Um olhar psicanalítico sobre o Transtorno de Stress Pós-Traumático

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1 Um olhar psicanalítico sobre o Transtorno de Stress Pós-Traumático Fernando Del Guerra Prota O presente trabalho surgiu das questões trabalhadas em cartel sobre pulsão e psicossomática. Não se trata de uma produção de final de cartel, mas de um trabalho que pude produzir ao introduzir os questionamentos que aparecem no cotidiano da clínica ao assunto estudado no cartel. As características peculiares do crescente número de pessoas que procuram atendimento apresentando quadros que, dentro de uma perspectiva da classificação psiquiátrica atual, padecem de Transtorno de Stress Pós traumático, levaramme a pensar tal fenomenologia a partir da teoria psicanalítica, verificando que se constituia em um importante campo de intersecção entre os saberes psiquiátrico e psicanalítico. Transtorno de Stress Pós Traumático (TSPT) O TSPT é uma entidade que está muito em voga devido aos acontecimentos do 11 de setembro de Inúmeros sites científicos na internet se propõe a divulgar estudos e discussões sobre o assunto, sempre voltando a atenção para os sobreviventes ao ataque terrorista ao World Trade Center e ao Pentágono, assim como para os familiares das vítimas. Segundo o DSM-IV o Transtorno de Stress Pós Traumático caracteriza-se por exposição a evento traumático onde a pessoa foi confrontada com a morte ou grave ferimento reais ou ameaçados, em si ou em pessoas próximas, com resposta envolvendo intenso medo, impotência ou horror. O evento traumático é persistentemente revivido em recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas; sonhos aflitivos recorrentes com o evento; agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (flashback); presença de esquiva a estímulos relacionados ao trauma e entorpecimento da responsividade geral; e ainda sintomas persistentes de excitabilidade aumentada. Um fenômeno frequente e aparentemente paradoxal em várias destas pessoas é a reexposição compulsiva a novos eventos potencialmente traumáticos semelhantes a situação vivida no trauma. Uma primeira abordagem psicanalítica sobre esta classificação é apontar que ela coloca no mesmo plano as vítimas do ataque terrorista ao WTC, as vítimas do holocausto, ou vítimas de abuso e violência domésticos, eliminando toda dimensão histórica possível, toda significação possível para o sujeito reconstruir sua relação simbólica com o trauma. No entanto tomá-los no mesmo plano, no intuito da pesquisa e não do tratamento, traz a possibilidade de uma investigação metapsicológica dos fatores comuns envolvidos nestes casos Para fazer uma leitura psicanalítica de alguns dos fenômenos descritos na sucinta apresentação fenomenológica acima, é preciso retomar alguns conceitos psicanalíticos como trauma, desamparo e compulsão a repetição.

2 Trauma Lacan nos diz que o trauma é o encontro com o Real, o Real do sexo mas também o Real da morte, ambas figuras do impossível. Do impossível de se representar, de fazer existir no simbólico, no mundo das representações, na realidade psíquica (ou seja, em qualquer realidade, pois toda realidade é uma realidade psíquica). O encontro com o Real da castração. É importante ressaltar que algo só adquire seu valor traumático a posteriori, quando numa repetição, já no simbólico, a cena anterior é retomada e resignificada, entrando na cadeia significante com seu peso de trauma, ou seja, como algo que excede as representações. A tentativa de dar conta de representar este Real, possibilitando para o sujeito se situar no mudo, Lacan vai chamar de fantasma fundamental. O fantasma fundamental então é uma matriz imaginária na qual o sujeito se posiciona frente ao enigma de seu desejo, do desejo do Outro, dos gozos (formas de satisfação pulsional) envolvidos, dando uma resposta a estes enigmas na forma de uma configuração, uma matriz que vai coordenar sua relação com as demandas do Outro, sua construção da realidade, a formacão do seu mundo simbólico durante toda a sua vida. O fantasma fundamental será sua janela para o mundo. Voltando ao Transtorno do Stress Pós Traumático, várias pesquisas atuais no campo da psiquiatria clínica mostram que mais importante que a intensidade do trauma sofrido pelo indivíduo que sofre de T.S.P.T. são suas características de personalidade, seu neuroticism, termo inglês utilizado pelos pesquisadores desta área, sem tradução para o português, que poderiamos traduzir como quão neurótico é um indivíduo. Proponho entender este quão neurótico é um indivíduo como quão pouco um indivíduo confia, ou se fia, no seu fantasma como sustentáculo da sua realidade. Quanto menos uma pessoa confia no seu fantasma como fonte de garantia para sua relação com o Outro e de constituição da realidade, mais ela vai precisar se utilizar de recursos defensivos, ditos neuróticos, para se sustentar no mundo. Por outro lado existem pessoas que estão tão seguras de seus fantasmas, estão tão adaptadas, que nada pode vir a balançar o seu mundo, introduzir questões sobre seu modo de se relacionar com o Outro e de sua satisfação pulsional. Nada pode traumatiza-las. Com essa ênfase no neuroticism o que se mostra é que o trauma atual tem seu valor em relação com o trauma inaugural do indivíduo, reatualizando-o. Esta é a tese psicanalítica tradicional. Mas o que gostaria de por em relevo é que, no Transtorno de Stress Pós Traumático não há um movimento dialético, uma significação de algo anterior, como ocorre frequentemente em nossas vidas. Há um transbordamento quantitativo que fica além da reatualização simbólica do trauma. Tal transbordamento quantitativo se mostra nos sonhos repetitivos que guardam relação com o sofrimento da situação traumática porém não evidenciam nenhuma elaboração desta situação. Também são exemplos deste transbordamento as revivescências (flashbacks) nas quais o indivíduo revive a situação tal qual ela aconteceu sem uma subjetivação da mesma, subjetivação que ocorre por exemplo nas recordações encobridoras em que uma cena infantil é retomada mas o sujeito se coloca em primeira e terceira pessoa, não mais apenas como objeto da ação.

3 Porém além deste transbordamento do Real em relação a capacidade de simbolização, que abordarei mais a fundo através do uso do conceito de desamparo, verifica-se na clínica que as situações de encontro com o real traumático nestes casos de Transtorno de Stress Pós Traumático, são sempre vividos como uma experiência intensa de ser colocado na posição de objeto de gozo do Outro. Como uma afirmação vinda do real, uma confirmação da fantasia, de que o Outro goza, se satisfaz, com o corpo do sujeito, com a sua morte. Deste modo como uma insuportável e mortífera realização fantasmática. Essa posição de gozo do sujeito com relação a vivência traumática fica muito clara na repetição compulsiva de alguns destes pacientes a situações que guardam exatamente as mesmas características, transpostas para outros contextos, da situação traumática onde ele foi colocado, ou se colocou, radicalmente, na posição de objeto de gozo de um Outro sádico. Assim, e esta é a tese do presente texto, convergem para o mesmo ponto duas correntes psíquicas: uma da insuficiência do aparato simbólico, a partir do fantasma fundamental, de gerar representações, ou seja, dar uma significação para o Real em jogo, e outra da própria realização fantasmática radical, levando a fixação em um gozo mortífero. Estas duas vertentes têm que ser levadas em conta na condução do tratamento destes sujeitos. Desamparo O termo Desamparo (hilflosigkeit) é introduzido por Freud na teoria psicanalítica no texto Inibição, Sintoma e Angústia de 1926, apesar de seus pressupostos remontarem à sua teoria a respeito da Neurose de angústia. Freud desenvolve este conceito inicialmente para dar conta da explicação psicanalítica dos acessos de angústia (Angstanfall), dos quais ele mesmo sofria, e que hoje classificaríamos como ataques de pânico. O termo desamparo refere-se a situação subjetiva em que o aparelho psíquico encontra-se em um estado de impossibilidade de controle de uma invasão pulsional, e o afeto que lhe é próprio é o terror (Schreck). Em outras palavras, trata-se de uma invasão brutal da pulsão que não encontra uma rede representacional para acolhê-la. Este conceito é utlizado para a abordagem metapsicológica do transtorno do pânico, porém me parece muito adequado para a abordagem do Transtorno de Stress Pós Traumático, uma vez que a vivência da pulsão sem o intermédio do Simbólico, tem a mesma estrutura de encontro inesperado e horror que a vivência do trauma. (uma vez superada a falsa divisão e comprensão daquilo que consideramos interno ou externo). Tal noção se sustenta tomando-se o conceito de angústia como o afeto específico do encontro do sujeito com o impossível de representar da relação sexual e da morte. Fenomenologicamente o T.S.P.T e o Transtorno do Pânico se cruzam também na observação de que, apesar dos ataques de pânico serem em grande parte "espontâneos", Freud observa que em um grande número de indivíduos com os Ataques de angústia, há uma "situação de choque"(trauma), na história da pessoa onde há um confronto direto e pouco metafórico do sujeito com a perda brutal e concreta de um ente querido ou de uma situação estável de vida. Tratam-se de situações onde o sujeito perde a proteção psíquica que até então lhe permitia manter uma relação entre suas pulsões e a sua ancoragem representacional em nível psíquico.

4 O sujeito descobre subitamente a radical falta de garantias sobre a qual sua vida psíquica e toda a sua existência se desenvolvem. Ele está "sem pai e sem mãe". Esta noção do desamparo ajuda então a entender a apresentação fenomenológica do Transt. Stress Pós Traumático no que se refere ao comportamento de esquiva, aos sintomas depressivos, a diminuição das relações interpessoais e no entorpecimento da responsividade geral. Todas tentativas de limitar o campo de relação com o Outro e com as próprias pulsões, na tentativa de preservar e manter a construção de um eu que está com os alicerces bastante frágeis. No entanto estas alterações que lembram o processo de luto, convivem no mesmo sujeito com vivências opostas a estas que visam reviver continuamente o trauma, impedindo que ele se torne uma memória e fazendo com que fique sempre no tempo presente. Tais vivências são os pesadelos, os flashbacks e as reexposições compulsivas. São os fenômenos que indicam uma fixação fantasmática, um gozo envolvido no Póstraumático. Compulsão à repetição Freud começou a conceituar a noção de Repetição em 1914, no seu artigo "Recordar, repetir e elaborar". Ele percebeu que algo escapava ao seu método de livre associação, que nem tudo pode ser rememorado, e mais ainda que o que não pode ser rememorado retorna de outra forma, por meio da repetição, por aquilo que se repete na vida do sujeito, sem que ele o perceba. Porém foi a partir de 1920 com seu texto "Além do princípio do prazer", que a função da repetição adquire todo o seu peso na teoria analítica, com a formulação do conceito de pulsão de morte. Através da análise de repetições nos atos dos sujeitos, nos sonhos, nas neuroses de guerra ou traumáticas, e principalmente a partir da análise das brincadeiras de crianças (fort - da), Freud percebe um princípio de funcionamento psíquico diferente daquele que ele havia descrito desde o início de seu ensino, a saber, os princípios do prazer e da realidade. A repetição de algo essencialmente desagradável e que causa sofrimento é debitado na conta de uma pulsão mais primitiva que o princípio do prazer: a pulsão de morte ou princípio do nirvana. Uma tendência última de voltar ao estado inanimado, de anulação das faltas e consequentes desejos, marca essencial da vida. A repetição então seria a reatualização contínua desta pulsão de morte. Sua função seria a tentativa contínua de reduzir o trauma, endireitá-lo, integrá-lo a ordem simbólica. Porém como se trata de algo impossível de ser simbolizado (em última instância a própria morte), essa repetição se torna inoperante e gera um automatismo que acaba por se perpetuar. Lacan retoma este momento do ensino Freudiano como eixo central de seu "retorno a Freud". Ele desenvolve o conceito de repetição em duas vertentes. A repetição no simbólico e no real.

5 No simbólico temos que a repetição está no princípio do funcionamento da cadeia significante. Os significantes constantemente retornam, em última instância porque dependem de um significante primeiro desaparecido, recalcado, e que por deslocamento metonímico insiste na cadeia. Qual seja este significante: o significante do desejo da mãe. Assim na ordem simbólica, na ordem dos laços sociais, aqueles que determinam os papéis e os lugares nos quais nos colocamos na relação com o Outro, os significantes se repetem para o sujeito, marcando os caminhos pelos quais ele trilha em busca das satisfações de seus desejos. Então para um sujeito que em um momento ama Maria e depois Estela e posteriormente Joana, em contextos completamente diversos, a análise revela o traço que se repete em cada uma das situações, por exemplo a constante dúvida da traição, evidenciando uma repetição no posicionamento subjetivo frente à mulher que pode, mas não necessariamente, remeter a sua relação com a mãe. (Exemplo que se encontra em O osso de uma análise J.A.M.) Na ordem do Real a repetição se inscreve, para Lacan, também como a assinatura da pulsão de morte, do impossível de se simbolizar. Mas além desta repetição automática e ineficaz, Lacan sublinha e enfatiza a presença de um gozo. De um prazer no sofrimento. Não se trata da posição subjetiva do masoquista, mas de uma condição estrutural, de um masoquismo primário, utilizando as palavras de Freud. A compulsão à repetição verificada na escuta analítica de pessoas com Transtorno de Stress Pós Traumático, deixa clara esta dimenção do prazer na dor, do gozo. E mais, parece ocorrer uma fixação maciça neste gozo sintetizado numa frase: O Outro goza as expensas de mim, do meu corpo, do meu ser. A posição de objeto do Outro é comum a todo fantasma neurótico, uma vez que todo fantasma é perverso. Porém nestes casos de T.S.P.T. a dialética entre gozo e desejo, evidenciada por fenômenos como a repulsa histérica ou a moral obsessiva, é suprimida por uma certeza intensa da perversidade do Outro. Um verdadeiro "Empuxo a gozar". Assim o trauma reatualizado no T.S.P.T. encontra dificuldades de ser simbolizado, porém é absorvido pelo fantasma do sujeito, fixando sua posição de gozo. Uma questão que surge disto e que tendo em vista que o caráter das pessoas dependem das suas formas de satisfação pulsional (gozo) desenvolvidas ao longo da vida, será que no TSPT podemos pensar num remodelamento do caráter e falar em "caráter pós traumático"? É uma questão a ser investigada, apesar de que, muitos autores relatam uma mudança de "personalidade" nestas pessoas. No entanto para tal investigação deve-se levar em consideração esta difícil distinção do que é caráter e o que se chama de personalidade. Esta distinção se torna mais difícil ainda quando vários campos do conhecimento como a psiquiatria, a psicologia e a psicanálise utilizam os mesmos termos com definições diversas. A guiza de conclusão A tentativa de elaborar o que quer que seja de extrapolação metapsicológica, por se tratar de uma generalização, esbarra na questão de obliterar a subjetividade, ou seja, as intensas particularidades dos sujeitos dos quais o material é

6 obtido. No entanto tem a importante função de funcionar como baliza, pontos orientadores da prática clínica na escuta e tratamento de cada sujeito. Minha tese neste texto é que um importante intercâmbio psicanálise/psiquiatria pode se estabelecer ao articular a descrição fenomenológica psiquiátrica do Transtorno de Stress Pós Traumático, estabelecida com os propósitos de readaptação, em geral através do uso do uso de psicofármacos, a uma abordagem psicanalítica que pode dividir estes mesmos sintomas em dois conjuntos: um conjunto como manifestação de uma insuficiência do simbólico (desamparo) e outro como fixação e satisfação pulsional (gozo). A abordagem do tratamento deve assim visar por um lado a subjetivação/elaboração do ocorrido possibilitando ao sujeito historificar o trauma e se posicionar frente a ele, possibilitando inclusive ao sujeito se responsabilizar por ele, não somente no sentido das possíveis determinações inconscientes que levaram ao ocorrido, mas também à responsabilização no sentido de que todo sujeito é um sujeito em formação, ou seja, após o trauma não existe mais o sujeito não traumatizado, e ele tem que posicionar no mundo apartir disto. Por outro lado o psicanalista precisa estar atento a posição de intensa fixação pulsional, de empuxo a gozar destes sujeitos e da certeza da perversidade do Outro. Sem aceder a dimensão pulsional do problema o tratamento fica exposto às repetições que podem estagnar a vida do indivíduo. No horizonte fica a questão a se pesquisar se a experiência do trauma e também do tratamento psicanalítico, na medida em que o psicanalista pode ocupar o lugar do trauma, podem alterar o caráter de uma pessoa, para além das formações sintomáticas. Esta me parece ser uma aposta da psicanálise, claramente da psicanálise Lacaniana. Cabe ao analista assumir tal aposta na pratica clínica. Referências bibliográficas 1. Revista Brasileira de Psiquiatria. Numero. Ano 2. Psicoses. E. Laurent. Agente. Minas Gerais. Ano 3. O seminário livro 5. Jaques Lacan. Jorge Zaar Editor Manual diagnóstico e estatísitco de Transtornos Mentais - 4 edição.(dsm IV) 5. Panico. Uma abordagem metapsicológica. Mario Eduardo Costa Pereira. Editora Lemos. Ano 6. Além do Princípio do Prazer. S. Freud. Edição eletrônica das obras completas de S.Freud. 7. O osso de uma análise. J.A. Miller. Biblioteca Agente. Bahia

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