RISCOS BIOLÓGICOS. Dr Guilherme Côrtes Fernandes. Belo Horizonte Março, 2007

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1 RISCOS BIOLÓGICOS Dr Guilherme Côrtes Fernandes Belo Horizonte Março, 2007

2 A primeira referência de doença infecciosa ocupacional na história é atribuída a Tucídides no século IV a.c. em sua narração sobre a peste de Atenas e a guerra do Peloponeso. Nem os médicos eram capazes de enfrentar a doença que assolava a cidade, já que de início desconheciam a sua natureza e, além disso, foram os primeiros a ter contato com os doentes e a morrer.

3 Occupational Deaths among Healthcare Workers According to OSHA data, from 1992 to 2002, a total of 67,363 workers died of occupational injuries, including 28 healthcare workers who died of complications related to needlestick exposures. We estimate that US healthcare workers per million employed die annually from occupational infections and injuries. Kent A. Sepkowitz* and Leon Eisenberg. Emerging Infectious Diseases 11(7): , 2005.

4 TRANSMISSÃO INFECÇÕES OCUPACIONAIS RISCOS BIOLÓGICOS Oral-fecal Via respiratória (gotículas ou aérea) Por contato Por via sangüínea Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:

5 INFECÇÕES OCUPACIONAIS TRANSMISSÃO ORAL-FECAL Patógeno Grupo Salmonelose Hepatite A Shigelose Vírus Norwalk Enfermagem, Lavanderia Enfermagem (Neonatal) Enfermagem Enfermagem Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:

6 INFECÇÕES OCUPACIONAIS TRANSMISSÃO POR VIA RESPIRATÓRIA Gotículas Vírus da Rubéola Bordetella pertussis Meningococo Vírus da Caxumba Aérea M. tuberculosis Vírus do Sarampo Vírus varicela-zoster Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:

7 INFECÇÕES OCUPACIONAIS TRANSMISSÃO POR CONTATO Dermatófitos - Tinea corporis Papilomavírus humano (HPV) Herpes vírus Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:

8 INFECÇÕES OCUPACIONAIS TRANSMISSÃO POR VIA SANGÜÍNEA Arenavírus Vírus da Febre Lassa Vírus da Febre hemorrágica da Criméia Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C Vírus da Imunodeficiência Humana Vírus Ebola Vírus Marburg Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:

9 NORMA REGULAMENTADORA NR-32 AGENTES BIOLÓGICOS Microrganismos geneticamente modificados ou não (Formas de vida de dimensões microscópicas. Organismos visíveis individualmente apenas ao microscópio, que inclui bactérias, fungos, protozoários e vírus) Culturas de células Parasitas Toxinas Príons PORTARIA N 322, 14/11/2005

10 RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE OMS - 3 milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano: envolvendo exposição ao HBV ao HCV ao HIV World Health Organization, 2002 Prüss-Üstün et al., 2003 Wilburn e Eijkemans, 2004

11 RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE OMS Estimativa de casos de infecções ocupacionais entre trabalhadores da área da saúde para o ano 2000 por conta de acidentes de trabalho com material biológico: HBV HCV HIV World Health Organization, 2002 Prüss-Üstün et al., 2003 Wilburn e Eijkemans, 2004

12 Estimativa da ocorrência anual de acidentes percutâneos em hospitais americanos Dados - NaSH e EPINet Ajustado para subnotificação (~ / dia) (IC 95% = ) Panlilio et al. 4th Decennial Meeting 2000

13 Acidentes de trabalho com material biológico Situação - Brasil Número de acidentes? Número de infecções ocupacionais?

14 PSBIO - SISTEMA DE VIGILÂNCIA Acidentes de trabalho com material biológico em serviços de saúde brasileiros Sistema de notificação voluntária NaSH

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16 PSBIO - SISTEMA DE VIGILÂNCIA EXPERIÊNCIA PREFEITURA JUIZ DE FORA Atendimento inicial Acompanhamento Vigilância Número de acidentes PSBio Sala de espera

17 INICIATIVAS - BRASIL Portaria do MS nº 777 de 28/04/2004 Art. 1º Regulamentar a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador - acidentes e doenças relacionados ao trabalho - em rede de serviços sentinela específica. 1 São agravos de notificação compulsória, para efeitos desta portaria: Acidente com Exposição a Material Biológico

18 NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE O PCMSO deve estar à disposição dos trabalhadores, bem como da inspeção do trabalho Em toda ocorrência de acidente envolvendo riscos biológicos, com ou sem afastamento do trabalhador, deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho CAT.

19 NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE Os trabalhadores devem comunicar imediatamente todo acidente ou incidente, com possível exposição a agentes biológicos, ao responsável pelo local de trabalho e, quando houver, ao serviço de segurança e saúde do trabalho e à CIPA O empregador deve informar, imediatamente, aos trabalhadores e aos seus representantes qualquer acidente ou incidente grave que possa provocar a disseminação de um agente biológico suscetível de causar doenças graves nos seres humanos, as suas causas e as medidas adotadas ou a serem adotadas para corrigir a situação.

20 CASOS DE SOROCONVERSÃO PELO HIV ACIDENTES OCUPACIONAIS TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE México 0 casos 9 casos Canada 1 casos 2 casos EUA 57 casos 139 casos Dinamarca 0 casos 1 caso Trinidade & Tobago 0 casos 1 caso Brasil 1 caso Argentina 1 caso 0 casos Reino Unido 5 casos 14 casos França 13 casos 31 casos Bélgica 0 casos 3 casos Holanda 0 casos 2 casos Espanha Suiça 5 casos 0 casos 2 casos 1 caso Itália 5 casos África 5 casos 1 casos Alemanha 5 casos 33 casos Israel 0 casos 1 caso 106 casos comprovados 238 casos prováveis Austrália 6 casos 0 casos Health Protection Agency Centre for Infections & Collaborators, London. Occupational Transmission of HIV - Summary of Published Reports - Data to December March 2005 Ed; 1-39.

21 HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL EUA Casos / ano casos = Doença clínica 400 casos = Hospitalização 200 casos = Óbito 800 casos = Cronicidade CDC, 1991

22 HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL EUA CASOS / ANO 250 casos = Doença clínica 63 casos = Cronicidade 17 casos = Óbito por cirrose 1 caso = Óbito por Hepatite fulminante 4 casos = Carcinoma Hepatocelular CDC, 1994.

23 Proporção de vacinação contra hepatite B segundo categoria profissional. Município do Rio de Janeiro 1997 a 2005*. Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDT Jan Dez Total = acidentes

24 Vacina contra hepatite B HU-UFJF : 37,47% dos PS acidentados pelo menos 1 dose vacina HBV 11 anos atendimento referência região JF N=427 Pifano et al, 2004

25 HEPATITE B - VACINA eficácia efeitos colaterais dose intervalo de tempo entre as doses via de administração doses de reforço testagem antes e após a vacinação MMWR 1991, 40(RR13): 1-19.

26 HEPATITE B - VACINA ESQUEMAS INCOMPLETOS Interrupção após 1ª dose 2ª dose assim que possível intervalo de pelo menos 2 meses entre as 2ª e 3ª doses (desde que 1ª e 3ª doses = 4 meses) Interrupção após 2ª dose 3ª dose quando conveniente MMWR 1991, 40(RR13): 1-19.

27 HEPATITE C PROFISSIONAIS DE SAÚDE ESTIMATIVA EUA CASOS POR ANO JAGGER, 2001.

28 EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS AO HIV RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV TIPO DE EXPOSIÇÃO RISCO IC 95% PERCUTÂNEA 0.32 % % 25 estudos 22 contaminações / exposições MUCOSAS 0.03 % % 21 estudos 1 contaminação / exposições PELE NÃO-ÍNTEGRA < 0.1 % Nenhum caso (após exposição cutânea isolada) em estudos prospectivos. Ippolito et al. CID 1999; 28:

29 ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO RISCO APÓS EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA (sangue): HIV 0,3 % 3 :1000 Hepatite B 6 a 40% 3 : 10 Hepatite C 1,8 a 10% 3 : 100

30 ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO MEDIDAS ESPECÍFICAS APÓS EXPOSIÇÃO HIV Hepatite B Hepatite C medicamentos antiretrovirais gamaglobulina hiperimune (HBIG) vacina nenhuma medida específica disponível

31 MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS ITRN ITRNN IP Zidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97 Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96 Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96 Estavudina jun94 Nelfinavir mar97 Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99 Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00 Tenofovir * out01 Emtricitabina jul03 Atazanavir jun03 Fosamprenavir out03 *Nucleotídeo Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV Tipranavir jun05 Darunavir jun06

32 PEP - EFEITOS ADVERSOS - NEVIRAPINA 1 caso - hepatotoxicidade grave (AZT + 3TC + NVP) mulher, 43 anos - necessidade de transplante hepático MMWR 2001; 49:1153.

33 CASOS DE SOROCONVERSÃO PELO HIV ACIDENTES OCUPACIONAIS TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE México 0 casos 9 casos Canada 1 casos 2 casos EUA 57 casos 139 casos Dinamarca 0 casos 1 caso Trinidade & Tobago 0 casos 1 caso Brasil 1 caso Argentina 1 caso 0 casos Reino Unido 5 casos 14 casos França 13 casos 31 casos Bélgica 0 casos 3 casos Holanda 0 casos 2 casos Espanha Suiça 5 casos 0 casos 2 casos 1 caso Itália 5 casos África 5 casos 1 casos Alemanha 5 casos 33 casos Israel 0 casos 1 caso 106 casos comprovados 238 casos prováveis Austrália 6 casos 0 casos Health Protection Agency Centre for Infections & Collaborators, London. Occupational Transmission of HIV - Summary of Published Reports - Data to December March 2005 Ed; 1-39.

34 Contaminação de acidente profissional em SP Auxiliar de enfermagem Acidente em 14/10/94 em procedimento de punção venosa de pc com Aids 17/10/94 = teste de Elisa Nov/94 = febre + linfoadenopatia 29/12/94 = 2 teste de Elisa - 11/04/95 = Elisa e W.Blot + Caso notificado em 10/08/97 Del Bianco, R Seabra-Santos NJ et al. Braz J Infect Dis 2002;6(3):140-1.

35 CONTAMINAÇÃO HIV Rio de Janeiro feminino, tec enfermagem acidente com dispositivo IV em janeiro 1996 Fonte desconhecia infecção pelo HIV Acidente provocado por outro profissional após falha no acesso vascular periférico durante entrega de novo escalpe Rapparini e col Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:

36 CONTAMINAÇÃO HIV Rio de Janeiro, enfermagem nível superior acidente com agulha sutura Fonte desconhecia infecção pelo HIV Movimentação da paciente durante parto vaginal PS iniciou PEP (3 drogas) 1h45min após o acidente Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34: Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDT Jan Dez Total = acidentes

37 CONTAMINAÇÃO HIV + HCV Florianópolis - Santa Catarina masculino, aux enf, 37 anos acidente com dispositivo IV em 6/6/98 Enf Neurotraumatologia - Fonte sabidamente HIV + Ao retirar a luva para facilitar a fixação do dispositivo com esparadrapo e lança-lá na bandeja, espetou mais ou menos 3 cm de mandril na região hipotenar da mão. Araujo VC e col - ABIH Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:

38 INFECÇÕES OCUPACIONAIS PELO HIV RS BRASIL 1 caso casos casos caso 2004 Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul. Boletim até dez 2005 (Online Agosto 2006).

39 CONTAMINAÇÕES NOTIFICADAS Município do Rio de Janeiro 1997 a 2001*. 2 CASOS PARA HEPATITE C 1 CASO - fev/97 - SCB, 20 anos, fem, estagiária de laboratório, recapeamento de agulhas, fonte HIV+, não fez uso ARV, não vacinada para hepatite B 1 CASO - dez/98 - MCM, 38 anos, fem, auxiliar de enfermagem, durante punção venosa periférica, fonte HIV-, não fez ARV, vacinada para hepatite B Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDT Jan Dez Total = acidentes

40 CONTAMINAÇÕES NOTIFICADAS Município do Rio de Janeiro 1997 a 2005*. 1 CASO PARA HEPATITE B jan/98 - RS, 26 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, fez ARV, sem informação sobre vacinação para hepatite B 1 CASO PARA HEPATITES B e C mar/98 - AAC, 22 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, não fez ARV, não vacinada para hepatite B Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDT Jan Dez Total = acidentes

41 SOROCONVERSÕES NOTIFICADAS SÃO PAULO SINABIO Jan/1999 a Set/ acidentes De casos com desfecho conhecido 2 casos de HCV 1 casos de HBV Fonte: Sinabio - Vig Epidemiológica PE DST/AIDS SP

42 INFECÇÕES OCUPACIONAIS HUCFF UFRJ Maio 1992 a Abril acidentes (~ 10% Fonte desconhecida) Soroconversões HIV 0 HBV 1 HCV 3 Magalhães AC e col. Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar

43 HEPATITE C AGUDA EM PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO A SANGUE DE PACIENTE PORTADORA DE CIRROSE HEPÁTICA POR VÍRUS DA HEPATITE C SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SÃO PAULO ESF, 43 anos, masculino, casado, auxiliar de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva, procedente de São José do Rio Preto Sofreu acidente perfurocortante com agulha oca de paciente-fonte portadora de cirrose hepática pelo HCV (classificação C de Child- Pugh), internada por descompensação com ascite e síndrome hepatorenal Ao realizar o banho no leito Agulha havia sido esquecida. Jorge LS e col. ABIH 2006 (Resumo 737).

44 COMO OCORREM OS ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO?

45 Acidentes notificados: Ano de Ocorrência. Município do Rio de Janeiro 1997 a 2004* ,20 12,40 12,30 13,80 11,80 % , Recapeamento de agulhas Administração de medicamentos Manuseio de material cirúrgico e cirurgias Manuseio de lixo Coleta de sangue e punção venosa periférica Descarte Dados sujeitos à revisão. SMS/SSC/CDT/GDT Jan Dez Total = acidentes

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47 POR QUE OS TRABALHADORES REENCAPAM AGULHAS: Quando reencapo agulhas usadas antes de desprezá-las estou protegendo meus colegas Não acho seguro desprezar agulhas usadas sem reencapá-las É melhor reencapar agulhas usadas do que ter que carregá-las sem tampa até o local de descarte Eu reencapo agulhas usadas quando não há ou não encontro recipientes para descarte dentro do quarto do paciente Brevidelli MM & Cianciarullo TI. Rev Saúde Pública 2001;35(2):

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52 JAGGER, J

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57 Centers for Diseases Control and Prevention

58 Santos Júnior, RLF. Dissertação de Mestrado. Florianópolis, 2004

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65 ACIDENTES OCUPACIONAIS COM RISCO BIOLÓGICO O QUE FAZER NO MOMENTO DO ACIDENTE? Cuidados locais Esclarecer as condições do acidente Esclarecer a situação da fonte Esclarecer os riscos envolvidos Aconselhar o profissional...

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67 TESTES RÁPIDOS PARA SER FEITO NO PACIENTE- FONTE E NÃO NO TRABALHADOR ACIDENTADO

68 MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS Quando iniciar? O mais rápido hours x days Até quanto tempo vale a pena? < 72 h? Por quanto tempo manter? 4 semanas

70 MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS ITRN ITRNN IP Zidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97 Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96 Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96 Estavudina jun94 Lamivudina nov95 Nelfinavir mar97 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99 Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00 Tenofovir * out01 Emtricitabina jul03 * Nucleotídeo. Atazanavir jun03 Fosamprenavir out03 Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV

72 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV Programa Nacional DST/AIDS - Ministério da Saúde, 2006.

73 EXPOSIÇÕES PERCUTÂNEAS PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL HIV+ assintomático ou carga viral baixa HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral elevada Fonte conhecida com anti-hiv? Fonte desconhecida Mais grave Menos grave 3 ARV 2 ARV* 3 ARV 3 ARV Em geral, NÃO se recomenda. Considerar 2 drogas A / B Coordenação Nacional DST/AIDS MS 2003.

74 EXPOSIÇÕES MUCOCUTÂNEAS PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL HIV+ assintomático ou carga viral baixa HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral elevada Fonte conhecida com anti-hiv? Fonte desconhecida Maior volume Menor volume 2 ARV 2 ARV? 3 ARV 2 ARV Em geral, NÃO se recomenda. Considerar 2 drogas A / B Coordenação Nacional DST/AIDS MS 2003.

75 HEPATITE B - PROFILAXIA TRABALHADOR DA ÁREA DA SAÚDE VACINADO? SE VACINADO, DOSES? RESPOSTA VACINAL CONHECIDA? PACIENTE-FONTE CONHECIDO HBSAg + / HBSAg - / HBSAg? DESCONHECIDO CONDUTA ORIENTAÇÃO VACINA HBIG

76 ACOMPANHAMENTO É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar: a adesão às profilaxias indicadas, adequando-se, sempre que possível, os medicamentos aos horários compatíveis com as atividades diárias do profissional; a não-adesão pode ser resultado da falta de compreensão da prescrição e/ou da falta de informação sobre as conseqüências da interrupção das profilaxias;

77 ACOMPANHAMENTO É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar: Surgimento de sintomas e sinais clínicos relacionados a possíveis soroconversões (síndrome de mononucleose, hepatite aguda) e as complicações relacionadas às contaminações (p.ex. insuficiência hepática, alterações neurológicas na infecção aguda pelo HIV);

78 ACOMPANHAMENTO É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar: as toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados às imunizações, que podem exigir o uso de medicamentos sintomáticos com a finalidade de manter a profilaxia durante a duração prevista;

79 Slide compliments of Dr. Neal Gregory Chatham, NY -NYC

80 IMUNIZAÇÕES BCG (?) Hepatite A Hepatite B Influenza Sarampo, Caxumba, Rubéola Tétano, Difteria (Pertussis acelular) Varicela

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