Curso Controle de Infecções em Serviços de Saúde

Transcrição

1 Seja bem Vindo! Curso Controle de Infecções em Serviços de Saúde CursosOnlineSP.com.br Carga horária: 55hs

2 Conteúdo Programático: A infecção relacionada à assistência à saúde Principais infecções relacionadas à assistência à saúde Vigilância Epidemiológica Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Programa de Controle de Infecção Hospitalar Os serviços de saúde Segurança dos profissionais de saúde Imunização dos profissionais de saúde Os resíduos dos estabelecimentos de saúde A história e as leis que regem o controle de infecção Prevenindo infecções Cuidados com os instrumentos A limpeza do ambiente Medidas preventivas de infecção relacionada à assistência à saúde Precauções para os profissionais de saúde Higienização das mãos Bibliografia

3 A Infecção relacionada à Assistência à Saúde Infecções são doenças causadas por micro-organismos que entram no corpo do ser humano, ou outro animal, causando sérias consequências. Os seres vivos que têm seu corpo invadido por esses micro-organismos nocivos são chamados de hospedeiros. Este micro-organismos podem ser representados por fungos, bactérias, vírus ou mesmo vermes e eles necessitam de outro seres vivos para sobreviver, por isso são chamados de parasitas. Quando os micro-organismos já estão no interior do corpo do hospedeiro, eles se reproduzem e alcançam outros órgãos, ou mesmo o corpo todo quando entram na corrente sanguínea. Sempre que um parasita invade o corpo de outro ser vivo, ele vai causar uma doença. Se o hospedeiro vier a falecer, os parasitas morrem com ele, a não ser que tenham conseguido deixar descendentes em outros locais. A Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, IrAS, é uma infecção que vai ocorrer no período de internação do paciente. Em alguns textos será encontrado o termo Infecção Hospitalar, IH, entretanto, trata-se do mesmo assunto. Atualmente, busca-se a substituição do termo Infecção Hospitalar por Infecção Relacionada à Assistência à Saúde pelo fato de esse último ser mais abrangente, incluindo também as infecções adquiridas em ambulatórios, durante cuidados feitos em casa e as que acometem os próprios profissionais da saúde. Antes de ingressar no estabelecimento de saúde, o paciente não apresentava quatro infeccioso e, por conta de algumas condutas profissionais ou outros fatores, adquiriu a infecção no estabelecimento.

4 Um estabelecimento de saúde, de acordo com o Portal Geo, é o estabelecimento que presta serviços de saúde com um mínimo de técnica apropriada, segundo critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, para o atendimento rotineiro à população, como posto de saúde, centro de saúde, clínica ou posto de assistência médica, unidade mista, hospital (inclusive de corporações militares), unidade de complementação diagnóstica e terapêutica, clínica radiológica, clínica de reabilitação, ambulatório de sindicato e clínica odontológica. Nos estabelecimentos de saúde existem três áreas classificadas de acordo com o risco de infecção. São elas: - Áreas críticas: são as que oferecem maior risco de infecção por conta do estado mais crítico dos pacientes ou por conta dos procedimentos invasivos lá realizados. Exemplos de áreas críticas: área de isolamento de pacientes, salas de cirurgia, salas de parto, unidade de quimioterapia, Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), laboratório, área do atendimento emergencial, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), etc. - Áreas semicríticas: são as áreas em que há pacientes internados ou aguardando atendimento, mas que não estejam em situação de contaminação. Aqui o risco de infecção é menor do que nas áreas críticas. Exemplos de áreas semicríticas: enfermaria, ambulatório, consultórios médicos, etc. - Áreas não-críticas: são as áreas em que os pacientes não têm acesso. Nesse caso, o risco de contaminação é quase zero, o que pode causar uma infecção nessas áreas é a falta de higiene adequada. Exemplos de áreas não críticas: áreas administrativas, salas de reunião, auditório, banheiro/vestiário dos funcionários, etc.

5 As IrAS são diagnosticadas depois de transcorridas 72 horas da internação ou mesmo depois da alta hospitalar, quando o paciente já está em casa, mas nesse caso, a infecção deve ter relação com algum procedimento realizado no estabelecimento de saúde. Se a infecção ocorrer antes do período de 72 horas, só será considerada hospitalar se tiver relação com algum procedimento diagnóstico e/ou terapêutico, realizados durante este período de internação. O paciente que adquirir uma infecção em um estabelecimento de saúde pode permanecer mais tempo internado, o que torna a internação mais custosa e arriscada. As infecções também podem ser muito severas levando o paciente a óbito. Elas são responsáveis por muitas mortes de pacientes internados ou por deixar algumas sequelas, caso o paciente sobreviva. Entretanto, a medicina tem evoluído muito, salvando muitas vidas. A transmissão das infecções nos estabelecimentos de saúde pode acontecer por várias razões. O estado do paciente também influencia muito na evolução da infecção, ou seja, se ele estiver com o sistema imunológico debilitado, certamente sofrerá com a infecção. Outros fatores que aumentam o risco de contrair infecção são: - o histórico médico do paciente, ou seja, que tratamentos já fez e que medicamentos já fez uso; - agressões tóxicas, ou seja, se o paciente usa álcool, drogas, ou se usou algum medicamento ou contraiu doença que causou algum dano; - o tempo de internação do paciente; - os hábitos de higiene dos profissionais de saúde, e outros.

6 Os micro-organismos que causam infecções podem estar presentes nas mãos das pessoas, na água ou alimentos contaminados, no ar, na poeira, na saliva e em outros locais. De acordo com o portal do Hospital Albert Einstein, os riscos de se contrair uma infecção podem ter relação com: - Os cuidados prestados: quando os micro-organismos estão presentes nas mãos dos profissionais de saúde que não fizeram a devida higienização, no ambiente e até mesmo no organismo do paciente. Nesses casos, os procedimentos invasivos, que são aqueles em que é necessário perfurar a pele ou fazer uma abertura, são a porta de entrada para os micro-organismos. Se o ambiente, as mãos do profissional, ou os instrumentos cirúrgicos não estiverem desinfetados e esterilizados há um grande risco de contaminação, já que é pela abertura na pele que os microorgansmos invadem o cporpo do hospedeiro. A prevenção de algumas dessas infecções, especialmente as que ocorrem após cirurgias, podem ser prevenidas com o uso de antibióticos receitados unicamente por profissionais habilitados. - A organização : diz respeito a fatores como a quantidade de pessoas em um mesmo quarto de hospital, a proximidade entre elas, a situação dos sanitários, se há formas de lavar as mãos e secar com produtos descartáveis, quantas enfermeiras atendem deteminados numeros de pessoas entre outros. Aqui pode haver a transmissão de doenças de paciente para paciente diretamente ou por meio de sanitários, produtos de higiene não descartáveis, e até mesmo os médicos e enfermeiros podem ser os intermediários da transmissão de doenças infecciosas. - A situação do paciente: a infecção pode ser mais prejudicial às pessoas, que possuem graves doenças ou que estão com a imunidade mais baixa.

7 Há os pacientes que têm seu corpo invadido pelos microorganismos da infecção, mas que não terão sintomas tão fortes quanto os pacientes mais debilitados. Os que estão mais suscetíveis a adquirir essas infecções são as pessoas com câncer, os recém-nascidos, os idosos, portadores de diabetes, e transplantados, pois possuem um sistema imunológico mais fraco. A realidade é que qualquer pessoa que se interna para algum procedimento médico tem chances de contrair uma infecção. Para aquelas que vão realizar uma cirurgia, as chances são maiores. Os locais que possuem mais focos infecciosos são as Unidades de Terapia Intensiva, UTI, aonde ficam as pessoas com casos mais graves, e os Centros Cirúrgicos, pois lá são realizados procedimentos invasivos e usados instrumentos cortantes. Precursores do Controle de Infecções Atualmente, nos hospitais e outros estabelecimentos de saúde são tomadas algumas medidas de higiene como prevenção de doenças e mortes. Entretanto, nem sempre foi assim. Não se tinha consciência de que algumas pequenas atitudes poderiam salvar vidas. Por isso, quando o assunto é infecção relacionada à assistência à saúde, alguns nomes devem ser considerados. Ignaz Philipp Semmelweis Médico obstetra, nascido na Hungria em 1 de julho de 1818 e falecido em 13 de agosto de Ele foi o responsável por salvar muitas mães e filhos depois do parto.

8 Semmelweis observou que o número de mortes de mulheres e bebês logo após o parto era consideravelmente alto na clínica em que atuava. Mesmo os partos realizados por parteiras não tinham uma taxa de mortalidade tão elevada, entretanto, a causa dos óbitos ainda era desconhecida. Acreditava-se que o que acometia as mulheres e os bebês era uma febre que acontece por conta do parto, chamada febre puerperal. Por um longo tempo, o médico e toda a equipe do hospital acreditou ser essa a causa. Quando as mulheres estavam prestes a falecer um padre era chamado para aplicar a extrema unção. Ao final da bênção, os padres tocavam um sino. Semmelweis pediu aos padres que não fizessem mais isso, pois os sinos deixavam as outras mulheres com medo, o que, supostamente, poderia agravar a febre puerperal, mas nada mudou. A equipe do hospital chegou até mesmo a acreditar que as mortes eram causadas por estudantes de medicina, especialmente os estrangeiros, que causavam uma lesão na vagina das mulheres na hora dos exames.

9 Foi proibido aos estudantes o acesso ao hospital e foram contratados apenas os húngaros. Inicialmente, o número de mortes diminuiu, mas depois voltou a subir. O obstetra realizou diversos estudos, montou tabelas, observou trabalhos, mas não chegava a nenhuma conclusão. Cansado, tirou férias fora de seu país, e quando retornou, um colega havia falecido depois de um estudante tê-lo ferido acidentalmente com um bisturi. Na autópsia do colega, Semmelweis constatou que as lesões eram idênticas às das mulheres e bebês mortos após o parto. Concluiu, então, que se o bisturi estava contaminado, as mãos dos médicos e estudantes também estariam. O médico fixou um cartaz na porta da maternidade com a seguinte ordem: A partir de hoje, 15 de maio de 1847, todo estudante ou médico, é obrigado, antes de entrar nas salas da clínica obstétrica, a lavar as mãos, com uma solução de ácido clórico, na bacia colocada na entrada. Esta disposição vigorará para todos, sem exceção. Depois dessa medida, a taxa de mortes entre mães e bebês, que era de 18,27%, reduziu para 3,04% em um prazo de dois meses.

10 Na ilustração, Semmelweis depois da prática de lavar as mãos antes de realizar os partos. Florence Nightingale Enfermeira, nascida em Florença em 12 de maio de 1820 e falecida em 13 de agosto de Conhecida como a dama da lâmpada, ficou famosa por cuidar de feridos da Guerra da Crimeia ( ). Florece Nightingale recusou à vida típica de mulheres que se casam e têm filhos para se dedicar à enfermagem e a ajuda ao próximo. Sempre lutava por melhoria no tratamento de saúde de pessoas pobres, fazendo parte do Comitê de Lei para os Pobres. Mas foi por exigir melhores condições de higiene aos soldados da Guerra da Crimeia que Florence ficou mais conhecida. Durante a guerra, a enfermeira viu que as condições de higiene do hospital para os feridos eram muito precárias, o que fazia com que o número de infecções crescesse levando muitos soldados à óbito.

11 Ela organizou toda a infra-estrutura do hospital e treinou a equipe de enfermeiras, fazendo com que a taxa de morte dos feridos caísse de 42,7% para 2,2%. William Stewart Halsted Cirurgião norte-americano, nascido no ano de 1852 e falecido em Ele foi considerado o médico pioneiro na área cirúrgica nos Estados Unidos. Halsted foi responsável por diversas descobertas e avanços na tecnologia voltada à medicina. Dentre elas, podemos elencar a mastectomia radical que é a retirada do seio no tratamento de câncer de mama e a introdução dos gráficos que apontam os sinais vitais do paciente. Outra conquista importante do médico foi a utilização de cocaína como anestésico, mas acabou ficando dependente dessa substância e da morfina. Recuperou-se do vício depois de um tratamento. Para a área do controle de infecções, Halsted introduziu o uso de luvas no momento da cirurgia. Isso ocorreu em 1889 e, desde então, as luvas têm sido usadas em praticamente todos os procedimentos de saúde.

12 Louis Pasteur Cientista francês nascido em 27 de dezembro de 1822, em Dôle. e falecido em 28 de setembro de Pasteur foi um grande estudioso dos processos biológicos dos micro-organismos. Dentre os diversos trabalhos e estudos de Pasteur, o que mais teve contribuição para a área do controle de infecções em serviços de saúde foi certamente o que trata da fermentação e dos micro-organismos. O cientista observou que, durante o processo de fermentação, alguns micro-organismos modificavam a matéria inicial e criavam outra, assim como ocorre na fabricação do vinagre, um vinho que sofreu fermentação. Esse passo foi bastante relevante para entender como algumas infecções ocorriam. O resultado de alguns estudos levou Pasteur a descobrir a causa de doenças contagiosas como a doença do bicho-da-seda, em que o inseto transmitia uma doença chamada pebrina, a origem dos furúnculos, das infecções no parto transmitidas pela bactéria estreptococo, entre outras.

13 Pasteur também desenvolveu vacinas contra doenças contagiosas, como a vacina contra a cólera das galinhas e a vacina contra a raiva. Joseph Lister Médico cirurgião britânico nascido em 5 de abril de 1827 e falecido em 10 de fevereiro de Suas pesquisas descobriram uma poderosa substância antisséptica. Lister era cirurgião da Enfermaria Real Inglesa e observou que ocorriam muitas mortes por infecção, especialmente em pacientes amputados Havia, na época, uma teoria que afirmava que os microorganismos que causavam infecções nasciam sozinhos, mas Lister acreditava que esses micro-organismos vinham de fora do corpo da pessoa, e confirmou suas suspeitas nos estudos de Luis Pasteur. O cirurgião, acreditando que os micro-organismos causadores de infecção pudessem estar no ar, desenvolveu um método de desinfetar o ambiente onde ocorreriam as cirurgias. Improvisou, com um spray de perfume, um vaporizador de ácido carbólico, o fenol, e aplicou na mesa de cirurgia antes de operar um garoto. Durante a cirurgia o fenol também foi pulverizado.

14 A experiência, que ocorreu em 12 de agosto de 1865, foi muito bem sucedida e o método de pulverização foi aperfeiçoado. Lister deu origem à chamada medicina antisséptica. O termo antisséptico diz respeito às substâncias capazes de inibir a ação de micro-organismos que causam infecções. Principais infecções relacionadas à assistência à saúde Existem inúmeras infecções que podem ser adquiridas devido a uma internação ou a um procedimento feito em estabelecimento de saúde. Serão citadas as principais infecções de acordo com os critérios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA. Infecção do Trato Urinário A infecção do trato urinário (ITU) representa um grande número das IrAS, pois entre 35% e 45% do total de infecções ocorrem no sistema urinário. Um paciente internado que adquiriu uma ITU tem sua internação prolongada por mais ou menos dois dias. O sistema urinário, também chamado de aparelho urinário, é o sistema do corpo que produz, armazena e elimina a urina. Ele é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra.

15 A ITU tem grande ligação com o uso do cateter vesical, ou sonda, como também é conhecida. Esses cateteres são colocados pela uretra, diretamente na bexiga ou no ureter e são utilizados nos casos em que a urina não sai, ou não deva sair, pelas vias normais. Uma das extremidades do cateter fica na bexiga ou no ureter, enquanto que na outra extremidade fica uma bolsa coletora, onde a urina fica armazenada até ser desprezada. Embora o cateter seja um sistema de drenagem fechado, ou seja, em que não há abertura para a entrada de ar ou outra substância, e por mais que tenha sido colocado de forma correta, há chances de ocorrer uma infecção. De todas as ITUs adquiridas nos hospitais, 80% são devido ao uso do cateter; o restante é adquirido por outras formas. Metade dos pacientes que usam cateter urinário têm grandes chances de adquirir a infecção depois de 10 a 14 dias com o aparelho. A contração da infecção tem relação com o tempo de permanência do cateter no sistema urinário, ou seja, quanto mais tempo com o cateter, maiores serão os riscos de contrair infecção. De acordo com informações da ANVISA, entre os pacientes que usam o cateter sem estar com infecção, de 10% a 20% terão ITU depois do procedimento. Cada dia a mais com o cateter, o risco de infecção aumenta. Um dia já traz um risco de 3% a 10%. No 15º dia, a pessoa tem 50% de chances de estar com infecção. Se o paciente usar o cateter por 30 dias, as chances de adquirir uma infecção sobem para 100%. A bolsa coletora do cateter vesical não deixa com que a urina se esvazie totalmente, um agravante para adquirir infecção. Os micro- organismos que causam ITU provêm da contaminação da flora microbiana do ânus e de mãos contaminadas dos profissionais.

16 Muitos dos micro-organismos que atingem o trato urinário vêm do trato intestinal. Eles alcançam o aparelho urinário migrando pelo interior do cateter vesical ou pelo canal da uretra. Há fatores agravantes para adquirir a infecção do trato urinário como idade avançada, gravidez e parto, sobra de urina na bexiga, uso frequente de medicamentos para tratar infecções, diabetes, entre outros. As mulheres têm maiores chances de contrair uma ITU, pois, além de sua uretra ser mais curta que a uretra masculina (a primeira tem cerca de 5cm, enquanto a segunda alcança 20cm), ela fica mais próxima do ânus e há uma flora microbiana maior, ou seja, as bactérias que existem em nosso organismo. Como já dissemos, quando a bexiga não é totalmente esvaziada, há grande risco de contrair ITU. Os fatores que levam a um não esvaziamento total da bexiga podem ser má formação congênita, ou seja, que ocorre no nascimento, ou antes dele; uretra estreita; cálculos na bexiga; cistocele, que é a chamada bexiga caída, entre outros. A ITU pode ser no trato urinário inferior que corresponde à bexiga e à uretra, ou no trato urinário superior que atinge o ureter e os rins. Quando a infecção é no trato urinário inferior, a pessoa pode ter sintomas ou não. Se há sintomas eles podem ser: - urina escurecida e até mesmo com sangue (geralmente a urina, nesses casos, pode ter um odor mais forte e diferente do normal); - dor ou ardência ao urinar; - dor na região da bexiga, ou até mesmo nas costas; - sensação constante de necessidade de urinar. A pessoa acometida de infecção no trato urinário inferior pode ou não ter febre, mas se tiver, a febre costuma ser baixa.

17 Se a infecção alcançar o trato urinário superior, os sintomas são mais fortes. São eles: - febre alta, superior a 38 ºC; - dor na região da cintura, no abdômen e nas costas; - mal estar com náuseas e cansaço anormal; - calafrios, tremores ou suor intenso, especialmente durante o sono; - confusão mental. Os idosos, por já apresentarem alguns desses sintomas sem qualquer relação com a ITU, têm um diagnóstico mais difícil, sendo que, algumas vezes, o único sintoma é a confusão mental. Infecção do Sitio Cirúrgico As infecções do sítio cirúrgico (ISC) são aquelas adquiridas por conta de uma cirurgia. Elas representam de 14% a 16% das infecções hospitalares. Quando adquirida uma ISC, o tempo de internação do paciente pode ser prolongado em média oito dias. Quando não há a colocação de prótese, as ISC são diagnosticadas, no máximo, 30 dias após a cirurgia. Se o paciente tiver colocado prótese, a infecção só será considerada hospitalar se ocorrer em até um ano depois do procedimento. Dependendo do local onde ocorre, a ISC pode ser classificada em: - Infecção do sítio cirúrgico superficial: ocorre somente nos tecidos da pele ou no tecido subcutâneo de onde foi feita a cirurgia. - Infecção do sítio cirúrgico profundo: atinge locais mais profundos do corpo como ossos, músculos, tecidos que envolvem órgãos, etc.

18 - Infecção do sítio cirúrgico em órgão: ocorre no órgão, ou cavidade, em que foi feita a cirurgia. Como durante a cirurgia há cortes e no corte há sangramento, há a presença da fibrina. A fibrina é uma proteína do sangue responsável pela sua coagulação. A fibrina tem uma característica: ela adere às bactérias mais próximas, o que vai afetar os mecanismos de defesa do organismo. Se durante o procedimento ocorrer um grande sangramento, vai haver maior quantidade de fibrina, o que pode contribuir para uma infecção. Além de classificações tradicionais, as cirurgias também podem ser classificadas de acordo com seu potencial de contaminação. São elas: - Cirurgias limpas: feitas em áreas do corpo onde não há infecção nem inflamação, e que não é feita em órgãos do aparelho respiratório, digestivo, órgãos genitais e nem no trato urinário não infectado. Nessas cirurgias, usa-se o dreno fechado. O dreno é um aparelho que retira os líquidos ou o ar que se acumulam no local da cirurgia, atrapalhando o procedimento ou prejudicando o paciente. No dreno fechado não há a entrada de ar, é um sistema vedado, por isso, os riscos de infecção são menores. Entre as cirurgias limpas estão as feitas na pele, nos ossos e músculos, as cardiovasculares, entre outras. - Cirurgias potencialmente contaminadas: são as cirurgias feitas em áreas do corpo onde não há infecção ou inflamação, mas

19 alcançam os órgãos do aparelho respiratório, digestivo, órgãos genitais ou trato urinário. Entre essas cirurgias estão as feitas nas vias respiratórias, ou seja, boca, nariz e garganta, apêndice, vagina, entre outras. - Cirurgias contaminadas: são as realizadas em feridas abertas devido a um acidente ou em áreas do corpo onde há naturalmente um maior número de flora microbiana. Nesses casos não há infecção, mas pode haver alguma inflamação ainda sem pus. Entre as cirurgias contaminadas estão as feitas no ânus, reto, no crânio quando há traumatismo, entre outras. - Cirurgias infectadas: são as cirurgias feitas em qualquer parte do corpo desde que haja infecção detectada antes do procedimento. Por exemplo, as cirurgias feitas em feridas abertas há algum tempo ou quando há perfuração das vísceras, que são os órgãos que realizam a digestão, respiração, armazenamento ou secreção de fluidos. Exemplos de vísceras são o estômago, a bexiga, o intestino, e outros. Quando são perfurados, tudo o que está dentro desses órgãos vaza para os locais próximos espalhando micro-organismos. De acordo com as informações da ANVISA, cada tipo de cirurgia tem um percentual de infecção esperado. Veja: Classificação Taxa de Infecção operatória Ferida limpa 1 a 5% Ferida limpa contaminada 3 a 11% Ferida contaminada 10 a 17% Ferida suja 27%

20 O que transmite a ISC pode ser o próprio paciente com sua flora microbiana, a equipe médica que tem contato com o paciente, o ambiente e os instrumentos cirúrgicos. Segundo informações da ANVISA, existem fatores que contribuem para que ocorra uma infecção do sítio cirúrgico. Os relacionados aos pacientes são: - Idade: os pacientes mais vulneráveis são os que têm menos de um ano ou mais de cinquenta anos. - Doenças preexistente: os pacientes portadores de doenças sistêmicas (que acometem todo o organismo) graves, doenças sistêmicas que deixam o paciente com alguma incapacidade e pacientes com risco de morte, apresentam, estatisticamente, maior taxa de infecções do sítio cirúrgico. A diabetes também contribui para contrair uma infecção, pois ela altera a cicatrização, a circulação sanguínea e os mecanismos de defesa. - Obesidade: a obesidade também configura um fator agravante para a infecção. O tecido adiposo, onde há as células de gordura, tem pouca circulação de sangue e também faz com que a cirurgia dure mais tempo. O corte feito para ter acesso ao local da cirurgia é maior devido ao fato de a camada de gordura dificultar sua localização. Assim, uma maior parte dos tecidos internos, fica exposta, facilitando a entrada de micro- organismos. - Desnutrição: embora seja difícil comprovar a relação entre a desnutrição e a infecção do sítio cirúrgico, sabe-se que a falta de nutrientes faz cair a imunidade do paciente.

21 - Tabagismo: o cigarro pode contribuir para a aquisição de uma ISC, especialmente em pacientes que realizam cirurgia no coração. - Infecções fora do sítio cirúrgico: se o paciente tem uma infecção em um local diferente do qual será operado, esta pode contribuir para que haja uma infecção do sítio cirúrgico, especialmente se as infecções forem no trato urinário e no acesso vascular. Quando isso ocorre, é necessário tratar a infecção antes de realizar a cirurgia, caso não seja urgência nem emergência. Em relação à cirurgia, os fatores agravantes para a aquisição de ISC são: - Antibioticoprofilaxia: quando o pacoente não faz a antibioticoprofilaxia, que é o uso de antibióticos ou antimicrobianos antes da infecção acontecer, no caso, antes da cirurgia, há um risco aumentado de contrair uma infecção. - Retirada de pelos: a retirada de pelos aumenta o risco de ISC por conta de lesões provocadas na pele. Por isso, a retirada de pelos, também chamada de tricotomia, só deve ser feita se estritamente necessário. Quando ocorrer, deve ser feita em um período inferior a duas horas antes da cirurgia e usar, de preferência, os aparelhos elétricos e evitar as lâminas. Se a tricotomia for feita com o paciente internado, ela deve ocorrer antes do banho. - Preparo pré-operatório da pele: é uma limpeza com produtos antissépticos feita na pele, próxima ao local da cirurgia. O objetivo é evitar uma ISC por micro-organismos presentes na pele. - Campo cirúrgico: são plásticos ou tecidos usados para manter a temperatura do paciente e evitar que sua flora microbiana chegue ao local do procedimento. Os campos cirúrgicos podem ser de plástico aderente com ou sem produto antisséptico, de tecido e são reutilizáveis ou de TNT

22 (tecido-não- tecido, semelhante ao material de lenços umedecidos) descartáveis. Todos eles devem estar esterilizados. - Técnica cirúrgica: é a forma como a cirurgia é feita, se há cortes grandes, se há apenas pequenos furos, a manutenção da temperatura corporal do paciente,cuidado na manipulação dos materiais e equipamentos, entre outras. A utilização de técnicas e aparelhos adequados pode reduzir muito as chances de contrair uma infecção do sítio cirúrgico. - Drenos: os drenos, por serem uma poderosa via de entrada dos micro-organismos, devem ser muito bem manipulados. Sua colocação deve ser discutida e ele só deve ser usado se muito necessário. Deve ser colocado com cuidado e higiene e retirado assim que não estiver mais em uso. - Instrumentos cirúrgicos: eles representam uma grande fonte de contaminação, por isso, todos devem ser esterilizados. Se a embalagem for violada ou o instrumento tocar algum objeto contaminado, ele não deve mais ser usado no procedimento e necessita de nova esterilização. - Duração da cirurgia: o tempo da cirurgia influencia na aquisição de ISC. Quanto mais tempo durar o procedimento, maiores os riscos de contrair uma infecção, mas cada tipo de cirurgia tem um tempo específico. - Perfuração de luvas: caso o profissional note que suas luvas foram perfuradas, deve trocá-las imediatamente para evitar contaminação do paciente e de si próprio. - Duração da internação antes da cirurgia: quanto mais tempo o paciente permanecer internado, maiores os riscos de contrair uma infecção. Para isso, pede-se que o paciente só se interne no dia da cirurgia, quando possível.

23 Pneumonia Hospitalar A Pneumonia Hospitalar é uma infecção respiratória adquirida durante a internação. Nos Estados Unidos, é a segunda infecção hospitalar mais comum e tem uma taxa de 15% a 18% do total de infecções, atingindo cerca de pacientes por ano. No Brasil, um estudo envolvendo 99 hospitais localizados em capitais, mostrou que a pneumonia hospitalar representa 28,9% das infecções hospitalares. Dos pacientes na UTI pediátrica, 21,9% adquiriram essa infecção; da UTI adulto, 20,3% e da UTI neonatal, 16,9% tiveram pneumonia hospitalar. Para os pacientes que estão em estado grave e que necessitam da ajuda de aparelhos para respirar, há um risco maior de contrair a pneumonia. As chances aumentam de 10 a 20 vezes e é uma infecção que causa muitas mortes e de difícil prevenção. Os pacientes que têm mais riscos de contrair essa infecção são os que fazem uso de ventilação mecânica, pois nesse procedimento há o risco de ir secreções de outros locais do corpo para o pulmão. A ventilação mecânica é um método que substitui a respiração normal, levando ar até os pulmões. As maiores taxas de incidência de pneumonia hospitalar estão: Caso Taxa Trauma do tórax 20% a 25% Traumatismo craniano e internados em UTI neurológica 23% a 42,2% Grande queimadura 14% Câncer e transplantados de medula óssea 20% Cirurgia torácica ou de abdômen superior 3,8% a 17,5%

24 As cirurgias realizadas na região do tórax e do abdômen trazem um risco de pneumonia hospitalar 38 vezes maior do que em cirurgias em outros locais. A pneumonia hospitalar pode prolongar a internação do paciente em 10 a 13 dias e também é responsável por muitas mortes. O número de mortes nos Estados Unidos, causadas por pneumonia hospitalar, está entre 13% e 43%. A situação piora para os pacientes internados em UTI, pois o número de mortes entre pacientes com essa infecção é de 2 a 10 vezes maior do que entre pacientes da UTI sem pneumonia. Existem alguns fatores de risco que podem desencadear a infecção respiratória. Em todos os pacientes, que tenham sido ventilados, entubados, ou nenhum dos dois, foram considerados relevantes para a evolução da infecção os seguintes fatores: - doença pulmonar crônica e sua gravidade; - cirurgia torácica ou abdominal superior; - pacientes acima de 60 anos; - aspiração de grande volume do conteúdo gástrico (do estômago); - sonda naso-entérica (que vai do nariz ao duodeno), e - antibioticoterapia, ou seja, tratamento com antibióticos. Para os pacientes não ventilados, o que pode ter contribuído para a aquisição de pneumonia hospitalar foram os seguintes fatores: - duração da cirurgia (quanto mais tempo, maiores as chances); - estado nutricional deficiente (cai a imunidade); - terapia imunossupressora (tratamento que inibe a ação do sistema imunológico do indivíduo);

25 - queda do nível de consciência; - respiração prejudicada; - doença neuromuscular; - sexo masculino (homens têm maiores chances de contrair pneumonia hospitalar) - presença de bacilos Gram negativos na orofaringe; - esofagite de refluxo (inflamação na mucosa do esôfago), e - pneumonia prévia. Assim como a maioria das infecções hospitalares, a pneumonia hospitalar ocorre quando a própria flora microbiana do paciente entra em conflito com suas defesas. Ela também pode ocorrer se o paciente aspirar alguma bactéria presente no ar ou se as bactérias naturais do intestino passam para os pulmões, mas a forma mais comum de contrair essa infecção é aspirando as bactérias naturais da orofaringe (espaço entre a raiz lingual, o palato mole e a epiglote). Os procedimentos de ventilação e entubação fazem com que os micro-organismos naturais do organismo humano migrem de seu lugar de origem para outro estranho, causando a infecção. Se os micro-organismos oriundos da orofaringe vão para o pulmão, por exemplo, há o risco de infecção, pois eles não fazem parte desse órgão. Quanto maior o tempo de entubação e ventilação, maiores os riscos de adquirir pneumonia hospitalar. Quando o sistema imune do paciente está baixo, há um maior risco de contrair infecção. Muitos fatores podem fazer com que os mecanismos de defesa do indivíduo fiquem anormais, como cigarro, edema pulmonar, medicamentos imunossupressores, inalação de substâncias tóxicas, entre outros.

26 Outros contribuem para falhas no reflexo de fechamento da garganta, possibilitando que sejam aspirados para o pulmão os micro-organismos da orofaringe. Isso pode ocorrer durante o sono, em estados de alteração no nível de consciência, o que ocorre no coma; convulsões; intoxicação por drogas; anestesia; embriaguez, etc. O diagnóstico da pneumonia hospitalar deve ser feito por meio da observação de sintomas juntamente com exames de raio-x. Os sintomas são febre, escarro com pus, área comprometida no pulmão, infiltrado pulmonar (área onde houve infiltração de microorganismo com início de infecção), tosse, dor nos pulmões e falta de ar. Entretanto, os médicos precisam observar se esses sintomas têm ligação com a pneumonia, pois alguns deles podem ser sintomas de outras infecções ou de outras doenças. Por isso é importante unir os resultados do raio-x com os outros sintomas e verificar se não estão sendo causados por outras razões como insuficiência cardíaca congestiva ou derrame pleural, por exemplo. Infecção da corrente sanguínea e relacionada ao acesso vascular O acesso vascular, também chamado de cateter venoso, é um aparelho usado para injetar medicação diretamente na corrente sanguínea, por meio das veias, ou para retirar sangue. Assim como ocorre nos cateteres vesicais, há o risco de adquirir infecção por meio desse aparelho caso haja a entrada de micro-organismos. Os que oferecem mais riscos de infecção são os cateteres venosos centrais. Esse tipo de cateter é colocado em uma veia e tem um cano que chega até a veia cava, a maior veia do corpo, localizada próxima ao coração. Observe:

27 Se ocorrer a entrada de micro-organismos causadores de infecção, a infecção será na corrente sanguínea, podendo ainda atingir outros órgãos como pulmão, válvulas do coração, entre outros. Além de funcionar como uma espécie de entrada para micro- organismos na corrente sanguínea, o próprio cateter pode ocasionar um processo infeccioso, pois ele é um corpo estranho no organismo. Quando o organismo detecta em si um corpo estranho ele desencadeia um processo inflamatório, o que vai diminuir as defesas anti-infecção naquele local. As fontes de infecção no cateter venoso podem ser: - o próprio cateter que está contaminado; - a pele no local da abertura pode conter micro-organismos; - contaminação do canhão (parte que fica entre a agulha e o cano do acesso vascular); - contaminação do líquido que entra pelo cateter; - contaminação dos produtos que facilitam a entrada do cateter;

28 - infecção em outros locais que ficam presentes na corrente sanguínea; - contaminação dos medicamentos usados para dilatar os vasos sanguíneos. Dessas possíveis causas a que tem maior incidência é a contaminação pelos micro-organismos presentes na pele do paciente que entram no cateter. Em segundo lugar está a contaminação pelo canhão e a agulha que contém micro-organismos que migraram das mãos dos profissionais. Nesse caso, os micro-organismos já estarão dentro do cateter e a infecção aparece após a primeira ou a segunda semana de uso. A infecção hospitalar na corrente sanguínea faz com que o paciente permaneça internado em média sete dias a mais do que o esperado. Mesmo ocorrendo em menor número em relação às outras infecções, ela é bastante grave, pois dos pacientes que a adquirem, entre 25% e 50% chegam a óbito. As infecções da corrente sanguínea podem ser classificadas em primárias e secundárias. Nas infecções primárias não há um foco infeccioso conhecido, ou o foco é o próprio sistema vascular (sistema de circulação). Foco infeccioso é o local onde há acúmulo de microorganismos causadores de infecção. Já nas infecções secundárias há um foco infeccioso identificado. Os pacientes mais vulneráveis a esse tipo de infecção são as crianças menores de um ano e os adultos com mais de sessenta anos por terem as defesas do organismo mais sensíveis. O tempo de internação, a doença que está sendo tratada, a habilidade do profissional, o curativo e sua manutenção, o local de inserção e material do cateter, entre outros, também são fatores que podem aumentar o risco de infecção.

29 Os cateteres colocados nos membros inferiores e em áreas periorificiais ( boca, olhos, nariz e ânus), são os que têm maior risco de infecção. De acordo com a ANVISA, os cateteres com maior risco de infecção são os inseridos por flebotomia (furo na veia com agulha), os de hemodiálise, os de múltiplos lumens (mais de uma entrada para medicação) e o cateter umbilical. Os cateteres Swan-Ganz (flexíveis e fabricados em poliuretano), arteriais e periféricos apresentam risco intermediário. Os de menor risco de infecção são os implantáveis e semi- implantáveis. Algumas Instituições de saúde, consideram aqueles com agulha de aço, também de menor risco, porém, devem-se evitar agulhas de aço para administração de fluídos e medicamentos que possam causar necrose tecidual se ocorrer extravasamento, assim é recomendável restringi- las para situações como coleta de amostra sanguínea, administração de dose única ou bolus de medicamentos. Os sintomas da infecção do acesso vascular podem ser a presença de pus no local do cateter, dor, calor e vermelhidão da pele. Se esses sintomas estiverem até 2cm de proximidade do cateter, a infecção é periorificial, ou seja, próxima à abertura na pele. Mas se esses sintomas se estendem a locais maiores, a infecção é no túnel de acesso (interior do corpo onde há o cateter). Sintomas mais severos podem ser observados quando a infecção é mais profunda, como lesões com pus, febre, dores, e até necrose da pele no local do cateter. Se a infecção for para a corrente sanguínea, o paciente pode sentir calafrios, pressão baixa, falência respiratória, dor no abdômen, vômitos, diarreias, confusão mental e convulsões. Para diminuir o risco de infecções, o cateter não deve permanecer mais tempo no corpo do que o recomendado. Os cateteres arteriais periféricos são trocados a cada quatro dias. Os cateteres usados para entrada de sangue ou medicamentos para o sangue devem ser trocados a cada 24 horas. Os outros

30 cateteres centrais ou periféricos devem ser trocados a cada 72 horas. Os curativos também devem ser trocados a cada 72 horas, mas se estiverem sujos ou úmidos, esse tempo deve ser menor. Infecção da queimadura (IQ) A pele é o órgão do corpo humano responsável pela proteção do organismo. Ela impede que os micro-organismos nocivos entrem em nossos sistemas causando doenças. Quando há uma queimadura, algumas camadas da pele são perdidas, o que causa uma situação favorável à entrada de microorganismos. Em razão disso, os pacientes internados devido a queimaduras têm muito mais chances de contrair uma infecção hospitalar. Desde o momento da queimadura, até o fechamento das lesões, há o risco de contrair infecção, mesmo depois de limpar a pele. Nos primeiros dois dias da queimadura, há a presença dos micro-organismos chamados bacilos Gram-positivos. Do 3º ao 21º dia, há a presença dos bacilos Gram- negativos. Cada tipo desses micro-organismos causa doenças diferentes e eles se proliferam em locais diferentes. Como a pele da queimadura vai se modificando com o tempo, ela pode ficar mais favorável a um ou a outro tipo de bacilo. ser: Nos pacientes queimados, o que transmite as infecções pode - os micro-organismos presentes na própria pele do paciente; - a flora microbiana do trato digestivo; - a pele dos profissionais de saúde que entram em contato com os pacientes queimados;

31 - outros pacientes e os instrumentos utilizados para o tratamento das queimaduras; - a superfície dos móveis do quarto. Os fatores de risco para a infecção da queimadura são: - o tamanho da queimadura (quanto maior, maiores os riscos); - a profundidade da queimadura (quanto mais profunda, maiores os riscos); - a duração da hospitalização (quanto mais tempo no hospital, maiores os riscos); - transfusões de sangue; - a presença de micro-organismos resistentes aos medicamentos. É muito difícil diagnosticar uma IQ, pois são necessários alguns exames de evolução da doença e também uma biópsia do local da queimadura. Entretanto, cada parte queimada mostra um resultado diferente nos exames. Os números são muito imprecisos nos resultados, sendo necessário fazer exames de sangue juntamente com os exames na pele. Os principais sintomas da IQ são: - a ferida fica escurecida, podendo ter coloração negra, marrom ou violeta; - a crosta da ferida descola rapidamente; - debaixo da crosta descolada há uma coloração muito avermelhada; - a pele em volta da ferida fica arroxeada;

32 - hipotermia (temperatura baixa do corpo) mais frequente quando há os bacilos Gram-negativos; - hipertermia (temperatura alta do corpo) mais frequente quando há os bacilos Gram-positivos; - pressão baixa; - aumento dos glóbulos brancos do sangue - mais frequente nas infecções por Gram-positivos; - redução dos glóbulos brancos do sangue - mais frequente nas infecções por Gram-negativos; - diminuição da produção de urina; - interrupção temporária dos movimentos do intestino; - Intolerância a glicose e hiperglicemia (muito açúcar no sangue) mais frequente nas infecções por Gram-negativos; - alteração do estado mental mais frequente nas infecções por Gram-positivos. Infecção em Neonatologia As infecções em neonatologia são as que acometem os recém- nascidos, porém nem todas as infecções em recémnascidos podem ser consideradas hospitalares. De acordo com o Ministério da Saúde, as infecções em recém- nascidos associadas ao rompimento da bolsa há mais de 24 horas e as adquiridas por meio da placenta não podem ser consideradas hospitalares. Os recém-nascidos são naturalmente mais frágeis em suas defesas. Só o contato com o ambiente vai amadurecer seu sistema imunológico.

33 Esse tipo de infecção pode ser adquirida por meio da equipe médica, por meio da mãe ou por objetos que entram em contato com o bebê. Quando o recém-nascido vai para um berçário com berços inadequados, pode ocorrer contaminação. Também pode haver a contaminação quando a equipe médica não realizou a higiene de forma adequada ou quando o bebê recebeu medicamentos ou alimentos infectados. Há mais riscos de adquirir essa infecção nos seguintes casos: - quando a mãe tem infecção do trato urinário, presença de micro- organismos nocivos na pele, higiene precária ou doenças sexualmente transmissíveis; - quando o bebê é prematuro ou tem baixo peso; - quando ele aspira um líquido da placenta chamado mecônio; - ausência de oxigênio no parto; - internação prolongada do bebê, especialmente se houver excesso de pacientes e poucos funcionários para seus cuidados; - procedimentos invasivos no recém-nascido. As visitas também devem tomar cuidados de higiene antes de ter contato com os recém-nascidos como lavar as mãos. Se o visitante estiver com diarreia, doenças da pele ou respiratórias, o contato deve ser evitado. Existem diversos sintomas que a infecção neonatal desencadeia, por isso, seu diagnóstico é bastante complicado. Muitos recém-nascidos chegam a óbito por conta de infecções, por isso, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes. Muitos recém-nascidos com sintomas estranhos iniciam o tratamento e só depois que o diagnóstico aponta ou não a infecção.

34 Caso o bebê não tenha infecção, o tratamento é interrompido imediatamente. Vigilância Epidemiológica Em 19 de setembro de 1990 foi criada a Lei nº 8.080, a chamada Lei Orgânica de Saúde, que fala sobre a promoção e recuperação da saúde e os serviços que o fazem. Essa lei instituiu o Sistema Único de Saúde, o SUS. De acordo com essa lei, Vigilância Epidemiológica (VE) é: um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. O SUS é o responsável por executar a Vigilância Epidemiológica entre outras ações. A epidemiologia aborda questões sobre saúde e doença da população. Entre as responsabilidades da Vigilância Epidemiológica, estão: - permitir que se conheçam as taxas que apontam a realidade epidemiológica de um hospital; - identificar surtos antes que eles se alastrem; - verificar se as medidas de prevenção têm funcionado; - verificar o que pode aumentar ou diminuir as doenças, e - divulgar as informações mais úteis. Ao se tomar qualquer atitude, é necessário antes conhecer o problema. Somente dessa forma é que se sabe como agir e quais ações trarão resultados mais satisfatórios.

35 A Vigilância Epidemiológica é um dos pontos centrais de atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, a CCIH. Os profissionais da CCIH devem atuar na VE, entretanto, ela não é a única função deles, e não deve tomar mais do que 30% do seu tempo de trabalho. As informações conseguidas por meio da VE devem ser divulgadas aos administradores do hospital e, se necessário, a outros órgãos. Existem duas formas de se realizar a VE e elas ocorrem em conjunto. São elas: - Vigilância por setores: é realizada nas áreas onde a infecção relacionada à assistência à saúde representa grande risco e ocorre com frequência e maior gravidade. Essas áreas são berçários, UTI adulto e pediátrica, unidade de cuidados de pacientes com o sistema imunológico prejudicado e nas unidades de diálise. - Vigilância por objetivos: aborda as situações de risco específicas, independente de local ou procedimento em que ocorrem. Assim são as vigilâncias da infecção do sítio cirúrgico, da infecção relacionada ao acesso vascular, entre outras. Como a Vigilância Epidemiológica tem relação com o hospital e a população que o utiliza, os resultados serão únicos e as ações serão eficazes naquele estabelecimento. Mas independente disso, ela deve ocorrer com frequência e ser avaliada mensalmente e, ocasionalmente, deve ser feita uma avaliação trimestral. Os profissionais da CCIH devem observar as ocorrências de infecção relacionada à assistência à saúde, registrar as ocorrências e realizar cálculos que permitirão saber se há uma frequência de casos.

36 Sabe-se que o risco de adquirir uma infecção relacionada à assistência à saúde depende de diversos fatores como idade do paciente, estado de seu sistema imunológico, gravidade de sua doença, entre outros. O tempo de internação é também um agravante para aquisição de infecção relacionada à assistência à saúde, ou seja, quanto mais tempo internado, maiores as chances de adquirir uma infecção. Para entender como o tempo de exposição pode contribuir para o aparecimento da doença, os profissionais do hospital utilizam uma fórmula chamada densidade de incidência. Ela é uma expressão matemática: Densidade de incidência = nº de casos novos de IH no mês x nº de pacientes-dia no mês Se o objetivo é saber a quantidade de pneumonias hospitalares, por exemplo, faz-se o seguinte cálculo: nº de pneumonias x nº de pacientes-dia no mês Sabendo que o que agrava o risco de pneumonia é o uso de ventilação mecânica, para saber em quais casos houve infecção por conta do respirador, onde está nº de pacientes-dia no mês, usa-se o nº de respiradores por dia. Veja: Nº de pneumonias x nº de respiradores-dia no mês

37 Veja um exemplo sugerido pela ANVISA: Suponhamos que, em uma UTI onde foi constatado um caso de pneumonia, dois pacientes estiveram entubados por quatro dias, e dois por seis dias. Se o denominador for a densidade de incidência, então o número de dias expostos à ventilação mecânica é que será utilizado: Taxa de pneumonias = nº de pneumonias x 1000 = 1 x = 50 nº de ventiladores-dia A taxa nessa UTI será de 50 pneumonias por mil ventiladores-dia. Esses valores ajudam a equipe da CCIH a terem indicadores sobre as infecções para que sejam analisados seus comportamentos e evoluções. Diversos cálculos devem ser feitos antes de medidas serem tomadas. Um baixo número de casos de infecção hospitalar não deve ser considerado um surto, mas deve ser observado com atenção. Caso haja aumento nesses indicadores, deve-se obervar o que está acontecendo para buscar controlar as infecções e tomar novas medidas preventivas. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Em 24 de junho de 1983, o Ministério da Saúde lançou uma portaria, a nº 196, que determinou que todos os hospitais deveriam ter uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Futuramente, esta portaria foi revogada pela portaria nº 930, de 27 de agosto de Essa última também foi revogada pela portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998.

38 A CCIH é um órgão que tem a função de prestar assistência às autoridades dos hospitais além de planejar e normatizar ações para controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde. A portaria nº 196 foi muito relevante para o controle de infecções hospitalares no Brasil, pois foi a partir dela que se buscou normatizar e regulamentar medidas com o objetivo de prevenir quadros de IrAS. Desde a primeira portaria, diversas ações vêm sendo feitas para controlar e diminuir as infecções hospitalares. Para cumprir com o que diz as referidas portarias, os hospitais devem constituir uma CCIH. Se o hospital não obedecer ao que se determina nessas portarias fica configurada negligência e os profissionais responsáveis pelos hospitais (diretores, administradores e/ou proprietários) responderão civil e criminalmente. A CCIH deve ser composta somente por profissionais da área de saúde que tenham se formado em um curso superior. Os membros podem atuar como consultores ou como executores. Os consultores são os profissionais que dão suporte com as informações sobre infecções. Os executores são os que vão agir nos leitos dos hospitais de acordo com as informações definidas pela comissão. Antes de essa portaria entrar em vigor, os membros executores eram chamados de Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente, eles são os membros executores. De acordo com a portaria nº 2.616, os membros consultores da CCIH devem ser: - serviço médico (clínico e cirúrgico); - serviço de enfermagem; - serviço de farmácia; - laboratório de microbiologia;