1. FERIDAS Uma ferida é um traumatismo dos tecidos do organismo.

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1 0. INTRODUÇÃO No tratamento de doentes/utentes com feridas crónicas a mudança constante do tipo de penso, a impaciência face aos resultados e conhecimentos insuficientes sobre a fisiologia do processo de cicatrização por parte dos profissionais, levam á não aplicação correcta dos produtos. Não sendo os únicos, são factores que contribuem para tratamentos muito prolongados que por sua vez originam grande sofrimento para os utentes e desmotivação para quem deles cuida. A necessidade de aprofundar conhecimentos nesta temática bem como de definir critérios de intervenção e tratamento, foram o motivo que nos levou á elaboração deste trabalho, que mais não é que uma revisão bibliográfica sobre cuidados a doentes com feridas, e cujo principal objectivo é a uniformização de critérios de actuação no tratamento de feridas crónicas. O fim último será diminuir a demora média do tratamento das mesmas. Pensamos que para abordar esta temática seria útil fazer uma breve revisão sobre feridas e abordar de forma mais aprofundada as feridas crónicas, dando especial atenção ás U.P. e úlceras de perna por serem no âmbito do nosso desempenho as que mais frequentemente surgem como problema em grande numero de utentes a quem prestamos cuidados. Este trabalho surge no âmbito da formação em serviço e foi elaborado por 3 enfermeiros do C.S. de Vila Velha de Ródão, coordenado pela Enf. Chefe do mesmo C. de Saúde. Foi organizado em 3 partes. Na 1ª parte fez-se a descrição de feridas, conceito e etiologia. A 2ª parte foi dedicada exclusivamente ás feridas crónicas e por último apresentamos uma norma de tratamento em função de critérios de avaliação das feridas tais como a profundidade e fase de cicatrização, não esquecendo aspectos fundamentais como são os de prevenção. 1

2 1. FERIDAS Uma ferida é um traumatismo dos tecidos do organismo Classificação das feridas Feridas abertas feridas em que a epiderme, derme e outras camadas sub-cutâneas profundas podem ser afectadas em vários graus.(ex. incisas; contusas, provocadas por armas de fogo, etc.) Feridas fechadas feridas em que não há solução de continuidade na epiderme (ex. hematomas) - As feridas podem ainda ser crónicas ou não consoante o tempo de cicatrização e esta se faça por 1ª ou 2ª intenção. - Feridas não crónicas, são aquelas em que a aproximação das bordas promove a cicatrização por 1ª intenção (ex. feridas cirúrgicas) - Feridas crónicas, nestas a destruição tecidular não permite a aproximação dos bordos. São exemplo de Ulceras de perna; a Úlcera de pressão; Úlcera diabética. A cicatrização e feita por 2ª intenção, ou seja gradualmente o tecido de granulação vai preenchendo o espaço de ferida até á completa cicatrização Fisiopatologia da Úlcera Crónica O aspecto ou estádio da ferida crónica e a sua profundidade ou grau variam consoante a evolução da mesma. Aspecto ou estádio Este dá-nos a indicação da fase de cicatrização em que se encontra a ferida, bem como da presença ou não de alguma complicação. As Úlceras crónicas quanto ao aspecto podem ser classificadas em: Úlceras Necrosada Úlcera com células mortas Úlcera em fase de granulação Úlcera em fase de epitelização 2

3 Úlcera Necrosada quando uma área de tecido sofre esquémia por algum período de tempo surge a necrose tecidular. Torna-se uma Úlcera necrosada que apresenta cor preta ou castanha. Alguns tecidos necrosados podem apresentar-se como uma camada dura de tecido morto com exsudado que pode ser castanho, verde ou branco. Úlceras com Células Mortas a Úlcera apresenta-se com coloração triplicamente esbranquiçada ou amarelada, que representa células mortas que se acumulam na forma de exsudado. Ocupa habitualmente uma mancha na superfície da Úlcera, no entanto pode cobrir largas áreas. Pode estar relacionada com o fim da fase inflamatória do processo de cicatrização. 3

4 Úlcera em fase de Granulação relacionada com a fase de reconstrução no processo de cicatrização. Tem coloração vermelha com aspecto granuloso devida á presença de nós capilares. É extremamente friável sangrando com facilidade. Úlcera em fase de epitelização apresenta uma coloração rosa pálida e a Úlcera apresenta um aspecto mais superficial. O epitélio aparece nas margens da Úlcera espalhando-se ao longo de toda a superfície da mesma. O processo de epitelização pode ser avaliado através da observação de novas células do tecido adjacente. Classificação quanto á profundidade (graus) É a classificação da Úlcera em função das camadas de tecidos lisados ou destruídos. Esta classificação quanto á profundidade é feita em graus Grau I; Grau II; Grau III e Grau IV e destina-se principalmente á classificação das Úlceras de Pressão. 1º Grau Eritema cutâneo e ou hiperémia não reversível ao alivio da pressão (em doentes de pele escura observa-se edema, tumefacção e descoloração bem como calor local) 4

5 2º GRAU- Destruição da epiderme ou derme e presença de flictenas. 3º GRAU Extensa destruição tecidular envolvendo músculo, tendões, e às vezes osso, com presença de tecidos necrosados 2. ÚLCERA DE PRESSÃO; ÚLCERA DE PERNA E ÚLCERA DIABÉTICA São lesões localizadas na pele provocadas por deficiente irrigação sanguínea e/ou associadas à pressão contínua. Incluem-se nas feridas crónicas por serem de difícil cicatrização associada aos factores de risco que as originam e pela frequente recorrência Úlcera de Pressão (U.P.) ETIOLOGIA: A U.P. surge geralmente em áreas localizadas sobre proeminências ósseas sujeitas a pressão intensa, de duração curta, moderada ou prolongada, contra uma superfície (cama, cadeira, aparelho gessado, etc.). Toda a superfície corporal pode ser atingida conforme a posição do doente. As localizações mais frequentes são A região sagrada, trocantérica, maléolar, isquiática calcanhares, ombros, orelhas, região occipital e face interna do terço médio da perna. O indivíduo saudável sente o desconforto devido à pressão prolongada e procura mudar voluntariamente de posição permitindo o restauro da irrigação sanguínea. A falta de mudança de posição no indivíduo doente ou com diminuição da sensibilidade origina U.P.. O tempo de pressão contínua em que pode originar lesão irreversível varia de 5

6 pessoa para pessoa, mas geralmente vai de duas a quatro horas e os factores de risco são os seguintes: FACTORES DE RISCO Externos: Pressão- É o mais importante dentro dos factores externos para o desenvolvimento de U.P..A pressão contínua exercida por um período de tempo prolongado é suficiente para desencadear um processo de esquémia que impede o aporte de oxigénio e nutrientes aos tecidos provocando alterações cutâneas que por sua vez podem originar necrose e morte celular. Fricção- A fricção dos tecidos pode levar à esquémia por destruição das arteríolas e músculos superficiais. A fricção pode também ser causada por movimentos espásticos no caso de doentes com patologia neurológica. Humidade- A humidade excessiva criada pela transpiração e pela incontinência (fecal ou urinária) ou ainda por uma secagem inadequada da pele após a higiene é um factor de risco importante pois diminui a resistência da pele conduzindo à maceração dos tecidos. Internos: Idade- à medida que o processo de envelhecimento avança a pele torna-se fina e menos elástica devido à redução do colagénio que é um promotor de protecção. Poderá haver diminuição da massa corporal com consequente diminuição da elasticidade da pele. Existe geralmente uma maior probabilidade de surgiram doenças crónicas muitas das quais podem predispor ao desenvolvimento de U.P.(doenças descamativas, exantemas...). Limitação da mobilidade- A imobilidade é o factor de risco mais importante a considerar já que o aparecimento e desenvolvimento das U.P. depende da força e capacidade para aliviar a pressão. Por isto se compreende que se o doente estiver acamado ou numa cadeira de rodas há uma maior predisposição para o desenvolvimento das U.P.. A diminuição da mobilidade pode estar também associada a um défice neurológico como o caso de uma paraplegia ou de uma neuropatia periférica no caso de um doente com diabetes. Sendo nestes casos a perda ou diminuição da sensibilidade o facto mais importante a considerar. 6

7 Desidratação- O desequilíbrio polielectrolítico contribui para o agravamento do estado geral do doente aumentando a predisposição à formação de U.P. Desnutrição- Doentes desnutridos com hipoproteinémia, anemia, e deficiências vitamínicas estão mais sujeitos à formação de U.P:.É importante promover a adequada concentração de proteínas séricas uma vez que favorecem o processo de cicatrização de U.P. e ajudam a prevenir a formação das mesmas. O ácido ascórbico é essencial para a formação de colagénio e este um elemento essencial para a cicatrização dos tecidos. Peso corporal- Os doentes emagrecidos por se encontrarem desprovidos de gordura localizada sobre as proeminências ósseas têm uma maior predisposição para U.P. Também os doentes obesos por apresentarem grandes dificuldades na mobilidade apresentam igual risco de desenvolverem U.P. habitualmente originadas por fricção. Outro problema nestes últimos é o excesso de humidade na pele resultante da sudorese que tende a acumular-se nas pregas cutâneas causando maceração. Incontinência- A incontinência e a consequente maceração da pele faz aumentar o risco de desenvolver U.P. para além disso as lavagens constantes também provocam a remoção dos óleos naturais da pele secando-a excessivamente. O peso adequado é um factor extremamente importante par a prevenção de U.P. Deficiente irrigação sanguínea- Com um deficiente aporte de sangue periférico observa-se uma diminuição da pressão capilar local com consequente má nutrição dos tecidos. Esta deficiente irrigação local pode estar associada a doenças cardíacas ou vasculares periféricas como é o caso da Diabetes ou outras. Existem ainda algumas patologias que constituem factor de risco para o desenvolvimento de U.P. nomeadamente Anemia, Insuficiência Renal, Diabetes já referida, alterações neurológicas, patologia neoplásica e lesões ortopédicas. AVALIAÇÃO DE RISCOS DE U.P. Para fazer uma avaliação objectiva dos factores de risco do doente para o desenvolvimento de U.P. existem instrumentos de trabalho de fácil utilização e muita utilidade especialmente para os enfermeiros. Estes instrumentos, as escalas de avaliação são várias e informam-nos acerca do grau de risco existente (Norton, Waterlow, Braden, etc.). Entre nós a que utilizamos é a Escala de Norton que é também a recomendada pela D.G.S. 7

8 Escala de Norton (1962) : Permite pontuar de uma forma objectiva um somatório de características referenciadas no âmbito da patogenia da úlcera. São quantificados diferentes níveis dos parâmetros de avaliação tais como a condição física, o estado mental, actividade e a incontinência. Pontuação verificada: Nível de Risco I- Alto Risco de desenvolver U.P Nível de Risco II- Médio Risco de desenvolver U.P Nível de Risco III- Baixo Risco de desenvolver U.P. Segundo a Circular Informativa da D.G.S. nº 25/DSPCS de 19998, um score menor ou igual a 14 é sempre sinónimo de risco de U.P. Esta escala apresenta a vantagem de ser conhecida por muitos profissionais, sendo de aplicação rápida e fácil INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO O alívio da pressão- É a medida preventiva mais importante. Estabelece-se um esquema de mudanças frequentes de posição do doente acompanhadas de cuidadosa inspecção da pele para despiste de sinais precoces de isquémia. Recomenda-se a mudança de posição de qualquer doente acamado, cada duas horas pelo menos até que demonstre tolerância a maiores intervalos o que pode também ser conseguido pelo uso criterioso de acessórios anti-escara. Muito importante- na presença de áreas ruborizadas que correspondem a hiperémia local poderá aplicar-se gelo com as devidas precauções. Mas sobretudo não voltar a exercer pressão ou seja decúbito enquanto o rubor persistir. É igualmente importante a mobilização suave dos membros e articulações através de movimentos activos e passivos. Esta reduz a estase e edemas consequentes à diminuição da actividade muscular que são muitas vezes os factores desencadeantes das U.P. O uso de colchões e almofadas de ar ou gel, carneiras de lã, e outros materiais para proteger proeminências ósseas como calcanhares, cotovelos, trocanteres, etc. não 8

9 despensa a mudança e alternância de decúbito que é assim a medida mais eficaz na prevenção das U.P. A manutenção de posturas correctas em decúbito ou sentado são medidas também importantes na prevenção de contraturas e anquiloses que também elas conduzem ao aparecimento de U.P. Os segmentos articulares deverão estar sempre apoiados e sobretudo deverão ser eleitos posicionamentos que se tornem confortáveis para os doentes. Levante e deambulação precoce- É necessário encorajar o levante para o cadeirão e a deambulação precoce porque preserva o tónus muscular melhoram a circulação e sobretudo evitam a pressão prolongada nas áreas de maior risco. Evitar a fricção- É necessário uma técnica correcta para voltar, posicionar e transferir o doente. Deve utilizar-se a técnica do resguardo para movimentar o doente no leito. Enrolando as partes laterais do resguardo procede-se primeiro à movimentação do doente para um dos lados da cama e posteriormente lateraliza-se. O ideal é que este procedimento seja efectuado por duas pessoas. Na impossibilidade de assim ser poderá ser feito por uma pessoa só afastando ligeiramente as pernas e com as costas direita fará a força com os braços em extensão. A qualidade da roupa da cama deve ser em algodão bem como o cuidado em manter os lençóis bem esticados e sem rugas são também importantes neste contexto. Higiene da pele- A pele deverá manter-se limpa sem humidade nem secura excessiva. É preciso evitar a maceração principalmente na zona das fraldas se o doente for incontinente. A pele e sobretudo as pregas cutâneas, virilhas ou outras deverão ser cuidadosamente secas absorvendo sem esfregar. Estado nutricional- É necessário vigiar o estado nutricional do doente, proceder à correcta reposição hídrica e monitorizar a ingestão de líquidos. As necessidades hídricas são de aproximadamente de 30 cc de água dia/kg. As necessidades nutricionais são de 30 a 35 kcal por Kg/dia enquanto que as necessidades proteicas são de 1.5 a 2 gr dia/kg. Igualmente importante é fornecer legumes ricos em fibras e vitaminas. 9

10 2.2- Úlcera da perna; úlcera diabética - Etiologia: São úlceras que ocorrem por compromisso ou défice circulatório arterial ou venoso. Úlcera arterial- Ocasionada como o nome indica por um défice circulatório periférico. Esta úlcera caracteriza-se por apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante. Aparece sobretudo nos pés. Úlcera venosa- Habitualmente conhecida por úlcera varicosa tem como causas a estase venosa associada ao défice da circulação de retorno. É uma úlcera com bordos irregulares e na pele circundante revela-se uma dermatite típica. Habitualmente localizam-se nos membros inferiores entre o joelho e o maléolo. Pelo que foi referido, o enfaixamento compressivo adequado é uma medida de grande eficácia que não deverá ser esquecida no tratamento destas úlceras, tornando-se mesmo de uso obrigatório desde que o doente deambule. Úlcera diabética- Ocorre por défice da circulação arterial associado à neuropatia periférica. Os factores de risco destas úlceras são os que estão associados ao défice circulatório entre eles o excesso de peso, diminuição da actividade física, exposição prolongada a fontes de calor (sol e água quente) e uso de peças de vestuário que dificultem a circulação. Também o consumo do tabaco é igualmente responsável pela deficiência circulatória periférica INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO As intervenções de enfermagem na prevenção destas úlceras, dirigem-se sobretudo ao incentivo em modificar comportamentos de risco. Este incentivo pode ocorrer de duas formas: Formalmente através de acções organizadas de sensibilização e incentivos dirigidos a grupos (diabéticos, fumadores, alcoólicos) e informalmente enquanto se avalia uma T.A. ou se administra um injectável e que na presença de um 10

11 comportamento menos saudável aproveitamos a oportunidade para sugerir formas de o corrigir. 3- FISIOPALOGIA DA CICATRIZAÇÃO A cicatrização é um processo de elevada complexidade. É importante termos o conhecimento do processo fisiológico envolvido, por várias razões, nomeadamente : o conhecimento do processo fisiológico normal facilita o reconhecimento do anormal; o conhecimento das diferentes etapas de restabelecimento da integridade cutânea permite seleccionar os pensos apropriados. A cicatrização consiste numa série de etapas encadeadas interdependentes e de elevada complexidade. São elas: a fase da inflamação; fase da reconstrução; fase de epitelização e a fase da maturação. - A fase inflamatória varia entre zero e cinco dias, é uma reacção local não específica à destruição do tecido e/ou invasão bacteriana. Constitui uma parte importante dos mecanismos de defesa do organismo sendo essencial no processo da cicatrização. Nesta fase o organismo recorre à energia e reservas nutricionais. Se esta fase se prolongar por maior período normalmente por factores externos à ferida como seja a infecção, presença de corpo estranho ou lesões causadas pelo penso, este facto irá atrasar o processo da cicatrização podendo originar granulação excessiva num estadio posterior. - Fase da reconstrução: Os macrófagos têm um papel pivot na passagem da fase inflamatória para a de reconstrução. Estes produzem os factores de crescimento que atraem os fibroblastos para a lesão e estimulam a sua divisão e posterior produção de fibras de colagénio. O colagénio pode ser visto na ferida ao segundo dia. A actividade dos fibroblastos depende do grau de oxigénio. Se os tecidos estão deficientemente irrigados a cicatrização não se irá processar normalmente. Ao macrófagos aceleram a actividade dos fibroblastos ao estimularem o crescimento de novos vasos sanguíneos Angiogénese. Os capilares não lesados que estão por baixo da ferida produzem nós que crescem ao longo da superfície dos capilares. Os nós capilares formam uma rede que fornecem oxigénio e nutrientes à ferida. Alguns fibroblastos têm um papel acrescido, eles são especializados em favorecer a contracção da ferida. Assim que a ferida está preenchida com novo tecido uma nova rede de capilares está formada, gradualmente o 11

12 número de fibroblastos e macrófagos diminui. O tecido de granulação consiste numa densa malha de macrófagos, fibroblastos e nós capilares, envolvidos por uma matriz de fibropectina, colagénio e ácido hialurónico- fase de granulação. - Fase de epitelização: Nesta fase a ferida está já coberta com células epiteliais. As células escamosas da ferida e à volta dos folículos pilosos migram e posteriormente proliferam sobre a superfície da lesão num processo designado por salto de rã. Quando as células se encontram, quer no centro da úlcera, quer nas margens param, num processo denominado inibição por contacto. As células epiteliais só podem deslocar-se por tecidos viáveis e necessitam de um ambiente húmido. - Fase de maturação: Durante a maturação a úlcera torna-se menos vascularizada uma vez que há menor necessidade de levar oxigénio às células. As fibras de colagénio estão organizadas de forma a disporem-se em ângulos certos em relação aos ângulos da ferida, em vez de se disporem arbitrariamente. O tecido reconstruindo torna-se comparável ao tecido normal após m longo período de tempo e a ferida diminui gradualmente. 3.1-Características do penso ideal Durante muito tempo considerou-se o penso como uma simples barreira de protecção impedindo a infecção da úlcera. Com os pensos tradicionais verifica-se uma predisposição para a formação de crosta o que constitui uma barreira mecânica para a migração das células dificultando a cicatrização. Igualmente a adesão do penso à ferida prejudicava as tecidos novos e acarretava dor para o doente. Após vários estudos Turner no início dos anos 80 enumerou sete critérios aos quais deveria obedecer o penso ideal: Manter a humidade da úlcera contrariamente ao que inicialmente se pensou a úlcera húmida coberta desenvolve mais facilmente tecido de granulação e epitelização. Isto porque as células epiteliais se movem mais rapidamente ao longo da superfície da úlcera do que sobre a crosta. Assim o processo da cicatrização realiza-se mais rápida e eficazmente. Apesar de se ter sugerido que o ambiente húmido é o meio ideal para o desenvolvimento bacteriano e que os pensos oclusivos poderiam promover a infecção da úlcera, estudos feitos ao exsudado mostram que o fluído que fica colectado sobre a lesão é rico em neutrófilos com actividade bactericida e elevados níveis de lisoenzimas. 12

13 Remover o excesso de exsudado: O penso deve ser adequado à quantidade de exsudado. Apesar da superfície da lesão se dever manter húmida o excesso de exsudado pode causar maceração da pele adjacente. Permitir trocas gasosas: As necessidades de oxigénio não são constantes ao logo do processo de cicatrização. Na fase da reconstrução deverá existir uma área de baixa tensão de oxigénio na superfície da lesão estimulando os macrófagos a produzir o factor estimulante para a angiogénese. UM aumento moderado da tensão de oxigénio estimula os fibroblastos mas aumentos grandes podem reduzir a sua actividade. O oxigénio é necessário para uma cicatrização rápida e eficaz mas a sua presença em excesso pode inibir o tecido conjuntivo. Promover insolação térmica: Uma temperatura próxima dos 37º C promove a macrofagocitose e a actividade mitótica. Arrefecer a úlcera através de mudanças constantes de penso reduz a temperatura superficial da mesma em vários graus. Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos: Muitos dos antigos pensos como o tecido de gaze libertavam partículas nas lesões abertas. Estas partículas têm demonstrado serem responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da fase inflamatória influenciando o processo da cicatrização de forma negativa. Ser facilmente removível sem causar trauma para a ferida: O uso de pensos secos directamente sobre a superfície da úlcera, para além de doloroso provoca a remoção dos tecidos jovens que se formaram. A prática de uso de pensos secos deve ser desencorajada. Sempre que se imponha necessidade de uma compressa seca esta não deve ser removida sem primeiro ser humedecida TIPOS DE PENSOS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERAS Penso em película. Penso hidrocolóide. Penso de hidropolímero. Penso de carvão activado. Hidrogel ( carbometilcelulose sódica e alginato de cálcio). Penso em película: 13

14 Indicações: Prevenção de úlceras de pressão, eritema, flictena, e U.P. com tecido de epitelização. Este penso é permeável ao vapor de água e ao oxigénio mas impermeável à água e às bactérias. Penso hidrocolóide prevenção: Indicações: prevenção de úlceras de pressão; eritema e flictena e U.P. com tecido de epitelização. Contra-indicações: úlceras de pressão infectadas; úlceras de pressão com tecido necrosado e úlceras de pressão com exsudado. Penso hidrocolóide: Indicações: úlceras de pressão com tecido de granulação e epitelização; úlceras de pressão com moderado e/ou pouco exsudado. Formas de aplicação: apósito- para U.P. superficial e pasta para U.P. profunda e grânulos para U.P. profunda com exsudado moderado. Contra-indicações: U.P. infectada e U.P. com tecido necrosado. Penso de hidropolímero: Indicações: U.P: com pouco a moderado exsudado e U.P. com tecido de granulação ou epitelização. Penso de carvão activado: Indicações: U.P. com odor intenso; U.P. infectadas e U.P. com exsudado elevado a moderado. Aplica-se penso suplementar de compressa absorvente e adesivo ou ligadura. Frequência da mudança do penso: diariamente se feridas infectadas; três a quatro dias dependendo do exsudado. Hidrogel: Indicações: U.P. com tecido necrosado duro ou viscoso e U.P. com tecido morto. Penso suplementar de compressa absorvente apropriada à quantidade de exsudado e adesivo ou ligadura. 14

15 3.2- Intervenções de enfermagem no tratamento de doentes com úlceras crónicas O sucesso do tratamento de úlceras crónicas assenta em dois aspectos fundamentais: Avaliação correcta da úlcera pelos profissionais que cuidam dos doentes. Continuidade do tratamento instituído. Esta avaliação que engloba a úlcera e o estado do doente tem por objectivos fornecer informação inicial sobre o estado da úlcera e o modo de monitorizar o seu progresso e assegurar a selecção apropriada dos produtos a utilizar. É muito importante conhecer as diferentes fases da cicatrização a fim de seleccionar o penso apropriado. Os critérios de selecção do penso baseiam-se também na da localização da úlcera, tamanho e forma da mesma. Localização da úlcera A localização da úlcera pode ser um factor indicativo de potenciais problemas como por exemplo o risco de contaminação de feridas localizadas na região sagrada ou de problemas de mobilidade pela presença de úlceras nos pés. Forma e tamanho da úlcera crónica Estas variam ao longo do processo de cicatrização. Nas fases iniciais, quando o tecido necrosado ou o exsudado são removidos a ferida aparentemente aumenta de tamanho. Isto acontece porque a verdadeira extensão da úlcera encontra-se mascarada pelo tecido necrosado. Para avaliar o processo da evolução da úlcera são necessários registos precisos. Estes registos devem incluir o tamanho, a presença ou não de exsudado, a presença ou não de sinais inflamatórios ou infecção, o grau e ainda a fase de cicatrização. Em úlceras de aspecto regular pode-se fazer a medição da maior largura e do maior comprimento e ainda da profundidade se possível. Nas de aspecto irregular este método é pouco preciso embora seja o mais usado pelas enfermeiras por ser de conhecimento universal e de fácil utilização. Por exemplo: ferida grau III; com 3x4 cm sem exsudado; sem odor em fase de granulação. 15

16 Delineadores de feridas Podem ser utilizados acetatos ou películas transparentes estéreis onde se demarca a forma da úlcera. A fotografia também possibilita a avaliação da ferida sobretudo em relação ao aspecto e ao tamanho. Convém utilizar uma régua com escala para uma avaliação mais objectiva. Aspecto das U.P. (ver em classificação de úlceras crónicas) Se a úlcera se apresenta com tecidos necrosados e antes de proceder à sua medição é importante proceder à remoção do tecido necrosado. Se este não for removido a lesão continuará a crescer permitindo a proliferação de microorganismos anaeróbios assim torna-se imperioso recorrer ao desbridamento. Este consiste na eliminação do tecido necrosado presente nas feridas. Desbridamento enzimático ou autolítico- Realizado mediante agentes enzimáticos com capacidade de destruir os tecidos desvitalizados sem lesionar os tecidos viáveis. Trata-se do processo de desbridamento mais natural e a sua acção acentua-se se mantiver a lesão em ambiente húmido. O seu uso requer uma vigilância constante porque se usados continuamente não só poderão destruir os tecidos viáveis como ainda originar reacções sistémicas, Logo que a ferida se apresente limpa deve ser utilizado outro tipo de tratamento. Desbridamento cirúrgico- Indicado na presença de tecidos desvitalizados em úlceras muito extensas. Requer o uso de técnicas cirúrgicas assim como a utilização de analgesia em alguns casos. Desbridamento químico- Durante muito tempo foi o método de eleição porque para além do baixo custo era de fácil utilização. São vários os utilizados mas o mais usado entre nós é o Hipoclorito de sódio a 0.48% (Soluto de Dakin), porém estes produtos para além de provocarem a destruição de tecido vão impedindo que o processo de cicatrização avance, em contacto com a matéria orgânica perdem a actividade. Daí que actualmente não se preconize a sua utilização. 16

17 REGISTO E MONITORIZAÇÃO É muito importante o registo de todos os factores que identificam as feridas, tamanho; presença ou não de exsudado e sua coloração; presença ou não de sinais de inflamação ou infecção; estadio de evolução; grau e tratamento utilizado. Por tudo aquilo que foi dito o tratamento de feridas crónicas é demorado, requer paciência e persistência. É importante que cada serviço adopte um instrumento de registos de fácil utilização e que se adapte às necessidades dos doentes do serviço. Não menos importante é a existência de normas e protocolos que permitam aos profissionais não só uma orientação técnica como também a continuidade dos tratamentos instituídos, que como já vimos a não continuidade do tratamento e a mudança constante dos produtos são os dois aspectos que mais contribuem para o aumento do insucesso e do tempo de cura. Na elaboração destas normas e protocolos de tratamento não pretendemos esgotar nem os produtos nem as possibilidades de tratamento. Incluímos estes produtos porque na sua maioria são aqueles de que podemos dispor a nível da Sub-Região de Saúde de Castelo Branco NORMAS DE INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM NAPREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM UTENTES DEPENDENTES Avaliação escrita do grau de risco Escala de Norton Circular normativa da D.G.S. N.º 25/ DSPcs de 23/06/98 - Se score 14 Factores de Risco planear MEDIDAS DE PREVENÇÃO: Hidratação adequada 30 c.c. de H 2 O / Dia Kg peso Ex.: Peso corporal 50 Kg c.c./ Dia Correcção Nutricional Necessidades Nutricionais - Calorias Kcal Kg peso / Dia - Proteínas 1.5-2g / Kg peso / Dia Xe: Peso corporal 50 Kg ± 100g de carne ou peixe / Dia - Legumes fibras 17

18 - Vitaminas Higiene - Banho 2 semana - Lavagem diária do rosto, genitais, pregas cutâneas - Limpar e secar bem - Aplicar óleo de amêndoas doces - Mudança de fraldas 4 Dia e S.O.S. lavagem dos genitais também á noite Permanência no leito - Mudança de decúbito de 3/3H - Vigiar superfícies de apoio Se rubor, aplicar Hidrocoloide de prevenção por um período de 7 Dias, precedido de aplicação de gelo Não fazer Decúbito ou pressão sobre a área ruborizada. - Levante diário 2 períodos de 3H no inicio podendo posteriormente ser alargado. Vigiar região isquiática - Alinhamento dos segmentos articulares utilizar almofadas - Colocar pele de carneira no leito - Evitar quedas colocação de grades no leito e/ou faixa na cadeira para imobilizar Observação e vigilância Diária de proeminências ósseas, sacro, calcanhares, região trocantérica direita e esquerda, tornozelos, cotovelos, occipital e omoplatas. Nota : esta norma pode ser utilizada no internamento ou no domicilio, neste caso a enfermeira deverá fazer ensino dos procedimentos á família e proceder ao acompanhamento e supervisão posteriores, em visitas programadas. Nestes casos a enfermeira deixa á família um suporte escrito com o ensino feito e avalia o ensino ao fim de uma semana. Não havendo dificuldades, ou aparecimento de áreas ruborizadas a próxima visita poderá ser programada para um mês depois e posteriormente de 3 em 3 meses. A enfermeira deixa o contacto telefónico á família com indicação para ser contactada na eventualidade de surgirem dúvidas, ou alterações á avaliação inicial, no 18

19 sentido de poder actualizar o plano de cuidados e eventualmente antecipar visita ou sugerir outras medidas. NORMAS PARA TRATAMENTO DE ULCERAS DE PRESSÃO Avaliação de úlceras de pressão Grau Grau I Grau II Grau III Grau IV Aspecto ou Estádio Ferida Necrosada Úlcera com células mortas Úlcera em fase de granulação Úlcera em fase de epitelização - Presença ou não de exsudado - Diâmetro e profundidade Ex: Úlcera grau II, com células mortas, exsudativa com 2 4 θ e ±2 de profundidade Instituir tratamento em função da avaliação feita segundo protocolo Não fazer decúbito sobre ferida, e em caso algum exercer qualquer tipo de pressão sobre a área de ferida antes da sua completa cicatrização Implementar normas de prevenção Reavaliar ao 5º Dia (Grau, estadio, diâmetro, exsudado) Reavaliar de 5 em 5 dias, mantendo ou readequando o tratamento Registar nos impressos próprios. 19

20 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO 1. Úlcera Necrosada ou com tecidos Necrosados, ou Células Mortas - Lavagem com solução salina isótonica - Remoção dos tecidos necrosados a) Desbridamento autolítico - Hidrogel penso semi-oclusivo(ou convencional) substituição - Nu-gel do penso 2 em 2 ou 3 em 3 dias b) Desbridamento enzimático - Ulcerase + S.F. penso húmido (convencional) substituição do penso diariamente c) Remoção mecânica dos tecidos necrosados (limpeza cirúrgica) - Ferida seca penso oclusivo com hidrocoloide ou Hidropolímero (Varihesive, Tielle) - Ferida exsudativa ou com odores Penso com carvão activado* (actissorb) directamente sobre a ferida seguido de penso convencional - Substituição do penso Diariamente se a ferida infectada 2, 3 ou 4 dias dependendo da quantidade de exsudado Nota : *Este penso não pode ser cortado, se necessário deve ser dobrado. 20

21 2. Úlcera em Fase de Granulação - Lavarem com S.F. esguicho ou seringa - Secar região circundante - Seleccionar apósito que ultrapasse pelo menos 2cm do bordo da ferida - Preencher cavidade da ferida até 1 a 2 mm da superfície com pasta hidrocoloide - Aplicar apósito de hidrocoloide ou hidropolímero plano - Substituição do penso entre 4 podendo chegar a 7 dias dependendo do exsudado e fase da cicatrização. Nota : Se o penso descolar e deixar verter o seu conteúdo, ou se aumentar de tamanho (fizer bolha) deve ser substituído. No domicilio alertar os familiares para este facto e incentivá-los a comunica-lo á enfermeira. 3. Úlcera/ferida em fase de epitelização (Grau II e Grau III) - Lavagem com S.F. cautelosa e atraumática (para não destruir as células novas) - Secar a região circundante da ferida - Aplicar apósito de hidrocoloide ou hidropolímero Nota : Nesta fase habitualmente as feridas já não são cavitárias dispensando a pasta de hidrocoloide - Substituição do penso 5-8 dias. 21

22 4. Úlcera varicosa Norma de Actuação. Identificação e caracterização em função de grau e estadio: Protocolo de tratamento segundo identificação feita. Aplicação de ligadura elástica desde a raiz dos dedos até ao joelho. Ensino sobre a forma de colocar a ligadura: Colocar diariamente antes de sair da cama e retirar ao ditar. Manter o membro elevado e a fazer períodos de repouso. 22

23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: FLANACIAN, Madeleine- Uma Estrutura Prática Para a Determinação de Ferimentos, Nursing, Lisboa, N.º 131, Março de 1999, pag FONTES Ribeiro et al- Feridas e Úlceras Cutâneas, Formasau, Formação e saúde Lda, Coimbra, 1999 JEFFREE, Pauline e SCOTT Kenneth- Feridas Fechadas, Nursing, Lisboa PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO- Sub- Grupo Hospitalar Capuchos/Desterro, Ed. Drª Eleine Pina, 2ª edição, Outubro 1999 ROBINSON, Hércules- Úlceras Varicosas, Método de Ligaduras de Compressão em Três Camadas, Nursing, Lisboa, Nº 131, Março 1999, pag