Manual de Procedimentos. Para implementação e desenvolvimento da ECCI

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1 Manual de Procedimentos Para implementação e desenvolvimento da ECCI Junho 2014

2 Siglas ACES - Agrupamento de Centros de Saúde ACSS IP Administração central dos Serviços de Saúde, Instituto Público ARSN, IP Administração Regional de Saúde do Porto, Instituto Público CSP Cuidados de Saúde Primários DC- AFCCI -Departamento de Contratualização Área Funcional dos Cuidados Continuados Integrados ECCI - Equipa de Cuidados Continuados Integrados ECL Equipa Coordenadora Local ECR- Equipa Coordenadora Regional ECSCP - Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos EGA - Equipa de Gestão de Altas EIHSCP - Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos ER - Equipa Referenciadora ERA Equipa Regional de Apoio ESF Equipa de Saúde Familiar GAECCI Grelha de Acompanhamento da ECCI IPSS Instituições Particulares de Solidariedade Social ISS, IP Instituto da Segurança Social, Instituto Público MCSP- Missão para os Cuidados de Saúde Primários PIIM Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar RNCCI - Rede Nacional De Cuidados Continuados Integrados SNS Serviço Nacional de Saúde SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SAM - Sistema de Apoio ao Médico TSS Técnico do Serviço Social UC - Unidade de Convalescença UCC Unidades de Cuidados na Comunidade UCP - Unidade de Cuidados Paliativos UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados UDPA - Unidade de Dia e de Promoção da Autonomia ULDM - Unidade de Longa Duração e Manutenção UMCCI Unidade de Missão Cuidados Continuados Integrados UMDR - Unidade de Média Duração e Reabilitação URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF Unidade de Saúde Familiar USP Unidade de Saúde Pública 2

3 Índice 1- Introdução Enquadramento da ECCI Missão Visão Âmbito de Intervenção Local de prestação de cuidados Critérios de exclusão Circuito de referenciação para a ECCI Diagnóstico assistencial das ECCI - Região Norte Análise SWOT Dotação de recursos humanos Articulação de serviços e cuidados Parceiros comunitários Equipa de Saúde Familiar Modelo de organização de cuidados na ECCI Gestor de caso Gestão do desempenho das ECCI Normas de Funcionamento da ECCI Conclusão Documentos de Referência ANEXOS Anexo I Mapa de Investimentos e Equipamentos Anexo II Procedimentos de Registo e Ação na ECCI Anexo III Informação relevante na Admissão

4 Anexo IV Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar Anexo V Acompanhamento (Grelha/Tabela/Instruções) da ECCI

5 Índice de quadros Quadro 1 - Análise SWOT...11 Quadro 2 - Evolução da taxa de ocupação das ECCI 2009/ Quadro 3 - Tempo médio (minutos) despendido na prestação de cuidados/registos e deslocação,...15 Quadro 4 - Horas de cuidados semanais necessários por grupo profissional em ECCI com 20 lugares...16 Índice de gráficos Gráfico 1 - População abrangida pelas ECCI/ACES...14 Gráfico 2 - Relação entre o tempo médio de cuidados e a deslocação + registos por grupo profissional...15 Índice de figuras Figura 1 - Articulação da RNCCI com os ACES... 7 Figura 2- Circuito de referenciação para a ECCI...10 Figura 3 - Distribuição do tempo médio de deslocação das ECCI por ACES

6 1- Introdução Decorridos quatro anos, do início de funcionamento das primeiras Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e criando estas um novo paradigma para os Cuidados de Saúde Primários (CSP), surgiu a necessidade de construir este Manual de Procedimentos para a implementação e desenvolvimento da ECCI. Com a coordenação do Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde do Norte, IP (ARSN IP), foi constituído um grupo de trabalho, incorporando na sua constituição elementos com experiência na área e que têm vindo a desenvolver trabalho de investigação no âmbito de ação das ECCI. O documento tem como finalidade ser um instrumento orientador para as equipas multiprofissionais, que autonomamente e de forma articulada, prestam cuidados personalizados e serviços interdisciplinares de proximidade aos utentes e seus cuidadores. Em coerência com os enquadramentos legais e normativos, tem como objetivo uniformizar procedimentos e recomendar as melhores práticas clínicas para a melhoria contínua dos Cuidados Continuados Integrados na Região Norte, bem como, sensibilizar os órgãos de decisão para serem asseguradas condições facilitadoras ao funcionamento destas equipas. O Manual foi estruturado de acordo com os seguintes pontos: enquadramento legal, diagnóstico assistencial das ECCI na Região Norte em 2012, articulação de serviços e modelo de organização de cuidados, gestão do desempenho das ECCI e recomendações. Em anexos foram colocados alguns documentos orientadores, nomeadamente procedimentos de registo e ação. É um documento em construção que conta com a adequação, contributos e sugestões de todos os envolvidos no processo. Deverá ser alvo de atualizações sempre que a experiência, o conhecimento adquirido e os enquadramentos legais, o venham a exigir. Este Manual deseja constituir-se como uma referência segura a nível regional, mesmo na diversidade de recursos humanos, materiais, económicos, culturais, geográficos e populacionais. 6

7 2 - Enquadramento da ECCI Na continuidade da Reforma do Sistema Nacional de Saúde, em 2008 inicia-se uma reestruturação dos CSP, através DL n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro e são criados os ACES. Fazem parte destes agrupamentos várias unidades funcionais, autónomas, prestadoras de cuidados de saúde à população, nomeadamente as Unidades de Saúde Familiares (USF); Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); a Unidade de Saúde Pública (USP); Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e a Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC). É através da UCC que o ACES se articula com a RNCCI, ou seja, através da ECCI (Despacho n.º 10143/2009, de 16 de Abril de 2009) e da Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), (Figura 1). De acordo com o enquadramento legal, a ECCI é uma tipologia de resposta de prestação de cuidados da RNCCI, enquadrada na prestação de CSP. As ECCI deverão sempre integrar, enquanto programa prioritário, as UCC. Figura 1 - Articulação da RNCCI com os ACES Fonte: ARSN O acesso à RNCCI é feito através das Equipas Coordenadoras Locais (ECL), mediante uma proposta, cuja proveniência pode ser através da Equipa de Gestão de Alta (EGA) Hospitalar ou pela Equipa Referenciadora (ER) das Unidades Funcionais prestadoras do ACES, independentemente da tipologia de cuidados ser de internamento, ambulatório ou de apoio domiciliário. A EGA Hospitalar é uma equipa multidisciplinar que tem como objetivo, preparar e gerir a alta hospitalar em articulação com outros serviços, para os utentes que requerem seguimento dos seus problemas de saúde e sociais (cfr. n.º 1 do Art. 23.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho). 7

8 Aquando da preparação da alta clínica, a respetiva EGA, procede à análise e avaliação da situação clínica, familiar e social do individuo e caso reúna critérios para ser encaminhado para a RNCCI, envia uma proposta de admissão à ECL da área de residência. Em cada Unidade Funcional prestadora de cuidados do ACES (USF e UCSP), deve estar constituída uma Equipa Referenciadora responsável por propor a integração dos utentes na RNCCI. A ECL assegura o acompanhamento e a avaliação da RNCCI a nível local, bem como a articulação e planeamento dos recursos e atividades, no seu âmbito de referência. Assim, face a uma proposta de ingresso, a ECL, após análise e decisão sobre a situação referenciada, vai identificar e providenciar o melhor recurso da Rede, que por sua vez irá responder às necessidades do utente/família, sendo esta a responsável pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação. As ECL são também constituídas de modo multidisciplinar por representantes da Administração Regional de Saúde e da Segurança Social, devendo integrar, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um assistente social e, sempre que necessário, um representante da autarquia local, designado pelo respetivo presidente da Câmara Municipal. A nível regional, a coordenação da RNCCI é assegurada por cinco equipas constituídas, de modo multidisciplinar, por representantes das administrações regionais de saúde (ARS) e dos centros distritais do Instituto da Segurança Social, IP (ISS,IP) nos termos definidos no Despacho Conjunto n.º 19040/2006, dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde. A Equipa Coordenadora Regional (ECR) é dimensionada em função das necessidades e dos recursos existentes e constituída por profissionais com conhecimentos e experiência nas áreas de planeamento, gestão e avaliação. Estão sedeadas nas Administrações Regionais de Saúde Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. Em 2012, de acordo com a nova estrutura orgânica da ARS Norte a ECR é integrada no Departamento de Contratualização, passando a designar-se por Área Funcional dos Cuidados Continuados Integrados (DC- AFCCI). Enquanto parte integrante da carteira de serviços das UCC, as ECCI são equipas multidisciplinares, da responsabilidade dos CSP. Prestam serviços domiciliários decorrentes da avaliação integral do utente e família, a pessoas com rede de suporte social, em situação de dependência funcional, doença terminal ou em processo de convalescença, cuja situação não requer internamento. A ECCI é constituída por uma equipa multidisciplinar, formada por enfermeiros, médico e técnico do serviço social. Esta equipa conta ainda com a colaboração de outros profissionais partilhados pelo ACES, tais como, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta ou outros. Tomando por base os ACES/ULS, bem como as populações das áreas de intervenção respetivas, considera-se que a população alvo da ECCI deve ser predominantemente coincidente com a área de abrangência da UCC. No entanto e atendendo à necessidade de racionalização de recursos, humanos e materiais, a ECCI poderá alargar a sua intervenção a áreas geográficas limítrofes. Os ACES/ULS, conjugando os critérios de dispersão e dimensão geográfica e características demográficas, sociais e epidemiológicas da população, devem alocar os recursos adequados a estas equipas tendo em consideração o contexto local Missão Prestar cuidados de saúde multidisciplinares de proximidade e qualidade, em parceria e articulação com os recursos da comunidade de âmbito domiciliário a utentes e famílias em situação de dependência transitória ou crónica, de forma global e personalizada. 8

9 2.2 - Visão Pretende-se que as ECCI constituam equipas de referências numa lógica de cuidados globais e integrados que apoiam, facilitam, orientam a continuidade dos cuidados, proporcionando à população a mais avançada assistência Âmbito de Intervenção De acordo com alínea 4 do artigo 9º do Despacho nº 10143/2009, a ECCI assegura projetos de intervenção domiciliária, em utentes dependentes e famílias/cuidadores, nomeadamente, pela prestação dos seguintes serviços: Cuidados domiciliários de enfermagem, médicos e prestados por outros profissionais (sempre que necessários e solicitados) de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e ações paliativas, devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades clínicas detetadas pela equipa; Cuidados de reabilitação física; Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados; Educação para a saúde dos utentes, familiares e cuidadores informais; Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais Local de prestação de cuidados Para as ECCI será considerado domicilio a residência oficial (permanente ou temporária) do utente/família ou cuidador, de acordo com o previsto para os ACES. (ACSS IP, 2009) Deve estar garantida a inscrição temporária e ou permanente do utente para efeito de registos nos sistemas de informação em uso. O atendimento de utentes esporádicos, pela ESF, deve estar garantido de acordo com as orientações definidas pelo ACES Critérios de referenciação Considera-se critério de referenciação específico para admissão nas equipas domiciliárias da RNCCI, a situação de dependência em que o utente reúna condições no domicílio para lhe serem prestados os cuidados de que necessita. (Fonte: Diretiva Técnica nº 1/UMCCI/2008 de 07/01/2008). Entende-se população com critérios de referenciação para a ECCI: Pessoas portadoras de diversos tipos e níveis de dependência e que não se possam deslocar do seu domicílio; Pessoas com necessidade de cuidados que excedam a carteira básica das USF/UCSP, as quais possuam situações de saúde que pela sua intensidade e complexidade de cuidados necessitem de intervenções sequenciais; Necessidade de cuidados domiciliários nos sete dias da semana; Necessidade de cuidados paliativos, incluindo compensação sintomática, possível de realizar no domicilio Critérios de exclusão Consideram-se como critérios de exclusão, de referenciação para a ECCI: Utente com episódio de doença em fase aguda, que requeira internamento hospitalar; Utente que necessita exclusivamente de apoio social; Utente cujo objetivo seja o estudo de diagnóstico; 9

10 Inexistência de cuidador Circuito de referenciação para a ECCI O circuito de referenciação para a ECCI, inicia-se com a criação do episódio (sinalização) e posterior envio (referenciação) pela Equipa de Gestão de Altas /Equipa Referenciadora à Equipa Coordenadora Local, por via eletrónica. A ECL valida o episódio e após angariação dos documentos o DC- AFCCI, identifica a disponibilidade de ingresso (Figura 2). Figura 2- Circuito de referenciação para a ECCI Fonte: ARSN, 2014 A admissão nas ECCI é feita sob proposta das EGA hospitalares, das ER das Unidades Funcionais prestadoras de cuidados (USF/UCSP), ou mesmo das unidades de internamento e/ou equipas da RNCCI. Após decisão de alta por parte da ECCI, esta equipa deve articular com a ECL. A alta da ECCI, verifica-se: Por necessidade de transferência para uma Unidade de Internamento na RNCCI; Em situação de agudização clínica que implique internamento hospitalar, superior a oito dias; Para a Equipa de Saúde Familiar (ESF), desde que atingidos os objetivos propostos; Por óbito. 10

11 3 Diagnóstico assistencial das ECCI - Região Norte 2012 Ponderando o facto de já existirem um número considerável de ECCI na Região Norte e ser possível obter alguma informação sobre a constituição e desempenho das mesmas, tornou-se importante fazer uma reflexão crítica, através de uma análise SWOT e do levantamento de dados, que permitiram fazer um diagnóstico de situação da ECCI a nível regional Análise SWOT A análise apresentada resultou da auscultação de um grupo de profissionais, a exercerem funções em diversos contextos da prestação de cuidados (USF e UCC/ECCI), bem como da área da gestão de serviços. Quadro 1 - Análise SWOT PONTOS FORTES PONTOS FRACOS Trabalho de equipa Inovação/Novas respostas Proximidade Cuidados mais diferenciados e eficientes Possibilidade do utente permanecer no ambiente domiciliário Respostas mais adequadas às necessidades da população Plano individual terapêutico Área geográfica limitada Motivação da equipa Acessibilidade aos cuidados Ganhos em saúde objetivos (Autonomização do utente) Não acresce custos para o utente e família. Recursos Humanos Insuficiente nº de horas médicas/semana, de colaboração à ECCI Falta de apoio médico atempado em situações agudas Necessidade de uniformização da atuação médica nas diversas ECCI Insuficiente nº de horas do assistente social/semana, de colaboração à ECCI Dificuldade em obter a colaboração de Outros Técnicos (Nutricionistas, Psicólogos, Outros) Dificuldade dos Cuidadores quanto à disponibilidade e capacidade para a prestação de cuidados Inadequada dotação de profissionais (Enfermeiros de Reabilitação, Paliativos, Saúde Mental, Outros) Fraca articulação com a rede social de apoio Dificuldade na articulação do trabalho em equipa multidisciplinar Recursos Materiais Viaturas Insuficientes SAPE desadequado às necessidades destas equipas, falta de parametrização específica Interoperabilidade entre os sistemas de informação Repetição de registos em vários sistemas/documentos (perda de tempo e erros de registo) Referenciação/Articulação Cuidados Sistema de referenciação - necessidade de uniformização de critérios e informação atualizada Processo de referenciação muito burocratizado Fraca articulação e envolvimento entre a ECCI e a ESF, na preparação da alta Formação Défice de formação em Gestão de Caso Qualidade Ausência de Inquérito de satisfação uniformizado 11

12 OPORTUNIDADES AMEAÇAS Plataforma de Partilha de Dados de Saúde Redução de custos para o SNS Acessibilidade em contexto domiciliar a cuidados de saúde diferenciados Criação de novos canais de comunicação/informação, entre as equipas, que vise a melhoria e continuidade de cuidados Potenciar as competências de cada Equipa (ECCI e ESF) pelas suas características Complementares Desenvolvimento profissional para os enfermeiros (visibilidade dos cuidados, autonomia profissional, desenvolvimento de competências em novos contextos) Desenvolvimento de uma resposta contínua e integrada de cuidados de saúde Aumento da referenciação hospitalar para a ECCI Aumento da referenciação para cuidados paliativos domiciliários Formação disponível em cuidados paliativos Melhor articulação entre os recursos da comunidade e as EIHSCP em toda a Região Norte Criar um Banco de Ajudas Técnicas Otimização dos recursos da comunidade Atual conjuntura Política/Social/Económica pode favorecer a rentabilização dos recursos disponíveis. Aplicativo informático GestcareCCI: - Pouco amigável - Não identifica o profissional, o acesso é comum - Informação é redundante (Planos de Trabalho Multidisciplinares elaborados em suporte de papel) - Escalas pouco sensíveis para dar resposta às atividades efetuadas e desajustadas do contexto domiciliário - Não permite obter indicadores - Falta de objetividade em algumas orientações técnicas levando a registos diferentes - Não permite informação de retorno - A parametrização do aplicativo obriga à repetição periódica de informação Falta de articulação e apoio atempado da Equipa de Saúde Familiar Processo de referenciação muito burocratizado Informação fornecida pela EGA muitas vezes desatualizada, pouco pertinente e desajustada, dificultando o planeamento de cuidados Critérios de referenciação muito amplos, permitindo a inclusão de utentes que poderiam ter respostas noutras Unidades (USF/UCSP) Demora na proposta de referenciação para a ECCI, por parte dos ACES Falta de envolvimento da Segurança Social na resposta integrada de apoio social. Insuficiência de respostas comunitárias (voluntariado, apoio domiciliário para alimentação, cuidados de higiene, limpeza do lar) Incapacidade dos cuidadores para prestarem cuidados Cuidadores - Incapacidade física e ou cognitiva para prestar cuidados; exaustão do cuidador; falta de disponibilidade Falta de contratualização das atividades prioritárias das UCC Distribuição ineficiente de Recursos Humanos das ECCI, enquanto projeto prioritário da UCC Falta de definição das competências das ECCI como equipa multidisciplinar especializada em Cuidados Continuados e Paliativos Falta de formação das ESF sobre referenciação e funcionamento das ECCI Incumprimento da Carta de Compromisso no que diz respeito aos horários de funcionamento Atual conjuntura politica/social/económica, pela dificuldade em alocar recursos. Fonte: ARSN, 2014 No âmbito da realização do diagnóstico de situação das ECCI na Região Norte, foi solicitada a colaboração dos Diretores Executivos e Coordenadores das UCC, no sentido de ser dada resposta, referente à atividade das ECCI no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, através do preenchimento de um instrumento de recolha de dados, construído para o efeito. Estes dados foram recolhidos pelas ECCI, através dos sistemas informáticos (GestcareCCI/SAPE/SAM) e bases de dados criadas pelas próprias equipas. 12

13 No final do ano de 2012, a Região Norte apresentava 85 ECCI, das quais 7, não estavam integradas em UCC, sendo que à data estavam constituídas 81 UCC. Pela análise dos dados é possível inferir que à data, funcionaram UCC sem o Programa ECCI, bem como, ECCI não integradas na respetiva UCC, não dando assim cumprimento ao estipulado no Despacho nº 10143/2009. Para a análise do diagnóstico de situação das ECCI, foi também utilizada informação constante em diversos documentos da ACSS,IP e ARSN,IP nomeadamente Relatórios e Boletins Estatísticos. Relativamente à origem de referenciação, 44,3% dos utentes foram referenciados do Hospital e 55,7% referenciados dos Centros de Saúde. No que se refere ao motivo de referenciação, 93,0% dos utentes tinham dependência nas atividades de vida diária; 92,4% dos utentes necessitavam de ensino utente/cuidador informal; 62,7 % necessitavam de cuidados de reabilitação e 20,8% dos utentes necessitavam de tratamento de feridas/úlceras de pressão. No que diz respeito aos cuidados de enfermagem, a reabilitação assume um peso percentual consideravelmente superior à necessidade de cuidados curativos. Quanto à demora média verificada nas ECCI da região, a mesma foi de 79 dias, tendo ocorrido durante o ano, em todas as ECCI, 3432 altas. A taxa de ocupação das ECCI, apresentou um valor médio de 57,2%, sendo que oscila entre o valor máximo de 97,0% e o valor mínimo de 9,2%. Pela análise da sua variação e comparativamente ao ano 2011, verificou-se um incremento nesta taxa de 17,2% (Quadro2). Quadro 2 - Evolução da taxa de ocupação das ECCI 2009/2012 Taxa de Ocupação da ECCI 100% 80% 60% 40% 20% 0% 50% 40% 40% 20% Fonte: ARSN, 2014 Às 85 ECCI correspondem 1710 lugares de utentes, nesta tipologia da RNCCI. Relativamente à população abrangida, comparativamente com a população inscrita no respetivo ACES, é exposta a visualização gráfica percentual da população que se encontra com cobertura efetiva pela ECCI (Gráfico1). 13

14 Gráfico 1 - População abrangida pelas ECCI/ACES Douro Sul Nordeste Alto Tâmega e Barroso Marão e Douro Norte Alto Minho Gerês/Cabreira Baixo Tâmega Aveiro Norte Santo Tirso/Trofa Porto Ocidental Matosinhos Espinho Gaia Barcelos /Esposende Maia/Valongo Vale Sousa Norte Braga Póvoa Vila do Conde Porto Oriental Alto Ave Gondomar Vale Sousa Sul Porto Gaia Famalicão Feira/Arouca 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Fonte: ARSN, 2014 Considerando os 24 ACES existentes na Região Norte, apesar de 14 apresentarem uma cobertura assistencial pela ECCI superior a 90,0%, ainda se verifica alguma falta de equidade relativamente ao acesso das populações inscritas nos ACES. Inicialmente para a constituição da ECCI, foram considerados 20 lugares, no entanto esta capacidade pode ser negociada e formalizada em Carta de Compromisso, entre o ACES e o Departamento de Contratualização da ARSN, IP e ISS, IP Dotação de recursos humanos A alocação dos recursos humanos às ECCI, uma vez que não existia qualquer histórico, foi feita com base nas Orientações para constituição de uma ECCI, da região norte de 20 de Setembro de 2010, a qual previa o seguinte: Para uma ECCI com 20 utentes teremos como indicador, numa fase inicial, uma necessidade de: - até 100h/semanais de cuidados de enfermagem quando a reabilitação é assegurada por enfermeiros especialistas em reabilitação; - 5h/semanais de cuidados médicos; - até 20 h/semanais de fisioterapeuta; - técnico do serviço social e restantes profissionais de acordo com as necessidades. Analisada a informação fornecida pelas ECCI, relativamente aos tempos médios gastos na prestação de cuidados por utente e grupo profissional, constataram-se os seguintes dados (Quadro3). 14

15 Quadro 3 - Tempo médio (minutos) despendido na prestação de cuidados/registos e deslocação, por utente/grupo profissional, no domicílio Grupo Profissional Tempo médio por Domicílio Tempo Deslocações médio Tempo médio Registos Enfermeiro Enfermeiro Reabilitação Fisioterapeuta Técnico Serviço Social Nutricionista Médico Outros Profissionais Pela observação do quadro 3, verifica-se que o tempo médio despendido em registos e deslocação assume um peso médio de 58,7%, comparativamente ao tempo médio do contato presencial com o utente. Esta situação é mais evidente no grupo profissional de enfermeiros (Gráfico2). Gráfico 2 - Relação entre o tempo médio de cuidados e a deslocação + registos por grupo profissional Fonte: ARSN,

16 Figura 3 - Distribuição do tempo médio de deslocação das ECCI por ACES Fonte: ARSN, 2014 Apesar da variação da dispersão geográfica observada nos ACES da Região Norte, não é possível estabelecer uma relação direta entre dispersão geográfica e tempo médio de deslocação por domicílio. Para a determinação do cálculo de horas de cuidados, necessários à equipa nuclear da ECCI, devem ser considerados os seguintes dados referentes ao ano 2012: Taxa de ocupação superior a 90,0%, em ECCI com 20 lugares Semanas de trabalho 1 = 44 Grupo Profissional Enfermeiro 197 Médico 7 Técnico Serviço Social 8 Horas de cuidados/semana Quadro 4 - Horas de cuidados semanais necessários por grupo profissional em ECCI com 20 lugares Pela análise do quadro 4, não foi possível compatibilizar estes dados com outras variáveis, nomeadamente a disponibilidade de viaturas alocadas, à ECCI. Considerando que 65,0% das necessidades de cuidados de enfermagem são de reabilitação, a alocação destes profissionais deve ser proporcional 1 Para efeitos de cálculo de nº de semanas de trabalho considerou-se como referencial, para toda a equipa multidisciplinar 44 semanas trabalho/ano, tendo por base as seguintes deduções: 25 dias para férias + 12 dias feriados +15 dias formação +8 dias faltas (Fonte: Balanço Social Global do Ministério da Saúde 2009, com as devidas adaptações relacionadas com o nº de feriados em vigor, pelo Dec. Lei nº131/2012) 16

17 4 Articulação de serviços e cuidados A RNCCI preconiza uma mudança na conceção da prestação de cuidados, situando as pessoas, as famílias e as suas necessidades de cuidados no centro do atendimento, introduzindo novos paradigmas de funcionamento. Esta nova visão implica o envolvimento de cada um dos intervenientes, equipa de saúde, utente, família ou cuidador no processo de cuidados. Os sistemas e mecanismos de articulação e coordenação constituem uma das chaves para o sucesso do processo de avaliação e prestação de cuidados integrais e integrados Parceiros comunitários O envolvimento da comunidade e o incentivo à participação de redes de apoio social locais são de extrema importância, na medida em que vão atuar como defensores dos direitos de cidadania, combatem a marginalização, o abandono e o isolamento, em defesa da dignidade, esbatendo as iniquidades e desigualdades. Permitem reforçar a responsabilidade partilhada, rentabilizam os recursos existentes e possibilitam intervenções de proximidade ao cidadão. Estão previstas parcerias, protocolos ou acordos de colaboração entre os ACES e estruturas da comunidade local (Autarquias Locais, Instituição Privada de Solidariedade Social (IPSS), ISS,IP, Associações de Voluntariado e outras). Nos locais onde existam respostas de apoio domiciliário, (cuidados de higiene, alimentação, higienização da habitação e tratamento de roupas, entre outros) prestados por IPSS, estas entidades devem ser consideradas como parceiros privilegiados para o desenvolvimento dos cuidados a prestar. No sentido de criar sinergias e rentabilizar recursos, preconiza-se uma articulação estreita entre estas entidades e o respetivo Gestor de Caso Equipa de Saúde Familiar A carteira básica de serviços para as USF, definida na portaria 1368/2007 de 18 de Outubro, integra entre outros, o compromisso assistencial de cuidados no domicílio a utentes com dependência física e funcional que necessitem de cuidados médicos e de enfermagem e não possam deslocar -se à USF, de forma autónoma. O mesmo se preconiza para as UCSP, relativamente ao compromisso assistencial assumido perante o ACES. Enquanto unidades de prestação de cuidados devem assegurar a prestação de cuidados ao utente dependente no domicílio, justificando-se a referenciação para a ECCI, de acordo com critérios legalmente definidos, quando a prestação de cuidados exige uma intensidade, frequência e/ou especialização que excedam o cumprimento do compromisso assistencial assumido. Tendo a ESF como desiderato acompanhar as famílias que lhe estão confiadas, nos processos de saúde /doença ao longo de todo o ciclo vital, deve manter assegurada de forma contínua, a gestão e vigilância dos processos de saúde e doença crónica dos seus utentes, aquando da permanência transitória destes na ECCI e em articulação com esta equipa. A intervenção médica aos utentes da ECCI deve ser assegurada pelo respetivo médico de família, devendo estar garantida a sua intersubstituição. Excetuam-se as situação em que o utente não tenha médico de família atribuído, devendo contudo o ACES/ULS, garantir a prestação de cuidados médicos. 17

18 A este propósito, importa destacar a pertinência do papel do médico de família, como profissional de referência, na área médica, enquanto o utente está na ECCI. Este profissional, pelo conhecimento que possui do utente e família está em condições privilegiadas de proporcionar uma intervenção integrada e ajustada aos problemas existentes. 18

19 5 - Modelo de organização de cuidados na ECCI O modelo de organização de cuidados das ECCI insere-se numa lógica de prestação de cuidados de saúde contínuos, orientados para utente/família/cuidador em articulação permanente com outros profissionais/equipas de saúde e parceiros da comunidade. Este modelo requer uma abordagem de equipa multidisciplinar com a designação de um gestor de caso. A uniformização de procedimentos para as ECCI da Região Norte, tem como objetivo orientar as práticas de ação e registos destas equipas bem como, facilitar o processo de monitorização, análise e avaliação do desempenho assistencial atingido. Cada ECCI deve criar um Processo Individual de Cuidados para cada utente, de acordo com a Diretiva Técnica nº 5/UMCCI/2008 de 7 de janeiro, o qual deve conter o Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar (PIIM). Os procedimentos de registo são apresentados, em anexo, de forma sistematizada, exemplificando o modo de registo, nos respetivos aplicativos informáticos (Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), (Anexo II) Gestor de caso De acordo com Martins e Fernandes (2010) a gestão de caso é um processo de gestão de cuidados que pretende evitar a fragmentação de cuidados e disponibilizar um serviço direcionado e coerente. O processo da gestão de cuidados, assente na figura do gestor de caso, passa essencialmente pelo estabelecimento de prioridades e execução de cuidados de uma forma objetiva e sistematizada. O gestor de caso é o elemento que lidera o processo de tomada de decisões, no entanto, todas as resoluções devem ser tomadas no contexto de uma interação com a família ao longo de todo o processo terapêutico, bem como, com o envolvimento de outros membros da equipa. A gestão de caso pode ser desempenhada por qualquer membro da equipa, com capacidades técnicocientíficas e relacionais. O importante é que o gestor de caso seja um profissional adequado à problemática que predomina em cada situação de cada utente/família. A seleção do gestor de caso é acordada na respetiva equipa multidisciplinar, em função das necessidades identificadas e do acompanhamento mais adequado à situação em causa, escolhendo-se entre os profissionais de todas as áreas envolvidas, aquele que pela sua especificidade, proporcione um maior número de vantagens ao utente. Decorrente da evolução da situação clínica do utente, pode haver necessidade de mudança do gestor de caso. Verificando-se que a maior necessidade de cuidados de saúde a utentes na ECCI referem-se a cuidados de enfermagem, caberá ao enfermeiro, na maioria das situações, o papel de gestor de caso. Um gestor de caso deve constituir um líder efetivo na gestão dos cuidados, assumindo-se como moderador das dinâmicas de grupo. Embora o gestor de caso seja a pedra basilar de uma equipa terapêutica, nem todas as atividades devem recair sobre o mesmo. Este profissional deve sim assegurar-se de que todos os procedimentos necessários são efetuados de forma correta e adequada. Papel do gestor de caso: Organizar/programar a visitação domiciliária da equipa multidisciplinar da ECCI; Promover as reuniões da equipa multidisciplinar para elaboração do PIIM; Assegurar todas as atualizações dos diagnósticos e intervenções nos sistemas de informação, incluindo GestcareCCI, são efetuadas; Participar nas reuniões multidisciplinares, intra ou extras equipa, de discussão dos casos; 19

20 Orientar o utente e família sobre o funcionamento da ECCI e negociar os objetivos do processo de cuidados; Fazer o acompanhamento de todo o processo de cuidados do utente, durante o período de permanência na ECCI; Garantir uma articulação efetiva com a ESF, promovendo a continuidade do apoio por parte desta equipe; Gerir com eficiência o tempo de permanência do utente na ECCI, por forma a permitir uma maior acessibilidade dos utentes a este tipo de cuidados; Assegurar que é feita a articulação com outros recursos da comunidade; Assumir papel preponderante na decisão e respetivas condições da alta. O modelo de gestão de caso é um processo sistemático de assistência ao utente/família a partir de um trabalho interdisciplinar, com vista a responder em momento oportuno, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo, de modo a garantir a eficiência e eficácia na prestação de cuidados. Iniciado na admissão do utente, inclui avaliação, implementação de planos de cuidados, coordenação e monitorização das opções de serviços, para que sejam alcançadas as respostas às necessidades de saúde individuais do utente, através da comunicação entre os profissionais envolvidos na assistência e os recursos existentes dentro e fora da instituição de saúde. 20

21 6 Gestão do desempenho das ECCI As unidades e equipas da RNCCI estão sujeitas a um processo periódico de avaliação que integra a autoavaliação anual e a avaliação externa, da iniciativa da coordenação regional e local. Neste âmbito, o DC- AFCCI, disponibiliza trimestralmente o Boletim Estatístico da RNCCI, onde constam os dados referentes às ECCI da Região Norte. O ACES, deve disponibilizar às equipas os dados para a elaboração do Relatório de Atividades até dia 15 de Janeiro. Depois de validado pelo Diretor Executivo e Conselho Clínico da Saúde, o mesmo deve ser remetido para ARSN, até dia 15 de Fevereiro. Pretende-se uniformizar na Região Norte, o acompanhamento destas equipas prestadoras de Cuidados Continuados Integrados, de forma análoga ao que sucede com outras Unidades de Internamento da RNCCI. Para isso e com o objetivo de recolher e sistematizar informação acerca do funcionamento, processos e qualidade dos cuidados, está implementada a Grelha de Acompanhamento da ECCI (GAECCI). Esta grelha, de preenchimento obrigatório, deve ser aplicada trimestralmente pela ECL e preenchida mensalmente, a tabela anexa à mesma, pela ECCI, conforme Anexo V. A monitorização das ECCI, deverá ser feita com o recurso a indicadores que permitam analisar e avaliar o desempenho assistencial destas equipas. Será necessário considerar sempre a caracterização demográfica e epidemiológica da população alvo, bem como a capacidade instalada. 21

22 7 Normas de Funcionamento da ECCI Após a análise do funcionamento das ECCI na Região Norte, a distribuição geográfica, recursos alocados, organização, dificuldades, constrangimentos e oportunidades encontradas no seu desenvolvimento e manutenção, o Grupo de Trabalho considerou pertinente emitir alguns princípios que contribuam para orientar os responsáveis e os prestadores, no sentido de melhorar o funcionamento e desempenho das ECCI, garantindo as melhores práticas clínicas na prestação de cuidados continuados domiciliários. Neste contexto, com vista ao eficiente desempenho das ECCI, são agrupados por áreas, algumas normas, de importância relevante: Acesso Garantir a equidade no acesso da população alvo aos Cuidados Continuados Integrados a nível domiciliário, em toda a área geográfica de abrangência dos ACES; A dimensão da ECCI dependerá das características sociodemográficas, epidemiológicas e geográficas da área de cobertura onde está inserida, ajustando-se a cada realidade e contexto local; Desenvolver estratégias no ACES, no âmbito da sinalização/referenciação, que permitam melhorar a acessibilidade dos utentes, a esta tipologia da RNCCI, em toda a Região Norte; Dar cumprimento à legislação referente à constituição das UCC, incluindo a ECCI como Programa da sua Carteira Básica de Serviços, pelo que só deverão ser criadas novas ECCI, depois de aprovada a UCC. Cada ACES, através da Unidade de Saúde Pública, deverá efetuar um estudo diagnóstico sobre a população com necessidade de cuidados continuados integrados, em regime domiciliário. Articulação O ACES deve promover o desenvolvimento de parcerias, protocolos ou acordos de colaboração com as estruturas da comunidade local (autarquias locais, IPSS, segurança social, associações de voluntariado e outras); Garantir que o apoio de âmbito social esteja assegurado, antes da admissão na ECCI; Garantir que o prestador de cuidados tenha potencial para o desempenho da função; Reforçar o papel das Equipas de Saúde Familiar, enquanto responsáveis por acompanhar os processos de saúde /doença das suas famílias ao longo de todo o ciclo vital, inclusivé no período transitório em que o utente se encontra a receber cuidados prestados pela ECCI, garantindo a articulação e comunicação das equipas ECCI e ESF, desde a admissão até à alta. Recursos Humanos Garantir que os dirigentes dos ACES priorizem a alocação de recursos adequados a estas equipas, enquanto equipas prestadoras de cuidados continuados nos 366 dias do ano e enquanto projeto prioritário da UCC; Garantir a intersubstituição dos profissionais que integram as ECCI, por outros que detenham as mesmas competências, evitando a quebra da continuidade de cuidados; Garantir que as equipas das ECCI trabalhem, no mínimo, 7 dias semana. De 2ª a 6ª feira das 8:00 às 20:00 e sábados, domingos, feriados das 9:00 às 17:00. Em caso excecionais, desde que devidamente justificados e previamente autorizados, poderão ser prestados cuidados, para além deste horário; Assegurar que o Médico de Família, seja o responsável pelos cuidados médicos enquanto o utente está na ECCI, devendo estar garantida a sua intersubstituição, dentro da equipa de saúde; 22

23 O ACES/ULS deve garantir, sempre que solicitado pelo gestor de caso, a colaboração de outros profissionais, nomeadamente nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta; Garantir que os elementos da ECCI estejam integrados na UCC, devendo existir rotatividade entre os mesmos. A prestação de cuidados, aos fins-de-semana e feriados tem que estar assegurada por todos os elementos da UCC/ECCI. Gestão da Qualidade Os ACES/ULS devem promover e divulgar estudos de impacto económico/social, resultantes da intervenção das ECCI, na redução de custos (dias de internamento, recurso a serviços de urgência e ganhos em autonomia dos utentes e família); Necessidade de implementação do processo de contratualização nas UCC/ECCI, utilizando um conjunto de indicadores que permitam monitorizar e avaliar o seu desempenho, resultados, custos e impacto na saúde; Dar início ao processo de acompanhamento e monitorização das ECCI, através da análise dos resultados dos indicadores, da aplicação da grelha de acompanhamento e de inquéritos de satisfação a utentes/profissionais; Os ACES/UCC e ou a ARSN, devem promover a aplicação de um Plano de Auditorias Internas aos processos da ECCI, procedendo à correção das não conformidades; É obrigatória a existência na ECCI de um processo individual do doente, que deve incluir: -Data de admissão; -Documentos necessários para admissão na ECCI (CI/Carta de transferência/nota de alta); -Diagnóstico/Motivo Admissão; Identificação do gestor de caso -Plano Individual de Intervenção multidisciplinar; -Registo de avaliação e eventual aferição do PII multidisciplinar; -Registo das visitas domiciliárias concretizadas; -Data e informações de alta. Planeamento de Cuidados Garantir que todo o tipo de cuidados, incluindo cuidados de reabilitação, estejam assegurados nos sete dias da semana, 366 dias por ano; Assegurar que a primeira visita domiciliária multidisciplinar, ocorra nas primeiras 48 horas após a admissão do doente na ECCI; Disponibilizar o contacto telefónico do gestor de caso, ao utente e família; Dar cumprimento à legislação relativamente à elaboração e utilização do Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar (PIIM); Garantir que os utentes permaneçam na ECCI por um período temporário, ou seja, até que a Equipa de Saúde Familiar possa assegurar os cuidados necessários; Garantir a articulação efetiva com o Médico de Família, para que este dê resposta atempada nas situações agudas; Garantir que todos os profissionais, incluindo o médico de família, se articulem sempre com o respetivo gestor de caso, assegurando a eficiência na continuidade de cuidados. 23

24 Sistemas de Informação Garantir o acesso e a utilização de sistemas de informação no ACES, para a prática diária de todos os profissionais que integram as equipas multidisciplinares; Sensibilizar as entidades competentes da necessidade do sistema informático da RNCCI- GestcareCCI, integrar o máximo de informação clínica do SAM e SAPE, evitando a duplicação de registos de modo a tornar-se um sistema mais disponível, flexível e fiável num contexto estratégico que permita: aperfeiçoar os mecanismos de gestão e controlo e melhorar a capacidade de tomada de decisão. Desta forma a interoperabilidade entre os sistemas existentes possibilitará a redução de custos e aumentará a satisfação dos utilizadores; Criar a possibilidade de identificação do utilizador no acesso e registos no GestcareCCI; Criar um campo no GestcareCCI, para elaboração e atualização do PIIM; Criar um parâmetro para identificação do Gestor de Caso no GestcareCCI; Os profissionais da ECCI devem efetuar, rigorosa e sistematicamente, nos SI, incluindo o da RNCCI, os registos de toda a sua atividade. Recursos Materiais As ECCI devem dispor de espaço próprio, integrado nas instalações da UCC, que permita a colocação de, pelo menos, três postos de trabalho, com o respetivo equipamento informático. O espaço disponível deve permitir a colocação de uma mesa para reuniões, com oito a dez pessoas; O ACES deve: - Disponibilizar, no mínimo, uma viatura por ECCI; - Dotar a ECCI com um computador portátil, preparado para registos offline, passível de carregar, quando ligado à RIS; - Promover o desenvolvimento de parcerias/protocolos, com as estruturas locais da comunidade, com o objetivo de disponibilizar ajudas técnicas aos utentes da ECC; Formação A UCC deve, no âmbito do seu Plano de Formação: - Promover o acesso a ações de formação na área dos cuidados paliativos; - Promover a atualização periódica de formação na área dos cuidados continuados integrados; -Promover o acesso a ações de formação na área da Qualidade e acompanhamento; - Desenvolver o acesso a ações de formação sobre gestor de caso. 24

25 8- Conclusão A reconfiguração dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), iniciada em 2006 e consubstanciada no Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, tem implicado alterações estruturantes na organização e oferta de cuidados de saúde à população. Os objetivos desta reestruturação englobam: melhorar a acessibilidade aos cuidados; aferir de forma eficiente os recursos humanos alocados, garantindo o cumprimento de metas em saúde, através da utilização de indicadores elaborados para o efeito. De forma consistente e promissora, contribuiu para a consolidação de um novo paradigma de prestação de cuidados nos Cuidados de Saúde Primários, de que são exemplo as UCC. Estas unidades, com autonomia organizativa, técnica e funcional, têm uma carteira básica de serviços específica cuja atividade se desenvolve em intercooperação com as demais unidades dos ACES, constituída por uma série de projetos/programas, entre os quais, o Programa da ECCI. Estas equipas apresentam uma oferta de cuidados, com ganhos evidentes para os cidadãos ao nível da acessibilidade, equidade, promoção, prevenção, proximidade, continuidade, acompanhamento, dinamização e gestão, no que diz respeito às necessidades de saúde dos utentes do SNS, só possíveis com uma intervenção e articulação multidisciplinar. Este Manual de Orientações para as ECCI da Região Norte, apresenta de uma forma global o caminho já percorrido por estas equipas, os constrangimentos verificados e sugere recomendações para uniformizar procedimentos que visem as melhores práticas. Pretende-se que constitua um documento em permanente construção com os contributos obtidos pelas experiências e evidências verificadas pelo funcionamento, desempenho, acompanhamento e contratualização dos serviços prestados por esta tipologia da RNCCI. 25

26 Documentos de Referência LOURO, Maria Clarisse Carvalho Martins- Cuidados Continuados no Domicilio. Porto, Dissertação de Doutoramento apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto para obtenção do grau de Doutor. MARTINS, Maria do Céu Antunes; FERNANDES, Pedro Francisco da Conceição - O Gestor de Caso: aplicabilidade do conceito. Castelo Branco: IPCB. ESALD, PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 101/2006. D.R. I Série. Nº 109 ( ). Criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. PORTUGAL. Diário da República. Despacho Nº 19040/2006.DR. D.R. II série. Nº 181 ( ).Constituição, organização e condições de funcionamento das equipas que asseguram a coordenação da rede a nível regional e local. PORTUGAL. Portaria nº 1368/ D.R.I série. Nº 201 ( ). Regime Jurídico da Organização e Funcionamento das USF. PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 28/2008. D.R. I Série. Nº 38 ( ). Criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde. PORTUGAL. Diário da República. Despacho Nº 10143/ GSES/2009. D.R. II série. Nº 74 ( ). Regulamento da Organização e do Funcionamento da Unidade de Cuidados na Comunidade. PORTUGAL. Diário da República. Decreto-lei Nº 131/2012. D.R. I Série. Nº121 ( ).Plano de Redução e Melhoria da Administração Central. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Ordem dos Enfermeiros. Guia de Recomendações para o Calculo da Dotação de Enfermeiros no SNS: Indicadoras e valores de referência. Grupo de Trabalho Lisboa: OE,2011. PORTUGAL. Ministério da Saúde. ACSS - A equipa de Cuidados Continuados Integrados: Orientações para a sua constituição nos Centros de Saúde. Lisboa: UMCSP, PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados - Relatório de Monitorização do Desenvolvimento e da Atividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI): Lisboa: UMCCI, PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados. Diretiva Técnica Nº 1: Critério Gerais de Referenciação de Doentes para Unidades de Internamento, de Ambulatório e de Equipas da RNCCI. Lisboa: UMCCI,

27 PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados. Diretiva Técnica Nº 5: Esclarecimento adicional a Diretiva Técnica Nº 2 (11 de Abril), quanto a referenciação de doente para unidades de longa duração e manutenção. Lisboa: UMCCI, PORTUGAL. Ministério da Saúde: Administração do Sistema da Saúde IP, Unidade de Funcional de Estudo de Planeamento de Recursos Humanos. Balanço Social Global do Ministério da Saúde MS,

28 ANEXOS 28

29 Anexo I Mapa de Investimentos e Equipamentos

30 Mapa de Investimentos e Equipamentos Referência Designação Quantidade OBSERVAÇÕES Aparelho de medir tensão arterial digital Aparelho de Auscultação Vascular 0 Poderá existir 1 por ACeS No caso de existir este material na UCC não é Medidor prega cutânea (Lipocalibrador) necessário No caso de existir este material na UCC não é Aspirador de secreções necessário No caso de existir este material na UCC não é Nebulizador Ultrassónico necessário Ressuscitador adulto Ressuscitador pediátrico Goniómetro 1 1 por cada saco de domicilio da ECCI Se for elevador de transferência e verticalização Transfere de doentes deverá existir 1/ACeS No caso de existir este material na UCC não é Pirâmide (bengala tripé) necessário Barras Paralelas (Fisioterapia) Sistema para transferência de pacientes Jogos de Associações 1 Material não prioritário No caso de existir este material na UCC não é Bolas Terapêuticas (Pilates/Boubath) necessário Bastão 1 O bastão deverá ser em PVC e de 80 cm Pesos 1 par 0,250 Kg / 0,5 Kg / 1 Kg Aparelho massagens/vibromassajador Digiflex (fisioterapia para os dedos) Aparelho de pressões alternas e manga (Pressoterapia) Aparelho elétrico TENS/SEM No caso de existir este material na UCC não é necessário Molas para exercício de dedos 1 1 com tensão média e outro com tensão minima Aparelho para terapia da mão (Power-Web) Jogos para estimulação / coordenação motora Cinto de Transferência Tábua de Transferência Disco de Transferência Talas Membros Superiores Talas Membros Inferiores Tala de Dorsi Flexão Talas Margarette Johnston c/bocais Pedaleira Espelho móvel Halteres Canadianas cada 1 1 par 1 par No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de existir este material na UCC não é necessário Sugere-se a tala de dorsi-flexão para pé equino da Boxia 1 tala para membro superior e outra para membro inferior No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de existir este material na UCC não é necessário

31 Andarilho articulado sem rodas Bengala ajustável em altura Tabua para treino propriocetivo Talas plantares (bota Imobilizadora) Jogo para trabalhar pinça fina Bolas Terapêuticas (diferentes tamanhos e texturas) Bolas de preensão palmares duras Oxímetro Inspirómetro Aparelho para medir glicémia no sangue (Glicómetro) Cadeira de rodas Suporte p/ soros GPS Extintor No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de existir este material na UCC não é necessário No caso de se fornecer o inspirómetro de incentivo deve ser 1/doente No caso de existir este material na UCC não é necessário Telemóvel 1 1 Telemóvel para ser partilhado pela equipa Bastidores com 2,10 mm x 300 mm Bastidores com 1,80 mm x 300 mm Bastidores com 2,30 mm x 500 mm Prateleiras com 300x940 mm Prateleiras com 300x690 mm Prateleiras com 500x940 mm Prateleiras com 500x690 mm Barras horizontais 690x150 mm Barras horizontais 940x150 mm Cadeiras de receção A Vigas de 4 lugares Viga de 3 lugares Vigas de 2 lugares Mesa de receção Blocos rodados de gavetas (melamina) Máquina Fotográfica Digital Material a acrescentar á listagem anterior 1 No caso de existir este material na UCC não é necessário Cofre de transporte 1 Colchão anti escaras 1 No caso de existir este material na UCC não é necessário

32 Anexo II Procedimentos de Registo e Ação na ECCI

33 1. ÂMBITO: Aplica-se a todos os utentes integrados na ECCI. 2. OBJETIVOS: Definir critérios de atuação da equipa multidisciplinar. Uniformizar o registo do utente que integra a ECCI. 3. REFERÊNCIAS Procedimento nº002 da ECR Carta de compromisso da ECCI Diretiva Técnica nº 5/UMCCI 4. DEFINIÇÕES/SIGLAS ECCI - Equipa de Cuidados na Comunidade Integrados ECL - Equipa de Coordenação Local ACES - Agrupamento de Centros de Saúde VD - Visita domiciliária RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados PIIM - Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SAM - Sistema de Apoio ao Médico 5. RESPONSABILIDADE É da responsabilidade da equipa multidisciplinar. 6. DESCRIÇÃO: Os utentes que integram as ECCI da RNCCI são pessoas com necessidade de cuidados de saúde e apoio social de complexidade e/ou intensidade elevada. Este utente é alvo da prestação de cuidados numa perspetiva global, desenvolvida através da definição de um PIIM. Neste, estão identificadas as necessidades do utente e do prestador de cuidados, estabelecidos os objetivos a atingir, nomeados os recursos envolvidos bem como as atividades a desenvolver.

34 6.1. Admissão Após colocação do utente no Aplicativo GestcareCCI e envio de informação por correio eletrónico /contacto telefónico, pela ECL, deverá a ECCI admitir o utente no aplicativo GestcareCCI. No item DOENTE A INTERNAR BREVEMENTE, acede-se ao nome do utente e em EPISÓDIOS, clica-se no EDITAR, alterando-se o estado para CONFIRMAÇÃO DA ADMISSÃO.

35 Após editar o utente no aplicativo GestcareCCI, a equipa de enfermagem tem 24h para efetuar o primeiro contato ao utente e respetivo registo no SAPE. Sempre que um utente é referenciado para integrar a ECCI, deverá ser associado ao SAPE, procedendo-se para o efeito do seguinte modo: Pesquisa do utente a integrar 2. Seleção do utente a integrar 3. Clicar no ícone Utentes 4. Selecionar a ECCI respetiva 4

36 5. Efetuar a admissão do utente, clicando no ícone Admissão 6. Efetuar o preenchimento do respetivo campo: INSERIR_ADM Gravar 7

37 8. Após admissão na ECCI, no SAPE os utentes ficam assinalados (traja a verde): 8 9. Após abertura de contato deve ser identificado o Programa de Saúde: Cuidados Continuados e efetuado o preenchimento da avaliação inicial: 9

38 10. Ativar os ``Focos de Atenção`` e respetivas ``Intervenções de enfermagem de acordo com a avaliação efetuada ao utente/prestador de cuidados/família. A visita multidisciplinar deverá efetuar-se nas 48h após a admissão do utente no aplicativo GestcareCCI. De forma a planear/agendar a VD de avaliação inicial e elaborar o PIIM, entre o gestor de caso, o médico de família e o assistente social, deve a ECCI comunicar à ESF, via correio eletrónico a informação de admissão do utente. No primeiro contato com o utente deve o mesmo ser informado: - Horário de funcionamento; - Forma de contatar a equipa; - Direitos e deveres do utente; - Objetivos da intervenção da equipa; - Tempo de internamento ; - Figura do gestor de caso. O registo no GestcareCCI das notas de admissão é feito pelos profissionais que admitem o utente (de acordo com Procedimento nº 002 da ECR). A informação que deve ser recolhida e incluída nas notas de admissão consiste: - Data de admissão; - Diagnóstico/ motivo de admissão; - Instituição ou unidade de origem; - Registo do estado geral do utente (físico e mental), grau de dependência, antecedentes clínicos, incapacidades, força muscular, entre outros; - Registo de informação sobre especificidades (terapêutica, algaliação, entubação, ostomia, feridas, úlceras de pressão, outros); - Avaliação da estrutura e dinâmica familiar. Identificação do(s) prestador(es) de cuidados, do meio físico e das necessidades observadas; - Ajudas técnicas/apoio domiciliar existentes; - Objetivos da intervenção multidisciplinar e PIIM - A organização do processo individual do utente deve estar de acordo com a Diretiva Técnica nº 5/UMCCI O Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar Aquando da admissão deve ainda, proceder-se à elaboração de PIIM do utente, que visa definir: - Os objetivos a atingir face às necessidades identificadas;

39 - Delinear as atividades subsequentes, visando a recuperação global ou parcial/manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais; - Articulação com outras entidades de saúde, rede solidária ou autarquias, sempre que necessário; - As metas a atingir; - As avaliações periódicas. O PIIM deve espelhar os cuidados prestados por toda a equipa multidisciplinar, nomeadamente, os cuidados médicos, de enfermagem, de apoio social, entre outros. A atualização do PIIM deve ser periódica, sendo fundamental a participação e coresponsabilização do cuidador/familiar no acompanhamento do processo de prestação de cuidados Avaliações periódicas A avaliação multidisciplinar (médico, enfermeiro, assistente social) é realizada de acordo com orientações do procedimento nº 002 da ECR Norte. Realizar reuniões com a periodicidade de pelo menos uma vez/mês, com a equipa multiprofissional, com os seguintes objetivos: - Estudo e discussão dos casos clínicos; - Partilha de informação com a Equipa; - Elaboração e reavaliação do PIIM Situações pontuais Sempre que a situação clínica o justificar, qualquer elemento do grupo profissional poderá efetuar registos nos respetivos aplicativos informáticos. Deve ser registado no livro de ocorrências da unidade a informação relevante e ocorrências para garantir a continuidade de cuidados Agudização Considera-se Agudização Clínica quando, em qualquer momento após admissão do utente na ECCI, se verifique alteração da condição de saúde do utente, que não seja compatível com os cuidados prestados pela ECCI e que impliquem cuidados de saúde diferenciados. No caso de necessidade de transporte do utente aplica-se a legislação sobre transportes de doentes não urgentes. Sempre que possível o gestor de caso, ou na sua ausência, outro elemento da equipa, perante uma situação de agudização deverá proceder ao registos do seguinte modo:

40 No GESTCARECCI - Efetuar o registo no campo AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA ; - Enviar correio eletrónico para ECL e ESF, informando da agudização. - A reserva de vaga é validada pela ECL e mantém-se ativa durante 8 dias: Agudização do Utente Reserva de vaga (Gestcare) Suspensão da ECCI (SAPE) >8 Dias Dias <8 Dias Alta do utente (Gestacare/SAPE) Suspensão da agudização (Gestcare/SAPE) Reavaliação do utente (Gestcare/SAPE) Caso o utente regressa dentro do período de reserva de vaga (<8dias): - Editar o registo AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA, colocando a data de regresso ao domicílio; - Efetuar uma avaliação extraordinária pela equipa nuclear; - Enviar correio eletrónico à ESF, com a informação clínica do utente. Caso o período de reserva de vaga ultrapasse os 8 dias: - Editar o registo AGUDIZAÇÃO/RESERVA DE VAGA, colocando a data de término do prazo; - Registar notas em AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM (motivo: prazo de reserva de vaga por agudização ultrapassado); - Editar o utente para dar alta; - Enviar informação por correio eletrónico para a ESF.

41 No SAPE Quando o utente é hospitalizado, deverá ser efetuada no SAPE deve ser efetuado o registo: 1. SUSPENSÃO DO UTENTE DA EQUIPA Este facto apenas indica que enquanto o utente está com reserva de vaga, ou mesmo temporariamente não é alvo de cuidados pela ECCI, não sendo efetivando o termo do utente da unidade Definir o motivo da suspensão 2

42 2. Para efetuar o termo de suspensão de reserva de vaga deve proceder conforme indicado na figura abaixo Óbito do utente Aquando do óbito do utente da ECCI, deverá o profissional seguir os seguintes passos: No GESTCARECCI Em caso de óbito de um utente com reserva de vaga ativa, é necessário antes de efetuar o registo de óbito, dar termo à reserva de vaga. Caso seja necessário registar alguma informação, a mesma tem que ser feita antes do registo da ocorrência do óbito. Para o registo do óbito no aplicativo deve selecionar no campo Editar e colocar a data de óbito.

43 Enviar correio eletrónico a ECL/ ESF a informação do óbito e arquivar o processo do utente. No SAPE Efetuar os registos inerentes ao contato efetuado e dar Termo da ECCI no SAPE. Efetuar o termo geral do processo do utente

44 6.5. Alta do utente No GESTCARECCI O registo de alta deve ser elaborado por todos os profissionais da equipa multidisciplinar. Aquando da alta do utente da ECCI, deverá a equipa multidisciplinar registar no GestcareCCI, no campo Nota de Alta. Terapia Realizada deve ser feita um resumo da intervenção realizada aquando dos cuidados pela ECCI. A informação recolhida e incluída na carta de alta, consiste em: - Motivo, data e proveniência do utente; - Objetivos do tratamento e plano de intervenção do utente; - Evolução do utente; - Estado do utente aquando da alta (grau de dependência, existência de úlceras de pressão, avaliação da dor); - Motivo de alta do utente e se os objetivos definidos foram alcançados; - Necessidades dos utentes. Terapia Proposta referindo-se à articulação com a ESF e às intervenções com necessidade de continuidade. Avaliações: - Médica com referência às necessidades identificadas de cuidados médicos e medicação atual. - Enfermagem resumo dos cuidados efetuados durante a permanência na ECCI. - Social fazendo referência com quem o utente reside, tipo de casa, acessibilidade, condições de habitabilidade e diligências efetuadas. Após o registo no aplicativo GestcareCCI de todos os profissionais da equipa multidisciplinar da ECCI, deverá clicar-se no EDITAR do episódio do utente e alterar o estado para ALTA.

45 Envio de com 48h de antecedência, com informação da nota de alta (formato pdf) para a ECL. Compete à ECL o envio da informação para a ESF. Deverá existir um de referencia na ESF, para que a informação não se perca e haja apuramento de responsabilidade caso se verifique quebra da continuidade de cuidados. Terminadas as 48h, o utente tem alta. Caso ocorram alterações do seu estado a informação deve ser atualizada e enviada à ECL. A mesma deve ser impressa e colocada no processo do utente. No SAPE - Proceder à atualização dos registos, relativamente ao processo de enfermagem, e programas de saúde ativos. - Dar termo/alta da ECCI. - Dar termo do utente da ECCI no SAPE do seguinte modo: 1. Clicar no ícone Termo

46 2. Identificar o motivo do termo Transferência do utente para outra tipologia Após VD, reunião multidisciplinar com o prestador de cuidados/família e decisão de transferência do utente para outra tipologia da RNCCI, dever-se-á atualizar todos os registos do utente de acordo com o procedimento nº 002 da ECR de 2010/06/02, revisto em Junho de 2011; Registar no aplicativo GestcareCCI de todos os profissionais da equipa multidisciplinar da ECCI, deverá clicar-se no EDITAR do episódio do utente e alterar o estado para PROPOSTA DE TRANSFERÊNCIA ;

47 Informar a ECL por correio eletrónico da proposta de transferência e indicar a tipologia da RNCCI; A ECL avalia a proposta de transferência e valida ou não a referida proposta, para outra tipologia; Em caso de não validação por parte da ECL, a ECCI deverá alterar o estado para continua prestação e o episódio assume automaticamente o estado admitido/admissão efetivada ; No caso da ECL validar a transferência, o episódio, após a angariação de documentos, passa para o estado aguarda vaga ; Quando o utente estiver colocado noutra unidade a ECL informa via eletrónica e/ou contacto telefónico, pelo que no período máximo de 48 h, o utente deverá dar entrada na outra Unidade; Proceder à marcação de transporte conforme procedimento e informar a família para acompanhar o utente; Confirmar a transferência com data e hora por correio eletrónico para a ECL e anexar a carta da alta (modelo existente no processo o utente); Entregar envelope com carta da alta ao prestador/família para entregar na unidade. Registar no aplicativo GestcareCCI, no dia da transferência do utente, no episódio do utente, alterando através do EDITAR o estado para CONFIRMAÇÃO DA TRANSFERÊNCIA.

48 Anexo III Informação relevante na Admissão

49 ECCI AVALIAÇÃO INICIAL Data / / Utente: Data de nascimento / / Estado civil Escolaridade Profissão Cuidador 1 Contacto Parentesco Cuidador 2 Contacto Parentesco Exames/consultas marcadas / / / / / / História Clínica Antecedentes médicos: Antecedentes cirúrgicos: Alergias medicamentosas ou outras: Avaliação familiar (Genograma/Ecomapa): RESPIRAÇÃO E CIRCULAÇÃO Tossir Eficaz Ineficaz Secreções Não se aplica Consistência Espessas Fluidas Espumosas Conteúdo Hemáticas Mucosas Muco-purulentas Purulentas Quantidade: Escassa Moderada Abundante Hábitos Tabágicos Sim Não Edemas Topologia Todo Parte Localização Anatómica Coloração pele/mucosas Coradas Descoradas Catéteres Não se aplica Venoso periférico Localiz. anatómica/topologia Frequência respiratória Sat. O2 fequencia cardíaca tensão arterial TºC Observações (necessidade ventilação assistida, oxigenoterapia, nebulizações, aspiração de secreções, alterações vasculares) Objetivo: ESTADO NUTRICIONAL Dieta habitual: Tipo de dieta Nº refeições /dia Perímetro abdominal: cm Peso: Kg Altura: cm IMC:

50 Nos últimos três meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingestão 1 = diminuição moderada da ingestão 2 = sem diminuição da ingestão Perda de peso nos últimos 3 meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal Passou por algum stresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos F1 Índice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m2]) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 F2Circunferência da Perna (CP) em cm 0 = CP menor que 31 3 = CP maior ou igual a 31 Se o cálculo do IMC não for possível, substituir a questão f1 pela f2. - Não preencha a questão f2 se a questão f1 já tiver sido completada. Score de Triagem (máximo. 14 pontos) pontos: estado nutricional normal 8-11 pontos: sob risco de desnutrição 0-7 pontos: desnutrido AUTOCUIDADO Alectuado desde: AUTOCUIDADO: Alimentar-se Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Prepara os alimentos para ingestão Abre recipientes Utiliza utensílios Coloca o alimento nos utensílios Pega no copo ou chávena Leva os alimentos à boca com recipiente Leva os alimentos à boca com os utensílios Leva os alimentos à boca usando os dedos da mão

51 Bebe por copo ou chávena Coloca os alimentos na boca Conclui uma refeição O prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca Deglutição alterada Sim Não SNG Nº Data reentubação / / Observações (próteses dentárias, restrições alimentares, alergias, disfagia) AUTOCUIDADO: Tomar banho Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Obtém objetos para o banho Consegue água Abre a torneira Regula a temperatura da água Regula o fluxo da água Lava o corpo Seca o corpo Lava-se no chuveiro Local onde toma banho: Na cama No chuveiro/banheira Noutro local O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca Higiene Corporal Cuidada Descuidada AUTOCUIDADO: Vestir-se e despir-se Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Escolhe as roupas Retira as roupas da gaveta e do armário Veste as roupas na parte superior do corpo Veste as roupas na parte inferior do corpo Despe as roupas na parte superior do corpo Abotoa as roupas Desabotoa as roupas Despe as roupas na parte inferior do corpo Usa cordões para amarrar Usa fechos Calça as meias Descalça as meias Calça os sapatos Descalça os sapatos Segura as roupas O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca

52 AUTOCUIDADO: Arranjar-se Penteia ou escova os cabelos Barbeia-se Aplica maquilhagem Cuida das unhas Usa um espelho Limpa a área do períneo Limpa as orelhas Aplica o desodorizante Mantém o nariz desobstruido e limpo Mantém a higiene oral Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca Completame nte independent e AUTOCUIDADO: Uso do sanitário Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Ocupa e desocupa o sanitário Tira as roupas Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira Faz a higiene íntima após urinar ou evacuar Ergue-se da sanita Ajusta as roupas após a higiene íntima O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca Intestinal Local onde evacua: Fralda Arrastadeira Sanita Outro Hábitos: Frequência Quantidade Cor Consistência: Fecalomas Duras Moldadas Líquidas Ultima dejeção / / Características Vesical Local onde urina: Fralda Arrastadeira Sanita Outro Continência: Continente Incontinente Algaliação: Não se aplica Látex Silicone calibre Data da colocação Características: Quantidade: Normal Poliúria Oligúria Cor AUTOCUIDADO: Elevar-se Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Levantar parte do corpo O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado: Sempre Às vezes Nunca AUTOCUIDADO: Virar-se Move o corpo,virando-o de um lado para o outro Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e

53 O prestador de cuidados vira o utente vezes / dia O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado? Sempre Às vezes Nunca AUTOCUIDADO: Transferir-se Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Transfere-se da cama para a cadeira/cadeirão Transfere-se da cadeira/cadeirão para a cama O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado? Sempre Às vezes Nunca AUTOCUIDADO: Andar Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Suporta o próprio corpo na posição de pé Deambula com passadas eficazes, a diferentes ritmos Sobe e desce degraus Percorre distâncias moderadas (>100m<500m) Percorre longas distâncias (>500m) Percorre distâncias curtas (<100m) Deambula em aclives e declives O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado? Sempre Às vezes Nunca Atividade Andar a pé na rua - nº horas /semana: Ginástica ou desporto - nº horas /semana: Outra atividade física - nº horas /semana: TEGUMENTOS Risco de úlcera de pressão (folha anexa) Tegumentos Pele Seca Pele Hidratada Pele Íntegra Pele não integra

54 Enumeração das úlceras Registo de úlceras de pressão em anexo CONSCIÊNCIA / COMPORTAMENTO / SONO / REPOUSO Triste mto tempo/sem resp, metade de tempo pouco tempo, nunca Nervoso mto tempo/sem resp, metade de tempo pouco tempo, nunca Presença de outras queixas emocionais com queixas, sem queixas Estado de consciência (Glasgow): _O M V Total Orientação no tempo - ano, mês, dia do mês, estação do ano, dia da semana Orientação no espaço - país, distrito, terra, casa, andar Sono: Dificuldade em adormecer Insónia Agitação Noturna Não se aplica Repouso: Sinais de Cansaço Exaustão Sonolência Diurna Não se aplica Observações (toma sedativos, acorda com frequência...) Objetivo: QUEDAS Nº de quedas (último ano) Momento de quedas: dias; Motivo de quedas Sequelas de quedas ocorridas: Risco de queda 1 - Antecedentes de queda (últimos 3 meses) Sim Não 2 - Diagnóstico secundário Sim Não 3 - Apoio para deambulação deambula sem ajuda de um auxiliar de marcha (pode ser assistido pelo enfermeiro), deambula em cadeira de rodas ou está acamado. doente deambula com ajuda de um auxiliar de marcha. doente deambula apoiando-se na mobília. 4 - Medicação e/ou heparina intravenosa Sim Não

55 5 - Marcha doente deambula com a cabeça ereta, sem hesitações, deambula em cadeira de rodas ou está acamado. doente caminha inclinado, mas é capaz de erguer a cabeça e andar sem perder o equilíbrio, apoiando-se na mobília. Os passos são curtos e o doente arrasta os pés. doente tem dificuldade em levantar-se da cadeira, realizando várias tentativas, balançando-se. A cabeça do doente está inclinada e o campo de visão abrange só o chão. Caminha agarrado às mobílias ou amparado em pessoas (não consegue caminhar sem ajuda). 6 - Estado mental - o doente está consciente das suas limitações. Sim Não Observações (necessidade de imobilizações, grades na cama, auxiliares na marcha) Objetivo: Autonomia Instrumental Dependente não participa Necessita de ajuda de pessoa Necessita de equipament o Completame nte independent e Usar o telefone marcar nºs, atender Fazer compras todas as compras necessárias Preparar refeições planear bem, preparar, servir-se Tarefas de lida da casa pesadas e leves, com limpeza Lavar/tratar da sua roupa grande e pequena Usar transportes (onde não pode ir a pé) públicos / táxi / carro, conduzir Gerir o seu dinheiro contas, cheques, idas ao banco AUTOCUIDADO: Tomar medicação Providencia medicamentos Prepara a medicação Toma a medicação O Prestador de cuidados incentiva o utente no autocuidado? Sempre Às vezes Nunca COMUNICAÇÃO, SENSAÇÃO E INTERAÇÃO SOCIAL Fala Audição Visão Propriocecão Interação Social Nº de coabitantes na sua residência Tempo em que está só nas 24h H Ter com quem desabafar/ter confidente Sim Não Observações (óculos, protese auditiva, orientação para terapia da fala...) Objetivo:

56 CRENÇA Crença Religiosa/Cultural OBS: INTERAÇÃO DE PAPÉIS/BEM ESTAR Papel adequado Não adequado Trabalho e emprego Não se aplica Bem-Estar: Mantido Não Mantido Observações: APRENDIZAGEM Utente: Vontade Presente Diminuida Ausente Recusa Informação sobre a doença Suficiente Insuficiente Não se aplica Capacidade de aprendizagem: Prestador de cuidados: Aquisição de habilidades/conhecimentos: Observações: Objetivo: AMBIENTE/CONDIÇÕES ARQUITETÓNICAS Problemas encontrados/acessibilidades: Sugestões: Família aceitou sugestões

57 Anexo IV Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar

58 Plano Individual de Intervenção Multidisciplinar Gestor de caso: Unidade de saúde: Médico/ Enfermeiro de Família: Prestador de Cuidados: Contactos: Motivo admissão: (EX: treino de prestador de cuidados SNG/PEG) Data Inicio Objectivos Actividades Meta Responsável Reavaliações A-Atingido; PA- parcialmente atingido; NA-não atingido

59 Anexo V Acompanhamento (Grelha/Tabela/Instruções) da ECCI

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