GESTÃO DE MUDANÇAS EM PROCESSOS INDUSTRIAIS: O CASO DA APLICAÇÃO DA FERRAMENTA SIGM

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1 ISSN GESTÃO DE MUDANÇAS EM PROCESSOS INDUSTRIAIS: O CASO DA APLICAÇÃO DA FERRAMENTA SIGM Jose Alexandre Ferreira Duque Estrada (Petrobras) Gilson Brito Alves Lima (UFF) Ruben Huamanchumo Gutierrez (UFF) Helio Ricardo da Fonseca Santos (Petrobras) Resumo O artigo discorre sobre as implicações positivas e negativas da dinâmica dos programas de gestão de mudanças em processos, a partir de resultados de pesquisa acadêmica e de pesquisa exploratória realizada neste sentido. Tais discussões busccam possibilitar o estabelecimento de um quadro referencial inicial que contribua para apresentar o que há de consenso quanto aos erros mais comuns que estes programas podem acarretar. Neste sentido, através de uma abordagem metodológica preponderantemente exploratória desenvolvida a partir de uma ferramenta de gestão de mudanças denominada Sistema Integrado de Gestão de Mudanças - SIGM o problema é inicialmente caracterizado e, a partir de sua teorização e síntese, os principais fatores que contribuem para a ocorrência de anomalias que afetam o processo de gestão de mudanças são identificados. Como resultado, são apresentados princípios organizacionais críticos a serem abordados no contexto da dinâmica dos processos de gestão de mudanças nas práticas industriais. Palavras-chaves: Gestão de Mudanças, Sistema Integrado de Gestão de Mudanças, Processos Industriais

2 1. Introdução No contexto da gestão de mudança no processo organizacional nas empresas estão inseridos todos os sistemas produtivos, as estruturas organizacionais e, sobretudo, a informação como base para a gestão do conhecimento, visando melhorias da produtividade e da competitividade das empresas. Dentre os fatores que influenciam a gestão da mudança se inserem a competição, a globalização, governos, legislações, novas indústrias, natureza do trabalho, clientes, mercado, a tecnologia, o surgimento da sociedade da inovação e a incerteza do futuro. Neste contexto, pode-se afirmar que as mudanças são inevitáveis e fazem parte da vida. Mas o que é mesmo mudança? Mudar é sinônimo de transformação ou deslocamento. Segundo Duarte Junior (2009), numa organização, a mudança de condições de trabalho (máquinas, métodos, meio ambiente, matéria-prima, mão-de-obra, meio de medição, molde/ferramenta, etc.), mesmo que esta mudança seja um simples deslocamento ou rearranjo de coisas, transforma esta mesma organização. Esta transformação faz modificar o equilíbrio dinâmico que a organização mantém com seu meio ambiente (clientes, fornecedores, concorrentes, entre outros). Num contexto organizacional mais ampliado, pode-se dizer que o processo de Gestão de Mudança apresenta os seguintes fatores críticos de sucesso (DUARTE JUNIOR, 2009): Identificar a necessidade de mudança: A necessidade de mudança pode ser identificada durante vários processos, tais como: mudanças na legislação, análises de risco, observações do trabalho, gerenciamento de objetivos e metas, análises de acidentes e incidentes, auditorias, solicitações de partes externas e da direção, aproveitamento de oportunidades, entre outros. 2

3 A natureza dinâmica das organizações humanas (no sentido de estarem sempre evoluindo, positiva ou negativamente), não significa que seus membros estão abertos à mudança, uma vez que a mudança os tira da zona de conforto. Então a necessidade de mudança, mesmo que óbvia, pode estar sendo negada pelas pessoas, que tentam manter práticas cada vez mais incoerentes com a nova realidade, levando muitas vezes a situações de ruptura. Preparação para a mudança: Uma mudança planejada deve ter um objetivo claro, apoio gerencial adequado, recursos suficientes e um líder nomeado para coordenar a mudança. Dependendo da complexidade da mudança, uma equipe de gerenciamento de mudança competente e comprometida deve ser nomeada, incluindo representantes das áreas que possivelmente estarão envolvidas, como forma de minimizar impactos decorrentes da mudança sugerida. As responsabilidades e autoridades de cada membro da equipe devem ser definidas. Uma comparação entre o cenário atual e futuro permitirá avaliar os impactos da mudança e facilitará a preparação. Convém avaliar também a predisposição da empresa para a mudança, incluindo os obstáculos a ela. Com base nestas análises, um plano de ação para a mudança (com metas intermediárias se possível) deverá ser elaborado. Partindo do princípio que o sucesso da mudança é a mudança cultural, o processo de comunicação deve ser a peça-chave para o sucesso da mudança e deve ser objeto de especial atenção e planejamento pelo líder e sua equipe. Caso a mudança seja precedida de período de teste, a duração e procedimentos para o teste devem ser acordados e autorizados no nível hierárquico adequado. As habilidades para gerenciar a mudança (visão sistêmica, poder de convencimento, etc.) são diferentes daquelas para gerenciar a rotina, implicando em que a escolha do líder seja uma decisão importante. 3

4 Deve ser desenvolvido um processo de análise dos riscos envolvidos com a mudança, estabelecendo as ações e controles necessários para eliminar ou minimizar os riscos identificados, incluindo cenários de emergência. O resultado do planejamento deverá ser a definição de prazos, responsabilidades e autoridades, bem como procedimentos, leis e normas a serem obedecidos e registros a serem preenchidos. As necessidades de treinamento e comunicação devem ser identificadas e providenciadas. O plano da mudança deve ser registrado e atualizado como adequado. Realizar a mudança: Antes de iniciar a mudança, deverá ser garantido que as ações preliminares previstas no planejamento tenham sido cumpridas. As mudanças devem ser implementadas de modo interativo (retirar os obstáculos, fornecer orientação, ouvir os envolvidos). Convém que a realização da mudança seja monitorada da forma mais adequada possível. Planos de Emergência e controles de mitigação de perigos e acidentes, se previstos, devem ser viáveis de aplicação se necessário. Atividades de comissionamento/descomissionamento são particularmente importantes em se tratando de gerenciamento de mudanças. Avaliar os resultados: Após a implementação, conforme o planejamento realizado, a equipe de gerenciamento deverá avaliar se os resultados da mudança atenderam às expectativas, e se obedeceram ao planejamento. 4

5 Deverá avaliar também se a mudança deve ser mantida e, caso tenha sido prevista como temporária, se passará a ser permanente. Caso a mudança não tenha obtido o resultado esperado, o líder da mudança deverá encerrar o processo, arquivar os documentos, retornando à condição anterior e divulgar o fato a todas as pessoas envolvidas. Sistematização dos controles: Nesta fase, o líder da mudança deverá garantir que os documentos (desenhos, procedimentos, programas de manutenção, levantamento de riscos, etc.) sejam atualizados. Certificar que todas as mudanças foram executadas conforme previsto e autorizado. Institucionalizar (padronizar) a mudança, registrando a data em que esta foi implementada, revisar os procedimentos correlacionados. Registrar as lições aprendidas. Nesse cenário, o processo de gestão de mudança, no contexto deste artigo entendido como sinônimo de transformação, deslocamento ou rearranjo de coisas (Duarte Junior, 2009), ou seja, todo e qualquer meio ou mecanismo utilizado numa organização para a mudança de condições de trabalho (máquinas, métodos, matéria-prima, mão-de-obra, meio de medição, molde/ferramenta, etc.), que promova a transformação ou cause modificações no equilíbrio dinâmico que a organização mantém com seu meio ambiente (clientes, fornecedores, concorrentes, entre outros), também contribue com elementos positivos e negativos aos processos das organizações. O presente artigo tem como objetivo discutir e apresentar perspectivas sobre as implicações positivas e negativas da dinâmica dos programas de gestão de mudanças em processos industriais. A pesquisa realizada para a preparação deste artigo traz como premissa a discussão de dois objetivos específicos: (1) a partir da teorização e síntese, identificar os principais fatores críticos que contribuam para a ocorrência das variáveis que afetam o 5

6 processo de gestão de mudanças em ambientes organizacionais; (2) a apresentação de uma aplicação, no segmento industrial, de uma ferramenta de gestão de mudanças denominada Sistema Integrado de Gestão de Mudanças SIGM, discutindo, a partir da aplicação, os efetivos erros mais comuns que estes programas podem acarretar. Do ponto de vista de sua natureza, a pesquisa apresentada neste artigo é caracterizada ainda como qualitativa e exploratória, pois é baseada na análise da qualidade das informações disponíveis ao público, através da internet e intranet, e na relação lógica estabelecida entre elas. O artigo é dividido em três partes: numa primeira se apresenta uma visão geral do processo de gestão de mudanças no contexto industrial; numa segunda são brevemente revistos os principais marcos da ferramenta Sistema Integrado de Gestão de Mudança - SIGM e, numa terceira e última parte é apresentada a análise e discussão de resultados, na perspectiva de uma síntese e reflexão, buscando identificar os principais fatores que contribuem para a ocorrência das variáveis positivas e negativas que afetam o processo de gestão de mudanças no ambiente industrial. As consequências destes fatores são apresentadas no contexto das conclusões. 2. A gestão de mudanças no contexto da gestão industrial A gestão de mudança no contexto da gestão industrial, ou como é também conhecida em inglês, Management of Change -MOC, Shinkle (2001 apud DUQUE ESTRADA, 2008) pode ser definida como sendo um conjunto de políticas e procedimentos para assegurar que mudanças não resultarão em operações fora dos parâmetros de segurança de processo estabelecidos. Descreve ainda que gerenciar mudanças significa estar lidando com potenciais incidentes que podem se desdobrar em grandes acidentes se não corretamente tratados. Conforme definido pela Chemical Manufacturers Association, (CSB et PUBLIC HEARING, 1999), o propósito da gestão de mudança - Management of Change (MOC) é estabelecer um mecanismo formal escrito de modo a garantir que mudanças não degradarão a segurança que foi especificamente planejada para a operação original do processo. 6

7 Num aspecto geral, o programa de Gestão de Mudança - MOC, objeto de discussão neste estudo, é um dos 12 elementos de um programa maior que busca manter sob controle a segurança dos processos em plantas industriais, conhecido como Process Safety Management PSM, desenvolvido pelo Center for Chemical Process Safety (CCPS) nos Estados Unidos, que é um método para identificar, entender e controlar os riscos do processo e prevenir acidentes e prejuízos relacionados a este processo (EHSO, 2008). O Process Safety Management - PSM foi objeto de normalização, sendo publicado pela Occupational Safety & Health Administration OSHA, do Departamento do Trabalho dos Estados Unidos da América em fevereiro de 1992, sob o número 29 CFR Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals, com o objetivo de prevenir ou minimizar as conseqüências de uma liberação catastrófica de substâncias inflamáveis, explosivas ou tóxicas de um processo (EHSO, 2008). Torna-se imprescindível que se discutam as lições aprendidas sobre a utilização de Programas de Gestão de Mudança como suporte de ferramenta de processo, focando o interrelacionamento formado pela trilogia pessoas - instalações - tecnologias, onde o indivíduo seja capacitado para entender como suas ações irão gerar reações que podem ser de risco à sua segurança, de seus colegas, de toda a organização e ao meio que o cerca. 3. A Ferramenta SIGM (Sistema Integrado de Gestão de Mudança) No estudo de caso ora apresentado (DUQUE ESTRADA et al, 2012) foi utilizado uma ferramenta corporativa denominada Sistema Integrado de Gestão de Mudança SIGM, que foi desenvolvida com o objetivo de automatizar o processo de gestão de mudança, contemplado na Diretriz Corporativa de SMS nº 6 da PETROBRAS, que trata da Gestão de Mudança, oferecendo agilidade, confiabilidade e rastreabilidade, constituindo-se em uma etapa de melhoria na implantação desta Diretriz. A Diretriz Corporativa de SMS nº 6 integra o conjunto de 15 diretrizes Corporativas de SMS da PETROBRAS, aprovadas no ano de 2001, como ação estratégica de consolidação da busca pela excelência, enquanto também orientação estratégica tão importante quanto o crescimento 7

8 e a rentabilidade. Esta busca pela excelência visa consolidar a mudança de postura de se ter o SMS como Valor (SOARES et PINTO, 2007). As 15 Diretrizes Corporativas de SMS são as seguintes: Liderança e Responsabilidade; Conformidade Legal; Avaliação e Gestão de Riscos; Novos Empreendimentos; Operação e Manutenção; Gestão de Mudanças; Aquisição de Bens e Serviços; Capacitação, Educação e Conscientização; Gestão de Informações; Comunicação; Contingência; Relacionamento com a Comunidade; Análise de Acidentes e Incidentes; Gestão de Produtos; Processo de Melhoria Contínua. O inter-relacionamento entre as 15 diretrizes pode ser visto na figura 1 abaixo, onde se percebe a sua dinâmica de funcionamento. Figura 1 Interdependência e interação das 15 diretrizes. Fonte: Adaptado de PETROBRAS 1 (2001 apud DUQUE ESTRADA et al. 2012) A D1, Liderança e Responsabilidade, capitaneia o processo das 15 diretrizes, permitindo interligar e dinamizar todas as demais com a sua base, a D15, Processo de Melhoria Contínua, que, como referencial absoluto, permite fazer rodar o ciclo do PDCA, consagrada metodologia para a busca da melhoria contínua, e assim obter o aperfeiçoamento deste conjunto de diretrizes (DUQUE ESTRADA, 2008). Para que se pudesse monitorar e acompanhar o atendimento as 15 diretrizes e com o objetivo de alcançar a Excelência em Segurança, Meio Ambiente e Saúde nos níveis estratégico, tático e operacional, a PETROBRAS criou em 2002 o Processo de Avaliação de Gestão de SMS - 1 Encarte das 15 diretrizes corporativas de SMS publicado e distribuído em

9 PAG-SMS, que consiste em avaliar a aderência dos sistemas de gestão de cada uma de suas unidades às diretrizes corporativas. Uma importante aplicação do Processo de Avaliação de Gestão de SMS está na alavancagem da excelência já praticada, através da identificação das melhores práticas desenvolvidas pelas unidades e de sua disseminação para todo o Sistema PETROBRAS. Um alto desempenho obtido em SMS, fruto da liderança comprometida com os valores de SMS implicará certamente numa alta avaliação do PAG. Se não houver esse comprometimento (efetiva participação) da liderança junto a sua equipe (Top-Down), o sistema de gestão simplesmente não funciona e não irá alcançar os resultados. Segundo Pachiyannakis, Hajri et Sarka (2008 apud Duque Estrada et al. 2012), o comportamento das pessoas é responsável por mais de 95% de todos os incidentes registrados. Apesar disso, pode-se mostrar que pelo ajuste dos objetivos do elemento humano um melhoramento real pode ser acrescentado na cultura corporativa de SMS. Assim, pode-se afirmar que as 15 diretrizes também dependem do comportamento e atitude das pessoas frente às mesmas para que se tenha um bom resultado. Daí a importância do comprometimento e da responsabilidade de cada liderança, pois são os princípios contidos na D1, assimilados pela mesma, que dão partida nas demais, buscando sempre a melhoria continua para elevarmos o desempenho em SMS. Dentre as 15 diretrizes de SMS citadas acima, este estudo de caso se concentrou na de nº 6, que é referente à gestão de mudança, enquanto uma ferramenta que tem seu campo de aplicação no controle de mudança em pessoas, instalações e tecnologia (processo) no que diz respeito a gestão dos riscos a Segurança, Meio Ambiente e Saúde. Numa avaliação realizada em várias unidades da empresa objeto do estudo, a diretriz de Gestão de Mudanças atingiu o menor índice das demais diretrizes. As principais dificuldades identificadas pela análise crítica para justificar este baixo índice foram a ausência de: 9

10 Implementação e desdobramento do padrão de gestão de mudanças; Sistematização da análise das mudanças; Identificação de perigos causados pela mudança; Aprovação gerencial das mudanças; Definição de critérios para conclusão de mudanças; Verificação de realização das recomendações impeditiva; Documentação das mudanças; Registro de conclusão das mudanças; Critérios para mudança de pessoas, incluindo critérios para integração, reintegração e substituições de pessoas. Assim, propostas de ações foram implementadas para reverter este quadro e que em resumo, levou a busca por um sistema mecanizado que pudesse aumentar o desempenho nesta questão. Na ENGENHARIA, a implantação deste sistema foi inserida como uma das atividades do Projeto Excelência da PETROBRAS, que tem como objetivo alavancar a busca da excelência na gestão de SMS e foi gerenciado, nos últimos anos, como uma das metas a ser alcançada pela ENGENHARIA, em resposta a uma das ações que foram previstas para tratamento da falha na gestão de mudança, que figurava freqüentemente como causa básica, ou seja, causa raiz de vários acidentes ocorridos nas obras. Desta forma, o compromisso para implantação do SIGM passou a ser o objetivo de toda a força de trabalho dentro da ENGENHARIA, contemplando uma sistemática de gestão de mudança, alinhada com a Diretriz Corporativa de SMS nº 6 Gestão de Mudança e as normas de gestão de QSMS certificáveis. De uma forma mais ampla, a ferramenta apresenta-se na forma de um Sistema informatizado, desenvolvido em plataforma Lotus Notes que agiliza as atividades de identificação e avaliação das propostas de mudanças, eliminando a geração de papéis e otimizando o processo de gestão de mudança dentro das unidades organizacionais, facilitando o processo de avaliação de mudanças, temporárias ou permanentes, visando a eliminação e/ou 10

11 minimização de riscos decorrentes de sua implantação (MARTINS et SANTOS, 2009 apud DUQUE ESTRADA et al., 2012). Em tendência contrária da Corporação, na ENGENHARIA, após a implementação do Sistema Informatizado para administração das informações de Gestão de Mudança houve uma significativa melhoria no atendimento aos requisitos descritos para a Diretriz 6, percebido pelo processo de Avaliação do PAG-SMS. Com o seu percentual chegando acima de 80% em 2009, conforme ilustrado pelo gráfico acima, pode-se considerar a Diretriz 6 como implementada na ENGENHARIA. Para melhor entendimento e visualização gráfica, apresenta-se a seguir, de forma simplificada, uma seqüência lógica do funcionamento do SIGM. O aplicativo inicia-se a partir da tela de abertura apresentada na figura 2. Figura 2 Tela inicial de abertura do SIGM Fonte: Martins et Santos (2009 apud DUQUE ESTRADA et al., 2012) Este sistema tem a vantagem e praticidade de permitir o preenchimento eletrônico, eliminando formulários em papel que, em geral, são grandes obstáculos a implementação e aceitação da sistemática por parte da força de trabalho. O sistema permite controlar o fluxo das mudanças, criando rastreabilidade aos processos acrescidos de notificações, aprovações e alertas de vencimentos de prazos, através do correio 11

12 do Lotus Notes, corroborando para o atendimento dos requisitos das Normas ISO-9001, ISO e OHSAS-18001, dentre outras vantagens. Por ser de preenchimento informatizado (eletrônico), com opções em menu tipo drop-down, comum em qualquer aplicativo Windows, que facilita na escolha das opções, o registro e o controle da mudança (GIM 2, FAM 3 ) especifico para Mudanças de Instalação e de Tecnologia ficou bastante facilitado, aumentando a segurança e confiabilidade do sistema, conforme apresentado na figura 3 a seguir. Figura 3 - Formulário para identificação da Mudança na Força de Trabalho Fonte: Martins et Santos (2009 apud DUQUE ESTRADA et al., 2012) Com base na verificação das necessidades em função das exigências descritas na matriz de responsabilidades e atribuições, será definida qual a capacitação necessária para o novo trabalhador exercer suas funções sem risco para a integridade do sistema de gestão de QSMS da unidade. 2 Guia para Identificação de Mudança 3 Formulário para Análise de Mudança 12

13 4. Análise e Discussão dos Resultados São crescentes a pressão, a atenção e os esforços no contexto dos avanços tecnológicos, empresariais e de pesquisa em torno da temática da gestão de mudança em vários aspectos, no ensejo de garantir o equilíbrio entre a demanda de melhoria contínua de processos, serviços e produtos industriais. Por outro lado, a gestão de mudança, embora seja um assunto já divulgado e conhecido por muitas organizações, ainda não está devidamente arraigada na cultura organizacional da maioria das empresas nos dias atuais. Para a implantação do SIGM na empresa objeto do estudo, foi criado um grupo de trabalho (GT) de Gestão de Mudança, que contou com a participação de representantes de todas as unidades de implementação de empreendimentos. A motivação para criação deste GT se deu face às dificuldades sinalizadas pelas unidades da organização em implementar esta prática, mesmo com a disponibilização de um sistema informatizado (SIGM). A idéia é que, através de um grupo multidisciplinar, se troque experiências e estude as melhores alternativas para tornar esta prática uma rotina na organização, de forma a atender as diretrizes estabelecidas e objetivos propostos pelo grupo de trabalho designado. A expectativa que se tinha deste GT eram produtos que auxiliassem as unidades na implementação e manutenção da sistemática em conformidade com o procedimento corporativo de gestão de mudança da ENGENHARIA, além de propostas de melhorias na forma de fiscalizar processos conduzidos por empresas com regime de contratação por EPC - Engineering, Procurement and Construction de acordo com o que é pactuado nos anexos contratuais e descrito na norma OSHAS

14 Outro ponto a se destacar é que para a gestão de mudança de pessoas é necessária uma avaliação da capacitação do profissional que assumirá a nova função com as atribuições e responsabilidades descritas para a função que este profissional executará e, neste sentido, se faz necessário assegurar que as pessoas que exercem funções mapeadas no macroprocesso das unidades tenham suas substituições monitoradas de forma que antes da efetiva mudança os riscos da substituição sejam avaliados e medidas necessárias para capacitar o novo empregado sejam implantadas sem prejuízo para execução das atividades, mantendo com isso a integridade do Sistema de Gestão de SMS. Assim, verifica-se a necessidade de se rodar o PDCA e buscar meios para melhorar o sistema de aquisição de serviços, propagando o SIGM às empresas contratadas, ou exigir que as mesmas também tenham os seus próprios sistemas informatizados de controle da gestão de mudança, podendo assim atender às exigências contratuais atuais, que não devem se restringir apenas aos requisitos estabelecidos pela OHSAS Corroborando os achados de Duarte Junior (2009), os erros mais comuns observados ao longo do processo de gestão de mudança, foram: Não definir claramente o objetivo Falta de recursos (humanos e materiais) Falta de liderança Falta de comunicação/entendimento Falta de compromisso/motivação Erros de planejamento Falta de apoio político Negligenciar os valores e as crenças das pessoas Falta de competências específicas (gestão de mudança de tecnologias, processos e pessoas) Por fim, os resultados obtidos na análise, embora ainda em fase de consolidação, apontam para uma tendência de melhoria no processo de gestão de mudança na organização com o uso do SIGM, por este contribuir fortemente para que os processos de análise de risco ocorram antes da efetiva implantação da mudança. 14

15 5. Conclusões O avanço tecnológico e a busca pela melhoria contínua alimentam as mudanças. Além de presente em todas as formas de organização a tecnologia é também uma potente força. Ela pode estender as capacitações humanas. O processo de gestão de mudança deve fazer parte de todo o ciclo da vida de um empreendimento e deve ser parte integrante dos sistemas gerenciais em qualquer indústria que busca a melhoria contínua de seus processos. Dentre os aspectos verificados pelo estudo, dois apresentaram características de interdependência: o envolvimento da liderança e a disciplina operacional. Neste sentido, um fator preponderante para que o desempenho seja verdadeiramente alcançado é o envolvimento da liderança, principalmente através do exemplo e demonstrando forte compromisso visível com os aspectos de SMS. Os gestores precisam estar atentos para conduzirem bem os seus liderados em todas as etapas do processo de modo que a preocupação com o tratamento das questões que envolvam a gestão de mudança seja algo importante e não passe despercebido por entre as inúmeras atividades e tarefas do dia-a-dia. Quando isso não é vivido na prática, os liderados percebem e a abordagem constitui fator desmotivador para a crença nos valores. A disciplina operacional, como segundo fator preponderante, nos remete aos padrões e procedimentos, que para serem cumpridos é preciso que sejam primeiramente entendidos e aceitos por todos e sejam sempre praticados. Se todos fizerem certo todo o tempo, conforme preceitua a disciplina operacional, isto levará a organização a alcançar a excelência em seus negócios, valores e crenças. 15

16 Por fim, o estudo mostrou que o SIGM está num processo de desenvolvimento, que apresenta como resultados positivos uma análise e controle da mudança de modo sistêmico e eficaz (pessoas, processos e tecnologias), tendo como meta a sua consolidação como cultura organizacional da empresa, considerando que a excelência é o direcionamento estratégico a ser alcançado. Referências Bibliográficas AZEVEDO, J.S.G. Presidente Gabrielli participa de encontro de SMS. Disponível em: Intranet da PETROBRAS. Acesso Corporativo em 15 Jul CCPS. Building Process Safety Culture: Tools to Enhance Process Safety Performance. Flixborough Case History. New York, Disponível em: Flixborough.pdf. Acesso em Dez CSB. Board of Inquiry Tosco Avon Refinery Incident. Public Hearing Slide Presentation. February 23, Disponível em: < completed_investigations/docs/ slide-presentation-from-tosco-public- Hearing.pps >. Acesso em: 16 Dez DUARTE JUNIOR, Nasario de S. F. Gestão de Mudanças. Revista Meio Ambiente Industrial. Ano XIII, Edição 77, Jan/Fev, SP, DUQUE ESTRADA, José Alexandre Ferreira. (Dissertação de Mestrado) Aspectos da Gestão da Mudança na Implementação de um Sistema de Gestão de SMS: Um Estudo de Caso. 114f. Mestrado em Sistemas de Gestão). UFF. Niterói, (Monografia) Estudo de Caso da Aplicação de uma Ferramenta de Gestão de Mudança numa Unidade Industrial. 82f. Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho UFF, Niterói, 2011., LIMA, G. B. A., GUTIERREZ, R. H., SANTOS, H. R. S. Relato da experiência de utilização de uma ferramenta de gestão de mudanças em unidades de implementação de empreendimentos de construção e montagem industriais. 4th Latin American Conference on Process Safety, Brasil, RJ, EHSO. PSM: OSHA Process Safety Guidance and Information. Georgia, USA, Disponível em: < Acesso em: 12 Dez

17 MARTINS, Oscar Pedro Amaral; SANTOS, Helio Ricardo da Fonseca. Apresentação de Gestão de Mudança Comitê de QSMS ENGENHARIA/ AG/SMS/COEX. Rio de Janeiro, PACHIYANNAKIS, K. A; HAJRI, M. A; AL SARKA, E.S. Improving HSE culture through the human element. SPE In: International Conference on Health, Safety and Enviroment in Oil and Gas exploration and production. Nice, France, April, PETROLEO BRASILEIRO S/A. Manual de Gestão de SMS. Rio de Janeiro, Disponível em: Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em 10 Mar Workshop Manual de Gestão de SMS e Investigação de Acidentes, Incidentes e desvios Sistêmicos. Rio de Janeiro, Disponível em: Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em 7 Out Gestão de Mudanças para Unidades Organizacionais da ENGENHARIA In: Treinamento Realizado pela ENGENHARIA. Rio de Janeiro, Planilha de Avaliação do PAG-SMS. Rio de Janeiro, Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em: 10 Mar Disponível em:. Padrões Gerenciais e de Processo de SMS. Rio de Janeiro, Disponível em: Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em: 10 Mar Procedimento Geral - Gestão de Mudança. (PG-25-AG/SMS-028 Rv.G). Rio de Janeiro, Disponível em: Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em: 10 Nov Procedimento Gerencial Gestão de SMS / Diretriz 6 Gestão de Mudanças. (PG-0V Rv.C). Rio de Janeiro, Disponível em: Intranet da PETROBRAS, Acesso Corporativo. Acesso em: 21 Jun SOARES, Alfredo Dimerlo; PINTO, Ana Paula Fernandes. (Monografia). Análise da Implementação de um Programa de Higiene Ocupacional nas Unidades da Petroleo Brasileiro S. A. (Petrobras). 109f. Especialização em Higiene Ocupacional Escola Politécnica, USP, São Paulo,

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