O uso da acupuntura no tratamento da Incontinência Urinária

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1 1 O uso da acupuntura no tratamento da Incontinência Urinária Samanta Gonzaga de Figueiredo 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Acupuntura-Faculdade Fasam Resumo: Micção é o quando ocorre o esvaziamento da bexiga urinária da urina nela contida. O ato de micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e da uretra. Esses processos de micção e continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre os sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional. A incontinência urinária é um tipo de disfunção do trato urinário inferior e pode acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte de sustentação dos órgãos responsáveis pela micção. A base principal dos recursos terapêuticos em mulheres incontinentes consiste em buscar técnicas que possam atuar diretamente na reabilitação e/ou numa boa consciência de contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Além da cinesioterapia, utilizada para o treinamento dos MAP, existem outros recursos, como eletroterapia e terapia comportamental, que podem potencializar ou ser de grande relevância no resultado do tratamento fisioterapêutico. Mas não existe só a fisioterapia como tratamento da incontinência, também podemos estar associando com acupuntura sendo muito eficaz para essa patologia. Apesar de a acupuntura possuir eficácia na incontinência, poucas mulheres conhecem o tratamento por não ter muitos trabalhos publicados. Palavras Chaves: Assoalho Pélvico; Incontinência Urinária; Acupuntura Introdução Segundo Marques el at.(2011), a incontinência urinária é considerada como um tipo de disfunção do trato urinário inferior, podendo acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção. De acordo com Moreno (2009), o conhecimento do trato urinário inferior, assim como dos mecanismos de manutenção da continência urinária são fundamental importância para compreensão e o tratamento das diversas afecções uroginecológicas, tais como incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência e outras. Define-se micção como o esvaziamento da bexiga urinária da urina nela contida. O ato de micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e da uretra. Esses processos de micção e continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre os sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional (MORENO, 2009; GUYTON, 2011). A IU acontece quando há uma perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, ocasionando problema social e higiênico à mulher (MORENO, 2009). Sua prevalência ocorre acordo com o tipo e a definição, sendo uma das queixas mais comuns (49,5%) entre as mulheres com 50 anos (após a menopausa) e aumenta com a idade. Fatores como descendência étnica e peso, além da idade estão associados aos sintomas graves, enquanto a paridade 1 Pós graduada em Acupuntura 2 Orientador: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrado em Bioética e Direito em Saúde

2 e realização de histerectomia estão associadas aos sintomas moderados a grave (MARQUES el at., 2011). Segundo Marques el at.(2011), a IU possui muitas divisões, sendo que as mais comuns são incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência e incontinência mista (associação entre os sintomas de esforço e de urgência). Para Yamamura (1996), na Medicina Tradicional Chinesa, a incontinência urinária é atribuída à incapacidade da Bexiga em reter a urina. Decorre da instabilidade do Qi do Rim, da Deficiência do Qi da Bexiga ou do afundamento do Qi do Baço. O tratamento tem como o direcionamento a restauração da circulação por meio do Aquecedor Inferior e a regulação da Bexiga. Para Macciocia (2005), a incontinência urinária acontece sempre quando há uma deficiência dos rins e um afundamento do Qi do Rim; o gotejamento da urina após a micção indica falta de firmeza do Qi do Rim. A mulher, pela própria natureza genitora, torna-se mais suscetível à problemas que o ocorrem durante a gravidez, por exemplo. Um deles é a incontinência urinária, que acomete principalmente as mulheres. Pouco se tem falado sobre esse assunto pelo fato de ser um distúrbio por apresentar desconforto higiênico, constrangimentos sociais levando a paciente a desenvolver anseios de incapacidade e desconforto limitando suas atividades diárias e o convívio social. A importância deste trabalho se deve através de inúmeras pesquisas sobre a incontinência urinária, que apesar de estar muito presente no nosso dia-a-dia, pouco se tem trabalhos sobre o assunto. Além de ser tratado como certo desconforto por aqueles pacientes que possuem o distúrbio. Este trabalho vai mostrar qual a eficácia da acupuntura no tratamento da incontinência urinária. O seguinte o artigo tem como objetivo estudar a acupuntura; a anatomia funcional da pelve, explicando o funcionamento da fisiologia da micção; estudar o significado de incontinência urinária, citando também os seus tipos e os benefícios que a acupuntura tem sobre a incontinência urinária. Anatomia da Pelve Segundo Baracho (2005), a pelve é formada por dois ossos ilíacos, pelo sacro e pelo cóccix; constituindo a parte mais inferior do tronco e ocupa uma posição intermediária entre ele e os membros inferiores. O osso ilíaco é formado através da junção de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis, e as paredes da cavidade pélvica afilam-se para baixo como um funil. A arquitetura da pelve tem arranjo de tecido e ligamentos que seguem princípios de engenharia, resultando em máxima resistência, com mínimo uso de material. A pelve circunda a cavidade pélvica, formando o cíngulo do membro inferior, onde se fixam os membros inferiores (MORENO, 2009). A cavidade pélvica é limitada anterior lateralmente pelos ossos do quadril e pelo músculo obturador interno; posteriormente, pelo sacro, cóccix e ligamentos sacroespinal e sacrotuberal; inferiormente pelo diafragma da pelve que separa a pelve do períneo. A abertura superior é delimitada a cada lado pela margem da pelve e estende-se da margem superior da sínfise púbica, anteriormente, até o promontório sacral (MORENO, 2009). De acordo com Baracho (2005), a estrutura óssea é inalterada e o desenho dos ossos pélvicos forma duas cavidades: a superior (maior e mais rasa), que corresponde a falsa pelve e contém os órgãos abdominais; a inferior (menor e mais profunda), que corresponde a pelve verdadeira e abriga a bexiga, parte dos ureteres e o sistema genital, além da porção final do tubo digestório. Segundo Moreno (2009) e Gray (1998), a pelve, sob o ponto de vista da anatomia clínica, é dividida em: pelve maior ou pelve falsa (é considerada parte da cavidade abdominopélvica, situa-se acima da abertura superior da pelve contendo vísceras abdominais, como o colo sigmoide; pelve menor ou pelve verdadeira (é também denominada como sendo pelve obstétrica por conter o canal do parto, localizando-se abaixo do plano oblíquo da margem da superior da pelve, alojando-se importantes órgãos do aparelho urogenital e a porção terminal do tubo digestório. Seu limite inferior é a abertura inferior da pelve, que é fechada pelo diafragma da pelve. Suas paredes são compostas anteriormente pela sínfise púbica e pelos ramos ísquiospúbicos; lateralmente, pelas faces pélvicas dos ossos ílios e ísquios; e, posteriormente, faces anteriores de sacro e cóccix. 2

3 Conforme Baracho (2005), a classificação mais aceita, sob o ponto de vista clínico é baseada na abertura superior da pelve: Ginecoide (é o tipo mais comum, prevalecendo 43% nas mulheres brancas e negras. A abertura superior desta pelve apresenta forma oval, onde o diâmetro transverso se sobrepõe ao anteroposterior); androide (presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres brancas e 15,7% das mulheres negras. Há achatamento transverso da pelve, com diâmetro anteroposterior igual ou ligeiramente maior que o transverso); antropoide (encontrada em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras. Lembra a forma oval, estreita e longa dos macacos antropoides, com predominância do diâmetro anteroposterior sobre o transverso); platipeloide (é rara ambos os sexos, sendo presente em 2,6% das mulheres brancas e em 1,7% das negras. Caracteriza-se pela forma achatada em razão da predominância excessiva do diâmetro transverso sobre o anteroposterior). A pelve possui a função de proteger os órgãos pélvicos, transmitindo o peso do tronco para o acetábulo, passando pela linha arqueada e, portanto, para os membros inferiores na postura ereta. As paredes lateral e posterior são revestidas pelos músculos obturador interno, piriforme e coccígeo, servindo também na fixação para os músculos do assoalho pélvico (BARACHO, 2005). 3 Assoalho Pélvico Denomina-se assoalho pélvico toda estrutura que compõem a parede inferior da pelve. Essas estruturas compreendem músculos que consistem o chamado diafragma, perineais e o sistema urogenital, que corta o diafragma pélvico, dando passagem a uretra, a vagina e o ânus. As duas estruturas formam o diafragma pélvico (DANGELO E FANTTINI, 2000). Segundo Baracho (2005), O assoalho pélvico é formado por músculos, ligamentos e fáscias com o objetivo de sustentar os órgãos internos, principalmente o útero, a bexiga e o reto. Proporciona também a ação esfincteriana para a uretra, vagina e reto, permitindo a passagem do feto por ocasião do parto. O suporte dos órgãos pélvicos femininos tem como principais mecanismos: o tecido fascial e ligamentar, representado pela fáscia endopélvica, e o diafragma pélvico constituído pelos músculos elevador do ânus e coccígeo (Marques el at. 2011). Para Baracho (2005), a cavidade inferior do assoalho pélvico é fechada, limitando-se anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix; lateralmente pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacrotuberosos existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix. Diafragma Pélvico O diafragma pélvico tem como função promover suporte para os órgãos pélvicos que repousam sobre ele e é formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo e pelas fáscias, sendo que o primeiro é um músculo amplo e delgado que compreende três músculos: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo, que fecha a vagina e o reto medialmente (MARQUES el at.2011; BARACHO 2005) Segundo Baracho (2005), o diafragma pélvico possui outras funções como, transmitir pressão tanto para a bexiga quanto para a uretra, fazendo com que a pressão uretral permaneça superior à pressão vesical, favorecendo o mecanismo da continência. O músculo isquiococcígeo ou coccígeo fixa-se nas margens da espinha isquiática, na face profunda do ligamento sacroespinhal e na parte posterior da fáscia do músculo obturador interno. Possui sua inserção na margem lateral e na face anterior do sacro e do cóccix (MORENO, 2009). Marques el at. (2011) e Moreno (2009), afirmam que o músculo elevador do ânus é dividido em três ramos:

4 Ramo ileococcígeo: representa a parte posterior do músculo elevador do ânus, estendendo-se do arco tendíneo da fáscia pélvica, bilateralmente, até o centro da pelve onde funde-se com o ramo contralateral, formando a placa dos elevadores, que se insere posteriormente ao cóccix; Ramo puborretal: origina-se no púbis, consistindo na parte mais medial e espessada do músculo pubococcígeo e une-se ao seu par para foramar uma alça muscular em forma de U, que passa posteriormente à junção anorretal; Ramo pubococcígeo:constitui a parte principal do músculo levantador do ânus, originando-se da face posterior do corpo do púbis, que passa para trás, horizontalmente. 4 Diafragma Urogenital Segundo Lacerda (1999), Sogimig (1997) e Moreno (2009) o diafragma urogenital está localizado no sentido caudal ao diafragma pélvico, sendo composto por uma estrutura músculo-fáscial no trígono urogenital. Na mulher é atravessado pela uretra e pela vagina. Stephenson e O Connor (2004), afirmam que o diafragma urogenital é constituído principalmente pelo músculo transverso profundo do períneo e juntamente à ele pelo esfíncter externo da uretra, sua porção forma um triângulo a partir do esfíncter uretral e dos músculos perineais transversos profundos. Apoiado sobre o diafragma existe um conteúdo de tecido conjuntivo que funciona como um coxim entre o peritônio e o músculo elevador do ânus. Este tecido, também chamado de fáscia endopélvica, é altamente organizado, tem simetria bilateral e apresentam espessamentos que interligam as vísceras pélvicas entre si e essas às paredes pélvicas. É denominado retináculo do útero sendo composto por vários ligamentos: pubovesical, redondo do útero,úterossacro e ligamentocervical transverso, os quais constituem o aparelho de sustentação pélvica e são importantes para manter as estruturas pélvicas em suas posições normais (LACERDA, 1999; RIBEIRO e ROSSI apud HALBEN, 2000). Períneo Na genitália externa estão os lados da entrada para a vagina (introito) são as glândulas de Bartholin, que são ativadas principalmente no início da relação sexual para produzir secreções mucóides, elas são aproximadas do tamanho de uma ervilha. A pele e as estruturas do períneo são supridas pelo nervo pudendo (S2-S4) (POLDEN e MANTLE, 2002). De acordo com Sogimig (1997), o períneo situa-se inferiormente aos levantadores do ânus e é delimitado anteriormente pelo arco púbico, lateralmente pelos ramos ísquio-púbicos, tuberosidades isquiáticas e ligamentos sacrotuberosos, e posteriormente pelo cóccix, formando um losango. Dividindo-o em dois triângulos por linha passando entre as tuberosidades isquiáticas, temos anteriormente o trígono urogenital, e posteriormente, o trígono anal. Moreno (2009), delimita o períneo em dois triângulos através de uma linha transversa que une que une as extremidades anteriores dos túberes. O primeiro é chamado de trígono urogenital, o qual contém os órgãos genitais externos e na mulher está anterios a linha transversa e o segundo, é chamado de trígono anal, que contém o ânus e está posterior a mesma linha. Moreno (2009), delineia o trígono anal como sendo formado pelo canal anal, pelo músculo esfíncter externo do ânus, levantador do ânus, sendo este o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico, e pela fossa isquioanal. É válido ressaltar que esta região é idêntica tanto no homem quanto na mulher. Segundo Moreno (2009), define corpo do períneo, como sendo uma estrutura que fica no centro do assoalho da pelve, servindo de ponto de apoio e sustentação de todas essas camadas.trata-se de um nódulo compacto fibromuscular no plano mediano, 1,5 cm á frente da margem anal, com vários músculos convergindo em sua direção.

5 Sogimig (1997) acrescenta que o períneo é formado pela fáscia superficial (camada gordurosa e membranosa) e pela fáscia profunda. Possui músculos músculos superficiais (transverso superficial do períneo, isquiocavernoso e bulbocavernoso) e músculos profundos (transverso profundo do períneo e esfíncter da uretra). Esta porção profunda do períneo é, então, formada pelo diafragma urogenital. 5 Fisiologia da Micção Segundo Guyton e Hall (2002), a micção refere-se ao processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica repleta. Esse processo envolve duas etapas: a primeira é quando a bexiga enche-se progressivamente, até que a tensão nas suas paredes ultrapasse o nível de limiar, o que então desencadeia a segunda etapa, que ocorre quando o reflexo nervoso, denominado reflexo da micção, esvazia a bexiga, ou, se isso não acontecer, pelo menos, produz o desejo consciente de urina. A bexiga tem uma parede muscular lisa (músculo detrusor) e normalmente consegue armazenar cerca de 400ml de urina, embora o primeiro desejo miccional para esvaziamento ocorra quando esse nível está em aproximadamente 4cm de comprimento, uma parede muscular e uma orifício externo no vestíbulo logo acima do introito vaginal (IMPEY, 2007). De acordo com Calais-Germain (2005), na região do trígono, receptores sensoriais são ativados. Em resposta o músculo detrusor se contrai e o primeiro esfíncter relaxa. Ocorrendo a necessidade de urinar, duas possibilidades se abrem: a micção, daí então o segundo esfíncter relaxa e o retardo da micção (retenção da urina), na qual o esfíncter externo permanece contraído. Através do seu tônus, os músculos de sustentação também irão participar no fechamento da região. A bexiga enche ainda mais até que ocorra uma nova sensação de necessidade, podendo ocorrer novamente a micção ou a retenção da urina. Quando a bexiga se torna muito cheia após vários episódios de reter a urina, esta pode se torna irreprimível. Porém a bexiga possui uma capacidade de enchimento bastante significativa, que pode chegar a 2 litros (CALAIS-GERMAIN, 2005). Polden e Mantle (2000), afirmam que o acúmulo ocorre da seguinte forma: por meio do peristaltismo, a urina está sendo continuamente produzida e passa para a bexiga em quantidades variáveis vindas dos rins através dos ureteres. A bexiga normal aumenta seu volume para conter o líquido que chega, sem um aumento significativo na pressão, até que esteja por completo distendida, e sem contrações involuntárias do detrusor, mesmo com provocações como tosses ou mudanças de posição. Nesta fase, a pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal e pressão exercida pela elasticidade do detrusor. À medida que continua o enchimento, o limite de distensibilidade da bexiga é atingido e, então, a pressão começa a subir. A capacidade da bexiga de acumular urina está entre 350 a 500ml. A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de fechamento da uretra. O ato de esvaziar é normalmente alcançado pelo relaxamento voluntário por mediação do esfíncter externo e dos músculos elevadores de ânus, seguida por contração do detrusor. A contração do detrusor abre o colo da bexiga, e a urina é encaminhada para uretra, então, quando a micção parece estar completa, o assoalho pélvico e os músculos do esfíncter externo se contraem e o detrusor relaxa. A alternância das fases de enchimento com a de esvaziamento que permite que um indivíduo seja continente. Durante a fase de enchimento, a pressão do detrusor é, normalmente, menor do que 15cmH2O, no volume de 150 a 200ml, quando o primeiro desejo de esvaziar é sentido. Esse desejo pode ser adiado por um período considerável. À medida que sobe a pressão, sensação torna-se mais consciente e persistente, e a mulher escolhe um local aceitável socialmente para o esvaziamento (POLDEN E MANTLE, 2000). De acordo com Impey (2007), a continência depende de a pressão na uretra ser maior do que a pressão na bexiga. A pressão na bexiga é influenciada pela pressão do detrusor e pela pressão externa. Já a pressão uretral é influenciada pelo tônus inerente ao músculo uretral e também pela pressão externa, ou seja, pelo assoalho pélvico,e, normalmente, pela pressão intra-abdominal. O músculo detrusor é

6 distensível: enquanto a bexiga enche, não há aumento da pressão. Aumentos de pressão, tais como os causados ao tossir, são igualmente transmitidos à bexiga e à parte superior da uretra, porque ambos se localizam dentro do abdômen. Assim, normalmente a tosse não altera a diferença de pressão e não leva à incontinência. Incontinência Urinária Segundo Moreno (2009), a incontinência urinária é a condição na qual a perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, ocasiona problema social ou higiênico à mulher. Para Grosse e Sengler (2002), a incontinência é definida como perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia, que pode ser resultado de um distúrbio ou disfunção do equilíbrio vesico-esfinteriano. Seu maior impacto diz respeito ao constrangimento social, considerando-se as tantas exigências sociais das mulheres, Por exemplo, em nossa sociedade nos dias de hoje. A aceitabilidade desses sintomas varia consideravelmente de acordo com as culturas, modos de vida e, principalmente, faixa etária. Essas variações explicam o fato de que algumas mulheres consideram a incontinência urinária como um sintoma banal, e ouras que não aceitam revelar sua incontinência mesmo diante de um sofrimento real, por constrangimento provavelmente. O fato de ter incontinência desencadeia uma associação de fenômenos como: medo de ficar molhada, de cheirar mal, proteção sistemática, mesmo em casos de eliminações excepcionais, abandono de atividades esportivas, modificação de hábitos, de vestimentas e uma série de adaptações em decorrência do problema. Moreno (2009) e Marques el at. (2011), afirmam a prevalência da incontinência urinária variam de acordo como o tipo e a definição. É considerada a queixa muito comum (49,5%), acometendo principalmente 60% das mulheres acima de 60 anos e aumenta com a idade. Além da idade, fatores como descendência étnica e peso estão associados aos sintomas graves, enquanto a paridade e a realização de histerectomia estão associadas aos sintomas moderados a grave. Pode ser dividida em muitos tipos, sendo que os mais comuns são incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência e incontinência mista ( associação entre sintomas de esforço e de urgência). A incontinência urinária de esforço tem como definição a perda involuntária de urina pela uretra quando a pressão vesical excede a uretral, na ausência de atividade do detrusor, sendo bastante frequente entre as mulheres acometendo cerca de 23% da população e no Brasil há prevalência de 35% em mulheres perimenopausa ou menopausa (MORENO, 2009; MARQUES el at., 2011). Segundo Marques el at. (2011), a IUE ocorre quando há lesões ou alterações nas estruturas responsáveis pelo posicionamento do colo vesical, nos MAP ou na vascularização da mucosa da uretra. Sucede por duas situações específicas: hipermobilidade do colo vesical e/ou deficiência esfincteriana intrínseca. De acordo com Baracho (2007), nas mulheres nulíparas, a incontinência urinária de esforço deve ser decorrente da fraqueza anatômica em decorrência da evolução da posição horizontal para vertical, enquanto que a paridade é um fator agravante para o enfraquecimento pélvico. As fibras tipo I são altamente e consequentemente pode produzir contrações por períodos longos. Já as fibras tipo II são altamente exaustivos, mas produzem uma alta ordem de força de contração (STEPHENSON E O CONNOR, 2004). Incontinência de Urgência é quando a necessidade urgente se torna incontrolável, ocorrendo antes da perda descontrolada de urina (volume grande a moderado); noctúria e incontinência são as mais comuns. Considerada o tipo mais comum de incontinência em idosos, podendo também atingir os indivíduos mais jovens. Em geral, é precipitada pela utilização de diuréticos e exacerbada pela incapacidade de chegar rapidamente a um banheiro (FORNAZIERI, 2011). Marques el at. (2011), afirma que a incontinência urinária de urgência é a segunda causa mais comum de incontinência, estando normalmente associada à síndrome da bexiga hiperativa. Segundo Stephenson e O Connor ( 2004), cita que a incontinência urinária de urgência causa instabilidade motora-detrusora, hiper-reflexia detrusora, urgência sensorial, hiperatividade detrusora com contratilidade detrusora prejudicadas e instabilidade uretral, ocorrendo assim a perda de urina ocorrendo com um forte desejo de urinar com pouco aviso, frequência e urgência. 6

7 Já a incontinência mista é a junção entre os sintomas de esforço e de urgência (MARQUES el at., 2011). Blaiva e Olsson estabeleceram uma nova classificação para incontinência urinária de esforço, tendo como base critérios clínicos videourodinâmicos, sendo muito empregada no meio uroginecologia (MORENO, 2009). Tipo 0: Apesar da queixa clínica, não há evidência, nem no exame físico e nem no estudo urodinâmico de perda urinária. Tipo I: Há evidência de perda urinária no estudo urodinâmico. O colo vesical permanece fechado e acima da borda inferior da sínfise púbica durante o repouso; ao esforço, abre e desce, porém com mobilidade menor que 2 cm. Tipo IIa: A mobilidade do colo vesical é maior que 2 cm. Tipo IIb: O colo vesical no repouso já está em posição infrapúbica. Durante o esforço pode ou não apresentar hipermobilidade, porém a uretra proximal se encontra aberta no esforço. Tipo III: O colo vesical e a uretra proximal permanecem sempre abertos, mesmo no repouso, sugerindo lesão esfincteriana uretral. Avaliação Fisioterapêutica De acordo com Moreno (2009), o avanço da aplicação das técnicas fisioterapêuticas permite afirmar, hoje, que a recuperação funcional do assoalho pélvico é uma realidade e pode vir a restabelecer a funcionalidade da continência urinária, fecal ou das disfunções sexuais femininas, melhorando, assim, a qualidade de vida das mulheres. Segundo Moreno (2004), a investigação da paciente com incontinência inicia-se, obviamente, pela anamnese e pelo exame ginecológico, fornecem informações indispensáveis para o correto diagnóstico. Ao analisarem pacientes com queixa de perda urinária, o estudo urodinâmico pode ter resultados falsos negativos em porcentagem significativa dos casos, em outras palavras com exames urodinâmico normal. Assim sendo, uma criteriosa anamnese permite ao terapeuta excluir, de imediato, determinadas técnicas a serem aplicadas, e fornece dados que oferecem uma visão holística da paciente, incluindo o impacto da doença em sua qualidade de vida. O relato de de algias pélvicas ou periniais, durante, antes ou depois da micção, defecação ou relação sexual, deve ser investigado por parte do terapeuta, por muitas vezes o pudor ou falta de conhecimento de que esses dados sejam relevantespodem levar a paciente a ocultá-los, mudando toda sua conduta terapêutica futura (MORENO, 2009). Com frequência a paciente com problemas ginecológicos necessita de uma avaliação musculoesquelética e também de avaliação da força muscular do assoalho pélvico manual do períneo, a ordem sugerida a paciente em posição litotomia (ginecológica) no final do exame musculoesquelético, permitindo ao clínico passar diretamente para exame manual do períneo (STEPHENSON e O CONNOR, 2004). Moreno (2004) afirma que, a anamnese deve conter o início dos sintomas, sua duração, intensidades e outras condições associadas que possam ter precipitando o quadro clínico. Alguns sintomas são assim definidos: Urgência miccional: forte desejo miccional, acompanhado pela perda urinária ou dor; Aumento de frequência miccional (polaciúria): quando occorrem oito ou mais micções ao dia ou intervalo menor que duas horas; Noctúria: quando se desperta duas ou mais vezes à noite exclusivamente para urina; Enurese Noturna: perda urináraia durante o sono. Deve-se realizar a anamnese na incontinência com as seguintes perguntas: desde quando, frequência que ela urina, intensidade, se realizou tratamentos anteriores, tipo de proteção usada contra incontinência, se faz uso de medicamentos, problemas com a evacuação, constipação intestinal, diarreia, peso corpóreo (MORENO, 2004). 7

8 Os objetivos do exame clínico são de reproduzir e caracterizar perda urinária, descartando distúrbios neurológicos, avaliação da integridade do assoalho pélvico, bem como excluir outras afecções pélvicas (MORENO, 2004). O exame uroginecológico obedece à seguinte ordem com a paciente em posição ginecológica, exame das condições da pele da vulva, procurando sinais contato constante com a urina (escoriações, edema e eritema); avaliação do trofismo genital, avaliação do meato uretral, presença de carúncula de mucosa, estenose, presença de secreções e mobilidade; avaliação do prolapso genital, a classificação vaginal durante a manobra de esforço tendo como parâmetro o hímen. É graduada em grau I, quando o prolapso não atinge o introito vaginal; grau II, quando atinge o introito ou o hímen; e grau III, quando ultrapassa o hímen (BARACHO, 2007). Segundo Baracho (2007), denomina-se Estudo Urodinâmico qualquer procedimento que visa estudar em laboratório, o funcionamento do trato urinário baixo (bexiga e uretra), está é definição ampla que inclui desde uma simples cistometria. Teste de Perda de Urina (Pad-test): consiste na colocação de absorvente, com seu peso previamente aferido junto ao meato uretral externo, solicita-se à paciente que faça a manobra de esforço, após as quais o protetor é retirado e seu peso é aferido novamente (MORENO, 2004), no teste de perda urinária o ideal é que seja realizado com a bexiga da paciente repleta de 200 a 300ml de urina ou soro fisiológico instalado previamente, solicita-se que ela execute manobras de esforço e observa-se a perda urinária considerando o momento e o volume da perda. O teste pode ser ambulatorial (de curta duração) ou domiciliar (de longa duração) (BARACHO, 2007). O tempo de realização do teste varia entre 1, 24, 48 e 72h, e os de longa duração apresentam melhor consistência nos resultados, quando reaplicado nos mesmos pacientes (MARQUES el col., 2011). É essencial examinar em posição ginecológica, solicitando-se manobra de esforço, como tosse, com a bexiga confortavelmente cheia. A incontinência de esforço pode se associar a distopias do órgãos pélvicos, nas pacientes com prolapso uterino ou distopia acentuada da parede vagina anterior (cistocele), entre incontinência de esforço e a bexiga instável (MORENO, 2004). A cistometria é a perda angular do estudo urodinâmico, com ela avaliamos a fase de armazenamento, enchimento do ciclo miccional onde acontecem os distúrbios mais frequentes da mulher. Na cistometria a pressão é registrada, enquanto a bexiga é cheia com líquidos (BARACHO, 2007). De acordo com Moreno (2009), a cistometria é, sem dúvida, a fase mais importante do exame urodinâmico. Pode-se identificar a capacidades vesicais, diagnosticando eventuais distúrbios motores ou de sensibilidade da bexiga. Assim, quando a capacidade vesical no primeiro desejo miccional e a capacidade vesical máxima são muito superiores a 300 ou 600ml, respectivamente, suspeita-se de alteração de sensibildade, tal como se observa na bexiga neurogênica flácida, em que a incontinência urinária pode ser por transbordamento (overflow), tornando o tratamento cirúrgico contra-indicado. Ainda durante a cistometria, podem-se observar contrações não inibidas, diagnosticando a instabilidade ou hiper-reflexia do detrusor, situações que são tratadas com fármacos ou com eletroestimulação. Por outro lado, quando há perda durante o esforço, na ausência de atividade do detrusor, o diagnóstico é de incontinência urinária de esforço. Ainda segundo Moreno (2009), fluxometria é o procedimento que realiza a medida e o resgistro do fluxo urinário durante o esvaziamento vesical, parte essencial do estudo urodinâmico, permitindo uma avaliação objetiva da micção. A técnica é simples e não invasiva. Nesse procedimento, solicitase à paciente que com a bexiga confortavelmente cheia, urine na cadeira de fluxometria. São observados: fluxo máximo, fluxo médio, volume urinado, tempo de fluxo e tempo de hesitação, acima de 150ml são necessários para uma melhor interpretação e acurácia, considerando que o normal é acima de 15ml/s. Valor baixo pode significar obstrução intravesical e diminuição do detrusor, apesar de não ser comum, é de extrema importância quando pensa em tratamento cirúrgico, porque esses pacientes podem perder a capacidade vesical. Diário miccional: constitui um instrumento básico muitas vezes não valorizado pelo profissional de saúde (BARACHO, 2007), consiste no controle pessoal feito pela paciente dos seus hábitos urinários (MARQUES el col., 2011). Uso de protetores, dos episódios de incontinência e de outras informações, como o volume de líquido ingerido e o grau de urgência e de incontinência apresentado, 8

9 com o diário, obtém-se uma medida objetiva da frequência urinária e dos sintomas do dia-a-dia da paciente (BARACHO, 2007). Exame neurológico: De acordo com Moreno (2009), algumas doenças neurológicas inicialmente pela perda do controle vesical. Cerca de 20% a 30% das pacientes com esclerose múltipla ou doença de Parkinson têm queixas iniciais da perda urinária. O estado mental, a marcha e o equilíbrio devem ser notados; as análises da força muscular e dos reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade perineal também são importantes.três testes simples avaliam o arco-reflexo sacral e demonstram a integridade do componente motor do nervo pudendo: Reflexo bulbocavernoso: A estimulação do clitóris provoca a contração do músculo bulbocavernoso; Reflexo da tosse: Durante a tosse há contração espontânea da musculatura do assoalho pélvico; Reflexo anucutâneo: A estimulação da pele próxima ao ânus provoca contração do esfíncter anal. A avaliação do assoalho funcional do assoalho pélvico consiste na integridade da musculatura do assoalho pélvico, que deve ser examinada obrigatoriamente. Deve-se pesquisar a força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, tônus do esfíncter do ânus e eventuais distopias genitais. A função do assoalho pélvico pode ser apreciada por exame digital ou com perinêometros. Ao exame vaginal, solicita-se que a paciente contraia e mantenha a contração dos músculos perineais ao redor do dedo do examinador. Assim, gradua-se a capacidade de contração desta musculatura, ou seja, a função muscular do assoalho pélvico, podendo ser graduada com diversas medições, através de um tipo de escala, onde pressupõe que o examinador tenha alguma experiência na classificação dos músculos do assoalho pélvico e possa discriminá-los entre níveis de forças segundo a classificação de Ortiz. Um método sugerido para a graduação básica é apresentada a seguir: GRAU O: Sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação GRAU 1: Função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à palpação GRAU 2: Função perineal objetiva débil, contração reconhecível à palpação GRAU 3: Função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos à palpação GRAU 4: Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação (MORENO, 2009). Metodologia Este trabalho caracteriza-se por uma pesquisa bibliográfica onde foram utilizados livros e artigos tirados da internet do dia 02/04/2014 até o dia 25/04/2014 com a finalidade de mostrar a eficácia da acupuntura no tratamento da incontinência urinária, além de trazer para aquelas pacientes que estejam com esta patologia um de estímulo para que não parem de fazer suas atividades da vida diária em consequência da incontinência urinária. Resultados e Discussões Segundo Marques el col., (2011), A base principal dos recursos terapêuticos em mulheres incontinentes consiste em buscar técnicas que possam atuar diretamente na reabilitação e/ou numa boa consciência de contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Além da cinesioterapia, utilizada para o treinamento dos MAP, existem outros recursos, como eletroterapia e terapia comportamental, que podem potencializar ou ser de grande relevância no resultado do tratamento fisioterapêutico. Dentre eles Marques el at., (2011) e Moreno (2009) citam: Exercícios de Kegel: Foi Arnold Kegel que foi o primeiro a descrever exercícios perineais em Os exercícios de Kegel são exercícios simples, realizados pelo doente sem necessidade de assistência. Consistem em contrações dos músculos do pavimento pélvico com a intenção de evitar uma eventual micção ou dejecção. Estas contrações devem ser fortes e mantidas durante o máximo de tempo possível, com uma breve pausa entre elas. Apesar do pavimento pélvico funcionar como um todo, é 9

10 importante tentar individualizar os exercícios para cada um dos seus três orifícios (uretra, vagina e ânus). Os exercícios devem ser repetidos em diferentes posições. Cones vaginais: um cone é um dispositivo que se pode inserir na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvicoà medida que ele se contrae, essa terapia permite distinguir os músculos perineais dos grandes musculares sinérgicos (abdominais, adutores e glúteos), aumentando a propriocepção. Os cones são comercializados em um conjunto com 5 cones, de forma e tamanhos iguais mas com pesos diferentes que variam de 25g este sendo o mais leve à 75g o mais pesado. A higiene na utilização do cone é primordial, pois ele permanecerá em contato direto coam a mucosa vaginal, passível de infecções. Por isso, deve ser de uso individual, lavado a cada uso com água e sabão e para sua manipulação estar com as mãos limpas (paciente) ou usar luvas descartáveis (fisioterapeuta). A efetividade do uso do cone varia de acordo com a indicação, grau inicial de motivação da paciente, correta orientação quanto ao uso, com a força muscular inicial do MAP e tam,bém com aceitabilidade indivídual do método pela mulher. Cateter de Foley: Este equipamento se apresenta em diâmetros variados e, após ser inserido na vagina, a paciente é orientada para que resista à retirada do mesmo. O cateter apresenta uma manga inflável. É usado por alguns fisioterapeutas como o intuito de fornecer à mulher biofeedback para as contrações do assoalho pélvico além do estímulo provocado pela presença do cateter na vagina e pela ameaça de retirada, uma tração suave pode ser aplicada para forçar e estirar os músculos do assoalho pélvico, correlacionando-se com uma contração voluntária que atua como resistência (POLDEN e MANTLE, 2000). Eletroestimulação: A eletroestimulação é um meio utilizado para propiciar a contração passiva da musculatura perineal, apresentando grande importância na conscientização da contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade de identificá-la. Pode ser realizada por meio de eletrodos endovaginais conectados a um gerador de impulsos elétricos, os quais promovem a contração do períneo (MOREIRA e AMARO, 2014). Esta técnica, embora tenha por finalidade principal a inibição do detrusor e o reforço muscular, revelou-se como um meio muito eficaz para a conscientização do assoalho pélvico (GROSSE e SENGLER, 2002). Seleme (2002) menciona que a eletroestimulação deve recrutar o máximo possível de fibras musculares, ativando-as para que, posteriormente, o estímulo possa ser reproduzido pela paciente. Por meio dessa técnica, estimulam-se as estruturas neuromusculares do AP e do nervo pudendo, objetivando o fortalecimento das fibras musculares do elevador do ânus e da musculatura estriada peri-uretral. Biofeedback Perineal: O biofeedback, para Moreno (2004), é um equipamento útil para reeducação, sendo utilizado para mensurar efeitos fisiológicos internos como meio de aprendizado e também no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, uma vez que nos fornece parâmetros de uma contração máxima. Permite também a conscientização de um músculo pouco exercitado, como o elevador do ânus. (RUBINSTEIN, 2001). De acordo com Seleme (2007), o biofeedback perineal é um dos procedimentos mais utilizados na reabilitação da musculatura pélvica, configurando uma importante ferramenta para o fisioterapeuta. O objetivo do biofeedback é modificar uma resposta fisiológica que esteja inadequada ou propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica. (GROSSE e SENGLER, 2002). O aparelho de biofeedback, para Rubinstein (2001), propicia uma aprendizagem natural pela via da auto-correção. Pode ser ativo (comandado pelo paciente), no qual o ponto de partida no sistema nervoso central é o lobo central, ou passivo (pela eletroestimulação), no qual o ponto de partida é o AP esfincteriano. Previamente ao uso do biofeedback, a paciente deve ser informada sobre noções anatômicas básicas da função do assoalho pélvico e do equilíbrio vésico-esfincteriano. As pacientes podem ser ensinadas a conhecer e aumentar a força contrátil de grupos musculares anteriormente não percebidos. Esta técnica pode ser utilizada em conjunto com os exercícios perineais para melhora dos resultados finais, pois, durante a realização dos exercícios, a paciente terá um retorno imediato da sua contração do assoalho pélvico por meio 10

11 de sinais sonoros, luminosos e/ou numéricos. (MORENO, 2004). O biofeedback também auxilia a paciente a se auto-conhecer. Como o controle é associado a eventos cognitivos, e muitas pacientes estão aquém de suas possibilidades, o biofeedback melhora também sua auto-imagem (MORENO, 2004). Acupuntura De acordo com Sussmann (1973), a acupuntura nasceu no Extremo Oriente, mais precisamente na China e, embora faltem dados arqueológicos precisos, presume-se que sua origem remonte há uns 5 mil anos. O Nei-Ching, considerado a bíblia dos chineses, foi o primeiro livro a tratar da acupuntura de forma exaustiva, cuja autoria foi atribuída ao Imperador Huang-Ti, que queria existido há 2800 anos a. C. Este livro foi encontrado no terceiro século a. C. e descreve toda ciência do diagnóstico e do tratamento por meio de agulhas. O princípio da acupuntura, para Borsarello (1974), deriva da filosofia chinesa: a ordem do mundo, o Tao, na qual o ser humano não vive separado do universo, e sim em harmonia com ele, do macro ao microcosmo, onde as mesmas leis regem a vida e a morte e exprime o princípio universal de base no equilíbrio entre o Yin e o Yang: as duas forças de sentidos contrários e de circulação ritmada. Segundo Mostaço (2014), a Teoria do YIN e do YANG origina-se do Qi que, pelos textos legados do taoísmo, informa sobre um sopro primordial, o Qi, preexistente à formação da terra. O Qi é chamado de sopro primordial por representar o caos original concebido como sopro e por ser sem organização ou direção, de onde origina-se a dupla YIN e YANG. Destes, partem os princípios polares e complementares que vão dar o primeiro impulso de manifestação, que, por outro lado, produzirão os três sopros, ou, em outras palavras, asenergias fundamentais: o puro, o impuro e a mistura dos dois. Estes, ao combinarem-se, irão constituir o Céu, a Terra e o Homem. Então, o Tao gera o Qi, este um gera YIN e YANG, estes dois geram os três, Céu, Terra e Homem, e os três geram todas as coisas. Por sua vez, todas as coisas dão as costas ao escuro, dirigindo-se para a luz, que é a energia que entre eles flui e lhes fornece harmonia. Através da filosofia chinesa, que as leis do Universo apóiam-se em três teorias básicas expostas a seguir: Teoria do Yin e do Yang De acordo com Yamamura (2001), nela verifica-se que tudo que existe na natureza é composto de dois aspectos específicos e essenciais que se completam e mantêm entre si um equilíbrio dinâmico. O YANG só pode existir na presença do YIN e vice-versa, e é isso que determina a origem de tudo, inclusive da vida. De acordo com Maciocia (2007), YIN e YANG representam qualidades opostas, mas complementares, sendo que, o YIN contém a semente do YANG e o YANG, a semente do YIN. Assim, para Yamamura (2001), o YANG representa os aspectos que se classificam por atividade, movimento, claridade, expansão, força, polaridade positiva, sol; e YIN representa tudo que é oposto a YANG, características como frio, grau de menor atividade, escuridão, repouso, polaridade negativa, retração. Dessa maneira, a fisiologia da Medicina Tradicional Chinesa representa uma dinâmica das relações entre YIN/YANG do corpo, e a saúde expressada através do equilíbrio dinâmico desses aspectos. Segundo Yamamura (2001), essa teoria constitui a segunda base da Medicina Tradicional Chinesa, baseando-se na evolução dos fenômenos naturais e demonstrando os processos de geração e dominação dos aspectos que envolvem a natureza. Portanto, as características próprias dos fenômenos naturais podem ser reunidas em cinco categorias diferentes, que estão em constante dinamismo entre si. São elas os movimentos: Água, ponto de partida e chegada da transmutação dos movimentos; Madeira, representando crescimento; Fogo, representa características de expansão/ascensão; Terra, fenômenos de transformação e Metal, seleção/purificação. Esses movimentos relacionam-se entre si, obedecendo a certas condições, com dois princípios. O Princípio de Geração, estabelece que um movimento gera o outro, também chamado de mãe-filho, em que cada elemento ou movimento 11

12 depende do seu referencial, então, o Movimento Fogo gera o Movimento Terra, o Movimento Terra gera o Movimento Metal e assim por diante. O outro é o Princípio de Dominância, que estabelece o controle entre os Movimentos, conhecido também como regra avô-neto, tendo a finalidade de controlar o crescimento excessivo que ocorreria se existisse apenas o Princípio da Geração. Dessa forma, dependendo do movimento referencial, um domina o outro, como exemplo o Movimento Fogo domina o Metal, o Metal domina a Madeira e, assim, se mantém o equilíbrio na Natureza e a saúde no ser humano. Ainda, segundo o mesmo autor, dentro da filosofia e medicina chinesa, todos os aspectos da natureza evoluem por serem gerados e controlados pelos princípios de geração e dominância dos cinco movimentos. Entretanto, quando ocorre que um movimento se desarmoniza energicamente em relação a outros, por fatores internos ou externos, ocorre um desequilíbrio que vinha sendo mantido à custa dos princípios de geração e dominância. Todos os aspectos e fenômenos que existem na natureza ou que se manifestam nos seres possuem características energéticas que os enquadram dentro de um certo movimento. Segundo Sussmann (1973), a relação de geração e de dominância se estende aos órgãos e vísceras, de onde partem, então, as importantes indicações e regras de tratamento. 12 Teoria Zang Fu De acordo com Ross (1994), os Zang Fu podem ser considerados como sendo os sistemas de órgãos da Medicina Tradicional Chinesa, com a diferença de se referirem às considerações de sistemas de órgãos em termos das inter-relações funcionais, e não necessariamente de uma correspondência íntima entre os sistemas dos órgãos como na concepção dos sistemas de órgãos da Medicina Ocidental. Segundo o mesmo autor, os Zang apresentam características YIN, já os Fu apresentam características YANG. Os cinco Zang são o coração da Medicina Chinesa, mais importante do que os Fu, por formar o tema central do diagnóstico e de tratamento. As vísceras (Fu) constituem as estruturas tubulares e ocas que tem a função de receber, transformar e assimilar os alimentos, além de promover a eliminação de dejetos. São o Tubo Digestivo e o Pangguang (Bexiga). Essas estruturas são englobadas por um elemento altamente energético, Yang do Yang, o Sanjiao (Triplo Aquecedor) que tem a finalidade de promover a atividade de todos os órgãos internos. Os 5 Zang são o Coração, o Fígado, o Baço, o Rim e o Pulmão (YAMAMURA, 2001; ALTEROCHE, 1992). Os órgãos (Zang) são aqueles que têm a função de armazenar a essência dos alimentos, que proporciona o dinamismo físico, visceral e mental. São estruturas geradoras e transformadoras de energia e do Shen (Consciência) que constitui, no exterior, a manifestação da energia interior. Os 6 Fu são o Intestino Delgado, o Estômago, Intestino Grosso, a Bexiga, a Vesícula Biliar e o Triplo Aquecedor (YAMAMURA, 2001; ALTEROCHE, 1992). Cintract (1982) reforça também que a saúde é o equilíbrio entre o YIN e o YANG, dois elementos complementares que modelam o macrocosmo e o microcosmo de maneiras idênticas. Um leve desequilíbrio nesse sistema ocasiona alteração funcional e viceversa. Nestas condições, objetivam-se corrigir as perturbações de equilíbrio YIN-YANG, restabelecendo, assim, a saúde. Para Ross (1994), as doenças são fatores que estão relacionados com a origem da desarmonia do corpo; a Medicina Tradicional Chinesa considera três grupos principais de fatores de doenças, compostos por fatores que são externos quando surgem do ambiente interno, surgem dentro do corpo, e mistos, quando são fatores de doenças que não são Internos e nem Externos, mas conhecidos como mistos porque incluem: ocupação, nutrição, excessos, relacionamentos, exercícios e outros. Yamamura (2001), afirma que a Medicina Tradicional Chinesa visa diagnosticar precocemente as alterações do equilíbrio Yang/Yin, e a terapêutica é dirigida no sentido de restabelecer o equilíbrio energético no corpo humano. Pontos e meridianos de energia

13 Então, uma das formas, para se obter tal êxito é o uso da acupuntura. Para Ross (1994), a acupuntura baseia-se no uso de pontos que se situam sobre os canais localizados em lugares anatômicos específicos e representam os pontos nos quais os fluxos de substâncias dentro dos canais podem ser ajustados, a fim de promover a harmonia corpórea. Os canais de energia são ligações entre o interior e o exterior, sendo assim, ligam órgãos e membros, fazendo comunicação entre o alto e o baixo, a superfície e o interior, regulando o funcionamento de cada parte do corpo por onde circula o Qi. Segundo Yamamura (2001), os canais de energia têm a função de relacionar os Zang e os Fu com o exterior e vice-versa, assim os canais funcionam como vias de penetração de energias da superfície até o interior. Dessa forma, o fluxo energético dos canais de energia refletem e demonstram o estado dos Zang Fu. Quando fatores alteram a qualidade e quantidade do fluxo de Qi nos canais, podem ocasionar o surgimento de manifestações clínicas. Portanto, por meio dos pontos de acupuntura dos canais, que são a expressão dos Zang Fu, ao nível mais externo, é possível atuar no exterior (parte somática) para tratar e fortalecer os Zang Fu, situados no interior. Ainda para Yamamura (2001), os pontos de acupuntura situados nos canais de energia se projetam na pele, cuja dimensão não ultrapassa alguns milímetros quadrados e representam o mais exterior da relação Interior-Exterior dos Zang Fu, que se comunicam com os membros por meio desse canais, e estes, por intermédio dos pontos, com a pele. Diagnóstico na Medicina Tradicional Chinesa De acordo com Ross (1994), o diagnóstico é o primeiro estágio da prática, e um dos mais importantes aspectos durante a interpretação das manifestações de um. A expressão do rosto, os gestos, a fala distinta, a respiração regular, tudo isso na Medicina Tradicional Chinesa, reflete a relação do estado energético dos órgãos. Ainda, segundo o mesmo autor, a energia que percorre os meridianos segue do interior em direção ao exterior (às extremidades), sendo assim, possível o diagnóstico através do pulso. Para Sussmann (1973), a avaliação pelo pulso refere-se a diagnosticar onde reside o desequilíbrio energético e precisar o lugar onde se deve intervir. O exame da língua, como o do pulso, também é importantíssimo no diagnóstico. De acordo com Ross (1994), a língua pode fornecer informações sobre origem, gravidade e evolução provável de um distúrbio. Segundo Yamamoto (1998), de forma geral, na avaliação da língua, são considerados forma, brilho, movimentação, revestimento e umidade, e cada parte da língua é representada por um dos cinco elementos, abrangendo, dessa forma, todos os aspectos da saúde no homem. A razão pela qual na Medicina Tradicional Chinesa se pode diagnosticar alterações patológicas internas pela observação e análise dos sinais externos é que o homem é um todo orgânico, com suas partes íntimas e inseparavelmente ligadas umas às outras pelos canais. Assim, as alterações internas do corpo são mostradas externamente e inevitavelmente como anormalidades na fisionomia, seja quadro da língua ou do pulso. Desarmonias do meridiano dos rins Descrevendo sobre os rins, em Ross (1994), os Rins, para Medicina Tradicional Chinesa, são os órgãos que correspondem à chamada raiz da vida (Jing) do Qi e a base do Yin e do Yang e também da água e do fogo do corpo e nos Zang Fu. Para ele, ainda, as patologias derivadas dos rins possuem bases nas deficiências do Qi dos rins. Distúrbios emocionais, por exemplo, podem lesar o Yang dos rins, em especial, pelo excesso de medo ou pavor, que podem manifestarem-se pela perda súbita do controle esfincteriano urinário e fecal. No entanto, as desarmonias podem ser ainda por deficiências congênitas, doenças crônicas, idade, fadiga física e sexual e partos. O ato sexual realizado em estado de fadiga ou com emoções reprimidas, além de constituir um fator de doença, dispersa, também a essência Jing. Essa deficiência, em virtude do excesso sexual, é maior nos homens, mas ocorre nas mulheres por ocasião do parto, principalmente, se for por partos seguidos; sofrendo, assim, também a perda de Jing. O Yang dos rins tem as funções de aquecimento, de movimento, de ativação dos processos do corpo. E, em conseqüência, as deficiências do Yang resultam em insuficiência de 13

14 aquecimento, promovendo a sensação de frio no corpo e fraqueza nos movimentos. Essa deficiência pode resultar em incapacidade de conter urina, promovendo, então, a incontinência urinária. Segundo Guang (1998), as doenças do rim são do tipo deficiência (Xu). Com relação ao processo diagnóstico, diferenciam-se genericamente em deficiência do YIN (Yin Xu) ou do YANG (Yang Xu). Na deficiência do Yang, incluem-se a deficiência do Qi, do Yang, em que o Rim não recebe o Qi, ou na deficiência com invasão de água. A deficiência Yin engloba a deficiência de Yin, ou hiperatividade do fogo por deficiência do Yin. Como não há síndrome de excesso, no tratamento se utiliza o método de tonificação e não o de sedação. A incontinência urinária é geralmente um quadro de deficiência (Xu) e frio (Han) por deficiência do Yang do rim. As manifestações sintomatológicas principais, a partir dessa deficiência, são incontinência urinária, polaciúria com urina clara e abundante, adinamia, aversão ao frio, fraqueza lombar e joelhos. A língua apresenta-se pálida com revestimento fino, o pulso profundo fino e fraco. O princípio de qualquer tratamento é tonificar o Yang do rim, para conter a urina. Para Yamamura (1996), na Medicina Tradicional Chinesa, a incontinência urinária é atribuída à incapacidade da Bexiga em reter a urina. Decorre da instabilidade do Qi do Rim, da Deficiência do Qi da Bexiga ou do afundamento do Qi do Baço. O tratamento tem como o direcionamento a restauração da circulação por meio do Aquecedor Inferior e a regulação da Bexiga, punturando os seguintes pontos: B32 (Ciliao) e B33 (Zhonliao) têm a função do ponto de Associação do Canal da Bexiga. B53 (Weiyang), ponto de União Inferior do Triplo Aquecedor e, VC3 (Zhongji), Ponto de Alarme da Bexiga são agulhados para estabilizar a função Bexiga. B23 (Shenshu) também facilita a função da Bexiga. BP6 (Sanyinjiao) é o ponto de intersecção dos três canais Yin da Perna. A inserção da agulha neste ponto ajuda à restaurar a circulação por meio do Aquecedor Inferior. Para a incontinência urinária, reter as agulhas nos pontos por 15 minutos, tratando diariamente ou em dias alternados. Cinco a dez aplicações constituem um curso de tratamento (YAMAMURA, 2001). Já Maciocia (1996), afirma que a sensação da aplicação a partir do ponto B33 deve propagar para a cavidade pélvica e dos pontos VC4(Guanyuan) e VC6 (Qihai) deve propagar para baixo, na direção da genitália. Além dos pontos anteriormente descritos, podem-se utilizar VG4 (Mingmen) e B23 para fortalecer o Fogo da Porta da Vida, pois o Yang do Rim controla os dois orifícios inferiores (isto é, uretra e ânus). Conclusão A incontinência urinária é um problema que envolve uma série de fatores desencadeantes de situações pré-julgativas, envolvem constrangimento, sofrimento e impedimento de uma vida social normal. Este problema provoca mudanças em todo o cotidiano, nas atividades da vida diária desenvolvidas pela mulher que apresenta este problema. Perder a força sobre a possibilidade de segurar a urina ou não passa de um simples problema higiênico, portanto, para transformar-se em social e, até mesmo, psicológico, principalmente para as mulheres que resistem a assuntos e problemas que envolvem as partes sexuais. Ao lado disso, a fisioterapia surge como possibilidade de tratamento, contando com o esforço e dedicação de cada uma, que pode, à demora dos resultados desistir da terapia. Além da fisioterapia, pode-se também citar a acupuntura como forma de tratamento deste problema que atinge milhares de mulheres em todo mundo. A acupuntura veio para dar mais esperança de cura para estas pacientes que, por ter incontinência urinária muitas vezes se isolam do mundo parando suas atividades diárias, do seu trabalho, podendo assim levar à depressão por parte desta mulher. Por causa disso, este trabalho tem como finalidade comprovar a eficácia da acupuntura no tratamento da incontinência urinária, além de mostrar que possui outras formas de se tratar a incontinência urinária, não só pela fisioterapia, mas com a associação com a acupuntura. 14

15 15 Referencias Bibliograficas Auteroche, B. Navailh, P. O diagnóstico na medicina chinesa. São Paulo: Andrei,1992 Baracho, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 Baracho, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005 Borsarello, J. Breve história da acupuntura. A acupuntura e o ocidente. Lisboa: Aster, 1974 Calais-Germain, Blandine. Períneo e o Parto: elementos de anatomia e exercícios práticos. Barueri: Manole, 2005 Cintract, M. Generalidades sobre acupuntura. Curso rápido de acupuntura. 2 ed.são Paulo: Andrei: 1982 Dângelo, J. G.; Fattini, E. A. Sistema urinário, Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2. Ed. São Paulo: Ateneu, 2000 Fornazieri, L. C. Lazer em acupuntura: teoria e prática. São Paulo: Roca, 2011 Gardner, E.; Gray, D. J.; Rahilly, R. Rins, ureteres e glândulas supra-renais. Anatomia: estudo regional do corpo humano. Tradução de Rogério Benevento. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998 Grosse, D.; Sengler, J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole, 2002 Guang, Dr. J. Y. Curso de farmacoterapia tradicional chinesa: Instituto de pesquisa e ensino de Medicina tradicional chinesa. Florianópolis: Ipê, 1998 Guyton, A. C.; Hall, John. E. Formação da urina pelos rins: processamento tubular do filtrado glomerular, Tratado de fisiologia médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002 Guyton, A. C.; Hall, John. E. Tratado de fisiologia humana. 6 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011 Halbe, H.W. Tratado de Ginecologia. 3 ed. São Paulo: Roca LTDA, 2000 Impey, Lawrence. Obstetrícia e ginecologia. 1 Ed. São Paulo: Tecmedd, 2007 Lacerda, Carlos Alberto Mandarim de. Estrutura do assoalho pélvico feminino. In: Rubistein, Irineu. Urologia feminina. São Paulo: BYK, 1999 Maciocia, G. A prática da medicina chinesa: tratamentode doenças com acupuntura e ervas chinesas. São Paulo: Roca, 1996 Maciocia, G. Diagnóstico: um guia geral. São Paulo: Rocca, 2005 Maciocia, G. Os fundamentos da medicina chinesa: um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapeutas. São Paulo: Roca, 1996 Marques, A; Silva, M; Amaral, A. Tratado de fisioterapia da saúde da mulher. São Paulo: Editora Rocca, 2011 Moreira, E.; Amaro, J. Cinesioterapia no Tratamento da Incontinencia urinaria: mito ou verdade. In: Jornal da Incontinencia Urinaria Feminina [on line]. Disponivel em: Acesso em: 24/04/ 2014 Moreno, A.L. Fisioterapia em uroginecologia. 2 Ed. São Paulo: Manole, 2009 Moreno, A.L. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004 Mostaço, E. Teoria taoista na base da MTC. Acessado em 24/ 04/2014 Polden, M.; Mantle, J. Continência e incontinência. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. Tradução de Lauro Blandy. 2 ed. São Paulo: Santos, 2000 Polden, Margaret. Mantle, Jill. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Santos, 2002

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