VIH / SIDA: Sucessos, Fracassos e Futuro

Transcrição

1 VIH / SIDA: Sucessos, Fracassos e Futuro Rui M. M. Victorino Faculdade de Medicina de Lisboa Hospital de Santa Maria Instituto de Medicina Molecular

2 Congresso Norte Americano 1969 Podemos fechar o livro das doenças infecciosas William Steward (Director Geral de Saúde, EUA) A afirmação não suscitou polémica Confiança e Optimismo: o espírito da época

3 Podemos pensar na segunda metade do século XX como o fim de uma das mais importantes revoluções sociais da história, a eliminação virtual das doenças infecciosas como um factor significativo da vida social. Sir MacFarlane Burnett 1962

4 1977: Assembleia mundial para a Saúde Objectivo para o Ano 2000: Atingir um nível de saúde que permitisse a todas as pessoas no mundo ter uma vida social e económica produtiva 1981: Movimento Saúde para Todos

5 Ano 2000 Clima de receio de crise global no plano das doenças infecciosas

6 Especificidades da SIDA? SIDA evoca ideias e imagens semelhantes às das grandes epidemias do passado: Medo do contágio Estigmatização das vítimas Conflitos entre liberdades públicas e privadas Ambivalência cultural sobre a sexualidade

7 Especificidades da SIDA? Haverá problemas suficientemente distintos e novos quando comparados com os colocados pelas epidemias históricas (a peste, a gripe espanhola, as febres hemorrágicas)?

8 Especificidades da SIDA: Contexto social e histórico Populações em que inicialmente se manifestou (minorias) História natural da doença Infecção 8 anos 2 anos Período Assintomático SIDA

9 História da Epidemia Era da Descoberta Era da Expansão Era da Normalização 1995-

10 Era da Descoberta Incerteza sobre a etiologia...vírus, tóxico, teorias conspirativas... Registos míticos evocadores de epidemias do passado...ofensa a poderes divinos...

11 Era da Descoberta Rapidez da identificação do agente (3 anos) Lentidão das medidas práticas que se impunham.

12 Era da Expansão CDC: casos - Deixa de ser uma curiosidade médica Alastrar do medo Sinais pontuais e fugazes de optimismo (zidovudina 1986) Conferências internacionais de SIDA Multidisciplinaridade Envolvimento das pessoas com infecção VIH S.Francisco, EUA, 1989

13 Intensidade da vivência profissional A notícia do resultado positivo... O esclarecimento da doença... As reuniões familiares... Exemplos de coragem... Partilha de sentimentos de revolta... Alívio de mais uma infecção oportunista vencida... Acompanhamento da morte em idades precoces... Heroic Doctoring AIDS Doctors: voices from the epidemic ( 2000)

14 Missão: Vozes da Epidemia Emoções deliberadamente exibidas publicamente Names Project / Memorial Quilt Preservar, cuidar e usar o Memorial Quilt para estimular a atenção e inspirar a acção na luta contra o VIH SIDA. Memorializar cada vida perdida de uma pessoa com VIH.

15 Names Project

16 Vozes da Epidemia Emoções deliberadamente exibidas publicamente Names Project / Memorial Quilt

17 Vozes da epidemia Acesso a novas terapêuticas Influência no rumo da investigação científica Assegurar a sua transferência para a prática clínica (Fast track drug aprouvals)

18 Era da Normalização Coloque-se a SIDA em perspectiva Do Dying of para o Living with Tempo de esperança HAART Highly Active AntiRetroviral Therapy Papel do médico modifica-se: doença controlável no caso individual

19 HAART Highly Active AntiRetroviral Therapy Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Saquinavir Ritonavir Indinavir Nevirapina Nelfinavir Delavirdina Efavirenze Abacavir Amprenavir Lopinavir Tenofovir Enfuvirtide Atazanavir Emtricitabina Fosamprenavir Março 1987 Outubro 1991 Junho 1992 Junho 1994 Novembro 1995 Dezembro 1995 Março 1996 Março 1996 Junho 1996 Março 1997 Abril 1997 Setembro 1998 Dezembro 1998 Abril 1999 Setembro 2000 Outubro 2001 Março 2003 Junho 2003 Julho 2003 Outubro 2003 Inibidores da Protease viral 8 fármacos Inibidores da Entrada viral 1 fármaco Inibidores da Trancriptase reversa viral 11 fámacos

20 VIH/SIDA - As cinco principais causas de morte no grupo entre anos nos E.U.A. In Weiss R. Nature Medicine, Jul 2004

21 Era da Normalização? Do medo à complacência Perigo do safe sex fatigue Epidemia: progressão explosiva agravamento das assimetrias a nível mundial

22 Nº de indivíduos actualmente (2003) infectados pelo VIH Total: 37.8 ( ) milhões América do Norte 1.0 milhão [ milhões] Caraíbas [ ] Europa Ocidental [ ] Norte de África e Médio Oriente [ milhões] Europe de Leste e Ásia Central 1.3 milhões [ milhões] Sudeste Asiático 6.5 milhões [ milhões] Ásia Oriental [ milhões] América Latina 1.6 milhões [ milhões] África Sub-Sahariana 25.0 milhões [ milhões] Oceania [ ]

23 Evolução dos números de doentes com infecção pelo VIH Oren Cohen, Drew Weissman, and Anthony S. Fauci. The Immunopathogenesis of HIV Infection. In: William Paul ed. Fundamental Immunology. 4th Edition on CD-ROM

24 VIH/SIDA na Europa 2002 Diagnósticos de infecção pelo VIH Diagnósticos de SIDA Mortes por SIDA Taxas de novos diagnósticos de de infecção pelo VIH, diagnósticos de SIDA e mortes por SIDA por habitantes, 2002 (in Hamers, Lancet EuroHIV)

25 HIV infections newly diagnosed: cases reported in 2003 per million population WHO (casos/milhão European de habitantes) Region Nº de casos de infecção VIH na Europa NA * NA NA NA 25 7 HIV cases per million <20 < 20 Não Not disponível available 23 A: data not available June 2003 data; Data for March-September 2003 NA 46 EuroHIV

26 Diagnósticos de SIDA por habitantes Incidência de SIDA na Europa (casos/ habitantes) Incidência de SIDA por país Dinamarca Alemanha França Itália Portugal Espanha Reino Unido Holanda Ano de diagnóstico Hamers FF, Downs AM. Lancet 2004;364;83-94

27 VIH/SIDA em Portugal casos notificados Formas de transmissão Toxicodep. E.v. 48% Homosex. 12% Outras 6% Heterosex. 34% 70% dos adolescentes não usam preservativo regularmente em relações sexuais casuais (Fausto Amaro 2004) 14% dos toxicodependentes e.v. estão infectados pelo VIH 11% dos reclusos consome drogas e.v.

28 VIH/SIDA em Portugal - Vias de Transmissão 50 % 700 Nº casos notificados Heterosex. Homosex. Toxicodep

29 VIH/SIDA em Portugal Nº Óbitos Óbitos 2002: anos Dças. ap. Digestivo Dças. ap. Circulatório Dças. pelo VIH Tumores malignos Acidentes de transporte 129 Dças. ap. Resp. Fonte:

30 VIH/SIDA - As cinco principais causas de morte no grupo entre anos nos E.U.A. In Weiss R. Nature Medicine, Jul 2004

31 HIV tests performed in 2003 thousand population, WHO European Region Nº de testes VIH realizados na Europa cluding unlinked anonymous (testes/1.000 tests habitantes) and blood donations 38* HIV tests per NA 6 NA NA NA 40 16* 24 NA 24* NA NA 11 7 NA < <10 Not Não available disp. 2 NA t available 32 EuroHIV

32 Impacto do VIH na esperança de vida em África A esperança de vida retrocedeu para níveis inferiores aos de há 50 anos. Um jovem de 15 anos no Botswana (prevalência do VIH de 35%) tem uma probabilidade de morrer de SIDA de 90%.

33 UGANDA Uma História de Sucesso Reduções substanciais (70% desde 1990) da Infecção VIH apesar dos escassos recursos; Prevalência em grávidas: 21.1% (1991) 6.0% (2000) ABC: Abstain - abstinência Be faithful - nº parceiros Condom - uso preservativo Population level HIV declines and behavior and risk avoidance in Uganda. Science 2004;304:

34 Limitações ao desenvolvimento de uma vacina profilática para o VIH Elevada taxa de mutação do VIH Diferentes subtipos nas várias regiões geográficas. In Weiss R. Nature Medicine, Jul 2004 Oren Cohen, Drew Weissman, and Anthony S. Fauci. The Immunopathogenesis of HIV Infection. In: William Paul ed. Fundamental Immunology. 4th Edition on CD-ROM-2003

35 Vacinação Progressão Lenta 1984 Margaret Heckler (Secretária de Estado da Saúde USA) anunciava que dentro de 2 anos uma vacina estaria disponível; 2002 John Cohen Shots in The Dark Questiona-se sobre esta progressão lenta Abordagem reducionista concentrada apenas no vírus e na sua interacção com células alvo/organismo no seu todo. Abordagem empírica secundarizada. Encorajaria uma ciência medíocre. Falta de interesse da indústria farmacêutica. Investigação dirigida versus Iniciada espontaneamente.

36 VIH/SIDA múltiplos contributos científicos In Stevenson M., Nature Medicine, Jul 2004

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38 História natural da infecção pelo VIH-1

39 Estadiamento da Doença VIH/SIDA Classificação do Center for Disease Control (Atlanta, EUA) Nº CD4 A B C Assintomático Sintomático Condição Definidora de SIDA 500 A1 B1 C A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3

40 Infecção VIH - Classificação CDC A B C Infecção assintomática LPG Infecção aguda Angiomatose bacilar Candidiase orofaríngea Candidiase vulvovaginal Displasia cervical Carcinoma in situ Sintomas constitucionais Leucoplasi oral Herpes zoster PTI Listeriose Doença inflamatória pélvica Neuropatia periférica Candidíase traqueia, brônq. Candidíase esofágica Cancro cervical Coccidioidomicose invasiva Cryptococcose disseminada Cryptosporidiose Infecção CMV Retinite a CMV Encephalopathy VIH Herpes simplex Histoplasmose disseminada Isosporiase crónica Sarcoma de Kaposi Linfoma, Burkitt's Linfoma imunoblastico Linfoma primário SNC Mycobacterium avium Mycobacterium kansasii Mycobacterium tuberculosis Outras Mycobacterioses Pneu. Pneumocystis carinii Pneumonia recorrente PML Sepsis recorrente Salmonella Toxoplasmose cerebral Wasting HIV

41 Doença VIH/SIDA: estadiamento e progressão virémia Nº de Linfócitos T CD4

42 1997: HAART Highly Active AntiRetroviral Therapy Nº de linfócitos T CD4 Virémia 8/12 semanas 24/32 semanas Tempo após início de HAART

43 Número de linfócitos CD4 Mecanismos envolvidos na recuperação imunológica após HAART AUMENTO DA CAPACIDADE PROLIFERATIVA LINFOCITÁRIA PRODUÇÃO DE NOVO TIMOPOIESE? REDISTRIBUIÇÃO E APOPTOSE 8/12 semanas 24/32 semanas Tempo após início de HAART

44 A hipótese tap and drain Semi-vida vírus 6 horas Semi-vida CD4 infectados 1 dia Semi-vida macrófagos 2 semanas Renovação linfocitária Nível de CD4 Destruição de CD4 Replicação viral / dia

45 Erradicação do vírus? Modelo inicial: 2 a 3 anos! Problemas 1. A supressão da replicação viral não é completa 2. Certos compartimentos foram subestimados 3. >> Vida média de linfócitos memória latentemente infectados Novo cálculo: > 60 anos!!!

46 Equívocos Redução do número de linfócitos T helper (CD4+) Vírus VIH tem como receptor Molécula CD4 Conclusão: O vírus destrói Linfócitos CD4 e leva à depleção destes

47 O nº de linfócitos T helper infectados é muito baixo < 1 : Os linfócitos destruídos pelo vírus não explicam o desaparecimento destas células

48 Imunodeficiência associada ao VIH Diminuição dos linfócitos T CD4 Alterações funcionais de linfócitos T Hiperactivação linfocitária T

49 Viremia Linfopenia Activação

50 Argumentos a favor do papel da hiperactivação linfocitária na patogénese da SIDA Hospedeiros naturais do SIV (ex: Soothy Mangabeys) virémia alta sem perda de CD4 VIH-2 depleção de CD4 correlaciona-se com hiperactivação linfocitária e não com a virémia Respostas discordantes ao HAART: - dos CD4 na ausência de controlo da virémia - ausência de dos CD4 com virémias indetectáveis

51 Problemas com HAART 1. Não é possível suspender 2. Resistências 3. Reacções Adversas

52 RNA-HIV no plasma (cópias/ml) Cinética de diminuição da virémia após HAART ,1 0,01 1ª Fase 2ª Fase Limite de detecção Replicação viral persistente Vírus do reservatório latente 0,001 Erradicação???? 0, Tempo de HAART (meses)

53 Dinâmica entre o VIH e o hospedeiro Virémia Resposta imunitária Fármacos Emergência de escape viral Força selectiva do sistema imunitário e dos fármacos

54 Relação HIV / Hospedeiro Imunopatologia Protecção Hiper-activação crónica do sistema imunitário Compromisso da produção de linfócitos

55 Futuro da terapêutica VIH - SIDA 1. Optimização dos antiretrovirais (nº tomas, nº comprimidos, potência, toxicidade, etc.) 2. Terapêuticas imunológicas Estimular resposta imunitária protectora Limitar resposta imunitária geradora de imunopatologia

56 Programa 3 em 5 WHO-UNAIDS Objectivo Disponibilizar tratamento a 3 milhões de pessoas infectadas em 2005 em África Argumentos contra 1. Motivos médicos ou de custo 2. Falta de infraestruturas 3. Prioridades alternativas Rebatidos Antiretroviral treatment for HIV in developing countries is an attainable new paradigm Nature Medicine 2004 Importante sinal Envolvimento de países desenvolvidos no problema da SIDA em África

57 VIH / SIDA: 20 anos de Sucessos e Fracassos. Futuro?

58 A melhor altura para plantar uma árvore é há 20 anos. A segunda melhor é agora. Provérbio Africano

59 Especificidades da SIDA Reconhecidas no plano conceptual e prático Epidemia suficientemente extensa, diferente e importante Um novo tipo de médico Maior desenvolvimento de competências na área da comunicação e saúde pública Interacções doença/sociedade

60 Era da Expansão Linguagem e terminologia da própria epidemia Infecção pelo VIH versus SIDA Vítimas da SIDA Comportamentos de Risco versus Grupos de risco Doença Transmissível versus Contagiosa Portugal: Epidemia mais tardia oportunidades perdidas

61 Names Project

62 Names Project

63 Names Project

64 VIH/SIDA - Moçambique (in Lancet 2004)

65 Taxa de incidência de SIDA na UE

66 Impacto da prevalência do VIH no GDP per capita Dados obtidos de 80 países em vias de desenvolvimento no período de UNAIDS

67 Prevenção da Infecção VIH Estratégia ABC da UNAIDS Abstain Be faithful use Condoms...Polémicas...

68 Vacina Profiláctica A única vacina que levou à erradicação de uma das doenças mais generalizadas e mortais, a varíola, surgiu há 200 anos, quando não se tinha a mínima ideia sobre as bases moleculares/ celulares da resposta imunitária protectora. História de descoberta científica baseada num acaso que não escapou à observação de um clínico atento e astuto Edward Jenner.

69 Medicina do VIH Ciência do VIH Política do VIH

70 Medicina do VIH e Ciência do VIH Investigação Clínica / Investigação de Translação James Wyngaarten: riscos da extinção da espécie clínico-investigador (pilar dos avanços médicos do Século XX) VIH/SIDA Obrigou a valorizar, por vezes a recriar, essa figura como instrumento da interacção investigação clínica/ investigação básica Publicações D. Quixote, 1992 (Ed. J.M. Gago) Rui MM Victorino

71 Ciência do VIH e Política do VIH Tornou-se impossível distinguir entre ciência do VIH e política do VIH (aspectos biológicos, clínicos, sociais, psicológicos) A convergência destes aspectos e a sua integração a propósito da SIDA serviram de modelo sobre o papel da ciência na política da saúde e da incorporação de importantes aspectos sociais no processo de opção e decisão em ciência.

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73 Mortes de SIDA: 2003 Total: 2.9 ( ) milhões América do Norte [ ] Caraíbas [ ] América Latina [ ] Europa Ocidental [<8 000] Norte de África e Médio Oriente [ ] África Sub-Sahariana 2.2 milhões [ milhões] Europa de Leste e Ásia Central [ ] Sudeste Asiático [ ] Ásia Oriental [ ] Oceania 700 [<1 300]