquisas visando a construção e ampliação do conhecimento teórico aplicado no campo da Saúde Mental; - efetivar triagens quando necessário; - participar de grupos de estudos para aprimoramento da equipe; - colaborar nos estudos dos casos; - fazer boletins de atividades diárias e o condensado mensal; - tentar promover ações educativas de Saúde; - fazer controle de retornos de usuários inscritos no serviço; - fazer anotações no prontuário, sobre a assistência prestada; - dar orientações individuais aos usuários e familiares; - acompanhar as atividades do serviço, observando a realização de atividades e avaliando o comportamento dos usuários frente as mesmas; - contribuir para a análise do trabalho multiprofissional

22 22 - estabelecer relacionamento confiável com os usuários, que possibilite interação terapêutica; - fazer visitas domiciliares, escolares, hospitalares e em locais de trabalho, se necessário. Função da Assistente Social Objetivos: 1. Trabalhar nos determinantes sociais que envolvem a situação de doença, destacando as influências e/ou conseqüências destas no contexto da saúde; 2. Criar meios e impulsionar um processo educativo junto à clientela usuária; 3. Desenvolver trabalhos no sentido de conhecer, divulgar e viabilizar a integração/intercâmbio dos equipamentos sociais e de Saúde da região; 4. Imprimir em sua ação caráter de ação-fim, visando o atendimento global do usuário que procura o serviço. Detalhamento dos Procedimentos/Atribuições Técnicas da Assistente Social: 1. Triagem social ou preliminar: fazer regularmente visitas domiciliares aos usuários do serviço, com o objetivo de conhecer através de entrevistas e observação direta a realidade sócioeconômica, cultural e dinâmica familiar; contribuindo desta maneira com informações e dados que possam colaborar para melhor evolução do caso; liberar medicamentos gratuitos conforme avaliação sócio-econômica; executar a triagem pré-consulta. 2. Internação/Alta: a Assistente Social deverá acompanhar todo o processo de um usuário que tenha a necessidade de se internar por indicação do psiquiatra; favorecer o contato médico-família-usuário possibilitando, assim, esclarecimentos e informações sobre a doença; acompanhar a alta do usuário de hospital psiquiátrico ou de ala psiquiátrica de hospital geral e reencaminhá-lo ao serviço de Saúde Mental; preparar a família para receber o paciente sempre que ele esteja afastado (viagem, internamento por qualquer doença, etc). Função do Psicólogo: O psicólogo, além de trabalhar com questões individuais dos pacientes, visará sua inserção familiar e social, através de consultas individuais e familiares e de trabalhos grupais e comunitários. Auxiliará nas atividades de terapia ocupacional e nas de cunho reabilitativo. Exercerá suas funções específicas, de psicodiagnóstico, psicoterapia individual, e psicoterapia em grupo, segundo métodos de sua escolha, sozinho ou em co-terapia com outro psicólogo ou com psiquiatra. Atividades Diárias:

23 23 participação efetiva na coordenação, planejamento e controle das atividades; participar nas atividades de terapia ocupacional e de grupos de pacientes; promover atividades de integração com a comunidade; promover atividades de cunho reabilitativo e profissionalizante. Função do Terapeuta Ocupacional: fazer as avaliações próprias para indicação de terapia ocupacional; indicar e encaminhar pacientes para atividades socioterápicas e oficinas terapêuticas; prescrever atividades para os grupos (CAPS/NAPS e oficinas); orientar atividades; atender individualmente (consulta de terapia ocupacional); promover atividades de cunho reabilitacional e profissionalizante; promover atividades de integração com a comunidade. Função da Enfermeira: 1. orientar o usuário sobre a assistência que será realizada; 2. verificar sinais vitais; 3. administrar medicação conforme prescrição; observar e intervir nas alterações provocadas; 4. observar, estimular, supervisionar e ajudar o usuário quanto à alimentação e hidratação; 5. observar, estimular, supervisionar as atividades de higiene do usuário; 6. fazer uso da relação terapêutica; 7. observar, anotar, comunicar e intervir nas alterações do quadro clínico; 8. coordenar a equipe de enfermagem; 9. prescrever a assistência de enfermagem; 10. realizar reunião de discussão técnica com a equipe; 11. participar e realizar treinamento e reciclagens; 12. fazer controle dos psicofármacos; 13. participar como terapeuta ou co-terapeuta nos grupos terapêuticos; 14. executar pré-consulta e consulta de enfermagem; 15. acompanhar internações e alta dos usuários; 16. participar nas atividades de cunho reabilitativo e profissionalizante para os pacientes; 17. participar das atividades de integração do paciente com a comunidade. Função do Médico Psiquiatra: Dentro do contexto de atuação do CAPS/NAPS, que visa a inserção do paciente no seu meio social (comunidade, família, trabalho) encontra-se o atendimento psiquiátrico. Serão realizadas consultas ambulatoriais individuais, atendimentos em grupos com pacientes e familiares, tendo como objetivo a atuação em conjunto e integrada com os demais profissionais que compõem o serviço,

24 24 visando promover a saúde e integrar o usuário de forma adequada na comunidade onde ele está inserido. São Funções Específicas do Psiquiatra: 1. prescrever e acompanhar o tratamento médico especializado, bem como suspendê-lo quando necessário; 2. determinar intervenções para usuários em surto psicótico agudo, com risco de suicídio ou riscos a outrem; 3. participar no planejamento e organização de atividades reabilitacionais e de integração dos pacientes; 4. orientar as famílias quanto à conduta e quanto ao tratamento médico, buscando garantir a adesão; Função de um Professor de Educação Física num Serviço de Saúde Mental: Educação Física é a educação e a tomada de consciência do corpo. É a educação do movimento, num meio social. O profissional de educação física dentro de uma unidade de atendimento psicossocial, atua de forma global com os conceitos de educação física. No CAPS/NAPS ele poderá atuar uma ou duas vezes por semana, ou permanentemente, integrado nas atividades da terapia ocupacional. Assim sendo, os pacientes terão uma seqüência de atividades físicas específicas respeitando as habilidades e limitações de cada paciente, dentro dos seguintes objetivos: 1. melhorar o comportamento geral e a inserção na sociedade; 2. desenvolver, quando possível, potencialidades organo-funcionais; 3. favorecer motricidade; 4. proporcionar vivências e sucessos; 5. melhorar a auto-confiança; 6. possibilitar o domínio de formas recreativas; 7. ajudar na reativação do paciente. 8. contribuir para o seu estado de saúde e de higiene. Sugestão de Estratégias para a Educação Física: A educação física poderá agir, como complemento num serviços de Saúde Mental através de: 1. estudo e compreensão de regras, posturas e da desenvoltura; 2. atividades aeróbicas; 3. atividades elaboradas, como repetições, desenvolvimento espacial, lateralidade, etc; 4. jogos, gincanas e improvisações; 5. música, dança, brincadeiras e passeios; 6. exercício cronometrados, jogos de salão, atividades externas e na comunidade. Função do Auxiliar de Enfermagem:

25 25 1. recepcionar as pessoas que procuram os serviços; 2. agendar os usuários para os respectivos profissionais; 3. verificar sinais vitais; 4. administrar medicações via oral e via parenteral quando prescritas e a pedido do médico; 5. encaminhar documentos ou objetos a pedido da coordenação ou dos profissionais; 6. auxiliar no serviço de copa quando necessário; 7. vender na recepção trabalhos feitos pelos grupos, bem como receber encomendas dos mesmos; 8. ajudar na orientação dos pacientes e das famílias sobre a medicação; 9. fazer abertura de prontuários e efetuar o devido registro. Função do Auxiliar de Serviços Gerais: realizar a limpeza do setor diariamente: fazer e servir os lanches, diariamente, aos usuários; fiscalizar a higiene do bebedouro e utensílios do CAPS controlar o uso de materiais de limpeza, higiene e alimentação mensal; apresentar a lista de compras necessárias para a realização de seu trabalho no final de cada mês; auxiliar na transmissão de noções de limpeza, modos à mesa e convívio social nos ambientes da cozinha e refeitório aos pacientes. Outros Profissionais na Equipe Poderá, a critério da Secretaria Municipal de Saúde, haver acréscimos na equipe, conforme o desenvolvimento de planos terapêuticos que venham a ser criados. Poderá haver, em tempo parcial, total, ou mesmo em dias especiais, a participação de artista, artesão, marceneiro, técnico agrícola, professor de artes plásticas, professor de música. 3.RECURSOS Sugestões de Recursos Imóveis e de Materiais Mínimos: Área Física: 01 sala de espera; 02 consultórios; 02 salas de trabalho em grupo; 01 cozinha equipada com: uma geladeira, um fogão, uma pia, um armário, um balcão, uma mesa, um liquidificador, uma batedeira; 01 corredor de circulação;

26 26 02 banheiros Materiais Permanentes 01 arquivo com 04 gavetas; 02 mesas e cadeiras para uso em grupo (cerca de 30, dependendo do número de pacientes a serem atendidos); 01 estante de consultório; 01 maca ou cama, com colchão ou colchonete, travesseiro, fronha e lençóis 02 armários de 02 portas; 01 televisor colorido com controle remoto; 01 vídeo cassete quatro cabeças com controle remoto; 01 suporte para TV e vídeo; 01 rádio gravador AM e FM; 01 termômetro; 01 esfigmomanômetro; 01 balança de adulto; 01 bebedouro; 03 circuladores de ar. Materiais de Consumo a )material de expediente material de escritório impressos receituário médico prontuário médico envelope de prontuário ficha de Estudo Social cartão de identificação ficha nominal ficha de controle de medicação requisição/resultado de exame comunicação interna boletim diário do serviço. mapa de psicofármacos. b) Materiais de Limpeza c) Alimentos d) Materiais para uso em terapia ocupacional (argila, papel, lápis de cor, lápis para desenho, tintas, etc.) e) Medicamentos (psicofármacos) para uso em emergências (V.O., I. M. e E.V.), pelo médico.

27 27 4. SUGESTÃO DE PLANO DE FUNCIONAMENTO DE UM CAPS OU NAPS DE UM TURNO O Atendimento aos Transtornos Mentais Objetivo Geral: Proporcionar alternativas de tratamento ambulatorial, individual e grupal, às pessoas com transtornos mentais mais graves que, no momento, não estejam em condições de se manterem adequadamente inseridas no seu contexto social. Objetivos Específicos: - realizar atendimento individual, multiprofissional; - proporcionar oportunidades para realização de atividades diversas em grupos (psicoterápicas, de lazer, educativas, esportivas, culturais, artísticas e sociais); - promover inter-relacionamentos sociais; - prevenir possíveis internações e reinternações; - integrar o paciente no grupo familiar; - promover ações educativas para que o paciente adquira novos hábitos nas atividades diárias (grupo operativos ou grupos com discussão de temas de higiene, alimentação, etc.); - promover comunicação com outros serviços de Saúde, do município ou estaduais, visando a atenção global à saúde e a organização de sistemas de referência e contra-referência. Atendimentos Individuais: Sempre que necessárias, serão realizadas consultas psiquiátricas e psicológicas, bem como de outros profissionais, aos pacientes, visando seu tratamento individual. Se indicado, e se o serviço dispuser de psicoterapia de grupo, o paciente poderá ser indicado para esta modalidade de tratamento. Procurar-se-á encaixar o máximo de pacientes possível nos grupos de atividades, que visam sua socialização, a neutralização do ócio e a reabilitação sócio-profissional. Grupos Psicoterápicos: Caso haja grupos com finalidades psicoterápicas, eles serão organizados por psicólogo ou por psiquiatra, segundo as regras estabelecidas por estes profissionais, de acordo com a técnica psicoterápica adotada. Poderá haver trabalhos em co-terapia. Grupos de Atividades: Serão os grupos com finalidades operativas, reabilitativas, educacionais ou de reflexão, visando atividades e discussões de temas práticos do cotidiano, sem pretensões psicoterápicas, no sentido estrito. Tais grupos poderão ter no máximo 15(quinze) pacientes por turno. Normas Internas de um Grupo de Atividades:

28 28 a) Se houver terapeuta ocupacional na equipe, as atividades deverão ser prescritas pelo mesmo, em conjunto com os outros membros da equipe multiprofissional; b) O grupo desenvolverá as atividades nos dias e horários previstos de acordo com um cronograma; c) Não será permitido fumar cigarros ou assemelhados durante o grupo realizado em local fechado, por norma extensiva também aos profissionais; d) Qualquer eventualidade ocorrida durante o grupo que possa prejudicar o objetivo terapêutico do mesmo, deverá ser imediatamente comunicada pelo profissional responsável ao coordenador do serviço; e) O grupo deverá ter um livro onde serão relatadas as atividades desenvolvidas, ao final de cada período, bem como o número de participantes e situações relativas ao ítem anterior. Esta atividade será realizada pelo técnico responsável do dia e o referido livro deverá permanecer no serviço para avaliação de outros profissionais do programa; f) Os horários de entrada e saída das atividades deverão ser cumpridos e os atrasos registrados no livro acima citado; g) As faltas deverão ser justificadas. As não justificadas terão o limite de tolerância de no máximo cinco dias alternados no mês, após o qual, o cliente e a família serão advertidos. O caso deverá ser estudado pela equipe e caso persistam as faltas, haverá possibilidade de desligamento do serviço; h) O técnico responsável julgará a necessidade de afastamento de um paciente durante a reunião do grupo e responderá pela decisão; i) Cada participante do grupo deverá passar por avaliação terapêutica ocupacional bimestral, ou quando necessário, a fim de se acompanhar a evolução do tratamento. j) Cada participante assinará ou colocará impressões digitais em boletim diário e os profissionais responsáveis, assinatura e carimbo, para fins de pagamento do SIH/SUS. O Trabalho Ambulatorial com Dependências de Álcool e de Outras Drogas Sugestão derotina de Funcionamento para um Programa de Álcool e Drogas O programa para atender usuários de drogas e de etanol poderá abranger atendimentos individuais e grupais. O CAPS da Policlínica Regional de Florianópolis, mantido pelo governo do estado, tem uma rotina que pode servir de exemplo para outros serviços interessados no assunto. Faz-se uma entrevista com o paciente por ocasião de sua entrada no serviço. Ele é avaliado pelo médico e é encaminhado às quatro modalidades de grupo próprios para o trabalho com dependentes: o Grupo de Apoio à Desintoxicação (GAD), o Grupo Terapêutico, o Grupo de Prevenção à Recaída e o Grupo de Família. 1 Passo: Entrada no Programa * Agendamento, via central de marcação de consultas, com duas vagas semanais, no período da tarde, para pacientes que vêm ao serviço pela primeira vez. * Atendimento:

29 29 * No balcão: identificação do paciente e encaminhamento para verificação de sinais vitais e posterior entrevista com técnico do programa. * 1ª Entrevista com o paciente: roteiro pré estabelecido para colher história do paciente. Quando necessário, faz-se entrevista com o familiar que acompanha o caso. 2 Passo: GAD - Grupo de Apoio à Desintoxicação * Freqüência: diária. * Duração para cada paciente: 10 encontros. * Objetivo Geral: estabelecer metas individuais visando abstinência. * Objetivos Específicos: Estabelecer padrão de consumo real e evolução do mesmo (etapa de conscientização do paciente de seu problema e quebra de defesas). Reconhecimento do papel do álcool/drogas na vida do paciente nos aspectos: trabalho, família, vida social e prejuízos que vêm causando. Percepção de si mesmo antes do uso e com o uso do álcool/droga Perspectivas futuras Avaliação do grau de dependência e risco, fornecendo orientação específica ao paciente e à família com relação aos cuidados preventivos de hidratação, alimentação e suporte medicamentoso, e encaminhamento clínico e psiquiátrico de rotina. Critérios para admissão no Grupo de Apoio à Desintoxicação: * ser usuário e/ou dependente de substâncias psicoativas. * ter disponibilidade para comparecimento diário durante cerca de 10 encontros. * estar acompanhado de um familiar visando sua participação no processo de desintoxicação e compreensão da dependência química. 3 Passo: Grupo Terapêutico e G.P.R (Grupo de Prevenção à Recaída) * Freqüência: semanal. * Duração: tempo indeterminado. - Objetivo Geral: manutenção da abstinência. - Objetivos Específicos: * avaliação de situação de risco de recaída * prevenção à recaída * reorganização da rotina diária: mudanças de hábito de vida diária. * continência às necessidades do paciente com relação às suas dificuldades de enfrentamento da vida sem bebida e/ou droga. * fornecimento de informações sobre o abuso enquanto doença e prejuízos orgânicos na medida em que o grupo manifeste interesse. Critério para Admissão no Grupo Terapêutico e no de Prevenção de Recaída * Ter alta do Grupo de Apoio à Desintoxicação e disponibilidade para comparecimento semanal. O Grupo de Família:

30 30 * Freqüência: semanal. * Duração: tempo indeterminado. - Objetivo Geral: dar apoio e esclarecimentos ao familiar que procura o serviço com problemas relacionados ao uso de álcool/droga em casa. - Objetivos Específicos: * fornecer esclarecimentos a respeito do funcionamento do programa. * orientar manejo de situações relacionadas ao abuso do álcool/droga em casa. * elaborar junto com o familiar estratégias para trazer o paciente para tratamento. * mostrar ao familiar a sua parcela de responsabilidade tanto no processo de tratamento quanto no processo de manutenção da doença. Critérios para admissão no Grupo de Família: Qualquer pessoa da comunidade que tenha interesse em conhecer o programa em busca do atendimento da dependência bem como participação no processo de tratamento. Estratégias utilizadas no Programa de Atendimento às Dependências Químicas: roteiro de entrevista inicial roteiros de avaliação de situações de risco técnicas verbais de grupo técnica de enfrentamento com espelho técnicas de desempenho representando imagens técnica para estabelecimento de padrão de consumo(quadro) técnica visual para estabelecimento de prejuízos nas áreas Família, Trabalho e Vida Social vídeos educativos ou filmes que tratem do assunto técnicas de dinâmicas de grupos oportunizando vivências de situações de risco resgate de pacientes faltosos: No Grupo de Apoio à Desintoxicação insistese por até três faltas consecutivas. Os resgates são feitos diariamente. No Grupo de Prevenção de Recaídas, faz-se três resgates para até três grupos consecutivos. O não comparecimento é considerado abandono do tratamento. Semestralmente pode ser enviada uma carta-convite para todos os pacientes faltosos do período, no sentido de informá-lo da disponibilidade para atendê-lo quando ele desejar reiniciar o tratamento novamente. 5. SUGESTÕES PARA O FUNCIONAMENTO DA OFICINA TERAPÊUTICA Objetivo: Desenvolver atividades manuais com diversos tipos de materiais que serão confeccionados com objetivo de socialização, expressão e inserção social.