PACIENTE ONCOLÓGICO: A INTER-RELAÇÃO ENTRE O CÂNCER E A DEPRESSÃO APÓS SEU DIAGNÓSTICO RESUMO

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1 PACIENTE ONCOLÓGICO: A INTER-RELAÇÃO ENTRE O CÂNCER E A DEPRESSÃO APÓS SEU DIAGNÓSTICO Carla Cibelle Rosa Coelho 1 Milena Carla Queiroz da Silva 2 RESUMO Introdução: O risco da depressão é freqüentemente mais alto em pacientes com doenças clínicas graves, como doença cardíaca, acidente vascular cerebral, câncer e diabetes. O risco também é maior em mulheres que em homens; e Galeno observou que as mulheres melancólicas sofriam de câncer mais freqüentemente que as mulheres sanguíneas. Objetivo: Esse presente estudo tem como objetivo descrever a interrelação entre a depressão após o diagnóstico de um câncer e suas repercussões no doente e no ambiente familiar e a importância do acompanhamento psicológico. Metodologia: Para a abordagem qualitativa da inter-relação entre a depressão após o diagnóstico de um câncer foi realizado um estudo de caso de uma paciente, selecionada por agentes de saúde e a enfermeira chefe da unidade de saúde Alto Açude para ser acompanhada quinzenalmente através de visitas domiciliares como atividade avaliativa da disciplina Interação Comunitária da Faculdade Atenas de Medicina de Paracatu - Minas Gerais. Resultados: Observou-se que após o diagnóstico do câncer, a paciente passa pela fase de negação da doença, o que acarreta o quadro depressivo comumente 1 Acadêmica do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG. 2 Professora do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG.

2 encontrado nos pacientes oncológicos, que acaba contaminando o ambiente familiar e esse paciente geralmente não possui suporte psicológico. Conclusão: Foi verificada a importância do suporte psicológico desde o momento do diagnóstico da doença para que o paciente saiba conviver com seu diagnóstico e com a doença atual, tendo assim uma melhor qualidade de vida, mesmo sendo o câncer uma doença degenerativa e às vezes terminal. PALAVRAS-CHAVE: Câncer, depressão pós-diagnóstico, suporte psicológico. 1 INTRODUÇÃO 1.1 ESTADO DA ARTE Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo 1. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente

3 uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida 1. A palavra Câncer é empregada para descrever um complexo e heterogêneo grupo de estados patológicos no qual as células proliferam descontroladamente e invadem tecidos vizinhos 2. O câncer é uma enfermidade de caráter genético, que se produz ao serem eliminadas as restrições que limitam a divisão celular em células de tecidos já diferenciados e na maioria dos casos é uma enfermidade adquirida e, com freqüência, de caráter irreversível 2. Existem numerosos estudos que correlacionam a incidência de determinados cânceres com o estilo de vida, os hábitos, dietas, profissões, lugar geográfico, etc. O que ocorre é um crescimento descontrolado de um grupo de células dentro de um tecido fazendo com que, na maioria das vezes, se inicie a produção de uma massa celular diferenciada do resto, denominado tumor 2. Este tumor pode ser: 1 - Não invasivo: constituído por um conjunto de células que permanecem encapsuladas no local de origem sem produzir maiores danos aos tecidos adjacentes. Neste caso considera-se o tumor como benigno Invasivo: quando somamos ao crescimento e proliferação descontrolados a propriedade de invasão e dispersão a outros tecidos com produção de metástase, neste caso o tumor será catalogado como maligno. Metástase é um tumor secundário originado pela disseminação de células cancerosas procedentes de um primeiro tumor (ou tumor primário) 2. A depressão é uma doença comum e séria que pode ser tratada. O risco da depressão é freqüentemente mais alto em pacientes com doenças clínicas graves, como doença cardíaca, acidente vascular cerebral, câncer e diabetes. O risco também é maior em mulheres que em

4 homens; e Galeno observou que as mulheres melancólicas sofriam de câncer mais freqüentemente que as mulheres sanguíneas 3. Enquanto sintoma, a depressão pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre os quais: transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, doenças clínicas, etc. Pode ainda ocorrer como resposta a situações estressantes, ou a circunstâncias sociais e econômicas adversas. Enquanto síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas também uma gama de outros aspectos, incluindo alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite). Finalmente, enquanto doença, a depressão tem sido classificada de várias formas, na dependência do período histórico, da preferência dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os quadros mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como parte da ciclotimia, etc 4. As teorias para explicar a relação entre depressão e câncer são variadas. A corrente que apóia a teoria psicodinâmica, principalmente a psicanalítica, defende uma base psicológica, defende uma base psicológica que favorece uma predisposição ao câncer. Os mecanismos de defesa usados pelos indivíduos que têm uma personalidade predisposta a essa doença são vários: repressão, negação, incapacidade para lidar adequadamente com a raiva, controle internalizado forte 5. As perdas sofridas pelo paciente, perda de figuras parentais precocemente, ou perdas por término de um relacionamento anterior ao desenvolvimento da doença, são vistos como fatores desencadeantes do câncer. Silverstone et al. relatam que os critérios para definir Depressão no Manual Estatístico Diagnóstico (DSM-IV) incluem sintomas que podem ser

5 produzidos ou obscurecidos por doenças físicas e que não necessariamente relacionados à depressão 5. Desde então, médicos e investigadores têm discutido se existe uma ligação entre os fatores psicológicos, especialmente depressão e o desenvolvimento do câncer. A literatura científica vem discutindo sobre esse tema e ainda existem contradições nos resultados 5. A avaliação da depressão para o generalista pode ser desafiante, pois se torna difícil separar sintomas associados com depressão daqueles associados com o câncer. A história da doença com os antecedentes sociais e de saúde mental devem ser cuidadosamente explorada, e é necessário distinguir se o paciente teve depressão no passado 6. O paciente com uma história anterior de depressão tem pior chance de sobrevida quando comparado com a expectativa de vida daquele que tem somente o câncer. Por outro lado, ainda existe muita dificuldade por parte dos clínicos e da equipe multidisciplinar para identificar os sintomas depressivos 6. Também quanto ao diagnóstico da depressão maior, embora sua prevalência seja alta, ela é freqüentemente não diagnosticada e não tratada. O diagnóstico e o tratamento da depressão maior, quando não adequados, podem trazer conseqüências clínicas graves, aumentando as taxas de morbidade e mortalidade em pacientes portadores das mais diversas doenças clínicas, tais como: doença coronariana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, falência renal, câncer e outras doenças graves que ameaçam a vida do paciente 6. Ademais, sintomas depressivos podem ser a manifestação inicial de doenças clínicas subjacentes tais como câncer do pâncreas, Síndrome de Cushing, Doença de Addison, hipertireoidismo, hipotireoidismo ou Doença de Huntington 7. As estimativas são muito variadas no paciente com câncer: por exemplo, enquanto alguns estudos afirmam que uma em quatro pessoas com câncer também sofre de depressão,

6 outros encontraram apenas 5,3% com diagnóstico de depressão maior e outros relataram que, em sua amostra, 42% preenchiam os critérios para esse diagnóstico 7. Estudos epidemiológicos e de seguimento sobre riscos relativos da morbidade e mortalidade no câncer associados com sintomas depressivos, em uma amostra representativa, por um período de 10 anos, não encontraram riscos significantes mesmo quando relacionados com idade, sexo, estado civil, fumantes, história familiar de câncer, hipertensão e nível sérico de colesterol 7. Verifica-se, na população em geral, a presença da proliferação marcante das seguintes idéias: a) o câncer é sinônimo de morte; b) o câncer é algo que ataca do exterior e não há como controlá-lo; c) o tratamento quer seja por radioterapia, quimioterapia ou cirurgia é drástico e negativo e, quase sempre, tem efeitos colaterais desagradáveis 8. O efeito mais devastador é que as expectativas são demarcadas pela imagem da própria dor e da morte, gerando uma espécie de profecia auto-elaborada. Em vez de conseguir aceitar o processo e realizar o enfrentamento, sucede-se a maximização das dificuldades 8. A qualidade negativa que encobre a constituição do câncer funciona como uma venda que bloqueia a percepção e a manifestação eficiente dos mecanismos de defesa mental e imunológica, afirma Leshan (1992). Conforme o autor, é comum a expressão rudimentar do mecanismo de negação, análoga à crosta que se forma sobre a ferida, como proteção, até o processamento da cura. Nesse momento, a crosta perde a razão de permanecer e cai 8. De fato, ao se fazer a comunicação diagnóstica, verifica-se o aparecimento dessa crosta como proteção contra o impacto e a sobrecarga seqüencial que o imaginário aponta. No entanto, a imagem elaborada pode desenvolver um efeito negativo na conduta do paciente, e este mantém a crosta protetora por um período além do devido. Por conseqüência, deixa de ser benéfica. O que era defesa torna-se fraqueza, e, pela dificuldade

7 de acesso à própria fonte de forças, observa-se a demarcação exacerbada das perdas e a inexistência dos recursos pessoais para o enfrentamento necessário 8. Os pacientes com câncer de mama têm uma incidência significativamente aumentada de admissão psiquiátrica com transtornos de humor, transtornos ansiosos e mortalidade não natural 9. Dalton et al.(2002) em um estudo de Coorte, de 1969 a 1993, com pacientes adultos que haviam sido internados com diagnóstico de depressão, verificando a incidência de câncer nesses pacientes, concluíram que os dados não apóiam a hipótese de que a depressão aumente o risco de câncer, mas enfatizam o efeito nocivo que a depressão pode ter na qualidade de vida desses pacientes. Esses achados tomam maior significância quando levamos em consideração os seguintes pontos: Depressão na doença clínica exacerba tanto a morbidade quanto a mortalidade, aumentando os custos não só para o paciente como para a sociedade CONTEXTUALIZAÇÃO O caso escolhido para o presente estudo é a paciente MJJ, 53 anos, sexo feminino, casada, cor branca, nasceu e reside em Paracatu Minas Gerais, que possui câncer de pele há seis anos com recidiva há 3 anos, sendo portadora também de Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensão Arterial Sistêmica. O seu tratamento para o câncer é realizado no Hospital de Base em Brasília Distrito Federal, onde realizou inúmeras cirurgias, suas demais patologias são acompanhadas pela Unidade Básica de Saúde do bairro Alto do Açude. Além de todas essas Patologias, MJJ também é portadora de Depressão Maior que surgiu após o

8 câncer, devido a sua negação quanto ao mesmo. MJJ reside em um bairro pobre da cidade de Paracatu, possui uma união estável com seu marido e mora com uma filha e um neto; apesar de morar em um bairro pobre, a família tem uma renda estável e não sofre com vulnerabilidade sócio-econômica. Durante as visitas que foram feitas, MJJ, sempre deixou clara seus sintomas depressivos relacionados à negação e barganha do câncer e ao medo da morte, depressão ligada também às cicatrizes encontradas em sua pele devido aos processos cirúrgicos para retiradas de tumores. MJJ teve seu nível psicológico piorado devido a seu câncer ter recidivado três anos após seu primeiro diagnóstico, sendo em lugares diferentes dos tumores primários. A família de MJJ sofre com desestrutura desde o diagnóstico de seu câncer, desestrutura piorada devido ao alcoolismo de seu marido, que acaba levando a uma relação conflituosa entre os conjugues. Até nosso acompanhamento, MJJ nunca havia feito acompanhamento psicológico devido à sua patologia. GENOGRAMA DA FAMÍLIA DE MJJ

9 + + + S + 42 anos A.S L + 45 anos SUI E + 92 anos D.C + M + 82 anos??? S MJJ 50 anos 52 anos DIA DIA e TAB H.T, C.H C.A, P.R? + WJ 36 anos C.A D 48 anos LJ 32 anos S.C V 46 anos JJ 26 anos E.S V 44 anos V 42 anos WJ VJ 21 anos 23 anos V 40 anos C.A P.R TJ 16 anos R 38 anos AC A.L e TAB Legenda: Homem Mulher +Óbito DIA=Diabetes C.A=:Câncer Tab= Tabagismo HI= Hipertensão C.H= Chagas P.R= Problema Renal A.l= Alcolismo S.P= Sopro Cardíaco E.S= Estresse A.S= Assassinato SUI= Suicídio?= Falta de informação = relações intensas Moram na mesma casa 1.3 JUSTIFICATIVA A incidência de câncer vem aumentando cada vez mais, tendo estimativas segundo a Organização Mundial de saúde que até 2020 se torne a maior causa de mortalidade no mundo, conseqüentemente, há a necessidade de saber quais repercussões psicológicas que essa patologia pode trazer principalmente para o paciente com câncer, mas também em sua família, como por exemplo, a depressão pós diagnóstico, que é o foco desse estudo.

10 Os pacientes com câncer têm uma alta taxa de depressão, e a depressão por sua vez aumenta o risco para não adesão à terapêutica, prejudicando o seu tratamento, pois diminui no paciente a capacidade de lidar com a doença e piorando seu prognóstico. Os profissionais de saúde necessitarão cada vez mais saber como abordar o paciente oncológico e como acompanhá-lo, portanto estudos na área da psico-oncologia são cada vez mais importantes e necessários, para que no futuro haja profissionais capacitados para a abordagem desse tipo de paciente. 1.4 OBJETIVOS O principal tratamento para o câncer dá-se através de quimioterápicos, radioterápicos e intervenções cirúrgicas, sendo, na grande maioria, deixado de lado o lado psicológico do paciente, esse presente estudo têm como objetivo descrever a interrelação entre a depressão após o diagnóstico de um câncer, tendo também o intuito de mostrar, através do relato do caso de MJJ, a importância do suporte psicológico durante o tratamento oncológico e quais as repercussões da doença na família do doente.

11 2 METODOLOGIA 2.1 TIPO DE ESTUDO Para a abordagem qualitativa da inter-relação entre a depressão após o diagnóstico de um câncer foi realizado um estudo de caso, que tem como ponto-chave a análise de um ou poucos casos e a partir de sua descrição é traçado um perfil com suas características, que tem como vantagem a possibilidade de observação intensiva do caso estudado, tendo assim, uma descrição mais fidedigna. 2.2 ÁREA DE ESTUDO O estudo foi realizado através do acompanhamento de uma paciente que reside no Bairro Alto do Açude em Paracatu Minas Gerais. 2.3 COLETA DE DADOS

12 Os dados da paciente analisada foram colhidos a partir do primeiro semestre de 2006, ao ingressar no curso de medicina da Faculdade Atenas Paracatu, Minas Gerais; como parte avaliativa da disciplina de Interação Comunitária, em que fomos orientados a escolher três famílias através do auxílio da enfermeira chefe da Unidade de Saúde da Família e de uma agente de saúde da unidade; a partir dessas três famílias, selecionei para o presente estudo de, a família de MJJ que seria acompanhada até o oitavo período do curso e por alterações no programa da disciplina só foi acompanhadas por dois anos, ou seja, quatro semestres letivos. A partir dessas três famílias, selecionei para o presente estudo de caso, a família de MJJ. Durante esses dois anos foram realizadas visitas domiciliares quinzenais, excetuando-se feriados e férias letivas, datas 17/03/06, 31/03/06, 02/06/06, 23/06/06, 11/08/2006, 24/11/06, 01/03/07, 10/05/07, 16/06/2007, 27/08/07, 20/09/07, 25/10/07. Ao iniciar o contato com a família, na primeira visita, pedimos autorização para a utilização de seus dados e para seus respectivos acompanhamentos, informando sua periodicidade e como seriam feitas. Foram realizadas 12 visitas domiciliares durante esses dois anos, em que foram coletados dados para a construção do Genograma da família e de um Projeto de Intervenção para algum problema da família, sendo o problema escolhido, o problema a depressão de MJJ após diagnóstico de seu câncer. Todos os dados colhidos foram anotados em um Diário de Bordo e utilizados, juntamente com o Projeto de Intervenção da família, para a construção desse artigo. 1.5 POPULAÇÃO DE ESTUDO

13 1.6 CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE SUJEITOS Para a seleção das famílias foram utilizados como critérios problemas sociais e patológicos e no caso da família de MJJ, o critério adotado pela Enfermeira-Chefe da unidade de saúde com a ajuda de agentes de saúde da mesma unidade, foi o de possuir várias patologias, que engrandeceriam nosso conhecimento médico-científico. Para o estudo em questão, a família de MJJ foi selecionada devido à sua história e por ter acompanhado durante um longo tempo o problema por ela vivenciado, que é o foco do estudo. 2.6 INSTRUMENTOS E TÉCNICAS UTILIZADAS Os dados foram colhidos atrás de Roteiros de Visita Domiciliar escolhidos pelo professor da disciplina, excetuando-se a primeira visita em que foi utilizado um Questionário para colher dados sobre a história da família. O artigo em questão utiliza-

14 se também de dados do Projeto de intervenção que foi feito no segundo ano de acompanhamento da família e de dados do Diário de Bordo que contém anotações e observações dos dois anos em que acompanhei a família. 3. RESULTADOS 3.1 DESCRIÇÃO: Com a análise das informações da paciente observou-se que ela age como um paciente oncológico típico, que sofre de Depressão maior após o diagnóstico de uma doença degenerativa, como o câncer, que teme a morte iminente e que teve seu quadro psicológico piorado após uma recidiva, que é comum em tumores malignos. Após o diagnóstico da doença, a família da paciente e a própria paciente relatou ter perdido o desejo de realizar atividades que antes eram prazerosas, baixa auto-estima, alteração brusca de humor, que são sinais da própria depressão. Observou-se também que a família desestruturou-se após o diagnóstico da doença de MJJ e que por não haver suporte psicológico da paciente, ela extrapolou seus

15 sentimentos negativos para o contexto familiar. A própria paciente reclama a falta de apoio psicológico para sua doença, o que geralmente acontece com os pacientes oncológicos. Foi observado que ainda havia negação da paciente quanto a sua doença, mesmo anos após o diagnóstico, característica comum de pacientes de doenças terminais, que em determinadas situações preferem a ilusão de acreditar que se curaram ou até mesmo de que a doença nunca existiu, ou ainda usando de eufemismos para falar da própria doença. 4 DISCUSSÃO 4.1 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS Apesar da dificuldade de associação científica entre o câncer e a depressão e do processo de somatização, através da análise dos resultados obtidos com a história de MJJ pode-se inferir que a fase de negação e aceitação do câncer está intimamente ligada ao início da depressão após o diagnóstico da doença, fase em que o paciente por não aceitar seu quadro patológico, torna-se deprimido, o que pode tornar-se um quadro definitivo enquanto conviver com tal problema, ao tornar-se deprimido, o paciente contamina também todo seu ambiente familiar, piorando ainda mais seu quadro psicológico, pois a família seria onde ele encontraria o conforto e a força necessária para enfrentar a doença.

16 Nota-se através desse caso, a importância que a psico-oncologia teria no acompanhamento dessa paciente e de sua família, pois um dos principais papéis da área da saúde é aliviar o sofrimento humano. 4.2 COMPARAÇÃO COM OUTROS ESTUDOS A maioria dos pesquisadores afirma que a comorbidade entre depressão e câncer é muito freqüente. A literatura coincide no que diz respeito à interferência da depressão prejudicando a adesão ao tratamento não só do câncer como de outras doenças. Os pacientes com câncer estão predispostos à depressão e estudos revelam que os sintomas depressivos são quatro vezes mais comuns em pacientes com câncer do que na população em geral, ocorrendo em 10 a 20% durante a doença, e pacientes com sintomas físicos não controlados na fase terminal são mais vulneráveis. Outros estudos avaliam que a taxa de depressão entre os pacientes com doenças clínicas em atenção primária é estimada entre 5% a 10%. Entre os pacientes hospitalizados, essa taxa é estimada em 10 a 14%. Outros autores sugerem que a depressão varia de 1 a 42% e que muitos pacientes com câncer não recebem tratamento adequado para os sintomas depressivos. Os antidepressivos são eficazes no tratamento dos referidos sintomas. Nas pessoas mais velhas, as taxas e depressão variam a depender do tipo de câncer e a média é aproximadamente de 25%. Os aspectos psicossociais, bem como as medidas

17 psicológicas ditos como preditores no câncer, têm despertado atenção de muitos estudiosos. 4.1 DIFICULDADES E LIMITAÇÕES Como em todo estudo, este apresentou dificuldades quanto análise dos resultados devido à falta de literatura quanto somatização no câncer.

18 5 CONCLUSÃO 5.1 SÍNTESE DOS PRINCIPAIS RESULTADOS O câncer é uma doença que em sua maioria possui uma etiologia desconhecida pelo paciente, fazendo com que o mesmo questione-se ao receber o diagnóstico e negue sua própria doença, o que gera um quadro depressivo, dificultando sua disposição ao tratamento e acaba gerando um quadro de desestrutura familiar, pois a família passa a girar em torno de sua doença. Muitas vezes esse paciente não sabe lidar com sua doença e não recebe apóio psicológico especializado, o que piora ainda mais seu quadro psicológico. Esse estudo ressalta a importância que teria um acompanhamento por parte da psicologia na paciente estudada, paciente essa que possui as características de uma Síndrome depressiva após o diagnóstico de uma doença como o câncer. O intuito desse suporte psicológico seria para melhorar a qualidade de vida da paciente e da família, mesmo que não houvesse alteração quanto ao quadro oncológico. 5.2 SUGESTÃO DE NOVAS PESQUISAS

19 Sendo o câncer uma das doenças de maior incidência no mundo e a segunda maior causa de morte no Brasil, há a necessidade de capacitação dos profissionais da saúde para saber lidar com esse tipo de paciente. Existem ainda contradições na literatura quanto à eficácia do tratamento para a depressão na modificação do curso da doença, portanto seria de grande interesse para a população em geral que houvesse estudos na área da psicologia oncológica e do suporte psicológico do paciente com câncer para ressaltar sua importância no prognóstico do doente. 5.3 PROPOSIÇÃO E RECOMENDAÇÃO DE INTERVENÇÃO Para a melhora da qualidade de vida do paciente oncológico, é fundamental que seu quadro depressivo seja diagnosticado e tratado precocemente por uma equipe especializada e capacitada de médicos e psicólogos. É recomendado que esses pacientes sejam acompanhados desde o momento do diagnóstico da doença para que eles aprendam a lidar com a doença, por mais que não sugira um quadro depressivo, que poderá vir a surgir posteriormente ao enfrentar as alterações que a patologia primária causa no doente. É recomendado também que haja suporte psicológico para a família com paciente oncológico para que não haja desestrutura família e para que a família não seja mais um ponto negativo ao doente.

20 No caso do câncer como condição médica, a depressão é crônica e como os quimioterápicos induzem à depressão, ela deverá ser tratada de preferência com antidepressivos e psicoterapia. É importante que o próprio sistema de saúde possa oferecer todo suporte que esse tipo de paciente necessita e que todo paciente, seja ele oncológico ou não, seja visto como um todo, em sua integralidade e não apenas como uma pessoa portadora de uma doença. RECONHECIMENTOS OU AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente ao Professor Helvécio Bueno, que foi o docente da disciplina de Interação Comunitária e nos orientou como docente da disciplina Epidemiologia e Bioestatística quanto a realização desse estudo. Agradeço ao meu colega de turma, Antonio Gomes Lima Junior que me acompanhou durante todas as visitas realizadas à paciente estudada e contribuiu com seu conhecimento acerca do conhecimento adquirido. Agradeço também à toda equipe da Unidade de Saúde na Família do Bairro Alto do Açude, pela seleção da paciente e por me ajudar no fornecimentos de dados sobre a mesma.

21 REFERÊNCIAS 1. Instituto Nacional do Câncer INCA. O que é Câncer? Disponível em Acessado em 13 de junho de 2008 às 14:50h. 2. JÚNIOR, I. S. O. CÂNCER DE PULMÃO E BIOLOGIA MOLECULAR: CONCEITOS BÁSICOS. Universidade Paulista de Medicina Unifesp. Disponível em: OLECULAR%20DrItamar.doc Acessado em 13 de junho de 2008 às 15:00h. 3. CHUBACI, R. Y. S.; YASUMORI, Y.. A mulher japonesa vivenciando o câncer cérvico-uterino: um estudo de caso com abordagem da fenomenologia social. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo USP. 2005; 39 (2): Disponível em: Acessado em 13 de junho às 15:20h. 4. PORTO, JOSÉ ALBERTO DEL. Depressão: Conceito e Diagnóstico. Revista Brasileira de Psiquiatria. Maio vol. 21. Disponível em: Acessado em 13 de junho de 2008 às 16:00h. 5. GARCIA, R. Depressão e Adesão no Tratamento Oncológico. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, v. VII, p , 2005.

22 6. DEMÉTRIO, F. N. Depressão e comorbidades Clínicas. Revista de Psiquiatria Clínica, 32 (3); , Disponível em: Acessado em 14 de junho de 2008 às 13:30h. 7. DINIZ, R. V. et al. O conhecimento do diagnóstico de câncer não leva à depressão em pacientes sob cudiados paliativos. Revista da Associação Médica Brasileira, 2006; 52(5): Disponível em: Acessado em 14 de junho de 2008 às 13:50h. 8. REZENDE, V. L. Avaliação psicologica dos cuidadores principais de mulheres com cancer genital ou mamario na fase terminal da doença. Tese de doutorado pela Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciencias Medicas Disponível em: Acessado em 14 de junho às 14:10h. 9. PIMENTA, C. A. M. et al. Dor crônica e depressão: estudo em 92 doentes. Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p , mar Disponível em: Acessado em 14 de junho de 2008 às 14:30.

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