Desempenho clínico de um penso de hidrogel no controlo de feridas crónicas um estudo de aplicação prospetiva em 81 pacientes.

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1 Desempenho clínico de um penso de hidrogel no controlo de feridas crónicas um estudo de aplicação prospetiva em 1 pacientes. Holger Kapp, Department Clinical of Application Studies, PAUL HARTMANN AG, 94 Heidenheim, Germany Sumário Num estudo prospetivo multicêntrico realizado em ambulatório, 1 pacientes com uma idade média de 67 anos, foram tratados com o penso de hidrogel Hydrosorb COMFORT. A maioria dos pacientes sofria de feridas crónicas, com uma duração média de um ano. No início e no fim do estudo, os médicos avaliaram a condição das feridas e a dor dos pacientes. Os pacientes foram tratados com Hydrosorb COMFORT durante 12 dias, em média, e os pensos foram mudados todos os 4 dias. O estado das feridas melhorou consideravelmente no decurso do estudo. A proporção da superfície da ferida coberta com matéria de fibrina diminuiu de 62,7% para 23,1%. Ao mesmo tempo, a área coberta por granulação e tecido epitelial aumentou em 11,9 e 15,1 pontos percentuais, respetivamente. A área da ferida diminuiu inicialmente de 4,7 x 2,9 cm para 3,7 x 2,3 cm. Outros parâmetros onde se notaram melhorias com o tratamento de Hydrosorb foram o grau de exsudação e a condição da pele circundante. Os pacientes também manifestaram menos dores. Enquanto que 29,6% dos pacientes não tinham dores no inicio do estudo, esta proporção aumentou para 56,3% no fim do mesmo. Como foi enfatizado pelos clínicos envolvidos neste estudo, os registos feitos relativos ao uso do Hydrosorb COMFORT provaram ser muito valiosos na monitorização e documentação do curso da cicatrização das feridas. Conclusão: as feridas crónicas podem ser tratadas eficazmente com Hydrosorb COMFORT. O penso de hidrogel promove o processo de cicatrização da ferida, reduz a sensação de dor, melhorando deste modo a qualidade de vida dos pacientes. Introdução Quando a pele tem lesões, o corpo inicia uma cascata de processos que eventualmente conduzem à re-epitelização da área da ferida e restabelecimento da função de barreira da pele (1). Se a ação precisa e coordenada das citoquinas inflamatórias, fatores de crescimento mitogénico, fatores de crescimento, componentes extracelulares e enzimas, tais como protéases, for perturbada, a estagnação do processo de cicatrização pode ocorrer. O resultado é uma ferida crónica. A maioria das feridas crónicas, tais como úlceras de perna, úlceras de pressão e úlceras do pé diabético têm em si um processo sistémico de doença que interfere persistentemente com os processos bioquímico e fisiológico na área da ferida. Como resultado, o processo de cicatrização estagna na fase inflamatória (2). As feridas crónicas têm várias origens e diferentes etiologias. As causas vasculares, tais como insuficiência venosa, oclusão arterial, angiopatia diabética e neuropatia, muitas vezes combinadas, são as desordens sistémicas mais comuns. A nível local, as infeções e a presença de um corpo estranho na ferida pode retardar o processo de cicatrização. Além disso, doenças sistémicas prevalentes incluem má nutrição, doenças malignas, doenças autoimunitárias e co-medicação sistémica (3). Fazer um diagnóstico sistemático e específico destes locais é um pré-requisito para o tratamento eficaz das feridas (4). Em virtude da complexa patofisiologia duma ferida crónica, a terapia não deverá ser direcionada somente para os fatores locais isolados. Em vez disso, o tratamento deve ser encarado dum modo abrangente. A base de cada terapia é primordial para o tratamento e melhoria da doença, como por exemplo o tratamento da hipertensão venosa na insuficiência venosa crónica. Além disso, apenas quando um défice de macro/microcirculação na área da ferida for eliminado, o sangue, oxigénio e um fornecimento de nutrientes forem devidamente corrigidos, poderá um penso promover com êxito o processo de cicatrização de uma úlcera (5). Este estudo investigou a eficácia clínica e tolerabilidade do penso de hidrogel, Hydrosorb COMFORT na cicatrização de feridas em pacientes que sofriam principalmente de úlceras crónicas terapeuticamente difíceis. Diversos parâmetros do estado da ferida influenciam a escolha do penso mais apropriado. Parâmetros importantes incluem o tamanho e a localização da ferida, o grau de exsudação, a presença de fibrina, necrose e possíveis sinais de infeção, assim como a fase de cicatrização da ferida a qualquer altura. Nenhum destes sinais deve ser considerado isoladamente. Portanto, diversos pensos hidroactivos para feridas estão disponíveis para uso, e mais especificamente concebidos para assegurar um ambiente fisiologicamente húmido, que promova o processo de cicatrização. Durante o tratamento a condição da úlcera deve ser inspecionada regularmente, e o local e o tratamento sistémico ajustados se algumas alterações forem diagnosticadas (6). Os pensos de hidrogel são indicados para feridas crónicas que exibam apenas sinais de pouca exsudação. Devido ao seu elevado teor de água, até 9%, estes pensos são capazes de conservar a humidade dos tecidos de granulação e epitelial e protegê-los da pressão mecânica externa, constituindo uma barreira a infeções secundárias ambientais (7). Este estudo investigou a eficácia clínica e tolerabilidade do penso de hidrogel Hydrosorb COMFORT na cicatrização de feridas em pacientes que sofriam principalmente de úlceras crónicas terapeuticamente difíceis. Pacientes em ambulatório com feridas crónicas ou agudas de diferentes etiologias em 15 centros de saúde alemães (oito cirurgiões, quatro médicos de clínica geral, um departamento interno de medicina, duas escolas de saúde) foram escolhidos para participar neste estudo. O requisito para inclusão dos pacientes neste estudo era que o tratamento com o penso de Tabela 1 Características de pacientes (n=1) Mulheres 42 (51.9%) Homens 39 (4.1%) Idade 66. Anos (±15.1 Anos; mediana 6.4 Anos; entre 3 a 97.7Anos) Tempo de existência da ferida 365 Dias (média 92 Dias) hidrogel fosse clinicamente indicado. Uma ferida por paciente foi tratada neste estudo. Nenhum paciente foi excluído, de acordo com as feridas crónicas na maioria encontradas na prática diária. Os médicos tiveram liberdade para tratar qualquer paciente com feridas crónicas, independentemente da idade, sexo, condições de morbidade ou origem da ferida. Cada paciente foi tratado

2 individualmente de acordo com o seu historial e diagnóstico. No geral, as mudanças de penso foram documentadas. No exame inicial os investigadores anotaram as idades dos pacientes, sexo, estado geral de saúde, condições de morbidade, idade e tamanho das feridas, assim como tratamentos locais e sistémicos e co-medicações, usando um questionário padrão. No início e no fim do estudo os investigadores avaliaram as condições de cada ferida, anotando a proporção de matéria purulenta, granulação e tecido epitelial, a extensão do exsudado, a condição da pele circundante e dores reportadas pelo paciente. No exame final os profissionais que trataram das feridas avaliaram a eficácia clínica, tolerabilidade e manuseamento do Hydrosorb COMFORT. Também se pediu aos pacientes as suas impressões acerca do tratamento com hidrogel. (Tabela 1) Resultados Os investigadores documentaram o decurso do tratamento de 1 pacientes, 39 dos quais (4,1%) homens e 42 (51,9%) mulheres (tabela 1). A média de idades era de 66, anos (± 15,1 anos, entre 31,2 e 97,7 anos). As condições gerais de saúde foram avaliadas como boas em 16 pacientes (%) e apropriadas para a idade em 45 pacientes (55%). pacientes (25%) tinham Tabela 2 Etiologia das feridas (n=1) Causa Úlceras de origem venosa Úlceras de origem arterial Úlcera mista Úlcera de decúbito Úlcera de pressão de diabetes mellitus Gangrena diabética Ferida aguda traumática Queimadura Outros Fase cicatricial da ferida Área de ferida em % Fibrina Granulação Epitelização Fig. 1: Condição da ferida antes e após o tratamento com Hydrosorb COMFORT (N=1) uma reduzida condição física devida a condições de morbidade. De acordo com a descrição dada pelos clínicos 44 dos pacientes (54%), foram incluídos no estudo porque os tratamentos anteriores não tiveram sucesso. Para deles (37%) o tratamento com penso de hidrogel foi a primeira aplicação. 6 pacientes (7,4%) foram tratados com hidrogel porque a fase de cicatrização da ferida se tinha alterado. Dos 1 pacientes, saíram do estudo prematuramente, dois dos quais à primeira mudança de penso, e outros 6 à segunda mudança. As razões foram, particularmente, a maceração e outras reações adversas nos bordos das feridas. Etiologia das feridas Os profissionais trataram das feridas com Hydrosorb porque muitas delas tiveram origem em doenças vasculares (tabela 2). Úlceras venosas e arteriais eram as do tipo mais comum, com %. Os pacientes sofriam de úlceras desde há 365 dias (entre dias e anos, em média 92 dias). Pensos de feridas usados anteriormente O tratamento tópico das feridas era feito com pensos de espuma, pensos com conteúdo de prata, pensos com agentes antissépticos e antibióticos, com pomadas e hidrocolóides, Proporção em % algumas vezes em combinação e que foram aplicados em 46 pacientes antes da sua inclusão neste estudo. Medicação e terapia conjuntas No começo do estudo, 35 pacientes (42%) estavam sob medicação sistémica. Os pacientes estavam a tomar anticoagulantes, antibióticos, medicação antidiabética oral, esteroides e analgésicos em particular. Em pacientes (9,9%) os clínicos combinaram o penso de hidrogel com outros pensos: 3 pacientes usaram um hidrogel amorfo, 2 usaram um penso de alginato, e 3 usaram um penso contendo prata. Para tratar a insuficiência venosa crónica foi prescrita terapia de compressão em 24 pacientes. Em 22 deles foram tomadas medidas para aliviar a pressão nas feridas, e em outros 16 os clínicos documentaram medidas adicionais, tais como limpeza das feridas ou elevação da ferida em tratamento. O Hydrosorb COMFORT é um penso transparente de hidrogel com polímeros absorventes de poliuretano com um conteúdo de cerca de % de água. Quando aplicado na ferida, o Hydrosorb fornece humidade. Ao mesmo tempo, o hidrogel absorve o excesso de exsudado da ferida e captura-o na estrutura de gel. Isto proporciona um equilíbrio de humidade e promove a formação de tecido epitelial e granulação. Hydrosorb COMFORT,película de documentação Devido à elevada proporção de água, o Hydrosorb COMFORT é também indicado quando a fibrina ou necrose precisam de ser removidas do leito da ferida. O Hydrosorb usado no estudo é rodeado por uma película adesiva hipoalergénica. A transparência do hidrogel permite que a condição da ferida possa ser inspecionada a qualquer altura. O utilizador pôde também reportar mudanças no tamanho da ferida durante o tratamento. Após a aplicação do penso na ferida, o tamanho desta pode ser marcado usando uma caneta e a película foi então removida e guardada no ficheiro do paciente. Após as diversas mudanças de penso, o clínico pôde verificar a evolução da cicatrização, comparando os respetivos tamanhos da ferida.

3 Resultados Os pacientes foram tratados com um penso de hidrogel durante 12,1 dias em média, e os pensos foram mudados todos os 4 dias. No decurso do estudo com hidrogel a proporção da área da ferida coberta com fibrina diminuiu de 62,6 para 23,1%. Ao mesmo tempo a área coberta com tecido de granulação e tecido epitelial aumentou manifestamente (fig.1). O tamanho da ferida (comprimento x largura) foi reduzido de 4,7 x 2,9 cm para 3,7 x 2,3 cm. Cinco feridas estavam completamente re-epitelizadas no fim do estudo. Além da condição da ferida, o grau de exsudação também melhorou (fig.2). A proporção dos pacientes cujas feridas não apresentavam exsudação aumentou de % no início da avaliação para 22%. Ao mesmo tempo a proporção de feridas com exsudação moderada ou excessiva caiu em mais de Tabela 3. Condição da pele perilesional antes e após o tratamento com o penso de Hydrogel Diagnóstico Avaliação inicial Sem diagnóstico patológico Eritema Hipertermia Edema Infeção Perilesional sem maceração Maceração Eczema Hiperqueratose Flictenas 1 Outros 2 Exsudado Feridas em % Ausente Ligeiro Moderado Fig. 2: Alterações na quantidade de exsudado durante o estudo clínico (n=1) Dor sentida Pacientes em % Elevado Ausente Ligeiro Moderado Elevado Fig. 3: Alterações na dor sentida pelo doente durante o estudo clínico (n=1) metade, de 47% para 23%. Foram também diagnosticados menos sintomas patológicos na pele circundante (tabela 3). Avaliação das dores pelos pacientes O número de pacientes com queixas de dores decresceu significativamente no decurso das três mudanças de pensos. Enquanto que 29,6% dos pacientes não apresentavam dores no início, esta proporção aumentou para 56,3% ao fim da avaliação (fig.3). O número de pacientes com dores agudas foi reduzido a quase metade de 11,1% para 6,3%. Avaliação da eficácia dos pensos pelos clínicos e doentes Os investigadores avaliaram as características hidratantes, a facilidade de remoção e o bom contacto com o leito da ferida como muito bons ou bons em mais de 9% dos tratamentos (tabela 4). Foi registada boa ou muito boa tolerabilidade da pele em mais de 9% dos pacientes tratados. Os clínicos manifestaram uma muito boa ou boa impressão geral do tratamento com hidrogel em 3% dos casos tratados. Na opinião dos clínicos a condição das feridas melhorou ou apresentou melhorias significativas em mais de 5% dos pacientes. A condição não apresentou mudanças em,6% dos pacientes e piorou em 6,1%. dos 1 pacientes avaliaram a tolerabilidade e conforto com o uso do hidrogel (fig. 5). A impressão geral era muito boa ou boa em mais de 5% e satisfatória em 5,7%. Documentação ajuda na avaliação do tratamento Os investigadores usaram documentação de ajuda sobre o Hydrosorb COMFORT a cada mudança de penso em 15 pacientes (1,5%). A documentação de ajuda foi usada parcialmente em outros tratamentos (49,4%). A cada terceiro tratamento (32,1%) não foram usados documentos de ajuda porque outros métodos de documentação foram preferidos. Nos casos em que documentação de ajuda foi usada, a sua utilização foi descrita em 54 dos 55 casos como muito fácil ou fácil, e satisfatória no outro caso. Discussão O estudo clínico multicêntrico demonstrou que o penso de hidrogel promove a formação de tecido de granulação e epitelização. Este foi um pequeno teste não aleatório e não comparativo de observação clínica, apenas para obter uma primeira informação acerca do desempenho clínico e tolerância do tratamento com um penso de hidrogel. Não é uma prova de eficácia, mas proporciona uma avaliação de resultados reais de cuidados de feridas por

4 Tabela 4. Avaliação do Hydrosorb COMFORT pelos profissionais de saúde (resultados %) Contacto com o leito da ferida Conformabilidade Controlo do exsudado Hidratação Tolerância da pele Separação de necroses Aderência Facilidade de remoção Impressão geral Muito Bom Bom Satisfatório Adequado 3.7 Fraco 4.9 Não acessível 44.4 médicos e enfermeiros num painel não selecionado de pacientes, a maioria dos quais com feridas intratáveis que não cicatrizavam, na prática diária. Durante o tratamento tópico com hidrogel, a proporção da área da ferida coberta com tecido de granulação aumentou de 25% para 37% e a proporção coberta com tecido epitelial de 12% para 2%. Estes resultados são consistentes com outros estudos nos quais o tratamento tópico com pensos de hidrogel promove um processo cicatricial de feridas crónicas (, 9). As feridas crónicas provocam dor em muitos pacientes, o que pode interferir com a sua qualidade de vida (, 11). Para aliviar a dor na ferida, a escolha de um penso hidroativo apropriado é de crucial importância (12). Pensos de hidrogel hidratam e mantêm a ferida a baixa temperatura, o que proporciona um efeito analgésico. Isto foi demonstrado em numerosos estudos pelos quais feridas por queimaduras, úlceras venosas e doenças abrasivas da pele foram tratadas com hidrogel (13). Porque os pensos podem ser removidos sem causar traumatismos na base da ferida, a vitalidade da célula da granulação recém formada e o tecido epitelial permanecem intactos (14). Os efeitos de redução da dor foram também observados em pacientes tratados com Hydrosorb COMFORT no presente estudo. O número de pacientes sem dor aumentou de % para 56% enquanto que ao mesmo tempo a proporção de pacientes com dores severas diminuiu de 11% para 6%. Os médicos envolvidos neste estudo confirmaram que o penso de hidrogel pode ser removido da ferida sem dificuldade sempre que se procede à sua mudança. A sua removabilidade foi avaliada como muito boa ou boa em mais de 96% dos tratamentos. Outra vantagem do penso hidroativo em comparação com um penso tradicional é a sua efetividade nos custos do tratamento das úlceras crónicas. Os pensos hidroativos podem permanecer na ferida por mais tempo se comparados com pensos tradicionais e portanto não precisam ser mudados com tanta frequência. No presente estudo os profissionais clínicos envolvidos mudaram os pensos de hidrogel, em média, todos os quatro dias. Desde que o penso hidroativo também proporcione um ambiente húmido, as feridas cicatrizam mais depressa, e daí reduz-se o tempo do tratamento. Isto também melhora a qualidade de vida dos pacientes, já que as suas feridas crónicas lhes têm causado perturbações ao longo de meses ou até mesmo de anos. Se o custo total dos tratamentos for comparado (material de pensos e acessórios, frequência de mudanças, custos com o pessoal, etc.), os pensos hidroativos acabam por ser mais económicos do que, por exemplo, os pensos de gaze (15). No tratamento de úlceras crónicas com pensos de hidrogel pode ocorrer maceração na área da ferida devido ao constante fornecimento de água, especialmente em casos de feridas mais exsudativas. A faculdade de absorção do exsudado é muito menor, comparada com outros pensos hidroativos, tais como hidrocolóides ou espumas (7). De acordo com os investigadores, esta foi também a principal razão para a interrupção do tratamento com pensos de hidrogel. Para evitar maceração, é por conseguinte importante inspecionar a ferida e também a pele circundante de modo a identificar prontamente quaisquer mudanças e ajustar o tratamento em conformidade (16, 17). Cuidados adequados nos bordos da ferida devem também ser assegurados. Especialmente em pacientes mais idosos, a pele circundante das úlceras é muito frágil e suscetível de maceração, edema e eritema (1). A cicatrização da lesão só é possível se a pele circundante estiver intacta, pois a proliferação e migração de células pelas quais o tecido epitelial de granulação são produzidos, é iniciada na pele circundante da ferida (19). A utilização de cremes protetores tem provado ser eficaz na sua utilização (). Não obstante, os pensos de Avaliação do tratamento com Hydrosorb COMFORT, efetuada pelos pacientes Tolerância Conforto durante a utilização Impressão global 37,1% 4,3% 4,3% 34,2,%,6% 35,7% 5,7% 5,7% Muito bom Bom Satisfatório Adequado Fraco Fig 5: Avaliação do tratamento das feridas pelos pacientes

5 hidrogel são claramente vantajosos quando as feridas produzem pouco exsudado e os intervalos de mudança são mais espaçados. Neste caso a transparência dos pensos permite que o leito das feridas possa ser inspecionado sem necessidade de remover o penso. Esta propriedade única evita mudanças traumáticas de pensos e minimiza custos. Conclusão O teste não aleatório e não comparativo num painel selecionado de 1 pacientes que reúnem as características encontradas na prática diária por médicos e internos, sugere que as feridas crónicas, especialmente as de origem venosa, podem ser tratadas eficazmente com Hydrosorb COMFORT. Proporcionando um ambiente húmido, o penso de hidrogel promove o processo cicatrizante, reduz as dores e deste modo melhora a qualidade de vida dos pacientes. Referências 1. Martini P. Wound healing aiming for perfect skin generation. Science 1997; 276: Scheithauer M. Riechelmann H. Review Part I: Basic mechanisms of cutaneous woundhealing. Laryngo-Rhino-Otol 3; 2: Izadi K, Ganchi P. Chronic wounds. Clin Plastic Surg 5; 32: Grey JE, Enoch S, Harding KG. Wound assessment. Brit Met J 6; 332: Schultz GS, Sibbald RG, Fallanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Reg 3; 11: Gilitzer R. Modern wound management. Hautarzt 2; 53: Seaman S. Dressing selection in chronic wound management. J Am Podiatr Med Assoc 2; 92: Kaya AZ, Turani N, Akyuez M. The effectiveness of a hydrogel dressing compared with standard management of pressure ulcers. J Wound Care 5; 14: Hampton S. A small study in healing rates and symptom control using a new sheet hydrogel dressing. J Wound Care 4; 13: Ryan S, Eagel C, Sibbald RG. Venous leg ulcer pain. OstomyWound Manage 3; 49: King B. A review of research investigating pain and wound care. J Wound Care 3; 12: Moffatt CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. In: European Wound Management Association. Pain at wound dressing changes: A position document 2: 2-7 Thomas S, Hay p. Fluid handing properties of hydrogel dressing. Ostomy Wound Manage 1995; 41: Eisenbud D, Hunter H, Kessier L, Zulkowski K. Hydrogel wound dressing: Where do we stand in 3?. Ostomy Wound Manage 3; 49: Jones AM, Miguel LS. Are modern dressing a clinical and cost-effective alternative to the use of gauze? J Wound Care 6; 15: Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, Romanelli M, Stacey M, Teot L, Vanscheidt W. Time heals all wounds. Nursing 4; 34: Hess CT, Kirsner RS. Orcherstrating wound healing: assessing and preparing the wound bed. Adv Skin Wound Care 3; 16: Fenske NA, Lobel CWL: Structural and functional changes of normal aging skin. J Am Acad Dermatol 196; 15: Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed 1: its nature and causes. JWound Care 2; 11: Cameron J. Skin care for patients with chronic leg ulcers. J Wound Care 199; 7: