Questionário - Proficiência Clínica

Transcrição

1 Tema Elaborador Texto Introdutório O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA Adagmar Andriolo. Médico Patologista Clínico, Professor Livre Docente de Patologia Clínica do Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP. O exame classicamente referido como microscópico do sedimento urinário passou por um processo evolutivo, sendo que, atualmente, em muitos laboratórios, ele não se constitui mais na análise microscópica do sedimento urinário, como o nome sugeria. A substituição do microscópio por sistemas analisadores mais complexos e a possibilidade de análise direta de maiores volumes de urina, sem centrifugação, condicionam à mudança do nome desta fase do exame de urina de rotina. Independentemente das grandes mudanças metodológicas, a finalidade o exame continua sendo a mesma, ou seja, detectar e quantificar os elementos figurados presentes na urina, dentre os quais se destacam células epiteliais, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias e fungos. Ainda de forma clássica, o procedimento de realização do exame permitia a expressão dos resultados por campo (exame quantitativo) ou por ml (exame quantitativo). Evidentemente, há uma boa correlação entre os resultados obtidos por qualquer uma destas técnicas, sendo que, para fins de triagem, o exame qualitativo é perfeitamente adequado. O exame quantitativo, no qual se realiza a contagem dos elementos em câmara de Neubauer oferece uma idéia de precisão e exatidão nem sempre compatível com o procedimento realizado. Os exames realizados por equipamentos automatizados, baseados em citometria de fluxo ou análise digital das imagens, nos quais um volume maior de amostra é analisado, a expressão dos resultados por campo ou por ml é um dos parâmetros definidos pelo operador, sem nenhuma modificação no procedimento analítico. Mesmo com a disponibilidade de instrumentos automatizados, o exame dos elementos figurados da urina continua sendo importante, e deve ser realizado ou supervisionado sempre por pessoal capacitado e habilitado. Em relação ao exame microscópico propriamente dito, a utilização da microscopia de contraste de fase é útil por permitir melhor avaliação dos elementos figurados, especialmente dos que possuem índice de refração semelhante ao meio em que se encontram, como os cilindros hialinos e céreos. Adicionalmente, a avaliação do dismorfismo eritrocitário é mais bem realizada com esta técnica de microscopia. Técnica para a análise microscópica do sedimento urinário O ideal é que o exame seja realizado com a óptica de contraste de fase. As oculares devem estar adequadas à altura dos olhos e a distância pupilar deve ser ajustada para cada analista. Ao ligar o microscópio, o botão de regulagem da lâmpada deve ser rodado até atingir luminosidade adequada, a qual deve ser confortável à visão. O condensador deve estar sempre elevado, próximo à lâmina. Existe um número gravado em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os números dos anéis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph2, ph3, etc). Inicialmente, utilizar as objetivas de pequeno aumento, para ter uma visão geral da preparação. O esfregaço do sedimento de urina é preparado para ser lido a fresco, sem lamínula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal. A leitura final do esfregaço deve ser feita com ocular de aumento de 10X e objetiva de aumento de 40X. Centrifugação A centrifugação é um passo importante para a realização de um bom exame de urina. Centrifugação durante 5 minutos a uma força centrífuga relativa (RCF) de 400 produz uma boa quantidade de sedimento, com a menor chance de danificar os elementos. O valor de rotações por minuto (RPM) indicado no tacômetro da centrífuga pode ser convertido em RCF pelo uso da fórmula: RCF = 1,118 X 103 X 10-5 X raio em centímetros X RPM2 A calibração da centrífuga deve ser realizada periodicamente. A aplicação do mecanismo de frenagem para desacelerar a centrifuga provoca ressuspensão do sedimento antes de decantação e só deve ser utilizado em situações de emergência. Para evitar perigo biológico aerossóis, todas as amostras devem ser centrifugadas em tubos tampados e com a centrífuga fechada. Sedimento Qualitativo Centrifugar um volume padronizado de urina, em tubo cônico, por 10 minutos, a rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 ml podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem deve ser multiplicado por 50. Página 1 de 6

2 Após a centrifugação, transferir o sobrenadante para um tubo previamente identificado para ser utilizado nas pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanece cerca de 0,2 ml de sedimento. Este material deve ser espalhado na lâmina de microscopia, formando o esfregaço fino. A contagem dos elementos deve ser feita em, pelo menos, 10 campos e o resultado final será a média do número de elementos observados por campo. Sedimento Quantitativo Centrifugar um volume padronizado de urina em tubo cônico graduado, por 10 minutos, a rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis, lembrando que número de rotações menores exige maior tempo de centrifugação. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 ml podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem de leucócitos e de hemácias deve ser multiplicado por 10. Após a centrifugação, sem agitar e, sem ressuspender o sedimento, retirar o sobrenadante de modo a que, no fundo do tubo reste 10% do volume inicial. Por exemplo, se o volume inicial foi de 10 ml, retirar 9 ml de sobrenadante. Homogeneizar bem o material restante por agitação suave do tubo e, com o auxílio de um capilar, transferir a amostra para a câmara de Neubauer, identificada com o número de cada amostra, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, observando para que não haja formação de bolhas de ar e transbordamento. Contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrados grandes, calcular a média aritmética e multiplicar por mil. Se a urina contiver um número muito grande de elementos, a contagem pode ser feita nos quatro quadrados pequenos que se encontram nos vértices do quadrado central mais o quadrado pequeno central. Calcular a média aritmética e multiplicar por 25 mil. Automação A principal causa de variabilidade do exame de urina é o desempenho técnico dos analistas. Alguns sistemas automatizados disponíveis no mercado nacional realizam o exame de urina completo, que inclui todas as partes do exame de rotina, propriedades físicas, químicas e análise de elementos figurados. As metodologias de citometria de fluxo e análise eletrônica das imagens digitalizadas são realizadas por equipamentos altamente sofisticados, utilizando urina sem centrifugação, característica esta que se reflete, especialmente, na determinação dos intervalos de referência dos leucócitos e hemácias. Elementos figurados do sedimento urinário Células epiteliais Três diferentes tipos de células epiteliais podem ser observados no sedimento urinário, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prática diária, em geral, pouca atenção é dispensada a estes elementos uma vez que, raramente, refletem alguma doença. A presença de células com morfologia anômala e/ou atípicas deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplásico, havendo necessidade de exames mais específicos. Células sanguíneas As células do sangue periférico estão presentes em pequeno número na urina, especialmente os leucócitos polimorfonucleares e as hemácias, ainda que linfócitos, monócitos e eosinófilos possam ocorrer em urinas de indivíduos normais. Leucócitos Dadas as características do citoplasma, à microscopia óptica comum, praticamente apenas o núcleo dos leucócitos é observado. Eles ocorrem em cerca de 3 a 5 por campo e o aumento, geralmente, indica a existência de processo inflamatório ou infeccioso em algum nível do sistema urinário. Os neutrófilos aparecem como esferas granulares, com cerca de 12 micra de diâmetro. Em urina recente, os detalhes do núcleo são bem visualizados. À medida que os leucócitos degeneram, vai ficando difícil a sua diferenciação com as células epiteliais. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, há degeneração de 50% dos leucócitos. A presença de muitos leucócitos, mais de 50 por campo, ou de grumos de leucócitos degenerados é fortemente sugestivo de infecção bacteriana aguda. Hemácias As hemácias possuem a forma de discos bicôncavos, sem núcleo, com um diâmetro de cerca de 7 micra. A urina normal contém de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento. Em urinas muito diluídas, com densidade entre 1,002 a 1,005, as hemácias podem se romper, liberando hemoglobina, resultando em exame microscópico negativo para hemácias e pesquisa de hemoglobina positiva. Como a membrana celular é bastante flexível e permeável à água, a morfologia típica pode ser alterada, em resposta a modificações na osmolalidade urinária. Página 2 de 6

3 Quando a urina é hipertônica ocorre deslocamento de água intracelular para o meio externo e a célula assume uma forma irregular, descrita como crenada. Se o meio externo estiver hipotônico, o fluxo de água é no sentido contrário, fazendo com que a hemácia assuma a forma esférica. Processos inflamatórios, infecciosos ou traumáticos das vias urinárias causam o aumento do número de eritrócitos na urina. A hematúria tem relação mais próxima com distúrbios de origem renal ou geniturinária, nos quais o sangramento é resultado de trauma ou irritação das mucosas. As principais causas de hematúria são: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposição a produtos químicos tóxicos. A observação do aspecto morfológico das hemácias permite discriminação dos processos lesivos, glomerulares ou não glomerulares. Pacientes com doenças glomerulares, em geral, apresentam hemácias com morfologia bizarra, sendo denominados de dismórficos, enquanto pacientes portadores de lesões não glomerulares mostram eritrócitos com morfologia típica ou com alterações mínimas. Cilindros São precipitados protéicos formados na luz tubular. No exame qualitativo, a quantidade de cilindros é referida de forma subjetiva, ou seja, como raríssimos, raros, alguns ou numerosos. No exame quantitativo, o número de cilindros de cada tipo deve ser expresso por ml. Os cilindros são classificados como: Hialinos Compostos principalmente de proteína, sem inclusões. São semitransparentes e incolores, com índice de refração próximo ao da água, tornando difícil sua visualização com microscopia óptica comum. Clinicamente possuem pouco significado, mas podem estar associados à proteinúria. Leucocitários Os leucócitos entram na luz tubular a partir do interstício renal. Os cilindros leucocitários aparecem em inflamações intersticiais e doenças glomerulares, embora este não seja um achado frequente. Hemáticos A presença deste tipo de cilindro é significativa de doença glomerular. A lesão glomerular permite que as hemácias passem pela membrana basal e atinjam o túbulo renal. Estes cilindros se caracterizam pela presença de hemácias no seu interior. Granulosos Quando existem grânulos na matriz protéica, o cilindro é descrito como granuloso. Há cilindros granulosos grossos e finos sem que a diferença tenha algum significado clínico. Indicam, quase sempre, a presença de doença renal. As exceções incluem os breves surtos de cilindros granulosos que se seguem após exercícios intensos ou durante dieta rica em carboidratos. Céreos São cilindros muito largos, com aparência vítrea, fendas nas laterais e bordos irregulares. Refletem a fase final da dissolução dos grânulos finos dos cilindros granulosos. Ocorre em estágios finais de doença renal crônica. Celulares São compostos por células epiteliais descamadas. A quantidade de células pode variar de umas poucas até a completa saturação. A presença de cilindros epiteliais é indicativa de doença tubular e varia de acordo com a natureza do processo lesivo. Gordurosos São também chamados de cilindros lipoídeos. Podem ser observadas várias gotículas de gordura em seu interior. São mais bem identificados através do uso do microscópico com luz polarizada pela presença característica da formação da cruz de malta. Cristais Cristais são observados tanto em pessoas normais quanto pacientes formadores de cálculos. Eles podem refletir características da composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas particulares, e raramente, distúrbios metabólicos. Oxalato de Cálcio Podem estar presentes em grande número em urinas de indivíduos normais com dietas ricas em alimentos contendo ácido oxálico, como tomate, maçã e laranja e bebidas carbonatadas. A elevação acentuada do número destes cristais pode refletir doença renal crônica grave, ou intoxicação por drogas. Página 3 de 6

4 Uratos Amorfos e Ácido úrico A presença de grande quantidade de uratos amorfos pode anunciar a nefropatia gotosa. Numerosos cristais de ácido úrico são vistos em urinas de crianças durante as fases de crescimento corporal acelerado, quando é intenso o metabolismo de nucleoproteínas. Alguns cristais possuem significado diagnóstico específico ou sugerem a presença de distúrbios físicoquímicos que podem estar relacionados com distúrbios metabólicos e/ou calculose. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de fosfato amoníaco magnesiano, de tirosina e de leucina. Cistina Cristais de cistina podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinúria, responsável por cerca de 1 % dos cálculos urinários. Fosfato-amoníaco-magnesiano Também denominados de cristais triplos, quando observados em sedimento de urina recém-emitida, sugerem a presença de processo infeccioso por germe produtor de urease. Tirosina e Leucina Podem aparecer nas hepatopatias graves e em pacientes com degeneração ou necrose tecidual importante. Fungos e bactérias Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo poderá ocorrer o crescimento de microrganismos que serão visualizados e poderão induzir, erroneamente, ao diagnóstico de infecção urinária. Ainda que seja possível a ocorrência isolada de bacteriúria, nos processos infecciosos, em geral, é encontrado uma constelação de alterações que inclui aumento no número dos leucócitos, com degeneração celular e, muitas vezes, formando agrupamentos; hemácias também em número elevado e proteinúria. Nas amostras em que é observada a presença de leveduras, é relevante a pesquisa de filamentos micelianos, uma vez que a presença destes caracteriza a existência de infecção micótica. Corpúsculos de Lipóides Birrefrigentes Este elemento é pesquisado apenas em amostras com proteinúria igual ou superior a 1,0 g/l. São evidenciados utilizando-se filtro para luz polarizada. São vistos como uma estrutura luminosa, em forma de cruz, comparada à cruz de Malta. Podem estar isolados ou incluídos em células ou cilindros. Grãos de amido podem fornecer imagem semelhante, mas neste caso, a cruz formada é assimétrica e, em geral, não está acompanhada de proteinúria. Questão 1 Questão 2 Questão 3 Quais são os tipos de amostra de urina adequados para a realização do exame de urina de rotina? 1. Amostra de urina de jato médio; 2. Amostra de urina de qualquer jato; 3. Urina coletada por punção supra púbica; 4. Amostra de urina de primeiro jato. Quais são os cuidados que devem ser tomados em relação à centrifugação da urina, para que os elementos figurados se mantenham íntegros? 1. É importante o uso de centrífuga refrigerada; 2. É preciso o uso de centrífuga com ângulo fixo; 3. O tempo de centrifugação e a força centrífuga são críticos; 4. O tubo de centrifugação deve ter fundo chato. Os cuidados operacionais abaixo que devem ser tomados para a centrifugação de amostras de urina, exceto: 1. A centrífuga deve estar em uma mesa fixa e muito bem nivelada; 2. O rotor da centrífuga deve ser equilibrado; 3. A centrífuga deve estar fechada durante a centrifugação; 4. A centrifugação deve ser finalizada com o sistema de frenagem. Página 4 de 6

5 Questão 4 Questão 5 Questão 6 Questão 7 Questão 8 Questão 9 Questão 10 Questão 11 Como é calculada a força centrífuga relativa? 1. Pela relação entre o tempo de centrifugação e o tamanho da centrífuga; 2. Por uma equação relacionando o raio da centrífuga e a velocidade de rotação; 3. Por uma fórmula relacionando o tamanho do tubo e o volume da amostra; 4. Pela relação entre o tempo de centrifugação e o tamanho do tubo. Quais cuidados devem ser tomados caso não seja possível realizar o exame de urina antes de duas horas após a coleta? 1. Refrigerar ou congelar a amostra; 2. Refrigerar e usar conservante; 3. Acidificar a amostra (HCl a 10%); 4. Alcalinizar a amostra (NaOH a 5%). Qual é a importância do achado de células atípicas no exame do sedimento urinário? 1. Não são observadas células atípicas na urina; 2. Podem representar existência de processo infecção viral ou neoplásico; 3. Podem representar infecção bacteriana; 4. São células habitualmente observadas no sedimento urinário. Qual o significado clínico atribuído às hemácias dismórficas? 1. Aparecem em amostras de urina com densidade muito elevada; 2. Aparecem em amostras de urina com densidade muito baixa; 3. São sempre acompanhadas de proteinúria; 4. Sugerem doença glomerular. Como são chamadas as hemácias classificadas como dismórficas? 1. Acantócitos e ovalócitos; 2. Drepanócitos e codócitos; 3. Codócitos e acantócitos; 4. Ovalócitos e drepanócitos. Qual o significado do encontro de cilindros hemáticos no exame microscópico da urina? 1. Caracteriza lesão glomerular; 2. É patognomônico de infecção urinária alta; 3. É sempre acompanhado de proteinúria; 4. É sempre acompanhado de leucocitúria. Qual o tipo de cilindro que pode auxiliar na caracterização de pielonefrite? 1. Cilindro hialino; 2. Cilindro lipoídico; 3. Cilindro hemático; 4. Cilindro leucocitário. Como hemácias, leveduras e gotículas de óleo podem ser diferenciadas no exame microscópico do sedimento urinário? 1. As leveduras e as gotículas de óleo tem tamanho uniforme; 2. As leveduras são ovaladas, as hemácias mais regulares e as gotículas de óleo apresentam refringência; 3. As leveduras sempre apresentam brotamento; 4. Pelo tamanho das estruturas. Página 5 de 6

6 Questão 12 Questão 13 Questão 14 Questão 15 Referências Bibliográficas: Na metodologia de citometria de fluxo, os elementos figurados são identificados por: 1. Características estruturais e/ou imunológicas; 2. Tamanho; 3. Características tintoriais; 4. Características estruturais internas. Na metodologia de análise de imagens digitalizadas, os elementos figurados são identificados por: 1. Características estruturais e/ou imunológicas; 2. Microscopia; 3. Características tintoriais; 4. Características estruturais internas. É uma possível causa de discordância entre a presença de bactérias no exame do sedimento urinário e a reação de nitrito, exceto: 1. Dieta com baixo teor em nitrato; 2. Presença de bactérias não redutoras de nitrato; 3. Amostra de urina com densidade muito baixa; 4. Tempo reduzido entre a micção anterior e a coleta da amostra. São possíveis causas de reação positiva para hemoglobina e ausência de hemácias no sedimento urinário: 1. Leucocitúria e contaminação da amostra com agentes oxidantes; 2. Mioglobinúria e contaminação da amostra com agentes oxidantes; 3. Bacteriúria e leucocitúria intensas; 4. Amostra de urina com densidade elevada. Andriolo A Função renal e exame de urina. Coleção 156 Perguntas e Respostas. São Paulo, Sarvier, Andriolo A Rins e vias urinárias. In Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP- EPM MEDICINA LABORATORIAL. 2 a ed. Barueri - SP: Manole, 2008, cap. 27, p Bermes Jr EW; Young DS Introduction to Principles of Laboratory Analyses and Safety. In Burtis CA; Ashwood ER; Bruns DE (eds.) Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics ª ed. Elsevier Saunders. Cap 1, p Strasinger SK; Di Lorenzo MS - O Exame microscópico da urina. In Strasinger SK; Di Lorenzo MS (Eds.) Urinálise e Fluidos Corporais. 5ª ed. São Paulo. Livraria Médica Paulista Editora; McPherson RA; Ben-Ezra J; Zhao s Basic Examination of Urine. In McPherson RA; Pincus MR (Eds.) Henry s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. Saunders Elsevier, Cap 27, p Página 6 de 6