UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA EVERTON FLAIBAN

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA EVERTON FLAIBAN ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS DE FEIXE CÔNICO REALIZADAS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS São Paulo 2014

2 1 EVERTON FLAIBAN ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS DE FEIXE CÔNICO REALIZADAS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa. São Paulo 2014

3 FICHA CATALOGRÁFICA

4 2 FOLHA DE APROVAÇÃO FLAIBAN, E. Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico realizadas em pacientes ortodônticos [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, de de BANCA EXAMINADORA 1) Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa (Orientador) Julgamento: Assinatura: 2) Prof. Dr. Dênis Clay Lopes dos Santos Julgamento: Assinatura: 3) Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate Julgamento: Assinatura: Resultado:

5 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho Aos meus queridos pais, Jurandir e Maria Olinda, que dedicaram grande parte de suas vidas para proporcionar tudo de melhor para nós, seus filhos, sendo, assim, os principais responsáveis pela minha formação como pessoa e como profissional. Tudo o que tenho e sou devo a vocês, a quem muito agradeço. Aos meus irmãos, Endre e Simone, que, apesar da distância que nos separa, tenho certeza que a torcida de um para com o outro nunca deixou de existir ou diminuir. Fiquem certos que sempre tenho meus bons pensamentos ligados a vocês. Ao meu querido amigo e mais importante professor Dr. Eduardo Guedes Pinto, que me ensinou muito mais do que a ortodontia; me ensinou o valor de uma amizade e foi meu maior incentivador à carreira docente. À Equipe de Professores de Ortodontia da UNICSUL, em especial aos meus grandes amigos Dr. Dênis Clay Lopes dos Santos e Dr. Daniel Negrete. À minha esposa Patrícia, pela dedicação, carinho, respeito, amor, incentivo; é a fonte da minha energia para seguir em frente nas dificuldades e da alegria ao curtir os melhores momentos da minha vida. Obrigado pelo presente que a vida nos deu, nossa filha Isabella, que é nossa maior alegria Amo muito vocês!

6 4 AGRADECIMENTOS Aos Professores Dr. Luiz Henrique Amaral e Dr. Danilo Antônio Duarte e à Universidade Cidade de São Paulo, pela oportunidade concedida. Ao meu orientador Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa, por me ajudar muito com sua paciência, pelas respostas quase que imediatas às minhas solicitações, bem como, por tornar mais simples, a difícil tarefa de realizar este trabalho. Aos componentes da banca examinadora, Professores Doutores Dênis Clay Lopes dos Santos e Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate, pelas valiosas contribuições a esta dissertação. Aos meus colegas da turma XV, Liliane, Paula, Henrique, Marcos e Fabio pela troca de experiências e pelo companheirismo.

7 5 FLAIBAN, E. Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico realizadas em pacientes ortodônticos. [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo, RESUMO O objetivo deste trabalho foi determinar e quantificar achados incidentais em exames de tomografia de feixe cônico realizadas unicamente para fins ortodônticos. Um total de 202 exames foram avaliados por dois examinadores e os dados coletados classificados em cinco grupos diferentes. Foram encontrados 227 achados incidentais em uma amostra com idades que variavam de 5 a 58 anos; o grupo com maior número de achados foi o de origem dental (N=157), seguido do grupo de vias aéreas (N=46), de crânio (N=16) e de Articulação Temporomandibular - ATM (N=8). Exames sem nenhum achado representaram 29,2% do total. Os sujeitos com menores médias de idade foram encontrados no grupo de vias aéreas. A prevalência de achados incidentais no trabalho atual foi consistente com a literatura, confirmando sua alta frequência. Os ortodontistas que fazem uso da tomografia de feixe cônico em seus pacientes são responsáveis por interpretar todos os dados do exame. A avaliação correta dos achados incidentais pode ajudar no diagnóstico precoce, no tratamento e acompanhamento do paciente. Estudos adicionais podem ser realizados para avaliar qual a influência desses achados no tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Achados Incidentais; Ortodontia; Diagnóstico por Imagem.

8 6 FLAIBAN, E. Incidental findings on cone beam computed tomography scans in orthodontic pacients. [Dissertation]. São Paulo: University of São Paulo City; ABSTRACT The aim of this study was to determine and quantify the incidental findings in of the cone beam CT scans performed exclusively for orthodontic purposes. A total of 202 scans were evaluated by two examiners and classified into five different groups. A total of 227 incidental findings were found in a sample with ages ranging 5-58 years; the largest group of finds was the dental origin (N = 157), followed by the airway Group (N = 46), brain (N = 16) and ATM (N = 8). Tests without finding accounted for 29,2% of the examinations. Subjects with lower mean age were found in the group of airways. The prevalence of incidental findings in the current study was consistent with the literature, confirming its high frequency. Orthodontists who make use of cone beam CTare responsible for assessment all data. The precise evaluation of incidental findings may help in the early diagnosis, treatment and patient monitoring. Further studies may be conducted to assess the influence of these findings in orthodontic treatment. Keywords: Incidental Findings; Orthodontics; Diagnostic Imaging.

9 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Porcentagem de Paciente e Cada Local ou Agrupamento de Locais... 33/49 Figura 2 Box Plot da Idade por Local do Achado... 34/50

10 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Medidas de Posição e Dispersão da Idade por Local de Achado... Tabela de Contingência Cruzando Local do Achado com Gênero... 34/49 35/50 Tabela 3 Distribuição dos achados nas vias aéreas Tabela 4 Distribuição dos achados na ATM Tabela 5 Distribuição dos Achados Cranianos.. 51 Tabela 6 Distribuição dos Achados Dentais 52

11 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AAOMR ATM DTM FOV INDOR TCFC VA American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology Articulação Temporomandibular Disfunção Temporomandibular Field of View Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Vias Aéreas

12 10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS ANÁLISE ESTATÍSTICA ARTIGO CIENTÍFICO REFERÊNCIAS ANEXOS... 44

13 11 1. INTRODUÇÃO

14 12 1. INTRODUÇÃO O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), como exame inicial para o diagnóstico em pacientes ortodônticos, é uma nova tendência na ortodontia e tornou-se uma ferramenta necessária no diagnóstico e planejamento do tratamento de muitos procedimentos ortodônticos. Com uma qualidade e precisão das imagens que atraem cada vez mais adeptos, a TCFC é usada como auxiliar no diagnóstico das desordens crâniofaciais e das más oclusões, para localização exata da exposição cirúrgica de caninos impactados, cirurgia ortognática, distúrbios da articulação temporomandibular e na colocação de mini parafusos de ancoragem esquelética (CHA et al., 2007). Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR, 2013), as imagens de TCFC fornecem duas características únicas para a prática ortodôntica. A primeira é fornecer vários planos ou curvas de projeções planares, proporcionando uma maior eficiência clínica. A segunda, e mais importante, é que os dados de TCFC podem ser reconstruídos para fornecer imagens tridimensionais anteriormente indisponíveis na prática ortodôntica. Alterações significativas na área da face, crânio e maxilares à TCFC de indivíduos que fizeram o exame com o propósito de diagnóstico ortodôntico são comuns (EDWARDS et al., 2013). Essas alterações, denominadas achados incidentais, são comuns, mas, seu significado e sua importância no desencadeamento ou não de algum distúrbio ainda estão indefinidos. As frequências desses achados fortuitos variam muito de estudo para estudo, de acordo com as faixas etárias da população estudada e da categoria dos achados. Muitos desses achados descobertos casualmente resultaram em encaminhamentos para outros especialistas odontológicos ou médicos. Cha et al. (2007) constataram que a taxa global de achados incidentais maxilofaciais em imagens tomográficas de 500 pacientes foram de 24,6%, e que a maior taxa de achados incidentais foi encontrada na área das vias respiratórias. Segundo Price et al. (2012), 16,1% dos 871 achados incidentais em 300 TCFC, necessitavam de definitiva intervenção. Alguns questionamentos apareceram com o conhecimento desses dados publicados recentemente, como, a influência desses dados no planejamento e tratamento ortodôntico, a gravidade e as

15 13 consequências para a saúde geral dos pacientes, a preocupação dos ortodontistas com esses achados, o papel do ortodontista frente à descoberta desses achados, bem como, o conhecimento que os ortodontistas têm para identificá-los. Como afirmado por Edwards et al. (2013), o exame de TCFC deve ser analisado por um dentista que tenha formação e treinamento apropriados em imagens TCFC, contudo, concluem os autores, existe uma dificuldade em estabelecer o que exatamente constitui essa formação adequada. Com base nessas considerações, este estudo objetiva investigar e avaliar a natureza e influência de achados incidentais em exames de TCFC no tratamento de pacientes ortodônticos.

16 14 2. REVISÃO DA LITERATURA

17 15 2. REVISÃO DE LITERATURA Price et al. (2012) analisaram 300 TCFCs e os achados incidentais foram definidos como aqueles que não eram o foco principal do exame, bem como, radiografias anteriores foram descartadas. Nenhum outro tipo de exame complementar foi utilizado. Na segunda parte do estudo, estes resultados tiveram uma subdivisão em: (I) descobertas que exigem intervenção definitiva, (II) os resultados que necessitam de monitoramento e (III) resultados que não necessitam de mais atenção. Os dados descritivos, incluindo dados demográficos do paciente (sexo e idade) e indicações para a digitalização TCFC foram coletados. Em 272 scans foram descobertos 871 achados e, em 9,3% das scans não foram encontrados achados incidentais. Os achados incidentais mais prevalentes foram encontrados nas vias aéreas (35%), seguido pela suave calcificação de tecidos (20%), osso (17,5%), ATM (15,4%), endodontia (11,3%), desenvolvimento dental (0,7%) e patologias (0,1%). Uma parte substancial dos achados incidentais, 142 (16,1%), necessitava de definitiva intervenção, enquanto 137 (15,6%) de monitoramento e 602 (68,3%) não necessitavam de mais atenção. Este estudo confirmou a presença frequente de achados incidentais em TCFC. Esta constatação reforça a necessidade dos radiologistas reverem todo o volume do estudo TCFC para documentar a presença de lesões clinicamente significativas (fora a região primária de interesse), que pode necessitar de intervenção, monitoramento ou uma referência para outros especialistas. Cha et al. (2007) em uma amostra de 500 pacientes com TCFC, encontraram achados incidentais em 123 pacientes, ou 24,6% do total da amostra. Achados incidentais foram observados em 54 dos 252 pacientes ortodônticos, o que representa 21,4% da amostra ortodôntica. Havia incidência de 33,3% em pacientes de endodontia, 31,3% em pacientes de implantes e 8,8% em pacientes com suspeita de Disfunção Temporomandibular (DTM); o grupo variado teve uma incidência de 4,9%. Dos quatro subgrupos, os mais frequentes achados foram de vias aéreas (18,8%), seguida da ATM (2,8%), endodôntico (1,8%), e outras (1,2%). Dos 54 achados incidentais nos pacientes ortodônticos, as proporções eram vias aéreas (14,2%), ATM (4,3%), endodôntico (2,3%), e outros (0,3%). Os principais tipos de achados nas vias respiratórias foram sinusite, cistos de retenção e pólipos do seio

18 16 maxilar. A idade média do grupo com achados nas vias aéreas em pacientes ortodônticos foi de 19,2 anos, sendo 38,9% desses achados em pacientes com mais de 16 anos, 58,3% dos resultados foram em pacientes com idades entre 12 e 16 anos, com apenas 2,8% em pacientes menores de 12 anos, em um total de 7,8% pacientes ortodônticos com sinusite. A alta frequência de resultados das vias aéreas demonstra que a TCFC pode ser uma ferramenta eficiente para a detecção de alterações nas vias aéreas, tais como pólipos, cistos de retenção e o espessamento da mucosa sinusal em torno das estruturas das vias aéreas. Çağlayan e Tozoğlu (2012) examinaram imagens tomográficas de 207 pacientes, sendo 129 mulheres e 78 homens. A amostra foi composta de 85 pacientes com disfunção da ATM, 45 pacientes portadores de sinusite paranasais, 30 pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, 15 pacientes para implantes e 32 com outros problemas. Os achados incidentais foram classificados como resultados das vias aéreas, dentes impactados, achados da ATM, lesões endodônticas, osteíte e osteosclerose idiopática. A taxa de achados incidentais foi de 92,8%. A maior quantidade de achados encontrava-se na área das vias respiratórias (51,8%), seguida de dentes impactados (21,7%), da ATM (11,1%), das lesões endodônticas (4.3%), de osteíte idiopática e osteosclerose (1%) e outros (2,9%). Os achados incidentais nas vias aéreas foram: espessura da mucosa (21,3%), desvio do septo nasal (12,6%), hipertrofia dos cornetos inferiores (11,1%), concha bolhosa (3,9%) e cistos de retenção (2,9%). Os dentes impactados consistiram de terceiros molares (18,8%) e caninos (2,9%). Os resultados da ATM incidentais consistiram de erosão do côndilo (4,8%), osteófitos (3,4%) e côndilo bífido (2,9%). Em conclusão, os radiologistas orais devem estar cientes dos resultados destes achados incidentais e avaliarem, de forma abrangente, a possibilidade de doenças subjacentes. TCFCs de 187 pacientes com indicações para ortodontia foram estudadas por Pazera et al. (2011). As tomografias foram indicadas para uma avaliação da posição e localização de dentes impactados e reabsorção radicular em relação a esses dentes. Pacientes com fissura de palato (n = 8) foram excluídos do estudo. Exames com má qualidade ou com o seio maxilar fora do campo de visão também foram excluídos (n = 40). A média de idade dos pacientes foi de 17,5 anos. Sessenta e três (45,3%) pacientes eram homens e 76 (54,7%) eram mulheres. Os resultados dos achados incidentais foram agrupados por dois observadores nas seguintes

19 17 categorias: 1) aguda inflamatória e/ou doença alérgica, 2) crônica inflamatória e/ou doença alérgica, 3) malformação e displasia óssea, 4) doença neoplásica primária e secundária, 5) doença metabólica e 6) outras. A partir dos resultados deste estudo, as seguintes conclusões podem ser tiradas: A) os achados incidentais estavam presentes em quase metade da população jovem de pacientes ortodônticos submetidos aos exames tomográficos; havia três tipos de achados: 1) espessamento da mucosa plana (33 / 23,7%); 2) espessamento da mucosa (27 / 19,4%); 3) sinais radiológicos de sinusite aguda (5 / 3,6%); B) A frequência de achados incidentais parecia não estar diretamente relacionada com o sexo ou FOV (Field of View) ; C) O único fator que teve influência estatisticamente significativa foi a idade do paciente. Pliska et al. (2011) estudaram uma amostra composta por 194 pacientes ortodônticos (110 do sexo feminino e 84 do masculino) com uma média de idade de 13,0 anos, variando de 8 a 63 anos. Os exames tomográficos foram realizados usando um leitor i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, EUA). Como exemplos de achados incidentais mais comuns incluem-se cistos de retenção, sinusite e margem condilar plana. Os resultados significativos mais comuns eram sinais de doença articular degenerativa, osteófitos, periodontite apical e radiolucênciaperiapical. Esta amostra também incluiu um ameloblastoma, cistos dentígeros e um possível granuloma de células gigantes. Dos 194 pacientes analisados neste estudo para fins de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, 73 ou 37%, dos resultados demonstraram números considerados significativos e suficientes para exigir uma avaliação aprofundada ou encaminhamento adequado. Quando caracterizada por local, a maioria dos resultados poderia ser classificada como sendo fora do domínio do tratamento ortodôntico. Edwards et al., em 2013, realizaram uma revisão sistemática da literatura, ponderando que a maioria dos achados incidentais possui pouca ou nenhuma implicação séria para os pacientes, relatando, ainda, que o que se espera com o aumento do uso desta tecnologia é o cuidado na observação do conjunto de imagens tomográficas, incluindo aqueles que estão além nossa área de foco. Se for desconfortável para o profissional dentista fazer isso, uma formação adicional deverá ser obtida. Hupp (2013) comenta em um editorial, o artigo anterior escrito por Edwards et al. (2013), e afirma que a TCFC está crescendo em popularidade entre os dentistas.

20 18 As imagens permitem ao clínico facilmente visualizar a anatomia do tecido duro tridimensionalmente, determinando onde existe osso, observando a localização precisa de estruturas e detectando anormalidades. Alguns dentistas acham a TCFC tão útil que compraram o equipamento para seu consultório. Friedlander (2013) cita o editorial publicado por Hupp (2013) e contradiz a afirmação desse autor que a maioria dos achados incidentais tinha pouca ou nenhuma implicação séria para os pacientes, apresentando o fato que a presença de placa calcificada na carótida extracraniana é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico e um indicador de risco de doença isquêmica ainda mais avançado nas artérias coronárias, causas principais do infarto do miocárdio. E afirma a necessidade desses cirurgiões orais e maxilofaciais que obtiverem e interpretarem seus próprios estudos, promoverem revisão de todo o volume digital da varredura TCFC, bem como, a obtenção de uma formação complementar, se necessário, para avaliar com conhecimento da totalidade da varredura, além do complexo maxilofacial. Rheem et al. (2013) em uma amostra de 147 pacientes, encontraram achados incidentais em 59, ou 40,1% do total da amostra. Os achados incidentais foram classificados em oito grupos para análise e os mais frequentes foram encontrados na região do seio maxilar, seguidos pelos da ATM, ósseas, calcificações, anomalias dentárias, nasais e nas vias aéreas. Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (2013) a escolha da modalidade utilizada para o exame de imagem de um paciente ortodôntico é baseado em uma avaliação risco/benefício (ou seja, o risco para o paciente atribuível à exposição à radiação em relação ao benefício para o paciente do procedimento de imagem). Tomando-se como base esta avaliação, as seguintes diretrizes são sugeridas para o uso da TCFC em ortodontia: 1. Imagem de acordo com a condição clínica. 2. Avaliação do risco de dose de radiação. 3. Minimização da exposição à radiação do paciente. 4. Manutenção da competência profissional na realização e interpretação de estudos de TCFC. Gracco et al. (2012) realizaram um estudo de prevalência de achados incidentais em TCFC de pacientes ortodônticos italianos com uma amostra de 680 imagens, onde metade dos pacientes ortodônticos mostrou achados incidentais no

21 19 seio maxilar, com 64,4% dos pseudocistos menores do que 1 cm e 68,2% dos seios da face apresentando menos de um terço de opacificação. Exames tomográficos obtidos para fins ortodônticos devem ser cuidadosamente examinados em todos os três pontos de vista (axial, coronal e sagital) para excluir quaisquer alterações patológicas no seio maxilar e encaminhar o paciente para um especialista, se necessário. Detecção de sinais de inflamação no seio maxilar também é relevante quando o uso de mini-implantes ortodônticos é planejado. Drage et al. (2013) analisaram 329 TCFCs consecutivas, realizadas entre junho de 2009 e janeiro de 2011, na Faculdade de Odontologia da Universidade de Cardiff, para fins ortodônticos. Um radiologista maxilo-facial e um ortodontista discutiram as descobertas e classificaram os resultados dos achados incidentais nas seguintes categorias: A - Nenhum acompanhamento necessário. B - Achado incidental exige maior tempo de acompanhamento, mas, o plano de tratamento ortodôntico não foi alterado pelo achado. C - Significativa descoberta com o plano de tratamento ortodôntico alterado devido ao achado incidental. Dos achados incidentais, 200 foram considerados como sem necessidade de acompanhamento, 168 foram significativos e necessário acompanhamento, mas, o plano de tratamento ortodôntico não foi alterado pelo achado. Apenas dois resultados foram significativos em que o plano de tratamento ortodôntico foi alterado pelo achado incidental. Concluindo, os autores afirmam que o número de achados incidentais em TCFC foi elevado (370 resultados em 329 exames), com pelo menos um achado incidental relatado em 66% dos pacientes. E o número de achados incidentais que influenciaram o plano de tratamento ortodôntico foi inferior a 1%.

22 20 3. PROPOSIÇÃO

23 21 3. PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo localizar e quantificar achados incidentais em exames de TCFC de pacientes ortodônticos.

24 22 4. MATERIAL E MÉTODOS

25 23 4. MATERIAL E MÉTODOS O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de E tica em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (parecer nu mero ). Este estudo foi realizado de acordo com os padro es e ticos aceitos pela Declaração de Helsinki, da Associação Me dica Mundial, adotada em 1964 e emendada em Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal (ou seccional), em que foi revista uma amostra composta por 202 de exames TCFC consecutivos de 03/11/2012 a 08/04/2014 de pacientes do Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico (INDOR), solicitados exclusivamente para fins ortodônticos. Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). A informação obtida em arquivo de extensão DICOM foram gravados numa estação de trabalho e visualizados por meio do software NemoScanNxPro (Nemotec SL, Madrid, Spain). Com este programa, foram abertas tre s janelas com imagens multiplanares nas normas coronal, sagital e transversal. Os exames foram avaliados conjuntamente por dois examinadores (um ortodontista e outro radiologista), que investigaram e identificaram as características dos possíveis achados incidentais em TCFC realizadas exclusivamente para fins ortodônticos, correlacionando com idade e sexo dos sujeitos da amostra. Quando surgiu qualquer divergência no diagnóstico, as imagens foram discutidas até um consenso ser alcançado. Todos os dados colhidos foram divididos em 5 diferentes grupos, sendo que cada grupo foi constituído seguindo o critério de localização da ocorrência. (PLISKA et al., 2011; DRAGE et al, 2013). a) Achados Cranianos (crânio). b) Achados Dentais (dentes, maxila e mandíbula). c) Achados em Vias Aéreas (VA). d) Achados na Articulação Temporomandibular (ATM). e) Sem achados incidentais.

26 24 Dentro do grupo de achados Dentais as ocorrências mais comuns encontradas, ou seja, ausência de terceiros molares, ausência de dentes, tratamento endodôntico, terceiros molares não erupcionados etc., foram agrupadas de forma generalizada, sem detalhes específicos do dente ou da região envolvidos, para que este grupo não ficasse com um número muito grande de diferentes achados. Esses dados foram relacionados em tabelas e submetidos à análise estatística.

27 25 5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

28 26 5. ANÁLISE ESTATÍSTICA Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção de gráficos. A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn. A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do teste exato de Fisher. O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%, software: R 3.0.2: Core Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL

29 27 6. ARTIGO CIENTÍFICO

30 28 6. ARTIGO CIENTÍFICO 1 Especialidade: Ortodontia Título: Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico realizadas em pacientes ortodônticos. Autores: Everton Flaiban 1 Michel Eli Lipiec-Ximenez 2 Israel Chilvarquer 3 Claudio Fróes de Freitas 4 Andre L. F. Costa 4* 1) Mestrando em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID); 2) Especialista em Radiologia, Diretor Clínico do INDOR, São Paulo; 3) Professor Associado da Universidade de São Paulo (USP); 4) Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). *Departamento de Ortodontia; UNICID; Rua Cesário Galeno 448, Bloco A. Tatuapé, São Paulo, SP evertonflaiban@hotmail.com 1 Este artigo científico foi produzido com base na Forma e Preparação de Manuscritos para apreciação e futura publicação na Revista Gaúcha de Odontologia (RGO), com base em sua Política Editorial disponibilizada no endereço:

31 29 Achados incidentais em tomografias computadorizadas de feixe cônico realizadas em pacientes ortodônticos. RESUMO O objetivo deste trabalho foi determinar e quantificar achados incidentais em exames de tomografia de feixe cônico realizadas unicamente para fins ortodônticos. Um total de 202 exames foram avaliados por dois examinadores e os dados coletados classificados em cinco grupos diferentes. Foram encontrados 227 achados incidentais em uma amostra com idades que variavam de 5 a 58 anos; o grupo com maior número de achados foi o de origem dental (N=157), seguido do grupo de vias aéreas (N=46), de crânio (N=16) e de Articulação Temporomandibular - ATM (N=8). Exames sem nenhum achado representaram 29,2% do total. Os sujeitos com menores médias de idade foram encontrados no grupo de vias aéreas. A prevalência de achados incidentais no trabalho atual foi consistente com a literatura, confirmando sua alta frequência. Os ortodontistas que fazem uso da tomografia de feixe cônico em seus pacientes são responsáveis por interpretar todos os dados do exame. A avaliação correta dos achados incidentais pode ajudar no diagnóstico precoce, no tratamento e acompanhamento do paciente. Estudos adicionais podem ser realizados para avaliar qual a influência desses achados no tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Achados Incidentais; Ortodontia; Diagnóstico por Imagem.

32 30 INTRODUÇÃO O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), como exame inicial para o diagnóstico em pacientes ortodônticos, é uma nova tendência na ortodontia e tornou-se uma ferramenta necessária no diagnóstico e planejamento do tratamento de muitos procedimentos ortodônticos. Com uma qualidade e precisão das imagens que atraem cada vez mais adeptos, a TCFC é usada como auxiliar no diagnóstico das desordens crâniofaciais e das más oclusões, para localização exata da exposição cirúrgica de caninos impactados, cirurgia ortognática, distúrbios da articulação temporomandibular e na colocação de mini parafusos de ancoragem esquelética, como afirmam Cha et al. 1. Edwards et al. 2 comentam que alterações significativas na área da face, crânio e maxilares em TCFC de indivíduos que fizeram o exame com o propósito de diagnóstico ortodôntico são comuns. Essas alterações, denominadas achados incidentais, são comuns, mas, seu significado e sua importância no desencadeamento, ou não, de algum distúrbio ainda estão indefinidos As frequências desses achados fortuitos variam muito de estudo para estudo, de acordo com as faixas etárias, da população estudada e da categoria dos achados. Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR) 3, a escolha da modalidade utilizada para o exame de imagem de um paciente ortodôntico é baseada numa avaliação risco/benefício (ou seja, o risco para o paciente atribuível à exposição à radiação em relação ao benefício para o paciente do procedimento de imagem), mostrando sua preocupação com o aumento do número de exames TCFC. As imagens de TCFC fornecem duas características únicas para a prática ortodôntica. A primeira é prover vários planos ou curvas de projeções planares, proporcionando uma maior eficiência clínica. A segunda, e mais importante, é que os dados de TCFC podem ser reconstruídos para fornecer imagens tridimensionais anteriormente indisponíveis na prática ortodôntica. Muitos desses achados descobertos casualmente resultaram em encaminhamentos para outros especialistas odontológicos ou médicos 1,4. Cha et al. 1 constataram que a taxa global de achados incidentais maxilofaciais em imagens tomográficas de 500 pacientes foram de 24,6%, e que a maior taxa de achados incidentais foi encontrada na área das vias respiratórias.

33 31 Price et al. 4, encontraram 16,1% dos 871 achados incidentais em 300 TCFC, que necessitavam de definitiva intervenção. Alguns questionamentos apareceram com o conhecimento desses dados publicados recentemente, como, a influência desses dados no planejamento e tratamento ortodôntico, a gravidade e as consequências para a saúde geral dos pacientes, a preocupação dos ortodontistas com esses achados, o papel do ortodontista frente à descoberta desses achados, bem como, o conhecimento que os ortodontistas têm para identificá-los. Como afirmado por Edwards et al. 2, o exame de TCFC deve ser analisado por um dentista que tenha formação e treinamento apropriados em imagens TCFC, contudo, concluem os autores, existe uma dificuldade em estabelecer o que exatamente constitui essa formação adequada. Com base nessas considerações, este estudo objetiva investigar e avaliar a natureza e influência de achados incidentais em exames de TCFC no tratamento de pacientes ortodônticos. MATERIAL E MÉTODOS O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de E tica em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (parecer nu mero ). Este estudo foi realizado de acordo com os padro es e ticos aceitos pela Declaração de Helsinki, da Associação Me dica Mundial, adotada em 1964 e emendada em Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal (ou seccional), em que foi revista uma amostra composta por 202 de exames TCFC consecutivos de 03/11/2012 a 08/04/2014 de pacientes do Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico (INDOR), solicitados exclusivamente para fins ortodônticos. Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). A informação obtida em arquivo de extensão DICOM foram gravados numa estação de trabalho e visualizados por meio do software NemoScanNxPro (Nemotec SL, Madrid, Spain). Com este programa, foram abertas tre s janelas com imagens multiplanares nas normas coronal, sagital e transversal.

34 32 Os exames foram avaliados conjuntamente por dois examinadores (um ortodontista e outro radiologista), que investigaram e identificaram as características dos possíveis achados incidentais em TCFC realizadas exclusivamente para fins ortodônticos, correlacionando com idade e sexo dos sujeitos da amostra. Quando surgiu qualquer divergência no diagnóstico, as imagens foram discutidas até um consenso ser alcançado. Todos os dados colhidos foram divididos em 5 diferentes grupos, sendo que cada grupo foi constituído seguindo o critério de localização da ocorrência. (PLISKA et al., 2011; DRAGE et al, 2013). a) Achados Cranianos (crânio). b) Achados Dentais (dentes, maxila e mandíbula). c) Achados em Vias Aéreas (VA). d) Achados na Articulação Temporomandibular (ATM). e) Sem achados incidentais. Dentro do grupo de achados Dentais as ocorrências mais comuns encontradas, ou seja, ausência de terceiros molares, ausência de dentes, tratamento endodôntico, terceiros molares não erupcionados etc., foram agrupadas de forma generalizada, sem detalhes específicos do dente ou da região envolvidos, para que este grupo não ficasse com um número muito grande de diferentes achados. Esses dados foram relacionados em tabelas e submetidos à análise estatística. RESULTADOS Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção de gráficos. A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn. A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do teste exato de Fisher.

35 33 O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%, software: R 3.0.2: Core Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL Alguns pacientes tiveram achados em dois ou mais locais diferentes. A Figura 1 apresenta a distribuição em porcentagem de pacientes em cada local ou agrupamento de locais. Figura 1: Porcentagem de Paciente e Cada Local ou Agrupamento de Locais Os locais Crânio (n=5), Dentais/ATM (n=3), ATM (n=4), VA/Dentais/Crânio (n=2) e VA/ATM (n=1) foram todos agrupados em uma nova categoria, para avaliar a associação de local do achado com idade e sexo. A Tabela 1 mostra as medidas de posição e dispersão da idade por local de achado.

36 Idade 34 Tabela 1: Medidas de Posição e Dispersão da Idade por Local de Achado Achado N Média Desvio Padrão Mínimo Mediana Máximo DENTAIS 78 28,2 12,4 7,0 26,0 58,0 OUTROS 24 33,1 10,6 10,0 33,0 56,0 SEM ACHADOS 59 20,2 14,0 5,0 14,0 58,0 VA 18 19,8 11,9 9,0 14,5 47,0 VA/DENTAIS 23 27,6 10,0 11,0 24,0 50,0 A idade dos pacientes variou entre 5 e 58 anos, como apresentado na Figura 2, e a média geral foi 25,62 com desvio padrão de 13,14; foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os locais de achados em relação à idade (teste de Kruskal-Wallis; p-valor <0,00001) DENTAIS OUTROS SEM ACHADOS VA VA/DENTAIS Figura 2: Box Plot da Idade por Local do Achado

37 35 O teste de Dunn indicou que o grupo Sem Achado apresentou menor idade que os outros grupos, com exceção do grupo Vias Aéreas. Este grupo, Vias Aéreas, apresentou menor idade que o grupo Outros. Não foram encontradas diferenças significativas entre os demais, como demonstrado na Tabela 2, que apresenta o cruzamento do local do achado com o gênero dos participantes da amostra. Tabela 2: Tabela de Contingência Cruzando Local do Achado com Gênero Gênero Local do Achado Feminino Masculino n % n % DENTAIS 47 39, ,8 OUTROS 18 15,0 6 5,0 SEM ACHADOS 35 29, ,0 VA 10 8,3 8 6,7 VA/DENTAIS 10 8, ,8 Total , ,0 Com base na Tabela 2, não foi encontrada associação significativa entre local do achado e gênero (teste exato de Fisher; p-valor = 0,292). Em 202 TCFC foram encontrados 227 achados incidentais, sendo que o grupo com maior número de achados foi o grupo Dentais (N=157), seguido do grupo Vias Aéreas (N=46), grupo Crânio (N=16) e grupo ATM (N=8). O principal achado dentro do grupo Dentais foi a ausência de terceiros molares (N=63), seguido de ausência de outros dentes (N=31), terceiros molares não erupcionados (N=18), tratamento endodôntico (N=10), lesão periapical (N=8), reabsorção radicular externa (N=8), condensação óssea (N=6), outros dentes não erupcionados (N=4), raiz residual (N=3), alteração na trajetória de erupção (N=3), dente em infraoclusão (N=1), problema periodontal (N=1) e supranumerário (N=1). Dentro do grupo Vias Aéreas o achado com maior número foi a sinusite (N=41); os outros achados tiveram números bem menores com pólipo (N=2), comunicação com o seio maxilar (N=1), espessamento da mucosa sinusal (N=1) e estreitamento das vias aéreas (N=1).

38 36 Os achados no grupo ATM foram apenas 3, erosão condilar (N=5), atrofia de côndilo (N=2) e côndilo bífido (N=1). No grupo Crânio os achados foram calcificação no centro do crânio (N=12), hiperostose frontal interna (N=3) e calcificação na região do lóbulo anterior (N=1). DISCUSSÃO Os achados incidentais em TCFC são um assunto que preocupa a maioria dos autores que estudam esse tópico, pelo desconhecimento de sua significância e por possível uma intervenção clínica. A prevalência de achados incidentais em TCFC no presente estudo, foi significativamente alto (227 achados incidentais em 202 TCFC) o que também tem demonstrado outros estudos na literatura, tal como o estudo de Drage et al. 5 com um número de achados incidentais em TCFC elevado (370 resultados em 329 exames) com pelo menos um achado incidental relatado em 66% dos pacientes. Resultados parecidos foram encontrados por Rheem et al. 6 que, em uma amostra de 147 pacientes, encontraram achados incidentais em 59, ou 40,1% do total. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre o gênero e o local dos achados, o que indica os mesmos resultados encontrados por Pazera et al. 7, em que a frequência de achados incidentais parecia não estar diretamente relacionada com o sexo, o que vai de encontro com o encontrado por Rheem et al. 6 que, de acordo com sua análise estatística, as mulheres eram 2,58 vezes mais propensas a apresentar algum tipo de achado incidental na região da ATM do que os homens. Edwards et al. 8 encontraram números parecidos, ou seja, pacientes do gênero feminino eram 2,55 vezes mais propensos a apresentar achados incidentais na ATM do que os de gênero masculino. Dentro do grupo ATM, este estudo aqui desenvolvido sobre os achados incidentais apresenta um número de achados que foi pequeno e sem nenhuma relação entre o gênero e a idade. O grupo sem achados incidentais apresentou uma idade menor que os outros grupos, números semelhantes aos encontrados por Pliska et al. 9, que revelou correlações significativas entre a idade e o número de achados, como, o aumento da idade que aumenta a taxa de achados e não encontrou correlação entre a idade e a Via Aérea ou "Outras" descobertas. Neste estudo sobre os achados incidentais a

39 37 estatística mostra números diferentes com relação a esse mesmo estudo no grupo Vias Aéreas, uma vez que este grupo mostra uma idade menor do que os outros grupos. Resultados parecidos foram encontrados por Cha et al. 1, cujos principais tipos de resultados das vias respiratórias foram para sinusite e 58,3% dos resultados ocorreram em pacientes com idades entre 12 e 16 anos. Çağlayan e Tozoğlu 10 afirmam que a alta frequência de achados incidentais nas vias aéreas demonstra que a TCFC pode ser uma ferramenta eficiente para a detecção de alterações nas vias respiratórias. O maior número de achados incidentais no grupo Vias Aéreas foi a sinusite (N=46); esse número expressivo foi inteiramente baseado na aparência radiográfica, já que nenhuma informação clínica foi avaliada. Drage et al. 5 afirmam que os resultados dos seios maxilares estão pouco relacionados com sinais e sintomas clínicos, e é provável que muitos pacientes sejam assintomáticos e não requerem nenhum tratamento (mesmo na presença de achados radiológicos positivos. Calcificações no centro do crânio foram encontradas em 12 tomografias TCFC, no entanto, este número não é representativo da prevalência desse tipo de calcificação na população. A taxa de prevalência de calcificações glândula pineal é de 20% e cerca de 46% em pacientes com mais de 40 anos de idade. 11 Os resultados deste estudo sobre os achados incidentais apresentam um número grande de ausência de terceiros molares, o que difere de estudos anteriores. 1,4,8,9. Edwards et al. 8 justifica a não classificação da ausência de terceiros molares como um achado incidental, uma vez que estes dentes estão frequentemente em falta, ou podem ter sido previamente extraídos. Exames tomográficos obtidos para fins ortodônticos devem ser cuidadosamente examinados em todos os três pontos de vista (axial, coronal e sagital) para excluir quaisquer alterações patológicas e encaminhar o paciente para um especialista, se necessário. 3,12,13. CONCLUSÃO Em vista dos resultados aqui obtidos, pode-se concluir que a prevalência de achados incidentais em TCFC para fins ortodônticos é elevada e deve servir como um aviso para incluir a avaliação e interpretação de toda a área tomografada.

40 38 Acredita-se que neste estudo sobre os achados incidentais estudos adicionais devam ser realizados, investigando a influência de tais achados no tratamento ortodôntico. REFERÊNCIAS 1. Cha, JY, Mah J, Sinclair P. Incidental findings in the maxillofacial area with 3- dimensional cone-beam imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132; Edwards R, Altalibi M, Flores-Mir C. The frequency and nature of incidental findings in cone-beam computed tomographic scans of the head and neck region: A systematic review JADA. 2013; 144(2): American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use of the cone-beam computed tomography in orthodontics: position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 116: Price JB, Thaw KL, Tyndall DA, Ludlow JB, Padilla, RJ. Incidental findings from the cone-beam computed tomography of the maxillofacial region: a descriptive retrospective study. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012; Drage N, Rogers S, Greenall C, Playle R. Incidental findings on cone-beam computed tomography in orthodontic patients, Journal of Orthodontics, 2013, 40: Rheem S, Nielsen IL, Oberoi S. Incidental findings in the maxillofacial region identified on cone-beam computed tomography scans. J Orthod Res 2013;1: Pazera P, Bomstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary sinus findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011; 14: Edwards R, Alsufyani N, Heo G, Flores-Mir C. The frequency and nature of incidental findings in large-field cone beam computed tomography scans of an orthodontic sample. Progress in Orthodontics :37.

41 39 9. Pliska B, Derocher M, Larson BE. Incidence of Significant Findings on CBCT Scans of an Orthodontic Patient Population. Northwest Dentistry Journal, 2011; 90: Çağlayan F, Tozoğlu U. Incidental findings in the maxillofacial region detected by cone-beam CT. Diagn Interv Radiol 2012; 18: Allareddy V. Incidental findings on cone beam computed tomography. MS (Master of Science) thesis, University of Iowa, Barghan S, Tetradis S, Nervina JM. Skeletal and soft-tissue incidental findings on cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; Gracco A, Parenti SI, Ioele C, Bonetti GA, Stellini E. Prevalence of incidental maxillary sinus findings in Italian orthodontic patients: a retrospective cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod 2012; 42(6):

42 40 7. REFERÊNCIAS

43 41 REFERÊNCIAS Allareddy V. Incidental findings on cone beam computed tomography. MS (Master of Science) thesis, University of Iowa, American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use of the cone-beam computed tomography in orthodontics: position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 116: Barghan S, Tetradis S, Nervina JM. Skeletal and soft-tissue incidental findings on cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; Çağlayan F, Tozoğlu U. Incidental findings in the maxillofacial region detected by cone-beam CT. Diagn Interv Radiol 2012; 18: Cha, JY, Mah J, Sinclair P. Incidental findings in the maxillofacial area with 3- dimensional cone-beam imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132;7-14. Drage N, Rogers S, Greenall C, Playle R. Incidental findings on the cone-beam computed tomography in orthodontic patients, Journal of Orthodontics, 2013, 40: Edwards R, Alsufyani N, Heo G, Flores-Mir C. The frequency and nature of incidental findings in large-field cone beam computed tomography scans of an orthodontic sample. Progress in Orthodontics :37. Edwards R, Altalibi M, Flores-Mir C. The frequency and nature of incidental findings in cone-beam computed tomographic scans of the head and neck region: A systematic review JADA. 2013; 144(2): Friedlander A. Cone-beam computed tomographic incidental findings a cause for worry. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 72:3-5

44 42 Gracco A, Parenti SI, Ioele C, Bonetti GA, Stellini E. Prevalence of incidental maxillary sinus findings in Italian orthodontic patients: a retrospective cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod 2012; 42(6): Hupp J. Cone-Beam Computed Tomography Incidental Findings A Cause for Worry? J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: Pazera P, Bomstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary sinus findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011; 14:17 24 Pliska B, Derocher M, Larson BE. Incidence of Significant Findings on CBCT Scans of an Orthodontic Patient Population. Northwest Dentistry Journal, 2011; 90:6-12 Price JB, Thaw KL, Tyndall DA, Ludlow JB, Padilla, RJ. Incidental findings from the cone-beam computed tomography of the maxillofacial region: a descriptive retrospective study. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012; Rheem S, Nielsen IL, Oberoi S. Incidental findings in the maxillofacial region identified on cone-beam computed tomography scans. J Orthod Res 2013;1:33-9.

45 43 ANEXOS

46 44 ANEXO 1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM EM PACIENTES ORTODÔNTICOS: RELAÇÃO COM O PLANO DE TRATAMENTO Pesquisador: André Luiz Ferreira Costa Área Temática: Versão: 4 CAAE: Instituição Proponente: Universidade Cidade de São Paulo Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: Data da Relatoria: 04/11/2014 Apresentação do Projeto: Trata-se de relatoria de quarto encaminhamento de projeto de pesquisa. O projeto declara que achados incidentais em tomografia computadorizada cone beam realizado como exame inicial para o diagnóstico em pacientes ortodônticos são frequentes. Estes achados (alterações na área da face, crânio e maxilares) são comuns mas seu significado e importância, indefinidos. A literatura relata que muitos destes achados requerem intervenção. Objetivo da Pesquisa: De acordo com o projeto de pesquisa, o objetivo principal do estudo é: " analisar os achados incidentais em CBTC para fins ortodônticos em termos de diagnóstico potencial de doenças e/ou lesões ainda não detectadas, e a influência dessa descoberta no tratamento ortodôntico". Especificamente o projeto pretende: " 1. Quantificar os achados incidentais em exames de CBTC realizadas em pacientes ortodônticos; 2. Verificar a importância para os ortodontistas do laudo completo das CBTC e os seus achados incidentais; 3. Analisar preocupação dos ortodontistas com um diagnóstico radiográfico completo da CBTC e sua conduta na identificação de alguma anormalidade no exame, além do campo ortodôntico". Endereço: Rua Cesário Galeno, 445 Bairro: Tatuapé CEP: UF: SP Município: SÃO PAULO Telefone: (11) Fax: (11) cepunicid@unicid.br Página 01 de 03

47 45 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID Continuação do Parecer: Avaliação dos Riscos e Benefícios: Para o primeiro objetivo do estudo, os riscos do projeto são mínimos visto tratar-se de análise de imagens de tomografia computadorizada. O sigilo dos pacientes e da universidade é declarado pelo pesquisador que apresenta autorização da clínica radiológica. Por meio de carta adendo ao projeto, o pesquisador declara que os objetivos 2 e 3 do projeto foram excluídos do planejamento e "não serão executados nesta pesquisa, ficando o estudo limitado ao objetivo 1 (quantificar os achados incidentais em exames de CBTC realizadas em pacientes ortodônticos), isto é, apenas a análise das imagens, sem contactar os ortodontistas". Sendo assim, não há riscos éticos potenciais para o desenvolvimento do projeto de pesquisa. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: É apresentada uma carta e resposta de pendência aos pareceres anteriores, na qual o pesquisador declara que o estudo restringir-se-á à exploração do objetivo 1 (quantificar achados incidentais em exames de CBTC realizados em pacientes ortodônticos), o que resolve as pendências apontadas relativas ao projeto original. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Todos os termos obrigatórios foram apresentados. Recomendações: Não há. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Não há pendências adicionais ao projeto de pesquisa. Situação do Parecer: Aprovado. Necessita Apreciação da CONEP: Não. Considerações Finais a critério do CEP: Mantido Parecer do Relator. Endereço: Rua Cesário Galeno, 445 Bairro: Tatuapé CEP: UF: SP Município: SÃO PAULO Telefone: (11) Fax: (11) cepunicid@unicid.br Página 02 de 03

48 46 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID Continuação do Parecer: SAO PAULO, 19 de Novembro de 2014 Assinado por: Danilo Minor Shimabuko (Coordenador) Endereço: Rua Cesário Galeno, 445 Bairro: Tatuapé CEP: UF: SP Município: SÃO PAULO Telefone: (11) Fax: (11) Página 03 de 03

49 47 ANEXO 2 ANÁLISE ESTATÍSTICA ACHADOS INCIDENTAIS EM TOMOGRAFIAS EFETUADAS PARA FINS ORTODÔNTICOS Outubro de 2014

50 48 1. Objetivo O objetivo deste trabalho foi estudar os achados incidentais em tomografias efetuadas para fins ortodônticos. 2. Análise Estatística Foi realizada análise exploratória dos dados, por meio do cálculo de média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem e construção de gráficos. A idade entre os grupos de achados foi comparada pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn. A associação entre o local do achado e o gênero foi verificada através do teste exato de Fisher. O nível de confiança utilizado nas análises foi de 95%. Software: R 3.0.2: Core Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL 3. Resultados Foram coletados dados de 202 pacientes. Alguns pacientes tiveram achados em dois ou mais locais diferentes. A Figura 1 apresenta a distribuição em porcentagem de pacientes em cada local ou agrupamento de locais. Os locais Crânio (n=5), Dentais/ATM (n=3), ATM (n=4), VA/Dentais/Crânio (n=2) e VA/ATM (n=1) foram todos agrupados em uma nova categoria, para avaliar a associação de local do achado com idade e sexo.