FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI

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1 FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO SÃO PAULO 2011

2 ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO Dissertação apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Administração de Empresas. Área de concentração: Gestão Socioambiental e de Saúde Orientador: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Junior SÃO PAULO 2011

3 ANA CLÁUDIA DINIZ TAKAHASHI ANÁLISE DO MODELO DE REMUNERAÇÃO HOSPITALAR NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR PAULISTANO Dissertação apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Administração de Empresas. Área de concentração: Gestão Socioambiental e de Saúde Data de aprovação: / / Banca examinadora: Prof. Dr. Álvaro Escrivão Junior (Orientador) FGV-EAESP Prof. Dr. Luiz Tadeu Arraes Lopes FGV-EAESP Profa. Dra. Cristiana Maria Checchia Saito Universidade Presbiteriana Mackenzie

4 Takahashi, Ana Cláudia Diniz. Análise do Modelo de Remuneração Hospitalar no Mercado de Saúde Suplementar Paulistano / Ana Cláudia Diniz Takahashi f. Orientador: Álvaro Escrivão Junior Dissertação (mestrado) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. 1. Sistemas de remunerações salariais. 2. Saúde Administração São Paulo (SP). 3. Cadeia de valor. 4. Hospitais Administração São Paulo (SP). 5. Serviços de saúde -- Custos. I. Escrivão Junior, Álvaro. II. Dissertação (mestrado) - Escola de Administração de Empresas de São Paulo. III. Título. CDU 614.2(816.11)

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao Sergio, meu companheiro de vida e exemplo de determinação, pelo apoio, pela compreensão e principalmente por ser a luz no meu caminho.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pela oportunidade de viver essa experiência engrandecedora; À minha família, especialmente: meu pai Paulo Macoto e minha mãe Maria Antonieta, meu irmão Rogério e sua linda família: Flavia e Sofia, meus tios Inês, Roberto e meu primo Gabriel, minha tia Dina: obrigada pela compreensão das minhas ausências e pelo apoio incondicional; Ao Rafael, Carolina, Marcos, Lucas, Daniel e Marina, por serem essas pessoas especiais que nos trazem tanta alegria; Ao meu orientador e amigo, Professor Álvaro Escrivão Junior, pela orientação, pela paciência e por me transmitir confiança e serenidade em todos os momentos; Aos Professores: Cristiana Maria Checchia Saito e Luiz Tadeu Arraes Lopes, pelas importantes contribuições a esse trabalho; Ao Hospital 9 de Julho, especialmente: Luiz de Luca, pela oportunidade e aprendizado tão intensos; Aos amigos Daniela Barone, Marizely Fernandes e Vando Andrade, pela compreensão e amizade; Aos colegas de mestrado, especialmente Ricardo Bessa, Maria Grazia Justa, Marcella Freitas e Mariana Carrera, pela convivência e troca de experiências; À amiga Professora Ana Maria Malik, fonte de inspiração, pela atenção e apoio nos momentos certos; À Leila Dall Acqua pela alegria contagiante e Isabella Fumeiro por sua valiosa ajuda; Aos entrevistados, pela atenção e cordialidade e por disponibilizarem seu precioso tempo e suas informações, tão importantes para esse trabalho;

7 À CAPES, pela bolsa de estudos.

8 Dedico esse trabalho aos meus queridos pais, exemplos de dedicação e generosidade, que sempre me ensinaram os reais valores da vida e que não mediram esforços para me proporcionar a melhor educação possível.

9 Seja a mudança que você quer ver no mundo. (Gandhi)

10 RESUMO Há muito tempo os modelos de remuneração hospitalares e as limitações do fee-forservice são discutidos no Brasil e no mundo. Além disso, o aumento crescente de custos do sistema de saúde suplementar e as queixas incessantes quanto à qualidade da assistência à saúde levaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a criar dois Grupos de Trabalho com o objetivo de estudar e desenvolver novos modelos de remuneração, sendo um deles voltado exclusivamente para os hospitais. Tendo isso em conta, essa dissertação buscou analisar os modelos de remuneração hospitalares no mercado de saúde suplementar em São Paulo, com o objetivo de verificar se ainda há predomínio do fee-for-service e se há iniciativas de mudanças. Foram escolhidos sete hospitais privados, cujos gestores responsáveis pelas negociações de forma de pagamento foram entrevistados. Além disso, realizou-se uma entrevista com um dos participantes do Grupo de Trabalho da ANS, representante de uma associação hospitalar, a fim de contextualizar melhor as análises. A partir das percepções dos entrevistados foram identificadas questões importantes para a discussão do tema. Os resultados dessa amostra sugerem que ainda há predominância do fee-forservice nas relações contratuais entre hospitais e operadoras, porém observa-se a presença de modelos alternativos sendo implementados. Não foi possível observar na amostra nenhuma iniciativa de pagamento por performance, embora este modelo esteja muito presente na literatura internacional. Observou-se também que o conflito de interesses entre os diversos elos da cadeia de valor da saúde dificulta as mudanças nos modelos de remuneração. Palavras-chave: remuneração hospitalar, pagamento hospitalar, fee-for-service, pagamento por performance, custos da saúde, cadeia de valor da saúde, saúde suplementar.

11 ABSTRACT Since a long time, the hospital payment models and the fragility of the fee-for-service have been discussed in Brazil and worldwide. Besides this, the increasing costs of private health insurance system and the incessant complaints about the quality of health care, the Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) has created two task groups for studying and developing new models of reimbursement, one of them dedicated exclusively to hospitals. This dissertation analyzes the types of inpatient payment in private health plan market in São Paulo, with the objective of determining if there is predominance of the fee-for-service and if there are change initiatives. Seven private hospitals were selected and the managers responsible for negotiating the payment method were interviewed. Besides this, one of the participants of the task group of the ANS representing hospitals association, were interviewed in order to better contextualize the analysis. Based on the perceptions of respondents, some important issues for the discussion of the topic were identified. The results of this sample suggest that the fee-for-service is predominant in contractual relationships between hospitals and providers, although alternative models were also found. There was no evidence of pay for performance in the sample, despite frequent discussions in international literature. It was also noted that the conflict of interests between the various links in the healthcare value chain hinders changes in payment system. Keywords: hospital reimbursement, hospital payment, fee-for-service, pay for performance, health costs, healthcare value chain, private market.

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Cadeia de valor da saúde. Figura 2 - Sistemática de remuneração hospitalar a ser adotada na Saúde Suplementar.

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil ). Gráfico 2 - Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras médico-hospitalares (Brasil ). Gráfico 3 - Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil ).

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - setembro/2010). Tabela 2 - Evolução da distribuição da receita por natureza (em %). Tabela 3 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por performance para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de literatura, quanto ao tipo de medida. Tabela 4 - Sumário dos desenhos de programas de pagamento por performance para hospitais (P4P) - Programas avaliados em revisão de literatura, quanto ao tipo de performance avaliada e forma de incentivo financeiro. Tabela 5 - Características dos hospitais pesquisados. Tabela 6 - Características dos entrevistados. Tabela 7 - Número de contratos com operadoras de planos de saúde nacionais e seguradoras internacionais Tabela 8 - Participação do fee-for-service no faturamento dos hospitais estudados, nos últimos 12 meses. Tabela 9 - Modelos de remuneração presentes nos hospitais pesquisados. Tabela 10 - Síntese dos modelos de remuneração hospitalar vantagens e desvantagens na percepção dos gestores.

15 LISTA DE ABREVIATURAS AIH Autorização de Internação Hospitalar ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar ANAHP Associação Nacional de Hospitais Privados CMS Centers for Medicare and Medicaid Services CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IOM - Institute of Medicine ONA Organização Nacional de Acreditação OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais PHQID Premier Hospital Quality Incentive Demonstration PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio P4P Pay for performance PQSS Programa de Qualificação em Saúde Suplementar SUS Sistema Único de Saúde

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 17 2 PERGUNTA DE PESQUISA Objetivo Geral Objetivos Específicos 19 3 REFERENCIAL TEÓRICO Mercado de saúde suplementar Cadeia de valor da saúde A organização hospitalar Operadoras de planos de saúde Remuneração Remuneração hospitalar Fee-for-service Alternativas ao fee-for-service Modelos pré-pagamento ou prospectivos 37 a. Procedimento gerenciado (pacote) 37 b. Diária global 38 c. Grupos de Diagnósticos Homogêneos 39 d. Capitation Formas mistas 44 a. Pagamento por performance (P4P) Os modelos de remuneração e a cadeia de valor 52 4 METODOLOGIA Pesquisa bibliográfica Delimitação da população A amostra Método de coleta de dados Entrevistados 58

17 4.6 Análise dos dados 59 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Grupo de Trabalho da ANS Modelos de remuneração predominantes Fee-for-service Outros modelos Alternativas ao fee-for-service Percepção dos gestores quanto aos modelos vigentes Relação Operadoras e Hospitais Relação Hospitais e Médicos Percepção dos gestores quanto à mudança de modelo Cadeia de valor centrada no paciente Perspectivas do pagamento por performance hospitalar 85 6 CONCLUSÃO 89 7 SUGESTÕES DE PESQUISA 93 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 94 9 APÊNDICES 99

18 17 1. INTRODUÇÃO Há muito tempo discute-se o modelo de remuneração dos serviços hospitalares no Brasil e no mundo. Alguns países inovaram, buscando estimular a eficiência do processo hospitalar e desestimular o desperdício ou o uso indiscriminado dos recursos. No Brasil, apesar das limitações do setor público, o SUS estabeleceu o pagamento pelo valor médio definido por procedimento (AIH) em 1982 (BRASIL, 2010), como alternativa ao modelo de remuneração item a item. No estudo de Furlan (1999), observou-se que, na quase totalidade do sistema privado de saúde brasileiro do final dos anos 90, o modelo de repasse financeiro às unidades assistenciais era constituído pelo pagamento itemizado (fee-for-service). Apesar das críticas, o pagamento itemizado era o método consagrado para o repasse financeiro no setor privado com a aprovação de muitas das fontes pagadoras no Brasil: as medicinas de grupo, as seguradoras, as cooperativas médicas, as auto-gestões e as administradoras de planos de saúde. A principal crítica ao modelo itemizado é a sua potencialidade para gerar um estímulo à sobreprestação de serviços, principalmente dos mais rentáveis, pois quanto mais procedimentos o hospital realizar, mais ele receberá (SEIXAS, 1994). Em função das críticas que vem recebendo, segundo Vecina Neto e Malik (2007) desde os anos 1980, pelo menos, vê-se a busca por novos modelos, decretando-se internacionalmente, pelo menos no discurso, a falência do modelo fee-for-service, também utilizado no Brasil. Passados muitos anos, o assunto ainda é amplamente discutido e diante da realidade de gasto crescente na área da saúde suplementar, as fontes pagadoras buscam constantemente alternativas que permitam um maior controle dos custos. De 2003 a 2009, houve um crescimento de 126% nas despesas assistenciais das operadoras de planos de saúde (ANS, 2010). Suas ações de controle dos custos sobre os prestadores de serviços são praticamente dirigidas para o gasto hospitalar, que representa o maior percentual de todas as despesas.

19 18 Os dados de assistência hospitalar prestada a beneficiários de planos privados de saúde no Brasil em 2009 foram de internações, o que representa uma taxa de internação de cerca de 13% dessa população (ANS, 2010). Essa taxa no mercado privado permanece estável ao longo dos anos, porém, ela cresce em números absolutos e também no gasto médio 1 em relação aos anos anteriores. Se compararmos o gasto médio com internação hospitalar de 2008 para 2009, houve um aumento de 10% o que justifica ainda mais as preocupações do setor de saúde com os modelos de remuneração e práticas assistenciais atuais. Frente ao exposto, apesar de ser considerado um modelo de pagamento inadequado, poucas iniciativas são observadas no sentido de resolver esse impasse no mercado hospitalar privado de saúde no Brasil. No início de 2010, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou dois Grupos de Trabalho relacionados aos modelos de remuneração do setor de saúde suplementar: um sobre Remuneração de Hospitais e um sobre Honorários Médicos. O Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais é formado por representantes de entidades hospitalares e de operadoras de planos de saúde e tem como objetivo definir um novo modelo de remuneração dos hospitais que atuam na saúde suplementar. Neste estudo pretende-se analisar os modelos de remuneração dos hospitais privados do município de São Paulo, a fim de descrever o que predomina atualmente e conhecer possíveis iniciativas de mudança. 1 Segundo a ANS (2010), gasto médio é o custo médio por item de despesa (internações, consultas) das operadoras, calculado como a relação entre a despesa nesses eventos e o número de eventos (informados ao Sistema de Informações de Produtos - SIP).

20 19 2. PERGUNTA DE PESQUISA 1. O modelo predominante no pagamento dos hospitais privados de São Paulo ainda é o fee-for-service? 2. Existem modelos de remuneração alternativos ao fee-for-service nos hospitais estudados? 2.1 Objetivo Geral O objetivo geral do estudo é verificar o provável predomínio do modelo de pagamento fee-for-service nos hospitais privados do município de São Paulo e identificar eventuais formas de remuneração alternativas a este modelo. 2.2 Objetivos Específicos Conhecer as formas de remuneração do serviço hospitalar no mercado privado do município de São Paulo. Conhecer a avaliação dos gestores dos hospitais sobre os modelos de pagamento vigentes. Identificar a existência de pré-disposição dos gestores dos hospitais para a mudança do modelo de remuneração. Identificar o conhecimento e a avaliação que fazem dos modelos de pagamento praticados em outros países. Conhecer a avaliação dos gestores hospitalares quanto à relação dos modelos de remuneração dos hospitais e a qualidade do serviço prestado.

21 20 3. REFERENCIAL TÉORICO 3.1 Mercado de saúde suplementar O número de beneficiários no mercado de saúde suplementar encerrou o terceiro trimestre de 2010 com 44,8 milhões de vínculos a planos de assistência médica privada a e 13,9 milhões a planos exclusivamente odontológicos (Gráfico 1). Mantido o ritmo verificado até setembro, o ano de 2010 deverá registrar o maior crescimento de beneficiários em planos de assistência médica em dez anos (ANS, 2010). Gráfico 1: Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil ). Fonte: Caderno ANS, dezembro de Apesar de apenas 24% da população brasileira ter acesso aos planos de saúde privados (IBGE PNAD, 2008), o mercado de saúde suplementar movimenta uma quantidade de recursos extremamente relevante. No ano de 2009, a receita das operadoras médico-hospitalares cresceu 8,6% em relação ao ano anterior, atingindo R$ 64,2 bilhões. As despesas assistenciais tiveram crescimento percentualmente maior (12,2%),, chegando a R$ 53,3 bilhões.

22 21 Considerando esses números, houve um aumento da sinistralidade 2, que nesse período totalizou 83%, como podemos observar no Gráfico 2 abaixo. Gráfico 2: Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras médico-hospitalares (Brasil ). Fonte: Caderno ANS, dezembro de O cenário da saúde suplementar nas regiões do Brasil é bastante heterogêneo. A região sudeste é a que possui maior participação de beneficiários com planos de saúde. E dentro da região, a cidade de São Paulo é a que apresenta a maior taxa de cobertura 3 em saúde suplementar do país, com 58,8% da população coberta para assistência médica privada com ou sem odontologia (ANS, 2010). 2 Sinistralidade: Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras (ANS, 2010). 3 Taxa de cobertura: Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a população em uma área específica. Como um indivíduo pode possuir mais de um vínculo a plano de saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da ANS tantas vezes quanto o número de vínculos que possuir, o termo cobertura é utilizado como um valor aproximado (ANS, 2010).

23 Cadeia de valor da saúde A combinação de altos custos, qualidade insatisfatória e acesso limitado à assistência à saúde tem criado ansiedade e frustração em todos os participantes dessa cadeia: pacientes, empregadores, prestadores, planos de saúde e fornecedores de medicamentos e equipamentos (PORTER, 2007, p. 19). Para explicar a competitividade entre empresas e a vantagem competitiva que uma tem sobre a outra, Porter (1989) dividiu uma unidade empresarial em atividades de valor, o que ele denominou cadeia de valor (PORTER, 1989, p. 33). Assim, a cadeia de valor de uma empresa é o conjunto de atividades que operam de forma a adicionar um valor para o comprador do produto ou serviço. Na concepção de Porter (1989, p. 46), a cadeia de valor existe não apenas dentro da empresa, mas também envolve os fornecedores e os consumidores, criando um sistema de valores. A vantagem competitiva provém, então, não somente das atividades internas à cada empresa, mas também da união de atividades com outras empresas da indústria. A este conjunto de empresas que participam da transformação de um produto ou serviço, Porter (1989) denomina sistema de valores. O termo cadeia de valor é também utilizado neste mesmo sentido. Portanto, ao se falar em cadeia de valor da saúde, faz-se uma referência a todas as empresas que participam na agregação de valor desta indústria. A cadeia de valor tem o foco na adição de valor que ocorre em cada elo da cadeia produtiva. Em um mercado normal, a competição gera melhorias contínuas em qualidade e custos. As inovações levam a rápida difusão de novas tecnologias, os preços ajustados à qualidade caem, o valor melhora e o mercado se expande para atender às necessidades de mais consumidores.

24 23 A competição na assistência à saúde não está seguindo essa evolução observada em outros mercados. Os custos estão sempre crescendo apesar do grande esforço para controlá-los; os problemas de qualidade continuam sempre presentes; a inovação tecnológica se difunde lentamente e não gera melhorias pior muitas vezes é visto como causa do problema. Os participantes competem na transferência de custos, uns para os outros, no acúmulo do poder de barganha e na limitação dos serviços (PORTER, 2007, p. 21). Ainda segundo Porter (2007, p. 79), num mercado competitivo, a difusão da tecnologia e a crescente oferta desses serviços causam a queda dos seus preços com o passar do tempo. Contudo, na assistência à saúde, os preços não são reduzidos porque os pacientes não são sensíveis a preço; os pagamentos pelas seguradoras são baseados nos preços de costume, ainda que os custos baixem; e os resultados dos tratamentos não são medidos nem comparados (PORTER, 2007, p. 79). Dessa forma, observa-se que a cadeia de valor da saúde, devido à desintegração existente, tem gerado prejuízo para o valor ao paciente (Porter, 1989). Visando entender um pouco mais as relações entre os elos da cadeia de valor da saúde (Figura 1), e tendo como foco deste trabalho a remuneração hospitalar, serão melhor caracterizados: os prestadores (hospitais) e os financiadores (operadoras de planos de saúde). Figura 1: Cadeia de valor da saúde Fonte: BURNS, 2002.

25 A organização hospitalar As origens da organização hospitalar, em seu perfil contemporâneo, advém da Idade Média. Segundo Foucault (1979), a medicina nesta época não era uma prática hospitalar e o hospital não era uma instituição médica, sendo até o século XVIII um local essencialmente de assistência aos pobres. Até meados do século XVIII, quem detinha o poder era a parcela das lideranças religiosas, raramente leigas, destinadas a assegurar a vida cotidiana do hospital, bem como a salvação e a assistência alimentar das pessoas internadas (FOUCAULT, 1979, p. 108). Todavia, a partir do momento em que o hospital é concebido como um instrumento de cura e a distribuição do espaço torna-se um instrumento terapêutico, o médico passa a ser o principal responsável pela organização hospitalar (FOUCAULT, 1979, p. 109). Neste raciocínio, considerando o regime alimentar e as medicações como fatores de cura e, considerando o médico como principal responsável pelo controle destes itens, tem-se que o médico passa a ser, direta e indiretamente, economicamente responsável pela viabilidade do hospital. Foi este o contexto em que os hospitais foram criados, dando forma às relações sócio-econômicas que se encontram atualmente nas instituições hospitalares. Destaca-se a definição de hospital proposta pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, apud BRASIL,1998): São todos os estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internação de pacientes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Além disso, considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento dos casos.

26 25 Muito tempo passou e algumas mudanças foram acontecendo nos modelos hospitalares. Entre as principais transformações que ocorreram após os anos 1950, destaca-se o crescimento de hospitais lucrativos. No Brasil, tais hospitais foram constituídos por grupos de médicos com financiamento para investimentos do governo federal e custeio do seguro social. Somando-se aos hospitais públicos, existe uma grande diversidade entre as formas jurídicas dessas instituições e suas formas de remuneração (ANDREAZZI, 2003). Podemos destacar, então, que os prestadores de serviços, incluindo os hospitais e os médicos, são elos muito importantes da cadeia de valor da saúde, sendo considerados como os atores centrais do sistema de saúde e responsáveis pela maior parte do valor entregue aos pacientes (PORTER, 2007, p.139). De acordo com a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE entre 2002 e 2005, o número de hospitais no Brasil reduziu de 7397 para 7155, o que corresponde a um longo processo de fechamento de hospitais privados no pais, que se inicia na segunda metade dos anos 80. Mesmo considerando a forte queda registrada nos últimos anos, a maioria dos leitos hospitalares (66,4%) do país pertencia a hospitais privados em 2005, mas essa proporção deverá continuar a diminuir com o tempo. Essas tendências fazem com que a busca por novos modelos de financiamento nos hospitais seja uma grande preocupação dos tomadores de decisão (MEDICI, 2011, p.50) As operadoras de planos de saúde A ANS define como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar (Lei 9656/98 - Artigo 1o, Inciso II): Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de assistência à saúde (BRASIL, 1998).

27 26 As operadoras são um importante elo na cadeia de valor da saúde, no que concerne à saúde suplementar. Não se pretende aqui detalhar a atuação destas, mas levantar importantes aspectos na sua relação com os hospitais. A segmentação dos planos de assistência médica corresponde aos diversos tipos de cobertura ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, cujas exigências mínimas são reguladas pela ANS. Os planos são classificados quanto à forma de contratação: individual ou familiar (contrato entre um indivíduo e uma operadora para assistência à saúde do titular do plano e seus dependentes) e coletivo (contrato entre uma pessoa jurídica e uma operadora para assistência à saúde da massa de empregados ativos e inativos). Os planos coletivos com patrocinador podem ser pagos total ou parcialmente pela pessoa jurídica, incluindo os contratos em que o beneficiário paga parcialmente a mensalidade. Os planos coletivos sem patrocinador são pagos integralmente pelo beneficiário à operadora. Finalmente, a categoria de planos de saúde antigos se refere aos contratos firmados até 01 de janeiro de 1999, antes da regulamentação da ANS e que ainda não foram adaptados aos novos padrões. O número de operadoras de planos privados de saúde tem reduzido nos últimos anos, com a diminuição do número de novos registros e o aumento do número de cancelamentos, embora o número de operadoras médico-hospitalares com beneficiários venha apresentando estabilidade ao longo dos últimos anos, como podemos observar no gráfico 3 (ANS, 2010). Gráfico 3: Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil ).

28 27 Fonte: Caderno ANS, dezembro de Das operadoras de planos privados de saúde têm beneficiários em planos de assistência médica. Entretanto, observa-se concentração de beneficiários em poucas operadoras. Na assistência médica, 352 operadoras detêm 90% dos beneficiários e os restantes 10,0% estão diluídos em 709 operadoras (Tabela 1). Tabela 1 - Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - setembro/2010). Fonte: Caderno ANS, dezembro de 2010.

29 28 Silva (2003) afirma que a atuação das operadoras de planos de saúde sempre esteve exageradamente vinculada à supremacia dos interesses econômicos e arriscadamente afastada das políticas de saúde e da mensuração da qualidade da assistência prestada. Os contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços não levam em consideração os aspectos de qualidade assistencial, e sim a capacidade de vendas que o credenciamento de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde. De fato, até 1999, as operadoras se aproveitaram de uma posição confortável no mercado: tinham rendimentos financeiros e repassavam os custos da assistência para os consumidores finais. Entretanto, a relação operadoras prestadores sofreu mudanças por meio da Lei no /98, que passou a regulamentar o setor suplementar de saúde, e da Lei no /00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Estas regulamentações visaram criar condições para proteger os usuários finais. Assim, a regulamentação ocasionou o surgimento de regras com grande impacto no setor, a saber (SILVA, 2003): a) Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público; b) Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos foram incluídos nessa nova regra que proíbe rescisão unilateral; c) Monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor. Retiram-se, então, as possibilidades de recuperação do equilíbrio econômico nas bases antes realizadas, ou seja, utilizando o realinhamento da receita por meio de reajustes por desequilíbrio ou por sinistralidade, redução da massa de expostos, exclusão dos contratos

30 29 deficitários e de maiores controles de acesso e cobertura assistencial; d) Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora; e) Exigências de solidez empresarial, impedindo operadoras de recorrer à concordata e de seus credores pedirem falência. As operadoras somente podem ser liquidadas a pedido da ANS, e também estão sujeitas à constituição de reservas e garantias de capacidade econômico-financeira para cumprimento dos contratos. Essas medidas resultaram em elevação dos custos para as operadoras. Sem os rendimentos do mercado financeiro, somado à ampliação da cobertura e à restrição dos reajustes, as operadoras se viram numa situação desfavorável, reduzindo suas margens. As soluções a curto prazo encontradas foram focadas nos prestadores de serviços, pressionando-os para a redução de custos, o que levou a um relacionamento conflituoso entre as partes. Houve, então, a necessidade de rigorosa auditoria sobre os gastos, o que ocasionou aumento de glosas e novas configurações de pagamento aos prestadores de serviço.

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