* Este comunicado destina-se às pessoas que residem no Brasil, Argentina, Paraguai, Bolívia e Peru.

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1 AF2006 Ministério da Saúde, Trabalho e Previdência Social Província de Hiroshima Para as vítimas de bomba atômica que residem fora do Japão ~ Sobre a inscrição no Programa de Assistência Médica às Vítimas de Bomba Atômica Residentes no Exterior ~ * Este comunicado destina-se às pessoas que residem no Brasil, Argentina, Paraguai, Bolívia e Peru. Vítimas de bombas atômicas residentes fora do Japão (que sejam portadores da carteira de saúde hibakusha [hibakusha kenko techo] ou do comprovante de vítima da radiação atômica [hibaku kakuninnsho] ou comprovante da condição/localização por ocasião da explosão atômica [hibakuji jokyo kakuninsho]) poderão receber um subsídio financeiro no pagamento do seguro. Para solicitar o subsídio, verifique o procedimento abaixo. Novos solicitantes 1. Para solicitar o Subsídio Referente ao Ano de 2006 é necessário a confirmação da condição de beneficiário do programa. 2. A comprovação da condição de beneficiário dar-se-á mediante apresentação dos seguintes documentos: (1) Formulário de comprovação da condição de beneficiário * Preencha todas os campos do formulário constante à p. 4 do presente comunicado. (2) Documento de identificação do beneficiário emitido por um órgão oficial (com validade máxima de um mês após a emissão) Exemplos: Certidões de origem familiar (koseki tohon/shohon), carteiras 1

2 de identidades emitidas por órgãos oficiais, comprovante de permanência definitiva de estrangeiros, comprovante de residência, entre outros. (3) Cópia da carteira de saúde hibakusha [hibakusha kenko techo], na página em que consta o carimbo do governador da província ou do prefeito do município * Portadores do comprovante de vítima da radiação atômica [hibaku kakuninnsho] ou do comprovante da condição/localização por ocasião da explosão atômica [hibakuji jokyo kakuninsho] também serão contemplados pelo programa de subsídio e deverão apresentar a cópia desses documentos. 3. Todos os documentos acima deverão ser remetidos via correio ao destinatário abaixo, de forma a chegar impreterivelmente até 30/11/2006 (quinta). Ao solicitante cuja condição de vítima for comprovada será emitido um comunicado certificando o fato (jukyu taisho kakunin tsuchi). [Remeter para] Zaidan Hojin Nihon Koshu Eisei Kyokai Zaigai Hibakusha Hoken Iryo Josei Jigyo Tanto-kakari Shinjuku 1 Chome 29-8 Shinjuku-ku Tokyo Japão 2

3 Caso haja dúvidas referentes ao presente comunicado Entre em contato com (1) ou (3) indicados conforme segue: (1) Associação de Saúde Pública do Japão (Zaidan Hojin Nihon Koshu Eisei Kyokai) - Sr. Shimura, Sr. Hosoda (Japan Public Health Association) Telefone Fax (2) Escritório de atendimento às vítimas de gases tóxicos e da bomba atômica da Província de Hiroshima - Sr. Hayashi, Sr. Yahata Telefone Fax fuhibakusya@pref.hiroshima.jp (3) Seção de Assuntos Gerais da Secretaria de Saúde do Ministério da Saúde, Trabalho e Previdência Social - Sr. Oshige, Sr. Hoshi (General Affairs Division, Health Service Bureau, Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan) Telefone (ramal 2315 ou 2318) Fax absengo@mhlw.go.jp 3

4 Documentos para solicitação da confirmação de beneficiário Nome País de residência Data de Nasc. Sexo M/F Endereço Telefone (Preencha a partir do código do país) ( ) Caderneta de Saúde da Vitima de Bomba Atômica Tipo de documento ( ) Certificado de Vitima de Bomba Atômica Província ou cidade concedente do subsidio * Coloque um circulo em qualquer um. Número da Caderneta de Saúde da Vitima de Bomba Atômica - Número do Certificado de Vitima de Bomba Atômica Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima Solicito a confirmação de beneficiário do subsídio referente às despesas médicas, e para isso envio em anexo os documentos correspondentes. Data: de de 200. Nome do solicitante: Carimbo ou assinatura: 4

5 Às Pessoas que Obtiveram a Comprovação da Condição de Beneficiário As pessoas que receberam o comunicado emitido pela Associação Nacional de Saúde Pública (Nihon Koshu Eisei Kyokai) certificando a condição de beneficiário do programa e que pretendam requerer o subsídio referente ao ano de 2006 deverão encaminhar via correio à Fundação Associação Nacional de Saúde Pública (Zaidan Hojin Nihon Koshu Eisei Kyokai) os seguintes documentos, de forma que sejam impreterivelmente recepcionados até 31/01/2007. (1) Solicitação do Subsídio Preencha os dados necessários no formulário nas paginas 7 a 10 deste comunicado. * Conforme a forma de pagamento do seguro, apresente um dos formulários das páginas 8 e 9. (2) Documento que permite verificar a conta bancária para deposito, como cópia da caderneta bancária. (3) Cópia do contrato do seguro de saúde correspondente * O seguro de saúde correspondente significa um seguro cujo período de cobertura inclua o período entre janeiro a dezembro de (4) Recibo do pagamento à seguradora de saúde. Nota 1: O recibo/fatura do pagamento à seguradora de saúde devera conter os 4 itens abaixo: (1) Valor pago (2) Nome do pagante (deverá ser idêntico ao nome do solicitante) (3) Denominação, endereço e telefone da empresa de seguro de saúde (4) Data do pagamento * O pagamento do subsídio poderá ser parcialmente ou 5

6 integralmente suspenso caso não seja possível confirmar, a partir da fatura/recibo apresentado, o valor pago à título de seguro. Destaque ou sublinhe nos documentos a serem enviados as informações relativas aos valores e ao beneficiário-solicitante, especialmente quando vários segurados constam na fatura/recibo. Nota 2: O Subsídio Referente ao Ano de 2006 refere-se ao pagamento do prêmio de seguro à seguradora realizado entre janeiro e dezembro deste ano. O limite de subsídio anual é de 130 mil ienes (caso haja algum motivo especial para ultrapassar esse valor, permite-se o limite de 142 mil ienes). 6

7 Solicitação de Subsídio Número do comunicado de confirmação de ser o beneficiário do programa Nome País de residência Data de Nasc. - Sexo M/F Endereço Telefone (Preencha a partir do código do país) Conta corrente para depósito Valor solicitado Nome do Banco Nome do Agência (* 1) Endereço da Agência (* 2) Número da conta corrente (* 3) Nome do titular da conta (* 4) Moeda local Ienes (unidade) (* não preencher) Equivalente em ienes (* não preencher) * 1 Certifique-se de que o nome da agência está preenchido. * 2 Certifique o preenchimento dos endereços. * 3 Anexe o documento que permita conferir o número da conta, como cópia da caderneta bancária. * 4 O titular da conta devera ser o próprio solicitante. Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima Solicito, conforme acima, a concessão de subsídio da despesa médica referente ao ano de 2006, e para tanto envio os documentos relacionados. Data: de de 200. Nome do solicitante: Carimbo ou assinatura: 7

8 Itens de solicitação (caso o pagamento do seguro de saúde for mensal) Valor Descrição Janeiro Fevereiro Marco Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Valor total Note 1: Apresente os recibos referentes ao pagamento separados por cada mês colados em papel para colagem dos recibos na página 10. Note 2: Preencha o valor em moeda local. 8

9 Itens de solicitação (caso o pagamento do plano de saúde for por um determinado período) Valor Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde Note 1: Note 2: O Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde se refere ao período coberto pelo seguro. Preencha o mês e o ano de inicio e o final do período. Preencha o valor em moeda do país de residência. 9

10 Papel para colagem dos recibos dos pagamentos referentes ao mês de ( ) Nota 1: Nota 2: É necessário que o recibo contenha 4 itens abaixo: (1) Valor pago (2) Nome de quem pagou (Deverá ser idêntico ao nome do solicitante) (3) Denominação, endereço e telefone da empresa do seguro de saúde (4) Data do pagamento Faça a cópia desta página e apresente uma por cada mês. Pode ser apresentados em papel diferente deste formulário, contanto que o mês seja indicados claramente. 10

11 Solicitação de Alteração do Conteúdo de Confirmação (alteração do nome, endereço, telefone) Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima (Novo) Nome do solicitante: Carimbo ou assinatura: (Novo) Endereço: Data: de de 200 Notifico a alteração de nome, endereço e/ou número de telefone como abaixo com comunicado de confirmação de ser o beneficiário do programa (copia anexo). Número do comunicado de confirmação de ser o beneficiário do programa - Alteração do nome Nome alterado Nome antigo Alteração de endereço Endereço novo Endereço antigo Alteração de número de telefone Número novo (Preencha a partir do código do país) Número antigo (Preencha a partir do código do país) Data de alteração Ano Mês Dia * Anexe o documento que permita conferir o conteúdo de alteração e o documento para identificação do beneficiário. 11