José Carlos Junqueira de Araújo Prefeito Municipal. Valdecir Feltrin Secretário Municipal de Saúde

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2 FICHA TÉCNICA: José Carlos Junqueira de Araújo Prefeito Municipal Valdecir Feltrin Secretário Municipal de Saúde Mariúva Valentin Chaves Departamento de Ações Programáticas Técnicos Responsáveis Alba Xavier de Souza Anésia Nunes de Freitas Ângela Cristina de Amorim Camila Naiara R. S. Santos Cristina Pereira da Silva Eliane Pereira Ormund Elizia Aparecida de Melo Machado Elvira Sampaio de Oliveira Ester Martins dos Santos Alves Gláucia Rocha Silva Laurinda Maria V. Cardoso Lazara M. Lima de Moraes Lenir Pereira Gavilan Lourenço Ribeiro da Cruz Neto Márcia Regina dos Anjos Maria de Lourdes de Carvalho Mariúva Valentin Chaves Rhafaela Marques Monteiro Salgado Diagramação Cícero Francisco de Moraes Fernando da Silva Souza Hemerson Rodrigues Silva Colaboradores Cristiane dos Santos Ponce Francisco Ferreira Chaves Helenita Alves de Siqueira Cavalcante Irenilda Araujo Bugalho Martha Maria Pereira Sérgio Aparecido da Silva - 2 -

3 SUMARIO Introdução...01 Justificativa...02 Público alvo...03 Objetivos...04 Da hanseníase...05 Operacionalização do programa...22 Procedimentos que a unidade e profissionais devem tomar para identificar a hanseníase...23 Atribuições...23 Fluxo de atendimento em hanseníase...30 Indicadores...31 Avaliação...31 Conclusão...32 Bibliografia Introdução

4 A Hanseníase é uma doença sistêmica, infecciosa, de evolução lenta, que se manifesta com lesões na pele e nos nervos, com grande potencial incapacitante e é causada por um bacilo denominado Mycobacterium leprae. O aparecimento da doença e suas diferentes manifestações clínicas dependem da resposta do sistema imunológico do organismo atingido. O Município de Rondonópolis em 2012, tem como meta, a descoberta de 170 casos novos de Hanseníase e 90% (noventa por cento) de cura do mesmo. Para chegarmos a este objetivo necessitamos da parceria de todos os profissionais de saúde, que direta ou indiretamente são responsáveis pelo controle deste agravo Desde 1883 o Município de Rondonópolis conta com um Centro de Referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase, onde atualmente trabalham uma equipe composta por um Médico Dermatologista e Hansenólogo; uma Enfermeira Especialista em Saúde Pública; duas Técnicas em Enfermagem e uma Técnica em órteses. 2. Justificativa - 4 -

5 O estado de Mato Grosso possui uma população estimada em 2011 de de habitantes e ocupa o 3º lugar no país em número de casos de Hanseníase, somente em 2011 foram casos novos notificados e dentro deste cenário o município de Rondonópolis que possui uma população estimada de habitantes, influi de forma direta nesta cadeia de manutenção desta patologia. As maiores dificuldades hoje encontradas para o controle da hanseníase estão alicerçadas nas altas taxas detecção de casos novos, a prevalência em níveis elevados em alguns municípios brasileiros e reduzidos em outros, diagnóstico tardio o que gera incapacidades físicas nos portadores, falta de articulação entre os serviços de saúde, falta de capacitação do pessoal da rede de serviços de saúde, abandono de tratamento e no preconceito e estigma vivenciado pelos portadores da doença. Desta forma, faz se necessário que a hanseníase, não seja apenas agenda ou programa de determinado governo, mas que seja encarada como um compromisso pontual para o desenvolvimento do nosso país e da população. Tendo em vista que, no município de Rondonópolis, o coeficiente de prevalência continua acima do preconizado pela OMS e pelo Ministério da Saúde e considerando a importância da eliminação da hanseníase como problema de Saúde Pública, faz-se necessário que todas as unidades de saúde da família e centros de saúde sejam capazes de realizar busca ativa, diagnóstico e tratamento destes casos. Para que ocorra este processo estamos propondo a implantação de quatro (03) centros de referências no município, visando facilitar a realização dos exames para diagnósticos precisos e suporte aos profissionais que atuam na rede básica

6 3. Público Alvo Toda a população do Município de Rondonópolis e em especial as comunidades expostas a um risco maior de vunerabilidade

7 4. Objetivos 4.1 Objetivo Geral Subsidiar as ações que tenham como objetivo controlar e eliminar a hanseníase como problema de Saúde Pública, conforme acordo entre o Ministério da Saúde e as Secretarias, Estadual e Municipal de Saúde. 4.2 Objetivo Específico Aperfeiçoar a vigilância epidemiológica para: aumentar a detecção de caos novos, aumentar a cura e diminuir o abandono de tratamento; Expandir o tratamento supervisionado na Atenção Básica, especialmente, pelos Programas Saúde da Família (PSF) e Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e nas Unidades de Saúde; Desenvolver ações educativas em saúde, comunicação e mobilização, social, na esfera municipal, enfocando a promoção, prevenção, assistência e reabilitação da saúde; Capacitar os profissionais que atuam no controle e prevenção da hanseníase em todas as esferas de gestão; Formar multiplicadores, que atuem no Programa Nacional de Controle da Hanseníase em todas as suas áreas de atuação; Manter a cobertura adequada de vacinação de BCG; Aperfeiçoar o Sistema de Informação SINAN; Realizar uma avaliação epidemiológica anual e retroalimentar os serviços com divulgação dos resultados para fins de nova programação; Sensibilizar e mobilizar gestores do SUS, líderes políticos, formadores de opinião para priorização da luta antihanseníase

8 5. Da Hanseníase Hanseníase é doença crônica, granulomatosa, causada pelo Mycobacterium leprae, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés e, ocasionalmente, outros órgãos e sistemas (BRASIL, 2002). Este bacilo da ordem actinomycetales e família mycobacteriaceae, é um bastonete gram positivo, álcool-ácido-resistente que tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos na comunidade (alta infectividade), no entanto, são poucos os que adoecem devido a sua baixa patogenicidade (BRASIL, 2005). É uma infecção lenta e progressiva que afeta pele e nervos periféricos, resultando em deformidades incapacitantes (ROBBINS; COTRAN; KUMAR, 2005). Vários estudos têm demonstrado que, diante da contaminação, a maioria dos indivíduos oferece resistência ao M. leprae, não desenvolvendo a doença, situação que pode ser alterada, em função da relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro (BECHELLI & CURBAN 1.988; LOMBARDI et al.1990). A hanseníase é uma doença que atinge principalmente as camadas de baixo nível sócio-econômico (SAMPAIO; CASTRO; RIVITTI, 1989). O ser humano ainda constitui a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados (BRASIL, 2005). A porta de entrada no organismo é tida como a pele com lesões e as vias respiratórias (TALHARI, 1997). A primeira manifestação clínica da moléstia é a distesia cutânea sintoma característico e sempre constante, porque o bacilo de hansen (nome também conhecido da doença) é neurotrópico. Inicialmente, ocorrem alterações da sensibilidade térmica: hiperestesia (durante período fugaz), seguida de hipoestesia e, após algum tempo, anestesia. A seguir, ocorre perda progressiva da sensibilidade dolorosa e por último, da tátil. (VERONESI & FOCACCIA, 2004). A hanseníase, se não for tratada e diagnosticada precocemente, pode causar deformidades permanentes (FILGUEIRA et al., 2004). O diagnóstico da hanseníase é baseado em alguns sinais e sintomas, como a presença de anestesia em lesões cutâneas, sugestivas da doença, o espessamento de nervos periféricos, e a demonstração do M. leprae no esfregaço de linfa ou cortes histológicos de tecidos (SOUZA, 1997)

9 5.1. Agente Etiológico e Patogenese A doença tem como agente etiológico o Mycobacterium leprae, um parasita intracelular obrigatório, com período de incubação prolongado e de evolução crônica, que afeta principalmente pele e nervos periféricos (MARTELLI et al, 2002). Michalany e Michalany (1988) explicam que a bactéria foi descoberta somente em 1873 pelo médico norueguês Gerhard Armauer Hansen. O bacilo de Hansen é uma micobactéria, pertence à família Mycobateriaceace à ordem Actinomycetales e à classe Schizomycetes. O Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen (BH) tem forma de bastonete linear ou levemente encurvado, às vezes em forma de clava ou vareta de tambor ou, ainda em forma de halteres; o comprimento varia entre 1,5 a 1,8 m e a largura entre 0,2 a 0,4 m, divide-se por fissão binária, é Gram positivo e fortemente álcool-ácido-resistente. Aparece isolado ou formando globias bacilos agrupados, dispostos paralelamente, formando feixes semelhantes a maços de cigarros ou aglomerados globosos de vários tamanhos, os bacilos mais ou menos numerosos formam conjuntos compactos nessas globias, a custa de material resistente de contenção, glutinoso, transparente e não corável chamado glea -, que suporta bem a ação de vários ácidos e álcalis, de digestão trípsica, de tempo e temperatura, não a separação dos bacilos agregados. É o único representante do gênero Mycobacterium que se dispõe em verdadeiras globias. (VERONESI & FOCACCIA, 2004) Identificado por Hansen em 1873, até hoje, não pôde ser cultivado in vitro. No início da década de 1960, conseguiu-se a infecção experimental de M. leprae na pata de camundongos. Kirchheimer & Stors, em 1971, inocularam tatus (Dasypus novemcinctus), obtendo grande quantidade de M. leprae. Desde então, M. leprae, obtida a partir de tatus infectados experimentalmente e criados em cativeiro, tem sido a principal fonte de antígenos para pesquisa, vacinas em ensaios clínicos e realização dos testes cutâneos. Com este aporte antigênico foi possível o início de estudos que visavam caracterizar os componentes antigênicos de M. leprae. (FERREIRA & ÁVILA, 2001)

10 5.2. Como se transmite a Hanseníase. O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. O contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiado pessoas susceptíveis. A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas, dependem dentre outros fatores, da relação parasita/hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 7 anos. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo. Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), qua abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção a manutenção de cadeia epidemiológica da doença

11 Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois a primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas. Há de ressaltar que a Hanseníase não é hereditária Período de incubação e de transmissibilidade A hanseníase apresenta um longo período de incubação; em média, de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete meses, como também de mais de dez anos (BRASIL, 2005). Os doentes paucibacilares (indeterminados e tuberculóides) não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo enquanto não se iniciar o tratamento específico (BRASIL, 2005) Manifestações clínicas As manifestações clínicas mais freqüentes nos casos de Hanseníase estão relacionadas ao aparecimento de manchas hipocrômicas, com alteração de sensibilidade e presença de cãibras, formigamentos, choques, que evoluem para dormência; formação de pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, normalmente sem sintomas; diminuição ou queda de pêlos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas e falta ou ausência de sudorese no local. Além destes, outros sintomas menos comuns podem ser perceptíveis como: dor e/ou espessamento de nervos periféricos; diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, edema de mãos e pés; febre e artralgia; entupimento, feridas e ressecamento de nariz; mal estar geral e ressecamento dos olhos (BRASIL, 2008) Formas clínicas De acordo com a classificação adotada, segundo as manifestações clínicas apresentadas, pelo Ministério da Saúde, a doença pode ser classificada em 4 formas clínicas: inderterminada, tuberculóide, dimorfa e virchowiana (BRASIL, 2008)

12 Hanseníase Indeterminada (HI) É a forma inicial da doença. Caracteriza-se pelo aparecimento de uma ou mais manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas cujas bordas podem ser bem determinadas ou imprecisas, localizadas em qualquer lugar da pele. (BRASIL, 2005) Algumas vezes, nesta forma podem ocorrer apenas alterações da sensibilidade superficial sem lesão cutânea. Na grande maioria dos casos apenas a sensibilidade térmica está alterada, a dolorosa pode estar normal ou pouco alterada e a tátil preservada. Não havendo tratamento, de acordo com o grau e defesa do indivíduo poderá ocorrer evolução para o tipo tuberculóide, quando há resistência ao bacilo (reação de Mitsuda positiva); virchowiana, quando não há resistência (reação de Mitsuda negativa); dimorfa, nos casos onde a resistência é superior aos portadores de HV e inferior aos portadores de HT (reação de Mitsuda francamente positiva ou negativa). A forma indeterminada também pode permanecer estacionária ou involuir espontaneamente para a cura (FARIAS, 2002) Hanseníase Tuberculóide (HT) As lesões são eritematosas, infiltradas, tuberosas em placas que muitas vezes sofrem involução central tomando aspecto tricofitóides. Seus limites são bem nítidos, assimétricos e em número reduzido. As alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil são evidenciadas. Troncos e nervos podem estar afetados chegando até haver necrose caseosa dos mesmos e incapacidades (muitas vezes este pode ser a única manifestação clínica). (FARIAS, 2002) Hanseníase Dimorfa (HD) Quando a imunidade celular está preservada, o número de lesões é pequeno, são assimétricas, com as bordas mais ou menos definidas e o centro espessado eritematoso e/ou pigmentado. Estando a imunidade celular diminuída, o número de lesões é maior, são simétricas, as bordas externas são mal definidas, as bordas internas são nítidas e o centro deprimido, dando o aspecto em queijo suíço. Há também nódulos e placas eritematosas e

13 pigmentadas. Os troncos e filetes nervosos estão envolvidos, havendo distúrbios sensitivos, motores e tróficos. (FARIAS, 2002) Hanseníase Virchowiana (HV) As lesões são múltiplas, hipocrômicas de limites imprecisos e vão tornando-se eritematosas, eritemato-acastanhadas, eritemato amareladas. Podem surgir pápulas, papulonódulos, nódulos, placas isoladas ou agrupadas. As lesões são geralmente simétricas e atingem todo o corpo. As infiltrações difusas na face com a preservação dos cabelos dão o aspecto de fácies leonina. As orelhas tornam-se infiltradas, principalmente os lóbulos. Há queda de supercílios a partir de suas extremidades externas (madarose). As mucosas ocular, bucal e de orofaringe são afetadas, podendo ocorrer perfuração do septo nasal. Há comprometimento do sistema nervoso periférico com infiltração dos troncos nervosos e dos ramos periféricos, provocando distúrbios sensitivos, motores e tróficos. Pode ocorrer também envolvimento dos linfonodos, fígado, baço, supra-renais, testículos, medula óssea e ossos. (FARIAS, 2002) 5.6. Diagnóstico O diagnóstico da Hanseníase é feito principalmente através do exame físico, onde é realizada uma avaliação dermatológica que visa identificar lesões na pele com alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e/ou tátil, típicas da Hanseníase. Faz-se também a avaliação neurológica que consiste na inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés, palpação dos troncos nervosos periféricos, avaliação da força muscular e avaliação de sensibilidade nos olhos, membros superiores e inferiores. A palpação dos nervos periféricos tem o objetivo de verificar se há espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir lesões neurais e conseqüentes incapacidades (BRASIL, 2002). A Hanseníase pode ser confundida com outras doenças dermatológicas ou neurológicas, que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, o profissional médico, deve fazer o diagnóstico diferencial em relação a essas doenças. Exames diagnósticos como baciloscopia e reação de Mitsuda devem ser realizados como forma complementar ao exame clínico. (BRASIL, 2008)

14 De acordo com o número de lesões que o portador de Hanseníase apresenta, ele pode ser classificado operacionalmente sob duas formas, para fins de tratamento específico, sendo: a) Paucibacilares (PB), o indivíduo que apresenta até 5 lesões cutâneas, representando o estágio não transmissível da doença e; b) Multibacilares (MB), o indivíduo que apresenta mais de 5 lesões, pacientes estes considerados de alto poder de transmissão e da forma de disseminação da doença (BRASIL, 2002) Diagnóstico Clínico O diagnóstico clínico da hanseníase se baseia nos exames dermatológico e neurológico periférico, pesquisa de nervos periféricos à procura de espessamentos. Para isto, é feita a prova de sensibilidade cutânea superficial; sensibilidade térmica, pesquisa da sensibilidade dolorosa e tátil. (VERONESI & FOCACCIA, 2004) 5.8. Diagnóstico Laboratorial Prova de Histamina Essa prova é usada em máculas hipocrômicas ou acrômicas. A técnica consiste em depositar gotas de cloridrato ou fosfato de histamina a 1/1.000 na mácula e na pele circunvizinha, livre de lesões e, em seguida, fazer picadas superficiais através de gotas. Na interpretação, peles normais ocorrerá a tríplice reação de Lewis, que se manifesta por eritema primário após cerca de 20 segundos da picada através de gotas de histamina; segue-se eritema secundário (ou reflexo) em até 40 segundos; finalmente,surge pápula urticariforme ou edematosa após um a dois minutos corresponde à reação completa. No caso de lesão hipocrômica da hanseníase, faltará o eritema secundário devido às alterações das terminações nervosas autonômicas nos vasos sanguíneo, portanto a reação é incompleta. (VERONESI & FOCACCIA, 2004)

15 5.8.2.Prova de Pilocarpina Esta é usada nos doentes negros e/ou nas lesões eritematopigmentadas. A técnica consiste em pincelar tintura de iodo (ou lugol) na pele lesada e circunvizinha e, em seguida, injetar intradermicamente 0.1 ml de pilocarpina a 0,5% oi 1% em ambas as áreas; enxugar imediatamente as gotículas que refluírem; pulverizar amido e por fim, aguardar alguns minutos. Na interpretação, para peles normais, surgem grandes quantidades de pontos de cor azul-escura, que corresponde à mistura de amido, suor e iodo; na lesão hansênica, não ocorre sudorese, por lesão das terminações nervosas autônomas nas glândulas sudoríparas, conseqüentemente, o amido não muda a cor ou surgem apenas alguns pontos azul-escuro. (VERONESI & FOCACCIA, 2004) Teste de Mitsuda O teste de Mitsuda avalia a imunidade celular tardia ao M leprae, tendo valor prognóstico na doença pela presença, se positivo, ou ausência, se negativo, de resistência ao bacilo. Injeta-se por via intradérmica 0,1 ml de preparado bacilar (obtido de nódulos hansênicos, que possuem 40 a 60 milhões de BAAR/mL) e faz-se leitura 4 semanas depois. Se houver nódulo maior ou igual a 5mm, considera-se positivo; se menor do que 5mm, duvidoso; se não houver reação, negativo. (FILGUEIRA et al.,2004) Baciloscopia A baciloscopia deve ser feita pela coleta de linfa por incisão em pelo menos quatro locais: lesões suspeitas, lóbulos das orelhas, cotovelos, joelhos e nariz após produzir-se uma isquemia local, por pressão entre o dedo polegar e indicador. (FILGUEIRA et al., 2004) Histopatológico O exame histopatológico pode ser feito nos casos de dúvida. A biopsia da pele deve ser profunda, abrangendo toda a derme e hipoderme. Conforme a forma clinica da doença, os

16 achados histopatológicos irão variar; principalmente como conseqüência da imunidade e polaridade da doença. Na forma tuberculóide, há granulomas de células epitelióides na derme, com necrose fibrinóide local, infiltração celular inflamatória em nervos, músculos e anexos cutâneos; raros bacilos são visualizados. Na forma virchowiana, o infiltrado pode ser difuso a nodular, sem tendência a formar granulomas de células epitelióides e com riqueza de bacilos em coloração específica. Na forma indeterminada, há um infiltrado perianexial inespecífico ou pequeno infiltrado de células mononucleares em torno dos nervos, invadindo-os, tornando o diagnóstico dependente dos achado clínicos compatíveis. (FILGUEIRA et al., 2004) 5.9. Duração e esquema de tratamento recomendado pela Organização Mundial da Saúde Forma Paucibacilar (PB) Duração: 6 meses. Medicamentos: Adulto 0-5 anos 6-14 anos Dose mensal supervisionada Dose diária Auto administrada Dose mensal Supervisionada Dose diária Auto administrada Dose mensal supervisionada Dose diária Auto administrada Rifampicina Dapsona 600 mg 100 mg (2 caps.300 mg) (1 comp.100mg) 100 mg (1 comp.100mg) mg 25 mg 25 mg mg mg mg

17 Seguimento dos casos: Comparecimento mensal para a medicação supervisionada num total de 6 doses em até 09 meses; Contato quinzenal, por telefone ou visita domiciliar, alternando com o comparecimento na US, para acompanhamento do caso;; Preencher, a cada avaliação, ficha/planilha de controle do paciente com hanseníase; Revisão dermatoneurologica na 6º dose; Avaliação do grau de incapacidade na alta do tratamento. Critérios de alta por cura: Receberão alta por cura, os pacientes que completaram as 6 doses de PQT supervisionada, em até 9 meses, independentemente do número de faltas consecutivas. Seguimento após a alta do tratamento: Os doentes com alta por cura sairão do registro ativo (sistema de notificação de vigilância epidemiológica) devendo retornar anualmente, por 3 anos, quando serão liderados com orientação para retornar para sua unidade, caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de atividade da doença

18 Forma Multibacilar (MB). Duração: de 12 meses. Medicamentos: Rifampicina Clofazimina Dapsona Adulto Dose mensal supervisionada 600 mg (2 caps.300 mg) 300 mg (3 caps.100mg) 100 mg (1 comp.100mg) Dose diária Auto administrada 50 mg (1 caps.50 mg) 100 mg (1 caps.100 mg) 0-5 anos Dose mensal Supervisionada mg 25 mg Dose semanal Auto administrada 50 mg 2x semana Dose diária 25 mg 6-14 anos Dose mensal supervisionada mg mg mg Dose semanal 50 mg 3x semana Dose diária mg Seguimento dos casos: Comparecimento mensal para a medicação supervisionada num total de 12 doses em até 18 meses; Contato quinzenal, por telefone ou visita domiciliar, alternado com o comparecimento nas US, para acompanhamento do caso; Preencher, a cada avaliação, ficha/planilha de controle do paciente com hanseníase; Revisão dermatoneurológica na 6º dose e 12º doses; Avaliação do grau de incapacidade na alta do tratamento

19 Critérios de alta por cura: Receberão altas, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de PQT supervisionada, em até 18 meses, independentemente do número de faltas consecutivas; Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração cutâneas, terão risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem 12 doses. Estes casos poderão apresentar regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria destes doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, que alguns destes casos, não demonstrem qualquer melhora e devido a isso necessitarão de 12 doses adicionais de PQT-MB. Nestes casos encaminhar para avaliação e orientação no Centro de Referência Jardim Guanabara. Seguimento após a alta do tratamento: Os doentes com alta por cura sairão do registro ativo (sistema de notificação de vigilância epidemiológica) devendo retornar anualmente, por 3 anos, para acompanhamento. Após este período serão liberados com orientação para retornar à unidade de saúde, na presença de sinais e sintomas sugestivos da doença Reações adversas à PQT. No quadro a seguir estão esquematizados as drogas usadas no tratamento da hanseníase e seus efeitos colaterais

20 Principais reações adversas à PQT. Nº Medicamento Reações Adversas Pele Gastro-Instestinal Sangue Outros 01 Clofazimina Coloração da pele em tom avermelhado no início e Reações gastrointestinais depois tendendo ao marrom; as lesões da doença se como náuseas, vômito e tornam hiperpigmentadas, podendo chegar ao cinzaescuro e preto; esta coloração poderá levar vários meses e até anos para desaparecer após a conclusão do tratamento. diarréia, podem ocorrer com doses elevadas; em alguns casos pode haver quadro abdominal com dor sugerindo obstrução intestinal. 02 Dapsona Síndrome de Stevens-Jonhson; Dermatite esfoliativa Anorexia, náuseas, vômito e ou eritrodermia Fotodermatite. dor abdominal. 03 Rifampicina Prurido e erupção cutânea Rubor (face e pescoço) Mal estar abdominal; Acne náuseas, vômitos e diarréia. 04 Ofloxacina Erupção cutânea, prurido rubor; fotossensibilização. Náuseas, cefaléia e tontuta. Dor abdominal dispepsia, flatulência e estomatite. Diminuição do suor e da secreção lacrimal e fotossensibidade. A urina, suor e lágrimas podem adquirir coloração avermelhadas. Anemia hemolítica mais Cefaléia, insônia, nervosismo, confusão mental,desorientação, fgrave nos deficientes de alucinações, Hematúria, diarréia, vômito. G-6 PD Métahemo globinemia, leucopenia, cianose, agranulocitose. Trombocitopenia, Icterícia assintomática; dor muscular e articular; coloração anemia, hemolítica, vermelho-alaranjada da urina, fezes, saliva, escarro, suor e eosinofilia, leucopenia. lágrimas; Reação do tipo imunológico em pacientes com tratamento intermitente, com doses elevadas de até mg.; nestes casos ocorrem dispnéia, púrpura e dores musculares e articulares, Síndrome pseudogripal. Eosinifilia leucopenia e Sonolência, insônia e inquietação; depressão crises trombocitopemnia convulsivas. 05 Minociclina Exanterma esfoliativo; fotossensibilidade; Distúrbios gastrointestinais. Anemia hemolítica; Sonolência, insônia e inquietação; depressão crises pigmentação da pele e mucosa. trombocitopenia. convulsivas. 06 Prednisona Rubor facial; aumento do crescimento dos pelos. Gastrite e ùlcera péptica. Depressão e psicose. osteoporose; agravamento da diabetes; aumento da pressão ocular; edema; aumento de peso; Síndrome de Cushing. 07 Talidomida Lesões vesiculares Obstipação intestinal; diarréia. Linfopenia Teratogenicidade; tontuta; cefaléia; amenorréia; sonolência; diminuição da libido. 20

21 Resumo dos principais efeitos colaterais e manejo: Síndrome Pseudogripal Suspender a rifampicina. Dor abdominal importante, se perceber correlação. Suspender a clofazimina. Quadro psicótico. Suspender a dapsona e prdnisona. Metahemoglobunemia, anemia hemolítica. Suspender a dapsona; Reavaliar hematológicamente; Aguardar melhora; Pode-se associar ácido fólico 2 mg, não usar ferro via oral a não ser que hajam outras indicações; Tentar reintrodução com doses pequenas, aumentando progressivamente e monitorar dermatologicamente. Não usar talidomida em gestantes e mulheres em idade fértil.

22 5.9.4.Na impossibilidade absoluta de utilizar Rifampicina e Dapsona. PAUCIBACILAR MULTIBACILAR 6 meses 6 meses Ofloxacina 400 mg diários auto-administrado ou Ofloxacina 400 mg diários, auto-administrados e Minocidlina mg diários auto-administrado ou Clofazimina 50 mg diários auto- administrado. Minociclina 100 mg diários, auto-administrados e Clofazimina - 50 mg diários auto-administrado e Mais de 18 meses Ofloxacina 400 mg diários, auto-administrados e Clofazimina - 50 mg diários auto-administrado. OU Minociclina 100 mg diários, auto-administrados e Clofazimina - 50 mg diários auto-administrado. Seguimento de caso Comparecimento mensais para avaliação; Revisão dermatoneurológica na 6º dose para a alta por cura; Seguimento de caso Comparecimentos mensais para a avaliação; Revisão dermatoneurológica e baciloscopia na 12º e 24º doses (alta). Para alta, necessária ausência de sinais de atividade clínica Na impossibilidade absoluta de utilizar Clorazimina (multibacilares). Ofloxacina Minociclina Dapsona Rifampicina 400 mg diários, auto-administrados, ou 100 mg diários, auto-administrados; 100 mg diários, auto-administrados; 600 mg mensal,supervisionada. Tempo de duração: 12 meses. OU Rifampicina 600 mg mensal, supervisionada; Ofloxacina 400 mg mensal, supervisionada; Minociclina 100 mg mensal, supervisionada. Tempo de duração: 24 meses

23 Tratamento em situações especiais. Gravidez: O tratamento é seguro para a mãe e o feto, não interromper durante gravidez. Somente está contra-indicado o uso da talidomida; Associação com tuberculose: Usar o esquema de rifampicina preconizado no tratamento da tuberculose, o restante deverá ser mantido; Infecção pelo HIV: O tratamento é o mesmo de qualquer outro paciente. A rifampicina na dose de 600 mg/mês não interfere na ação dos anti-retrovirais; Tratamento da Recidiva: Todos os casos de recidiva devem ser encaminhados para referência para avaliação e confirmação da recidiva. Esquema terapêutico deverá ser definido na referência e mantido na U.S Critério de alta Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT. O paciente que tenha completado o tratamento PQT/OMS não deverá mais ser considerado como caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma seqüela da doença. É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/OMS e que depois venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença (BRASIL, 2005). Segundo Brasil (2010), o encerramento da poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. De acordo com Veronesi & Focaccia (2004), a recidiva pode ocorrer por dois fatores. O primeiro deles é a resistência medicamentosa. Em sua maioria ocorre pela resistência a monoterapia com sulfona (cerca de 50%), porém existem vários relatos de resistência a rifampicina, a clofazimina e até às três drogas associadas. O outro fator é a resistência do M. leprae, ou seja, muitos bacilos dormentes que escapam à ação medicamentosa.os bacilos

24 persistentes existem em cerca de 10% dos doentes multibacilares e não foram destruídos pelas drogas ou esquemas terapêuticos utilizados. Uma observação importante é que a ocorrência de episódio reacional após a alta do paciente não significa recidiva da doença. A conduta correta é instituir apenas terapêutica anti-reacional (prednisona e/ou talidomida) (BRASIL, 2005) Avaliação de contatos O tratamento com multidrogaterapia é extremamente eficiente, porém, Eidt (2004) lembra que, a PQT não recupera nem reverte as deformidades físicas já instaladas. Considerando que todos os portadores de Hanseníase foram primeiramente comunicantes, não basta tratar o doente, mas também realizar o controle dos contatos intradomiciliares (pessoas que residem na mesma casa ou que tenham um convívio contínuo e prolongado com o doente). Considera que estas são as pessoas mais susceptíveis a adoecer, sendo então consideradas de importância epidemiológica significativa em termos de endemia e manutenção da cadeia de transmissão (VIEIRA et al., 2008). Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de Hanseníase nos últimos cinco anos, devendo proceder a investigação do caso, a qual consiste no exame dermatoneurológico com ênfase na orientação sobre o período de incubação, transmissão, sinais e sintomas precoces da doença (BRASIL, 2008). Para Cunha et al.(2007, p. 1188) a informação sobre a doença e o exame dos contatos dos casos novos diagnosticados ainda são as principais estratégias para o diagnóstico precoce da doença Prevenção e tratamento de incapacidades físicas A Hanseníase é altamente incapacitante. Apenas o grupo indeterminado, na fase inicial e matricial de todas as outras manifestações, paucibacilares ou multibacilares, adequadamente tratado, não deixa nenhuma seqüela. O grau mínimo da seqüela é anestesia localizada. Os doentes paucibacilares têm acometimento neural mais intenso e assimétrico, e, portanto,

25 maiores seqüelas neuromusculares. Os multibacilares têm acometimento neural menor e simétrico (VERONESI & FOCACCIA, 2004). A principal prevenção consiste em diagnóstico precoce, tratamento poliquimioterápico adequado e tratamento das neurites com corticoterapia, principalmente durante os estados reacionais. É importante orientar o paciente para que realize o auto-exame diário e evite traumatismos, calos, ferimentos e queimaduras (FILGUEIRA et al., 2004). As atividades de prevenção e tratamento de incapacidades não devem ser dissociadas do tratamento PQT/OMS. Desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso, devem ser integradas na rotina dos serviços da unidade de saúde, de acordo com seu grau de complexidade. A adoção de atividades de prevenção e tratamento de incapacidades será baseada nas informações obtidas através da avaliação neurológica, no diagnóstico da hanseníase. Estas informações referem-se ao comprometimento neural ou às incapacidades físicas identificadas, as quais merecem especial atenção tendo em vista suas conseqüências na vida econômica e social dos portadores de hanseníase, ou mesmo suas eventuais seqüelas naqueles já curados (BRASIL, 2005). 6. Operacionalização do Programa. O município de Rondonópolis está dividido em cinco Distritos, com um número total de 31 unidades de saúde da família, onde a maioria da população vive no conglomerado, facilitando a presença de Hanseníase. Para melhorar a qualidade de vida e bloquear a disseminação destas doenças no município, pretende-se implantar cinco (03) pólos de atendimento. Estas unidades de referência farão biópsia, entrega de material para coleta de linfa, notificação e relatório mensal, tratamento e alta dos casos diagnosticados, bem como o controle dos comunicantes intradomiciliares de todos os doentes da área de abrangência das mesmas. As demais Unidade Básicas de Saúde, serão responsáveis pelo acompanhamento das doses supervisionadas e pelo controle de todos os comunicantes intradomiciliares, bem como pelo relatório destas atividades e o encaminhamento destes ao Sistema de Informação

26 7. Procedimentos que a Unidade e Profissionais devem tomar para identificar Hanseníase. Examinar manchas ou lesões e quantas têm; Verificar a sensibilidade tátil (com algodão ou estesiômetro); Palpar o trajeto dos nervos, observando dormência, dor, choque, simetria, tamanho, forma, consistência (duro ou mole) e presença de nódulos; Preencher todas as informações importantes no próprio prontuário do paciente e prontuário de avaliação de incapacidades; Acompanhar e encaminhar casos de incapacidade grau II; Preencher ficha de notificação entrega semanal; Examinar os comunicantes intradomiciliares e encaminhar relatório para o Sisatema de Informação. Dar todas as informações sobre Hanseníase e prognósticos sem e com o tratamento aos doentes; Alertar a comunidade para a suspeita de Hanseníase, informando a eficácia do tratamento, importância do diagnóstico e tratamento precoce e trabalhando no sentido de superar preconceitos; Investigar em todos os usuários atendidos na U.S, a presença de lesões suspeitos de Hanseníase, encaminhando para consulta médica. 8. Atribuições 8.1. Competências da Secretaria Municipal de Saúde. Os técnicos da Secretaria Municipal de Saúde, responsáveis pelo programa de Hanseníase realizarão supervisão mensal em cada unidade de saúde da família. Os treinamentos serão organizados e agendados com antecedência de quinze (15) dias pela Secretaria Municipal de Saúde, em parceria com o Escritório Regional de Saúde do Estado

27 Serão efetivadas avaliações com as Unidades de Saúde para verificar as atividades e metas pactuadas pela Secretaria Municipal de Saúde com o Ministério da Saúde. 8.2.Competências do Laboratório Municipal Coletar e realizar baciloscopia de todos os pacientes encaminhados pela Rede Municipal de Saúde; Realizar exame de linfa para comprovação do diagnóstico Competências dos Profissionais da Equipe de Saúde: Planejamento/Programação do Cuidado. Atribuições do médico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Planejar ações de assistência e controle do paciente, família e comunidade com base no levantamento epidemiológico e operacional; Participar de estudos e levantamentos que identifiquem os determinantes do processo saúde/doença de grupos populacionais, famílias e indivíduos; Estabelecer relações entre as condições de vida e os problemas de saúde identificados e estabelecer prioridades entre tais problemas; Identificar a diversidade cultural com que a população enfrenta seus problemas de saúde, destacando as que representam riscos; Sistematizar e interpretar informações, definindo as propostas de intervenção; Realizar a programação de atividades, observando as normas vigentes; Prever o material necessário para a prestação do cuidado a ser realizado

28 8.4. Execução do cuidado Promoção da saúde. a) Atribuições do médico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Identificar os determinantes fundamentais da qualidade de vida: trabalho/renda e consumo de bens e serviços; Identificar as características genéticas, ambientais, socioeconômicas e culturais, que interferem sobre a saúde; Identificar as organizações governamentais e não governamentais na comunidade ou região, cuja finalidade contribui para elevar a qualidade de vida; Avaliar a qualificação de cada instituição no esforço conjunto para o equacionamento dos problemas de saúde, contextualizando as possibilidades e limitações das organizações do SUS; Promover a mobilização social, em parceria com agentes de comunicação e lideranças comunitárias, em torno das demandas e necessidades em saúde; Realizar ações de promoção da saúde dirigidas para grupos de risco ou para segmentos populacionais alvo dos programas institucionais de saúde; Realizar ações educativas para família e comunidade. b) Atribuição do médico: Avaliar o estado de saúde do individuo através da consulta médica. c) Atribuição do enfermeiro: Avaliar o estado de saúde do indivíduo através da consulta de enfermagem

29 Prevenção de Enfermidades a) Atribuições do médico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Identificar os principais fatores ambientais que representam riscos ou causam danos à saúde do ser humano; Identificar os principais mecanismos de defesa/adaptação do ser humano às agressões do meio ambiente; Identificar as formas de interação entre os seres vivos, destacando o conceito de hospedeiro; Identificar as doenças transmissíveis e não transmissíveis prevalentes na sua região; Distinguir as doenças transmissíveis que são controladas por vacinas daquelas que são controladas por medidas de intervenção sobre o meio ambiente e outros meios; Identificar as alterações orgânicas causadas pela penetração, trajetória e localização dos agentes infecciosos no corpo humano, como base para o cuidado; Executar medidas de intervenção na cadeia de transmissão das doenças e outros agravos à saúde prevalentes na região; Identificar e notificar situações atípicas e casos suspeitos de doenças; Realizar medidas de controle de contatos; Monitorar a situação vacinal de populações de risco; Localizar áreas/ambientes que oferecem risco à saúde na comunidade; Realizar busca ativa dos casos; Executar ações básicas de investigação e vigilância epidemiológica

30 Recuperação e reabilitação em saúde. a) Atribuições do médico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Prestar cuidados básicos de saúde à clientela alvo dos programas institucionais; Aplicar os procedimentos de intervenção, referência e acompanhamento, conforme as normas vigentes dos programas de saúde; Realizar visitas domiciliares; Aplicar técnicas simples A.V.D.(atividade da vida diária), em pacientes de hanseníase; b) Atribuições do médico, do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem: Realizar coleta de material, segundo técnicas padronizadas; Realizar procedimentos semi-técnicos; Identificar as incapacidades físicas; Aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento das incapacidades físicas; Fazer controle de doentes e contatos; Aplicar teste de Mitsuda; Efetivar medidas de assepsia, desinfecção e esterilização; Identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicações no processo de evolução de enfermidades. c) Atribuições do médico e do enfermeiro: Prescrever técnicas simples de prevenção e tratamento das incapacidades físicas; Fazer avaliação clínica dermato-neurológica. d) Atribuições do médico: Diagnosticar e classificar as formas clínicas; Prescrever o tratamento, inclusive das reações hansênicas; Indicar a alta terapêutica

31 e) Atribuições da enfermeira e do auxiliar de enfermagem: Aplicar tratamento; Identificar e encaminhar pacientes com reações hansênicas; Identificar e encaminhar pacientes com reações medicamentosas; Identificar casos e encaminhar para confirmação diagnóstica; Fazer a dispensação de medicamentos. f) Atribuições do enfermeiro: Solicitar exames para confirmação diagnóstica; Prescrever medicamentos, conforme normas estabelecidas; Executar tratamento não medicamentoso das reações hansênicas. g) Atribuições do agente comunitário de saúde: Realizar busca de faltosos e contatos; Fazer supervisão da dose medicamentosa, em domicílio Gerência/Acompanhamento e Avaliação do Cuidado. a) Atribuições do médico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Organizar o trabalho, com base na programação do serviço, tomando por referência critérios de eficiência, eficácia e efetividade; Identificar e aplicar instrumentos de avaliação da prestação de serviços: cobertura, impacto e satisfação; Utilizar os meios de comunicação para interagir com sua equipe, com os demais integrantes da organização e com os usuários; Participar das atividades de pesquisa e de educação continuada em serviço; Participar na implementação do sistema de informação para avaliação epidemiológica e operacional das ações de controle das doenças, mediante produção, registro, processamento e análise dos dados

32 b) Atribuições do médico e do enfermeiro: Realizar supervisão e avaliação das atividades de controle das doenças; Planejar as atividades de busca de casos, busca de faltosos, contatos e abandonos; Estabelecer a referência e contra-referência para atendimento em outras unidades de saúde. c) Atribuições do enfermeiro: Gerenciar as ações da assistência de enfermagem; Fazer previsão e requisição de medicamentos, imunobiológicos e material de consumo. d) Atribuições do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitário de saúde: Participar da organização e manutenção dos prontuários e arquivos de aprazamento; Fazer aprazamento da clientela

33 9. Fluxograma do Atendimento em Hanseníase. DEMANDA ESPONTÂNEA BUSCA ATIVA UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA CENTRO DE REFERÊNCIA LABORATÓRIO CENTRAL VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE ESCRITÓRIO REGIONAL

34 10. Indicadores Reduzir em 5% (cinco por cento) a incidência de Hanseníase; Curar 95% (noventa e cinco por cento) dos casos de Hanseníase; Detectar casos novos de Hanseníase, pactuado com o Ministério da Saúde; Reduzir a prevalência em 10% (dez por cento) de Hanseníase em nosso município; Notificar 100% (cem por cento) dos casos novos; Reduzir em 95% (noventa e cinco por cento) os casos de abandono. Examinar 85% dos comunicantes intradomiciliares. Avaliar o grau de incapacidade física em 95% (noventa e cinco por cento) dos pacientes. 11. Avaliação Avaliar, mensalmente, todas as ações desenvolvidas pelas unidades, através de supervisão mensal pelos técnicos responsáveis dos programas de Hanseníase; Avaliação semestral com médicos e enfermeiros das unidades sobre atividades desenvolvidas; Avaliação de casos novos encontrados e meios de entrada na unidade (encaminhamentos); Avaliação do número de comunicantes examinados; Avaliar número total de pacientes que utilizaram a sapataria de Hanseníase; Avaliar números de pacientes que utilizam o serviço de fisioterapia; Avaliar o número de pacientes que são encaminhados para tratamento de especialidade fora do domicílio de residência

35 17. Conclusão Concluímos que o Programa de Hanseníase do Município de Rondonópolis só obterá 100% (cem por cento) de êxito em suas ações se existir suporte didático e recursos humanos comprometidos em desenvolver as ações propostas pelos gestores municipal, estadual e federal, atingindo assim, as metas pré-pactuadas entre estes. Necessitamos ainda, do empenho de todos os profissionais da rede de Atenção Básica no desenvolvimento das ações de busca ativa, identificação precoce, tratamento e alta dos portadores de hanseníase com objetivo de reduzir os índices de casos novos e sairmos do quadro epidemiológico endêmico que somos enquadrados

36 13. Bibliografia consultada. ANDRADE, V. A. Eliminação da Hanseníase no Brasil. Revista de Hansenologia Internationalis, v.25, n.2, p , 2000 BECHELLI LM & CURBAN GV. Infecções microbianas da pele. In: Compêndio de dermatologia, 6º ed, Atheneu Editora, São Paulo, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Controle da hanseníase: uma proposta de integração ensino-serviço. DNDS/NUTES, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Relatório de atividades da área técnica de dermatologia sanitária ano de Brasília, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002., Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Hanseníase: Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília, p.364, FARIAS, H. J de. Doenças Infecciosas e Parasitárias. 1. ed. Revinter, p. FILGUEIRA, N. A. et al. Condutas em Clínica Médica. 3. ed. Medsi, p. JOPLING, W. H.; McDOUGALL, A. C. Manual de hanseníase. 4º. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, LOMBARDI C et al. História natural da hanseníase. In: Hanseníase: epidemiologia e controle, IMESP SASEP, São Paulo, p ,

37 NASCIMENTO. H. B. A Lepra em Mato Grosso: caminhos da segregação social e do isolamento hospitalar ( ). Dissertação (mestrado). Instituto de Ciências Humanas e Sociais. Departamento de História. Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, NETO. L. R. da C. Hanseníase, discriminação e preconceito numa perspectiva histórica. Monografia Departamento de História. Instituto de Ciências Humanas e Sociais. Universidade Federal de Mato Grosso, Rondonópolis, OPROMOLLA, D. V. A. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato,