António Albuquerque de Matos

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3 AUTORES António Albuquerque de Matos Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular dos Hospitais da Universidade de Coimbra, desde 1999 Ex-Presidente do Colégio de Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Médicos Sócio-fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Armando Mansilha Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto Assistente Hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital de São João - Porto Coordenador da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital CUF Porto Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Secretário-Geral da Secção de Cirurgia Vascular da UEMS (União Europeia de Médicos Especialistas) Eduardo Serra Brandão Angiologista e Cirurgião Vascular Consultor de Angiologia e Cirurgia Vascular Fellow da Academic Surgical Unit do Saint Mary s Medical School-Londres Fellow do American College of Angiology Diretor do IRV - Instituto de Recuperacão Vascular - Lisboa

4 Isabel Cássio Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretora do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Ponta Delgada Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Joaquim Barbosa Coordenador do Núcleo de Cirurgia Vascular do Hospital Particular de Lisboa e Cirurgião Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa Ex-Cirurgião Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa Membro Fundador da Secção de Cirurgia Vascular da UEMS (União Europeia de Médicos Especialistas) Ex-Presidente do Colégio da Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular José França Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor da Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal

5 AUTORES Mário Macedo Cirurgião Vascular do Hospital dos SAMS - Lisboa Cirurgião Vascular da Clinica de S. Sebastião - Ponta Delgada Ex-Cirurgião Vascular do Hospital Santa Maria - Lisboa Coordenador do Núcleo de Flebo-Linfologia da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Ex-membro da Direção do Colégio da Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular da Ordem dos Médicos Paulo Correia Médico Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular Diploma Interuniversitário Europeu de Lasers Médicos Mestrado em Lasers Médicos pela Universidade Rovira i Virgili (Reus) Membro da Comissão Científica da SPILM (Ordem dos Médicos) Diretor Clínico do Instituto Vascular do Porto Rui Almeida Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHP HSA Professor Convidado do ICBAS-UP Presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

6 Recomendações no diagnóstico e tratamento da doença venosa crónica Edição, Junho 2011 Depósito Legal: /11 Produção e edição: Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular Rua de Gondarém, r/c, Porto - Portugal Telefone: Fax: spacv@sapo.pt Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por qualquer forma nem por qualquer processo eletrónico, mecânico, de fotocópia, de registo ou outro tipo sem a autorização por escrito do titular do copyright. Esta publicação foi possível através do apoio, sem qualquer tipo de condições, da Servier Portugal. Obra escrita segundo o acordo ortográfico de 1990

7 ÍNDICE PREFÁCIO 2 EPIDEMIOLOGIA 3 Perspetiva nacional... 4 Perspetiva internacional 5 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES 7 Veias superficiais. 9 Veias profundas. 9 Veias perfurantes. 10 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO 13 FISIOPATOLOGIA 17 Ciclo vicioso: hipertensão/inflamação venosa 18 Alterações na parede e válvulas venosas 20 Microcirculação 21 Mediadores inflamatórios 22 CLASSIFICAÇÃO 23 Perspetiva do médico Classificação CEAP 24 Perspetiva do doente Questionário CIVIQ 27 DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS 29 Conceitos clínicos 30 Conceitos fisiológicos 31 Conceitos descritivos 32 DIAGNÓSTICO 23 Anamnese Deteção de refluxo e obstrução 34 Eco-Doppler. 34 TRATAMENTO 23 Medidas higieno-dietéticas.. 38 Compressão. 40 Fármacos venoativos 41 Ablação térmica, química e mecânica.. 46 BIBLIOGRAFIA 48 1

8 PREFÁCIO A doença venosa é, hoje em dia, considerada uma patologia crónica e evolutiva que afeta uma grande parte da população mundial. Portugal, pela sua localização e clima, não é exceção, estimando-se que cerca de um terço da nossa população sofra de alterações da macro e microcirculação dos membros inferiores. Consequentemente, estes doentes apresentam diversos graus de incapacidade física, psicológica e social, que nas fases mais graves da doença implicam elevados custos para o sistema de saúde português. Face a todo este cenário e à missão que esteve na base da criação da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, há cerca de 11 anos, promover a investigação e a atualização do conhecimento e da prática clínica diária, para melhor servir os doentes, a comunidade médica e a opinião pública em geral, acreditamos ser esta a altura certa para publicar as primeiras recomendações portuguesas na área da doença venosa crónica. Esta obra cumpre o objetivo de ser um apoio a todos os colegas e contribuir para estabelecer um melhor diagnóstico e tratamento da doença venosa crónica, com base numa visão atualizada da patologia. Ao folhear este livro, poderá encontrar recomendações importantes e informações práticas sobre os doentes que padecem desta patologia. Resta-nos saudar todos os colegas que, através do seu trabalho e dedicação, tornaram possível esta publicação. No futuro, procuraremos implementar novos projetos, estudos e outras iniciativas para, deste modo, despertar espíritos e criar hábitos de crítica científica. O grupo de trabalho 2

9 EPIDEMIOLOGIA 3

10 EPIDEMIOLOGIA Perspetiva nacional Dados epidemiológicos: 1 2 milhões de mulheres com mais de 30 anos sofrem de doença venosa crónica (DVC); 7 em cada 10 mulheres com mais de 30 anos sofrem de problemas de circulação venosa e metade ainda não está tratada; 1/3 da população portuguesa, no geral, sofre de DVC. Dados socioeconómicos, relativos à doença venosa: 2 8% dos doentes reformam-se antecipadamente devido à patologia; a úlcera venosa apresenta elevadas repercussões sociais, principalmente ao nível da suspensão temporária da atividade profissional (55,4%), tendendo a agravar-se com a idade. 4 Qualidade de vida: 3 48% da população portuguesa sofre regularmente de dor nos tornozelos e/ou pernas; 58% da população feminina, com mais de 40 anos de idade, sente a sua qualidade de vida significativamente afetada pela DVC; 64% da população feminina, com mais de 50 anos de idade, sente a sua qualidade de vida significativamente afetada pela DVC. A FIGURA 1. Diminuição da qualidade de vida da população portuguesa total (A) e da população portuguesa feminina e masculina (B), à medida que a idade aumenta. B

11 EPIDEMIOLOGIA Perspetiva internacional Tendo em conta os principais dados epidemiológicos estima-se que: 4,5 a incidência anual de varizes é de 2,6% nas mulheres e 1,9% nos homens; 25 a 33% das mulheres e 10 a 20% dos homens adultos apresentam varizes; 3 a 11% da população apresenta edema e/ou alterações tróficas (hiperpigmentação e eczema); 0,3 a 1% da população adulta nos países ocidentais apresenta úlceras venosas; a DVC tem um custo anual entre os 600 e os 900 milhões de euros, o que representa cerca de 1-2% do orçamento total para a saúde. 5

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13 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES 7

14 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES As veias dos membros inferiores estão divididas em três sistemas superficial, profundo e perfurante localizados em dois compartimentos principais: o compartimento superficial e o compartimento profundo. O compartimento profundo é limitado superficialmente pela fáscia muscular e contém as veias profundas. O compartimento superficial é limitado profundamente pela fáscia muscular e superficialmente pela derme. 6 FIGURA 2. Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos), representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicação através das veias perfurantes (c). Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doença venosa dos membros inferiores 8

15 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES Designação atualmente aceite Veia grande safena Confluência das veias inguinais superficiais Veia grande safena acessória anterior Veia grande safena acessória posterior Veia grande safena acessória superficial Extensão cranial da veia pequena safena Veia pequena safena Veia pequena safena acessória superficial Veia circunflexa anterior da coxa Veia circunflexa posterior da coxa Veias intersafenas Sistema venoso lateral Veias do pé Veias Superficiais Antiga designação Veia safena interna, veia safena longa, veia safena maior Crossa da veia safena interna Veia safena acessória Veia safena acessória (o seu segmento da perna foi muitas vezes chamado de veia de Leonardo ou veia do arco posterior) Veia safena acessória Veia de Giacomini (se comunicação desta extensão com a veia grande safena através da veia circunflexa posterior da coxa) Veia safena externa, veia safena curta, veia menor TABELA 1. Designação das veias superficiais dos membros inferiores. 7 Veias Profundas Designação atualmente aceite Antiga designação Veia femoral comum Veia femoral comum Veia femoral Veia femoral superficial Veia femoral profunda Veia profunda da coxa Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa medial Veia femoral circunflexa lateral Veia femoral circunflexa lateral Veias femorais comunicantes profundas Veias perfurantes Veia ciática Veia ciática Veia poplítea Veia poplítea Veias surais Veias soleares Veias surais Veias gastrocnémias Gastrocnémia medial Gastrocnémia lateral Intergemelar 9

16 Veias Profundas Designação atualmente aceite (continuação) Plexo venoso genicular Veias tibiais anteriores Veias tibiais posteriores Veias peroniais Veias plantares mediais Veias plantares laterais Arco venoso plantar profundo Veias metatársicas profundas (plantar e dorsal) Veias digitais profundas (plantar e dorsal) Veia pediosa Veias geniculares Veias tibiais anteriores Veias tibiais posteriores Veias perionais Antiga designação TABELA 2. Designação das veias profundas dos membros inferiores Veias Perfurantes Designação atualmente aceite Antiga designação Perfurantes do pé Perfurante dorsal do pé Perfurante medial do pé Perfurante lateral do pé Perfurante plantar do pé Perfurantes do tornozelo Medial do tornozelo Anterior do tornozelo Lateral do tornozelo Perfurantes da perna Mediais da perna Paratibiais Perfurante de Boyd e perfurante de Sherman Tibiais posteriores Perfurantes Superior de Cockett Média Inferior Anteriores da perna Laterais da perna Posteriores da perna Gastrocnémia medial Gastrocnémia lateral

17 ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES Veias Perfurantes Designação atualmente aceite TABELA 3. Designação das veias perfurantes dos membros inferiores. 7 Antiga designação (continuação) Intergemelar Para-aquiliana Perfurante de Bassi Perfurantes do joelho Medial do joelho Lateral do joelho Suprarrotuliana Infrarrotuliana Fossa poplítea Perfurantes da coxa Medial da coxa Do canal femoral Perfurante de Dodd Perfurante de Hunter Inguinal Anterior da coxa Lateral da coxa Posterior da coxa Posteromedial Posterolateral Perfurante de Hach Ciática Pudenda Perfurantes Glúteas Glútea superior Glútea inferior Glútea média 11

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19 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO 13

20 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO O principal objetivo da circulação venosa é fazer regressar o sangue ao coração para que ocorra a reoxigenação e a respetiva recirculação. 8 B* A 14 FIGURA 3. (A) Rede venosa dos membros inferiores; (B) Esquema do sistema venoso dos membros inferiores (segundo Cid dos Santos), em corte transversal, representando as redes superficial (s) e profunda (p), separadas pela aponevrose superficial (a) e apenas em comunicação através das veias perfurantes (c). *Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doença venosa dos membros inferiores Dependendo do nível de atividade e postura, 60-80% da totalidade do nosso sangue reside no sistema venoso, sendo que 25-50% deste volume se encontra nas pequenas vénulas pós-capilares e respetivos sistemas coletores. 7 Para que o sangue retorne ao coração são necessárias várias estruturas, das quais se destacam: 8 Bomba central (coração); Bomba venosa periférica (músculos da região gemelar); Plexo venoso plantar; Válvulas venosas.

21 FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO A* B* C* D* E FIGURA 4. Esquema evidenciando os fenómenos fisiológicos sucedidos durante: a contração muscular (A) com expulsão do sangue para os coletores venosos profundos e durante a descontração (B) em que não há refluxos para a rede venosa do músculo, porque as válvulas, cerrando, a isso se opõem; (C) a contração muscular (m) com compressão das veias profundas (v) e (D) descontração muscular (m) com descompressão das mesmas veias (v). Evidencia-se a função das válvulas situadas distalmente na veia profunda (v) e na veia perfurante (c). Evidencia-se a aponevrose superficial (a) e o sistema venoso superficial (s); (E) Representação do plexo venoso plantar. *Imagem gentilmente cedida pelo Professor Teixeira Diniz, Doutor Salvador Marques e seus colaboradores, do livro A doença venosa dos membros inferiores Todas estas estruturas contribuem para a criação de um gradiente de pressão que permite que o sangue chegue ao coração contrariando a força da gravidade. 8 O sangue venoso proveniente da pele e dos tecidos subcutâneos é recolhido através de várias vénulas e veias superficiais, as quais drenam o sangue para o sistema venoso profundo através de três vias principais: 9 (1) Veias grande e pequena safena, que drenam no sistema venoso profundo ao nível das junções safeno-femoral e safeno-poplítea; (2) Veias perfurantes originárias nas veias grande e pequena safena e suas tributárias; (3) Diretamente no sistema venoso profundo ou no sistema pélvico. 15

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23 FISIOPATOLOGIA 17

24 FISIOPATOLOGIA A doença venosa é, hoje em dia, considerada uma patologia crónica e evolutiva, à qual está associado um processo fisiopatológico complexo, que tem na sua origem um ciclo vicioso entre a hipertensão e a inflamação venosa crónica. 10,11 Ciclo vicioso: hipertensão/inflamação venosa A hipertensão venosa e a reação inflamatória são dois processos indissociáveis da degradação das paredes e válvulas venosas A FIGURA 5. (A) Válvula venosa normal, perfeitamente adaptada à sua função de possibilitar o transporte do sangue no sentido ascendente, impedindo o refluxo venoso no sentido descendente. (B) A hipertensão venosa é responsável pelo início da reação inflamatória, resultando no enfraquecimento, distensão e dilatação da parede venosa. Hoje, considera-se que a hipertensão venosa é, na sua maioria, o resultado da incompetência valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a uma alteração no fluxo sanguíneo venoso. Esta alteração do fluxo desencadeia a libertação de mediadores da inflamação ao nível das células endoteliais. A cascata B

25 FISIOPATOLOGIA inflamatória inicia-se com a ativação, adesão e migração dos leucócitos através do endotélio venoso, com posterior produção de citoquinas e fatores de crescimento, que levam à alteração da matriz extracelular. 12,13 FIGURA 6. Representação da inflamação venosa: uma etapa crucial da progressão da DVC. Os processos inflamatórios resultantes da interação leucócito-endotélio desempenham um papel importante na génese da disfunção venosa. Consequentemente, a lesão contínua das válvulas, induzida pelos leucócitos, origina a incompetência valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por sua vez, ao aumento da pressão venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que está na base da doença venosa crónica (DVC)

26 Fatores de risco para a doença venosa crónica Fatores genéticos Sexo feminino (progesterona) Gravidez Idade Elevada estatura Obesidade Posição ortostática prolongada Hipertensão venosa Dilatação venosa Alterações valvulares e extravasão capilar Inflamação Fluxo sanguíneo alterado Refluxo crónico Hipertensão capilar Alterações nas paredes e válvulas venosas Extravasamento capilar Edema Inflamação 20 FIGURA 7. Esquema do processo fisiopatológico da DVC, com a representação do ciclo vicioso da hipertensão/inflamação venosa, proposto por John Bergan. 11 Alterações na parede e válvulas venosas A parede e as válvulas venosas conseguem resistir ao aumento da pressão venosa durante um período limitado de tempo, a partir do qual surgem efeitos adversos. Válvulas venosas Úlcera venosa Alterações tróficas Através de angioscopias realizadas na veia grande safena durante intervenções cirúrgicas, tem sido possível observar profundas alterações ao nível das válvulas

27 FISIOPATOLOGIA venosas, tais como desgaste, alongamento, separação ou rompimento, espessamento, retração e adesão dos folhetos valvulares, bem como a ausência de válvulas subterminais. Também foi observada uma diminuição do número de válvulas venosas na veia grande safena em doentes com varizes. 12,13 Parede venosa Ao nível da parede venosa, devido à pressão macrocirculatória e às alterações hemodinâmicas, têm sido detetadas várias alterações ao nível do colagéneo, elastina e tecido muscular liso, com a consequente alteração das propriedades viscoelásticas da parede venosa. 14 Em estudos histológicos, foram observadas áreas de hipertrofia, com um elevado conteúdo em colagéneo, que alternam com segmentos hipotróficos com uma baixa quantidade de tecido muscular liso e matriz extracelular. 11,15 São todos estes processos que levam à alteração das propriedades elásticas das veias dos doentes com DVC. 4 * FIGURA 8. Representação do processo inflamatório através da interação leucócito-endotélio ao nível das válvulas venosas. *Imagem gentilmente cedida pelo Professor Comerota. Microcirculação Quando existe uma insuficiência valvular ao nível das veias superficiais e perfurantes, a hipertensão venosa é diretamente transmitida à rede capilar ao nível da derme e dos tecidos subcutâneos, o que leva a que os capilares se tornem mais permeáveis a moléculas grandes. 9 Adicionalmente, ao nível do sistema linfático, existe uma fragmentação e destruição da rede linfática cutânea com a respetiva diminuição do fluxo linfático, o que leva a uma situação em que a filtração transcapilar excede o fluxo linfático. 21

28 São estas alterações que levam à progressão da patologia para estádios mais graves e podem, mesmo, originar lesão do tecido subcutâneo e formação de úlcera venosa. 14,16 Adesão leucocitária Alteração do endotélio Hipertensão capilar Glóbulos vermelhos Leucócitos Extravasão de plasma Moléculas de adesão Radicais livres Enzimas proteolíticas FIGURA 9. Lesão capilar e inflamação. Mediadores inflamatórios 22 Quando se instala uma situação crónica de refluxo venoso, surge uma hipertensão venosa com alteração do fluxo sanguíneo e ativação leucocitária precoce. 16 Após a sua ativação, os leucócitos rolam, aderem e migram através do endotélio localizado nas paredes e válvulas venosas. 17 Durante este processo, vários tipos de mediadores inflamatórios, fatores de crescimento, enzimas proteolíticas e radicais livres são libertados, degradando a matriz extracelular e conduzindo ao alongamento e tortuosidade das veias afetadas com separação, perfuração, rutura e destruição definitiva das válvulas venosas. 18 Ao mesmo tempo, a síntese de colagéneo, estimulada pelos fatores de crescimento, leva a alterações nas paredes das veias. 13 Todos estes fenómenos inflamatórios ao nível da parede e válvulas venosas contribuem para a progressiva insuficiência e respetiva destruição valvular, o que demonstra que a inflamação venosa é um passo crucial na degradação da parede venosa, insuficiência valvular e consequente agravamento da hipertensão venosa. 10,14,18

29 CLASSIFICAÇÃO 23

30 CLASSIFICAÇÃO Perspetiva do médico A classificação CEAP é um método internacionalmente aceite para classificar a doença venosa, consoante a sua gravidade, estando publicada em 25 jornais e livros internacionais e em 8 línguas diferentes. Esta classificação tem como objetivo servir de guia sistemático para um melhor diagnóstico clínico e caraterização dos doentes venosos, permitindo também encontrar uma melhor racionalização de tratamento para cada perfil de doente. 4,19 As iniciais CEAP significam: C Clínica; E Etiológica; A Anatómica; P Fisiopatológica. 24 Classificação CEAP Clínica C 0 : Sem patologia venosa C 1 : Telangiectasias ou varizes reticulares C 2 : Varizes tronculares C 3 : Edema C 4 : Alterações tróficas C 5 : Úlcera cicatrizada C 6 : Úlcera ativa Etiológica Ec: Congénita Ep: Primária Es: Secundária (pós-trombótica) En: Sem etiologia identificada Nota: As varizes primárias resultam da dilatação venosa e de lesões das válvulas venosas sem trombose venosa profunda (TVP) anterior. As varizes secundárias são consequência de uma TVP ou, em casos raros, de uma tromboflebite superficial. 4 Anatómica As: Sistema venoso superficial Ad: Sistema venoso profundo Ap: Sistema venoso perfurante An: Sem localização identificada

31 CLASSIFICAÇÃO (Continuação) Classificação CEAP Fisiopatológica Pr: Refluxo. Po: Obstrução. Pr,o: Refluxo e obstrução. Pn: Sem processo fisiopatológico identificado. TABELA 4. Resumo da classificação CEAP. Para uma avaliação inicial do doente com DVC, a classificação clínica é a mais importante podendo ser feita pela simples observação, sem recurso a qualquer tipo de teste mais específico. Classificação clínica C 0 : Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa. C 1 : Telangiectasias ou varizes reticulares. C 2 : Varizes tronculares. C 3 : Edema. C 4a : Pigmentação e/ou eczema. C 4b : Lipodermatosclerose e/ou atrofia branca. C 5 : Úlcera venosa cicatrizada. C 6 : Úlcera venosa ativa. S: Sintomático, incluindo dor, sensação de aperto, irritação, sensação de peso nas pernas, cãibras musculares e outras queixas atribuídas à doença venosa. A: Assintomáticos. C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 FIGURA 10. Representação dos diversos estádios clínicos da classificação CEAP: Apenas sintomas, telangiectasias, varizes, edema, alterações tróficas, úlcera cicatrizada e úlcera ativa. 25

32 26 Telangiectasias ou varizes telangiectásicas Confluência de vénulas intradérmicas dilatadas, com menos de 1 mm de diâmetro. Termos usados pelo doente: derrames, raios, aranhas ou manchas. Varizes reticulares Veias subdérmicas azuladas e dilatadas, geralmente tortuosas com 1 a 3 mm de diâmetro. Estão excluídas as veias normais e visíveis em pessoas com pele muito branca. Varizes tronculares Veias subcutâneas dilatadas com 3 mm ou mais de diâmetro, medidas em posição ortostática. Podem incluir as veias safenas, as veias tributárias das veias safenas ou as veias superficiais da perna não safenas. As varizes são normalmente tortuosas, no entanto, as veias safenas de forma tubular que tenham refluxo confirmado também podem ser classificadas como varizes. Termos usados pelo doente: veias varicosas. Edema Aumento percetível no volume dos tecidos cutâneos e subcutâneos, caraterizado pela deformação após pressão. O edema venoso ocorre normalmente na região do tornozelo, mas pode estender-se à perna e ao pé. Pigmentação Escurecimento acastanhado da pele, resultante da extravasão sanguínea. Normalmente ocorre na região maleolar, mas pode estender-se à perna ou ao pé. Eczema Dermatite eritematosa, que pode evoluir para vesículas pruriginosas ou para erupções da pele em forma de escamas. Normalmente localiza-se junto das varizes, mas pode ocorrer em qualquer zona do membro inferior. O eczema pode ser provocado pela doença venosa crónica ou pela sensibilidade à terapêutica local. Lipodermatosclerose (LDS) Inflamação crónica e localizada, com fibrose da pele e dos tecidos subcutâneos, por vezes associada à cicatrização ou contratura do tendão de Aquiles. A LDS é por vezes precedida de um edema inflamatório difuso do tecido cutâneo, o qual pode ser doloroso e se designa por hipodermite. Distingue-se da linfagite, erisipela ou celulite pelos seus sinais diferenciadores e pelas suas caraterísticas sistémicas, estando associada a manifestações graves de DVC. Atrofia branca Área de tecido cutâneo atrófico, esbranquiçado, normalmente circular, rodeada por capilares dilatados e, por vezes, hiperpigmentação. Sinal severo de DVC, no entanto, não deve ser confundido com as cicatrizes de úlceras cicatrizadas. As cicatrizes de úlceras cicatrizadas podem apresentar tecido cutâneo com alterações de pigmentação, mas diferenciam-se pelo seu historial de ulceração e aspeto. Úlcera venosa Solução de continuidade da pele e tecido celular subcutâneo que surge mais frequentemente na região maleolar, causada e agravada pela DVC. 19

33 CLASSIFICAÇÃO Perspetiva do doente Nos últimos tempos, têm sido desenvolvidos vários instrumentos com o intuito de avaliar o estado de saúde ou doença, percecionado pelo próprio doente. O uso destes instrumentos que avaliam diretamente a perspetiva do doente, tem sido considerado um avanço crucial na área da doença venosa, uma vez que se trata de uma patologia complexa, crónica e evolutiva. Neste caso, os instrumentos que mais se utilizam são os questionários de qualidade de vida, que permitem recolher informações importantes sobre o impacto que a patologia tem no dia a dia dos doentes que, de outra forma, não seria possível contabilizar. Destes, destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ) que é um questionário específico para a DVC, estando validado internacionalmente (relevância, aceitabilidade, fiabilidade, validade de construção e sensibilidade) em diversas línguas. Trata-se de um questionário de autoavaliação com 20 perguntas, cada uma pontuada de 1 a 5, compreendendo 4 dimensões: física (4 questões), psicológica (9 questões), social (3 questões) e dor (4 questões). O resultado final é tanto maior, quanto mais for o impacto da DVC na qualidade de vida do doente. 20 Perguntas incluídas no questionário CIVIQ: 1) Nas últimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas pernas? 2) Durante as últimas quatro semanas, até que ponto se sentiu afetado(a) ao trabalhar ou nas suas atividades quotidianas, devido aos seus problemas nas pernas? 3) Durante as últimas quatro semanas, sentiu dificuldade em dormir, devido aos seus problemas nas pernas? Durante as últimas quatro semanas, até que ponto os problemas nas suas pernas o(a) afetaram/limitaram nas atividades abaixo referidas? 4) Permanecer um longo período de tempo de pé ou sentado(a) 5) Subir escadas 6) Dobrar-se/Ajoelhar-se 7) Caminhar depressa 8) Viajar de carro, autocarro, avião 9) Atividades domésticas como cozinhar, transportar uma criança ao colo, passar roupa a ferro, limpar chão ou mobiliário, executar trabalhos manuais 27

34 10) Eventos sociais (casamentos, batizados, discotecas) 11) Desportos com esforço físico importante Os problemas nas pernas podem também afetar o seu estado de espírito. Até que ponto as seguintes frases correspondem à forma como se sentiu durante as últimas 4 semanas? 12) Sinto-me nervoso(a), tenso(a) 13) Canso-me facilmente 14) Sou um fardo para os outros 15) Tenho sempre de tomar certas precauções (esticar as pernas, evitar permanecer longos períodos de pé) 16) Tenho vergonha de mostrar as pernas 17) Irrito-me facilmente 18) Sinto-me incapacitado(a) 19) Tenho dificuldade em iniciar as atividades pela manhã 20) Não me apetece passear (sair de casa) Pontuação: 1 - Nunca 2 - Ocasionalmente 3 - Regularmente 4 - Frequentemente 5 - Sempre Dimensão física: Questões 5, 6, 7 e 9. Dimensão psicológica: Questões 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20. Dimensão social: Questões 8, 10 e 11. Dimensão dor: Questões 1, 2, 3 e 4. 28

35 DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS 29

36 DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS Em 2009, foi publicado um documento de consenso internacional sobre terminologia, o qual foi desenvolvido por um grupo internacional de peritos interdisciplinares sob os auspícios do American Venous Forum (AVF), European Venous Forum (EVF), International Union of Phlebology (IUP), American College of Phlebology (ACP) e International Union of Angiology (IUA). Este documento forneceu importantes recomendações quanto à terminologia a utilizar, de forma a promover o uso de uma linguagem científica comum na investigação, diagnóstico, tratamento e seguimento de doentes com DVC Conceitos clínicos Doença venosa crónica Qualquer alteração morfológica e funcional do sistema venoso, manifestada a longo prazo por sintomas e/ou sinais, indicando a necessidade de investigação e/ou tratamento. Insuficiência venosa crónica (C3-C6) Conceito reservado para os estádios avançados de DVC, que se aplica às alterações funcionais do sistema venoso que originam edema, alterações tróficas ou úlceras venosas. Sintomas venosos Queixas relacionadas com a doença venosa, que incluem a sensação de formigueiro, dor, ardor, cãibras e sensação de pernas pesadas, inchadas e/ou cansadas. Estes sintomas indiciam a presença de doença venosa crónica, particularmente se forem agravados pelo calor ou ao longo do dia e aliviados com a elevação e/ou descanso dos membros. Sinais venosos Manifestações visíveis de alterações venosas, que incluem veias dilatadas (telangiectasias, varizes reticulares e/ou varizes tronculares), edema, alterações tróficas e/ou úlcera venosa, de acordo com as descrições da classificação CEAP. Varizes recorrentes Reaparecimento de varizes numa área previamente tratada com sucesso. Varizes residuais Varizes que permanecem após tratamento. Síndrome pós-trombótico Sintomas e/ou sinais venosos crónicos relacionados com uma trombose venosa profunda e respetivas lesões. Síndrome de congestão pélvica: Sintomas crónicos, os quais podem incluir dor pélvica, sensação de peso perineal, micção imperiosa e dor pós-coital, causados por

37 DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS refluxo e/ou obstrução das veias pélvicas e/ou ováricas. Todos estes sintomas podem estar associados à existência de varizes vulvares, perineais e/ou dos membros inferiores. Varicocelo Presença de varizes escrotais. Aneurisma venoso Dilatação localizada, sacular ou fusiforme, de um segmento venoso com um calibre pelo menos 50% maior do que o tronco normal. Conceitos fisiológicos Incompetência valvular venosa Disfunção das válvulas venosas, da qual resulta um fluxo venoso retrógrado de duração anormal. Refluxo venoso Fluxo venoso retrógrado de duração anormal em qualquer segmento venoso. Primário: Provocado por disfunção valvular venosa idiopática. Secundário: Provocado por trombose ou trauma de etiologia mecânica, térmica ou química. Congénito: Provocado pela ausência ou desenvolvimento anormal das válvulas venosas. Refluxo axial Fluxo venoso retrógrado ininterrupto desde a virilha até à barriga da perna. Superficial: Limitado ao sistema venoso superficial. Secundário: Limitado ao sistema venoso profundo. Combinado: Qualquer combinação dos três sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante). Refluxo segmentar Fluxo retrógrado localizado nos segmentos venosos de qualquer um dos três sistemas venosos (superficial, profundo e/ou perfurante) e em qualquer combinação coxa e/ou barriga da perna, mas não na continuidade da virilha até à barriga da perna. Perfurante incompetente Veias perfurantes com fluxo retrógrado de duração anormal. Neovascularização Presença recente de várias veias, pequenas e tortuosas, na proximidade de uma intervenção venosa anterior. Oclusão venosa Eliminação total do lúmen venoso. 31

38 Obstrução venosa Bloqueio parcial ou total do fluxo venoso. Recanalização Desenvolvimento de um novo lúmen numa veia anteriormente obstruída. Conceitos descritivos Laqueação da junção safeno-femoral Laqueação e secção da veia grande safena (VGS) na sua confluência com a veia femoral comum. Stripping Remoção de um longo segmento da veia, normalmente da veia grande safena (VGS) ou da veia pequena safena (VPS) por meio de um dispositivo. Ablação venosa Remoção ou destruição de uma veia por meio mecânico, térmico ou químico. Miniflebectomia Remoção de um segmento venoso através de uma pequena incisão na pele. Escleroterapia Supressão de uma veia por injeção de uma substância química (líquido ou espuma). 32

39 DIAGNÓSTICO 33

40 DIAGNÓSTICO Anamnese Quando um doente apresenta sintomas e sinais sugestivos de doença venosa, o médico deverá investigar aspetos relacionados com a DVC, nomeadamente sensação de pernas pesadas ou cansadas, dor, edema, presença de varizes ou hiperpigmentação cutânea da perna. 4 Deteção de refluxo e obstrução A avaliação é feita através de um exame físico, que, no âmbito de uma consulta de angiologia e cirurgia vascular, pode já incluir uma primeira avaliação com Doppler portátil ou Eco-Doppler colorido (angiodinografia ou triplex scan). Esta avaliação ajuda a identificar a presença e os locais de refluxo e potencial oclusão das veias proximais. Poderão existir doentes que necessitem de uma investigação adicional. 4 Eco-Doppler O Eco-Doppler é considerado o método gold standard para a deteção de refluxo em qualquer segmento venoso. O Eco-Doppler permite distinguir o fluxo sanguíneo através da utilização de diferentes cores, utilizando-se sondas de alta frequência para as veias superficiais e sondas de baixa frequência para as veias profundas. Deverá ser examinada a totalidade do sistema venoso superficial e profundo, bem como as veias comunicantes e perfurantes. Através de um exame com Eco-Doppler pode ser avaliado: 4 1. Veia femoral e safena em posição ortostática e veia poplítea e da região gemelar em posição sentada; 2. Duração do refluxo; 3. Tamanho das veias perfurantes; 4. Diâmetro das veias safenas; 5. Tamanho e competência das maiores veias tributárias da veia safena. 34

41 DIAGNÓSTICO Exames a realizar tendo em conta o tipo de doente Uma forma simples de organizar o diagnóstico de doentes com DVC é utilizar um dos seguintes três níveis, dependendo da gravidade da doença: 4 Nível I: Consulta médica com avaliação do historial clínico e exame físico, o qual pode incluir o uso de Doppler portátil ou Eco-Doppler. Nível II: Realização de exames vasculares não invasivos, com utilização obrigatória de um Eco-Doppler, com ou sem pletismografia. Nível III: Realização de exames invasivos ou estudos imagiológicos complexos, incluindo a flebografia ascendente e descendente, varicografia, medição da pressão venosa, TAC, Doppler venoso helicoidal, ressonância magnética ou ultrassonografia intravascular. Nota: A passagem ao nível seguinte, pressupõe sempre a realização dos exames descritos no nível anterior. Tendo em conta o parâmetro clínico da classificação CEAP, podemos propor um guia simplificado para avaliação da DVC. As indicações em cada um dos estádios podem ser modificadas de acordo com as circunstâncias clínicas e a prática clínica local. Classe 0s/1 - Doentes com sintomas, sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa - Doentes com telangiectasias ou varizes reticulares O nível I de investigação é normalmente suficiente. No entanto, a presença de sintomas como a dor, sensação de pernas pesadas, cansaço e cãibras musculares, na ausência de varizes visíveis ou palpáveis, são um alerta para a realização de um exame com Eco-Doppler de forma a excluir uma possível situação de refluxo venoso, que geralmente precede a manifestação clínica de varizes. Classe 2 - Doente com varizes, sem edema e sem alterações tróficas O nível II de investigação (exame com Eco-Doppler) deve ser seguido para a maioria dos doentes, sendo obrigatório nos doentes referenciados para intervenção cirúrgica. Em certos casos, pode ser necessário passar para o nível III de investigação. 35

42 Classe 3 - Doentes com edema, com ou sem varizes, mas sem alterações tróficas O nível II de investigação deve ser realizado para determinar se existe uma situação de refluxo ou obstrução ao nível do sistema venoso profundo, o qual pode ser responsável pelo edema. Se o exame com Eco-Doppler demonstrar ou revelar alguns indícios de obstrução, deverão ser considerados os exames de nível III relativamente ao sistema venoso profundo. Classes 4, 5, 6 - Doentes com alterações tróficas resultantes de doença venosa, incluindo úlcera venosa cicatrizada ou aberta, com ou sem edema e/ou varizes O nível II de investigação é necessário em todos os doentes, sendo que o nível III deverá ser considerado para uma intervenção ao nível do sistema venoso profundo. 36

43 TRATAMENTO 37

44 TRATAMENTO Medidas higieno-dietéticas A Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) validou e tem vindo a distribuir, anualmente, entre os médicos de medicina geral e familiar, folhetos com 10 conselhos úteis para serem entregues a todos os doentes com DVC. Neste capítulo poderá encontrar esses 10 conselhos, bem como a sua descrição, de forma a recomendá-los sempre que o seu doente necessite. 1) Exercitar as pernas em todas as circunstâncias As posições prolongadas de pé e sentada (em particular as pernas cruzadas) devem ser evitadas, uma vez que o peso do sangue e a falta de exercício favorecem a estagnação do sangue nas veias. Caso a atividade profissional o obrigue a estar sempre sentado ou de pé, é necessário andar um pouco durante o dia ou fazer movimentos circulares com os pés. Do mesmo modo, durante as viagens longas de carro, comboio ou avião, e sempre que possível, ande um pouco para permitir a circulação do sangue nas veias. 38 2) Escolher um desporto apropriado A prática regular e com sapatos apropriados da marcha a pé é a atividade mais benéfica para a circulação venosa. A planta dos pés, devido a estar bastante irrigada por vasos venosos, funciona como uma bomba que movimenta o sangue. A cada passo, vai comprimir as veias dos pés, o que impulsiona o sangue para cima até às pernas. Depois, a contração dos músculos da perna favorece a subida do sangue até ao coração. Por estas razões, a prática de ginástica, ciclismo, dança, natação ou golfe, facilita a circulação venosa. Pelo contrário, são desaconselhados os desportos que obrigam a movimentos bruscos, como o ténis, basquetebol, squash, entre outros. Estes desportos provocam variações na pressão do sangue nas veias, o que vai provocar a dilatação dos vasos e menor circulação de sangue até ao coração. 3) Evitar lugares quentes As variações de temperaturas modificam o comportamento das veias. Um aumento do calor nas pernas favorece a dilatação das veias, diminuindo a circulação venosa. Devem ser evitadas, ou diminuídas, todas as exposições ao calor: sol, depilação com cera quente, banhos quentes, sauna e vestuário muito quente.

45 TRATAMENTO 4) Procurar lugares frescos A influência do frio é importante porque é favorável à contração das veias. Um duche de água fria nas pernas, ativa a funcionalidade das veias e alivia a sensação de peso e dor nas pernas. Caminhar à beira da água na praia é muito útil porque associa o exercício à temperatura baixa. 5) Prevenir a prisão de ventre e o excesso de peso A prisão de ventre e o excesso de peso são dois fatores responsáveis pelo aumento da pressão sanguínea nas veias, por isso, e para evitar estes problemas, deve fazer uma alimentação rica em fibras (ex.: vegetais), uma boa hidratação (consumo diário de 1,5 litros de água) e consumir menos gorduras saturadas (ex.: manteiga, carne de porco). 6) Usar vestuário apropriado O vestuário apertado comprime as veias e bloqueia a circulação do sangue nas pernas. Deve escolher um vestuário confortável e largo, evitando as calças muito estreitas, meias com elástico ou cintos apertados. 7) Usar sapatos apropriados Os sapatos de salto alto reduzem a superfície de apoio do pé, tal como os sapatos planos sem salto que aumentam demais essa superfície, o que vai diminuir a circulação do sangue dos pés para as pernas. Por isso, os sapatos devem ter idealmente 3 a 4 cm de altura. 8) Facilitar a circulação sanguínea durante o sono Para melhorar a circulação do sangue durante o sono, deve fazer alguns movimentos de pedalar antes de dormir e levantar os pés da cama 10 a 15 cm. 9) Reconhecer as situações que podem agravar os seus problemas venosos, como a gravidez ou a contraceção oral A doença venosa é mais frequente na mulher devido à influência das hormonas (progesterona e estrogénio). Os estrogénios aumentam a permeabilidade das veias e a progesterona é responsável pela sua dilatação. Durante a gravidez, estas hormonas existem em grande quantidade, daí o elevado risco de doença venosa nestas mulheres. Estas hormonas existem também nas pílulas contracetivas. Deste modo, é indispensável uma supervisão médica regular. 10) Massajar as pernas o mais frequentemente possível A massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulação do sangue para o coração. 39

46 Compressão A compressão elástica é uma componente fundamental no tratamento da doença venosa crónica. Meias de compressão elástica As meias de compressão são feitas de material têxtil elástico e podem ser: A-D Meias até ao joelho; A-G Meias até à raiz da coxa; A-T Collants. Dentro de cada tipo, existem vários tamanhos standard, no entanto as meias também podem ser feitas por medida. 40 FIGURA 11. Representação dos diversos tipos de meias elásticas. Tendo em conta o grau de compressão, existem 4 tipos de meias: Grau 1 (compressão ligeira) mmhg; Grau 2 (compressão média) mmhg; Grau 3 (compressão forte) mmhg; Grau 4 (compressão muito forte) >49 mmhg. Para obter melhores resultados as meias devem ser calçadas logo de manhã.

47 TRATAMENTO Outras formas de compressão Em situações especiais, como na úlcera venosa, podem-se utilizar bandas (ligaduras ou cola de zinco). As aplicações clínicas Na seguinte tabela poderá encontrar um resumo das indicações baseadas na evidência para a terapêutica compressiva. C0s I (15-21) x C1 x x C2 x x C3 C4 C5 x x C6 Indicação II (23-32) TABELA 5. Indicação do grau de compressão a utilizar, tendo em conta a gravidade da patologia. x x III (34-36) Bandas x Fármacos venoativos Vários estudos têm demonstrado a eficácia de fármacos venoativos nos diferentes estádios da doença venosa. Em diversos países europeus, estes medicamentos são já considerados uma terapêutica complementar à escleroterapia e a outros procedimentos. 5 No seu conjunto existem dois grandes grupos de medicamentos venoativos: agentes de origem natural e sintéticos. 5 Alfa-benzopironas Gama-benzopironas (flavonóides) Grupo Substância Origem Cumarina Diosmina Fração Flavonóica Purificada Micronizada Rutina e rutosido 0-(β-hidroxietil)-rutosido (troxerrutina, HR) Melilot (Melilotus officinalis) Woodruff (Asperula odorata) Citrus spp. (Sophora japonica) Rutaceae aurantiae Sophora japonica Eucalyptus spp. Fagopyrum esculentum 41

48 (continuação) Saponinas Antocianósidos Bilberry (Vaccinium myrtillus) Outros extratos de plantas Proantocianidinas (oligomeros) Maritime pine (Pinus maritime) Extrato de Ginkgo, heptaminol e troxerrutina Ginkgo biloba Dobesilato de cálcio Sintético Produtos sintéticos Benzarona Sintético Naftazona Sintético Modo de ação Grupo Substância Origem Escina Extrato de ruscus TABELA 6. Classificação dos principais fármacos venoativos. 22 Horse chestnut (Aesculus hippocastanum L) Butcher s broom (Ruscus aculeatus) O modo de ação dos diferentes fármacos venoativos pode ser avaliado com base em diferentes parâmetros, ao nível da macro e micro circulação, tais como: 42 Tónus venoso Efeito ao nível das paredes e válvulas venosas: Proteção das células endoteliais da hipoxia Prevenção do refluxo venoso Permeabilidade capilar Sistema linfático Efeito anti-inflamatório: Inibição da interação leucócito-endotélio Redução dos radicais livres Parâmetros hemorreológicos O quadro seguinte resume o modo de ação dos diferentes fármacos venoativos, de acordo com as evidências disponíveis na base de dados MEDLINE e as orientações do European Venous Forum Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence :

49 TRATAMENTO Parede e válvulas venosas Efeito anti-inflamatório Parâmetros hemorreológicos Redução dos radicais livres Inibição inter. leucócito- -endotélio Sistema linfático Permeabilidade capilar Prevenção do refluxo venoso Proteção cél. endoteliais da hipóxia Tónus venoso Grupo químico Grupo químico + (65) (66) (67) + (59) (60) (61) (62) (63) (64) + (54) (55) (56) (57) (58) + (51) (52) (53) + (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) + (30) (31) + (29) + (23) (24) (25) (26) (27) (28) Fração Flavonóica Purificada Micronizada Gama- -benzopironas ND ND ND ND ND ND ND ND Diosmina ND ND + (76) ND + (73) (74) (75) ND ND + (68) (69) (70) (71) (72) Rutina e Rutosido ND ND ND ND + (85) (86) (87) ND + (84) + (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) Extrato de ruscus Saponinas ND + (95) (96) (97) ND ND + (94) ND + (92) (93) + (88) (89) (90) (91) Escina + (102) + (101) ND ND + (99) (100) ND + (98) ND Antocianósidos e Proantocianidina Outros extratos de plantas + (116) (117) + (112) (113) (114) (115) ND + (109) (110) (111) + (105) (106) (107) (108) ND ND + (103) (104) Dobesilato de cálcio Produtos sintéticos ND ND ND ND ND ND ND ND Benzarona, Naftazona +: Evidência disponível; ND: Evidência não disponível. TABELA 7. Modo de ação dos principais fármacos venoativos. 43

50 Entre os diferentes modos de ação é de realçar a importância que, hoje em dia, é dada ao efeito anti-inflamatório, particularmente na inibição da interação leucócito-endotélio. Eficácia terapêutica Eficácia dos fármacos venoativos nos sintomas venosos A maioria dos fármacos venoativos está indicada no alívio dos sintomas relacionados com a DVC (dor, sensação de pernas pesadas e cansadas, desconforto, prurido, parestesias e cãibras noturnas). 8 Em 2005, foi publicada uma revisão do grupo Cochrane sobre a eficácia dos diferentes fármacos venoativos no alívio dos sintomas, a qual abrangeu 44 estudos e onde estes demonstraram benefícios significativos, comparativamente ao placebo, ao nível da dor, sensação de pernas pesadas, sensação de pernas inchadas, cãibras e parestesias, apesar da falta de homogeneidade entre os diferentes ensaios clínicos considerados. 22,118 Mais recentemente, em 2008, o European Venous Forum (EVF) publicou as guidelines internacionais para o diagnóstico e tratamento da DVC, as quais abordaram a eficácia dos diferentes fármacos venoativos nos sintomas, edema e cicatrização da úlcera venosa. Neste capítulo, as guidelines realçaram a eficácia de vários fármacos venoativos na redução dos sintomas associados à DVC, com particular destaque para a fração flavonóica purificada micronizada (FFPM). 44 Eficácia dos fármacos venoativos no edema venoso O edema constitui uma das queixas mais frequentes e típicas dos doentes com DVC, caraterizando-se por ser esporádico, unilateral ou bilateral, frequentemente localizado na região maleolar, agravado pela posição ortostática prolongada e aliviado com a elevação dos membros inferiores. 4,22 Vários estudos bem desenhados e controlados contra placebo ou contra meias de compressão elástica têm demonstrado a eficácia dos fármacos venoativos, tais como a FFPM, os rutosidos, extrato de sementes de castanheiro, dobesilato de cálcio, proantocianidinas e rutina/cumarina. Nestes estudos, a eficácia na redução do edema foi avaliada através de medidas objetivas como a medição da circunferência da perna, a pletismografia e o método de deslocamento de água. 4 Adicionalmente, várias metanálises também confirmaram a eficácia dos fármacos venoativos na redução do edema venoso. Numa revisão publicada na revista

51 TRATAMENTO Cochrane, a análise de 1245 doentes demonstrou um benefício bastante significativo dos fármacos venoativos no alívio do edema venoso. 22 Eficácia dos fármacos venoativos na úlcera venosa A última edição (3.ª edição) do Handbook of Venous Disorders, publicada em 2009, inclui um capítulo sobre o tratamento farmacológico das varizes, edema e úlceras venosas. A FFPM foi o único fármaco venoativo recomendado no tratamento das úlceras venosas de longa duração e grande dimensão, devido a uma metanálise de cinco ensaios clínicos aleatorizados que mostraram que esta terapêutica melhora significativamente a aceleração da cicatrização das úlceras venosas. 4,119 Existem alguns ensaios com outros fármacos venoativos como o extrato de sementes de castanheiro ou de hidroxirrutosidos; no entanto, os resultados não permitiram concluir sobre os benefícios destes fármacos nos estádios mais avançados da doença venosa crónica. Riscos do tratamento com fármacos venoativos No geral, os fármacos venoativos têm um bom perfil de segurança e tolerabilidade. Apesar disso, alguns casos de hepatotoxicidade têm sido associados à cumarina. Por vezes, podem ocorrer alguns efeitos gastrointestinais, que podem incluir náuseas, vómitos, cólicas ou dor abdominal, insónia, sonolência e dores de cabeça. Estima-se que estes efeitos atinjam menos de 5% dos doentes. 5 No caso particular do dobesilato de cálcio, foram observados alguns casos transitórios de agranulocitose. 22 Embora alguns fármacos venoativos não sejam recomendados durante a gravidez ou o aleitamento, existem estudos onde vem documentada a eficácia, segurança e aceitabilidade da FFPM no tratamento da mulher grávida em situações de DVC e até de hemorróidas, onde é recomendada uma posologia superior. É desaconselhada a toma simultânea de diferentes fármacos venoativos. 5 45

52 Resumo das recomendações para o tratamento da doença venosa com fármacos venoativos Terapêutica farmacológica no estádio C0s Indicações de tratamento Nos doentes com sintomas, mas ainda sem sinais visíveis de doença venosa, os fármacos venoativos estão indicados no alívio dos sintomas como a dor, sensação de pernas pesadas e inchadas, desconforto, comichão, sensação de pernas cansadas e rubor. Terapêutica farmacológica nos estádios C1s a C4s Indicações de tratamento Para doentes com sinais que incluem telangiectasias, varizes reticulares, varizes tronculares, edema e alterações tróficas, também se recomendam os fármacos venoativos sempre que estes doentes apresentem sintomas associados. De igual forma, estes fármacos estão recomendados na melhoria do edema venoso. Terapêutica farmacológica na úlcera venosa (estádio C5 e C6) Indicações de tratamento A fração flavonóica purificada micronizada (FFPM) e a pentoxifilina estão recomendadas na cicatrização das úlceras venosas em associação com compressão elástica. 46