UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE (UNIVALE) FACULDADE DE CIÊNCIA DA SAÚDE (FACS)

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE (UNIVALE) FACULDADE DE CIÊNCIA DA SAÚDE (FACS) Anquilose Dentária: etiologia, diagnóstico e abordagem pelo Ortodontista Walquíria Medeiros do Nascimento Governador Valadares Dezembro de 2008

2 WALQUÍRIA MEDEIROS DO NASCIMENTO ANQUILOSE DENTÁRIA: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM PELO ORTODONTISTA Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Orientador: Professor Mestre Adauto Lopes Governador Valadares Dezembro de 2008

3 Ao meu esposo Welington da Silva Campos e nossa filha Victória Medeiros Campos pelo apoio e carinho, e aos meus pais que se dedicaram, possibilitando mais esta conquista.

4 AGRADECIMENTOS Ao orientador, Professor Adauto Lopes, que mesmo nos finais de semana, após sua jornada de trabalho ainda reunia forças para nos fornecer valiosas orientações que permitiram a concretização deste trabalho. Em especial, ao Professor Marcelo Marigo, pessoa a quem rendo meus sinceros agradecimentos pelo empenho e dedicação por fazer do nosso curso um dos melhores e mais respeitados em nosso meio acadêmico, e, sobretudo, por me acolher como membro deste grupo, permitindo que meu sonho se transformasse em realidade. Ao corpo docente pelos conhecimentos transmitidos em prol de nossa formação profissional, em particular, aos professores Walter Luis Alves Corrêa, Ricardo Carneiro e Cláudia Caldeira Duarte.

5 Monografia apresentada no dia 05 de dezembro de 2008 à banca examinadora constituída pelos professores: Marcelo Marigo Professor convidado Ricardo Carneiro Professor convidado Adauto Lopes Orientador

6 RESUMO A anquilose dentária implica na perda do ligamento periodontal com a conseqüente substituição por tecido ósseo, proporcionando a união do dente com o osso. É uma anomalia que tem como principal característica a infra-oclusão do dente anquilosado em relação aos adjacentes e como resultado disto pode-se desenvolver uma maloclusão. A proposta deste trabalho foi fazer uma revisão do que a literatura oferece sobre diagnóstico, etiologia, tratamento e prognóstico da anquilose de modo a dar subsídios ao ortodontista para uma melhor abordagem desta patologia. Conclui-se, que a anquilose dentária apresenta aspectos relevantes ainda não elucidados que requerem mais pesquisas. Constata-se também que, em algumas situações esta pode ser utilizada em favor da Ortodontia, onde dentes intencionalmente anquilosados funcionarão como ponto de ancoragem para movimentação dentária e esquelética.

7 ABSTRACT The ankylosis dental implies the loss of the periodontal ligament and replacing it with bone tissue, providing the union's tooth with the bone. It is an anomaly that has as main feature the infrastructure occlusion of the tooth rigid with respect to adjacent with the result that we can develop a malocclusion. The purpose of this study was to review the literature that offers on diagnosis, etiology, treatment and prognosis of ankylosis in order to give subsidies to the orthodontist for a better approach to this pathology. It follows that dental ankylosis presents relevant issues not yet clarified that require further investigation. There is also that in some situations it can be used in favor of Orthodontics, where teeth intentionally ankylosed serve as an anchor point for handling dental and skeletal.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 01 Cortes ósseos verticais e horizontais realizados na osteocorticotomia Figura 02..Miniatura de distrator dento-suportado para o alinhamento de dentes anquilosados... 51

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Características clínicas e celulares, etiologia, diagnóstico e tratamento para dentes 11 decíduos Anquilose intencional Tratamento para dentes permanentes anquilosados DISCUSSÃO Características clínicas e celulares Etiologia Prevalência Diagnóstico Interferência do dente anquilosado nos processos de rizólise e erupção Tratamento para dentes decíduos anquilosados Anquilose intencional e Ortodontia Tratamento para dentes permanentes anquilosados CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS INTRODUÇÃO

10 A anquilose dentária implica na perda do ligamento periodontal e sua substituição por tecido ósseo, sendo que a articulação tipo gonfose desaparece e a relação entre dente e osso passa a ser direta (CONSOLARO, 2000). Apesar de não ser uma situação corriqueira no dia-a-dia de um consultório odontológico, a anquilose alvéolo-dentária, quando detectada, pode trazer muitos transtornos ao clínico e, principalmente, ao ortodontista. Por outro lado, se esta patologia impede o movimento do dente envolvido, também se pode tirar proveito disto, utilizando esta imobilidade dentária a nosso favor como ancoragem absoluta em algumas situações clínicas. De acordo com Ozawa et al. (1997) a anquilose dos molares permanentes pode oferecer uma ancoragem suficiente para promover a movimentação planejada dos dentes anteriores. Caninos decíduos intencionalmente anquilosados também podem servir como apoio no procedimento de protração do terço médio da face (SHELLER e OMNEL, 1991). Dependendo da má oclusão, do número de dentes, suas posições e idade do paciente, a atitude do especialista pautada no conhecimento dessas particularidades, associadas ao conhecimento da etiologia e diagnóstico da anquilose, possibilitarão um tratamento mais eficiente. A literatura científica ainda não consegue responder de forma conclusiva questões sobre a etiologia ou a melhor abordagem de um dente anquilosado. O trauma, distúrbios do metabolismo local e alterações genéticas são considerados como possíveis causas da anquilose (MADEIRO et al., 2005). Também é incerto o tempo de vida do dente afetado, o que dificulta a decisão a ser tomada nestes casos e seu prognóstico. A dificuldade de se diagnosticar uma anquilose antes do início da movimentação pode colocar o ortodontista em situações de difícil solução.

11 A proposta deste trabalho é fazer uma revisão do que a literatura oferece sobre diagnóstico, etiologia, tratamento e prognóstico da anquilose de modo a dar subsídios ao ortodontista para uma melhor abordagem desta patologia. 2 REVISÃO DE LITERATURA

12 2.1 Características clínicas e celulares, etiologia, diagnóstico e tratamento para dentes decíduos anquilosados Os molares decíduos submersos, que se encontram anquilosados, afetam negativamente a erupção do pré-molar sucessor. Os exames histológicos demonstram uma hiperatividade celular na área acometida com a formação simultânea de dentina e osso durante o processo de substituição dos tecidos dentais. A dificuldade de se obter material hígido para estudo dificulta este tipo de exame. Na extração de um dente decíduo anquilosado deve-se remover certa quantidade de tecido ósseo ao redor da coroa do pré-molar sucessor, facilitando assim sua erupção (NOYES, 1932). Brearley e McKibben (1973) constataram em sua pesquisa 256 molares decíduos anquilosados em indivíduos com idade entre 2 anos e 6 meses a 14 anos e 7 meses, que apresentavam características desta anomalia. A amostra constituída de 1200 pacientes envolvia a dentição decídua e mista. Concluíram que a anquilose ocorre em qualquer estágio da erupção, antes ou após a emergência do dente na cavidade bucal e classificaram a infra oclusão dos dentes anquilosados em três níveis: grau leve - quando a superfície oclusal do dente afetado localiza-se aproximadamente 1 mm abaixo da superfície oclusal dos dentes adjacentes, grau moderado - quando ela se encontra aproximadamente ao nível do ponto de contato dos dentes adjacentes e grau severo - quando ela está abaixo do tecido gengival interproximal. Sua etiologia é desconhecida, sendo que uma variedade de fatores locais pode predispor à condição. Os autores não concordam com a teoria etiológica do distúrbio do metabolismo local e afirmam que se assim o fosse, os dentes afetados teriam uma distribuição mais ao acaso e não simetricamente

13 em relação ao dente e ao arco, com preferência pelo primeiro molar inferior. A percussão é um método utilizado para complementação do diagnóstico, mas é, às vezes, contraditório para evidenciação da anquilose, pois nem todos os dentes anquilosados emitem o som agudo, estando esta condição diretamente correlacionada com a extensão da área envolvida. Não observaram diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino e a maioria dos pacientes que apresentavam a anomalia tinham entre 6 e 9 anos de idade. Afirmaram também, que na infraoclusão severa, todos os dentes mostraram perda de espaço acima de 2 mm. A ausência congênita dos sucessores permanentes não foi associada com a anquilose dos molares decíduos e não houve correlação entre anquilose e o material restaurador empregado, qualidade da restauração ou condição pulpar e com experiência de cárie dos dentes opostos ou adjacentes ao dente anquilosado. A incidência de anquilose de segundos molares decíduos inferiores é mais alta após a erupção dos primeiros molares permanentes. Darling e Levers (1973) em trabalho de revisão de literatura realizada com cento e oito dentes decíduos submersos procuraram analisar características e aspectos quando se tinha uma situação clínica de infra-oclusão dentária. Sugeriram que a submersão pode ser resultado da anquilose e não vice-versa e concluíram que o dente decíduo mais afetado pela submersão é o segundo molar decíduo inferior e o mais comumente encontrado é a presença de apenas um quadrante envolvido no arco. Observaram que a anquilose é uma condição progressiva que impede a erupção dentária e que muitos dentes submersos exibiam facetas oclusais de desgaste, restaurações ou cáries, sugerindo que estes dentes tinham estado em oclusão anteriormente. A deposição óssea subseqüente ou tecido similar ao osso dentro das áreas reabsorvidas era do tipo trabecular e a submersão não acontecia em decorrência de um deslocamento apical do dente, mas sim por um deslocamento oclusal relativo dos dentes vizinhos. Sugeriram que os segundos molares decíduos mostravam-se submersos por se tornarem impactados contra o primeiro molar

14 permanente. Outro aspecto abordado pelos autores é a erupção do sucessor permanente mesmo se o dente decíduo estiver submerso, pois a anquilose pode ocorrer durante ou após a erupção e o período mais crítico estaria entre 4 e 5 anos pós erupção. Dentes anquilosados e submersos que se encontram no grau leve da anomalia podem, posteriormente, retornar sua reabsorção radicular, como também seus movimentos oclusais. Krakowiak (1978) concluiu através de um trabalho de pesquisa realizado em um grupo de 81 crianças que apresentavam pelo menos um dente anquilosado, que a prevalência de anquilose era de 3,2% da população com idade de 8-10 anos, e que o segundo molar decíduo inferior seria o dente mais afetado. A membrana periodontal funciona como um duplo periósteo, mas se ocorre sua ruptura em algum ponto levando ao contato do cemento ou dentina com o osso alveolar, esta situação resultaria em anquilose. No tecido dental anquilosado há uma atividade osteoblástica e osteoclástica mais elevada. O dente decíduo anquilosado que apresenta seu sucessor permanente mostra áreas radiculares amplamente comprometidas pela anquilose enquanto aquele onde se tem agenesia do sucessor, a anquilose instalar-se-ia principalmente na região apical. Ao detectar precocemente a anomalia, o dente afetado deverá ser removido para evitar a maloclusão, associada a mordidas abertas ou hábitos deletérios de postura de língua. Há uma tendência familiar para anquilose evidenciada por membros de uma mesma família que apresentam dentes anquilosados. Os dentes inferiores apresentaram maior incidência desta anomalia e no mesmo sentido, o de crianças brancas se comparadas a crianças negras. Problemas de maloclusão, defeitos periodontais, aumento de dificuldades na remoção cirúrgica e a introdução do tecido epitelial dentro do osso alveolar seriam eliminados fazendo a extração precoce nos casos onde ela está indicada. O trauma local é um agente etiológico importante de anquilose, mas não é fator predominante. Estudos deveriam ser realizados com relação aos efeitos de certos agentes

15 osteogênicos, fatores genéticos e congênitos como causa de anquilose na dentição decídua e permanente. A luxação foi o único trauma capaz de gerar anquilose intencional em laboratório. Se a área anquilosada for pequena, a fratura da ponte óssea e a restauração da mobilidade radicular possibilitariam a reversão do processo (RUBIN, WEISMAN e BISK, 1984). Kurol e Thilander (1984) em estudo longitudinal realizado em 12 crianças (7 meninos e 5 meninas) por um período de 2 a 5 anos procuraram demonstrar as conseqüências da infraoclusão de molares decíduos quando associada à agenesia dos pré-molares e os efeitos no desenvolvimento oclusal, no osso alveolar marginal, na reabsorção radicular e na esfoliação do dente decíduo. Houve um retardo na erupção do sucessor permanente em torno de 6 meses e a infra-oclusão foi mais grave quando se tinha agenesia do sucessor permanente, pois os molares decíduos mostraram muito pouca reabsorção radicular. A progressão da infra-oclusão foi menor com o avanço da idade do paciente. Concluíram que a anquilose afeta o desenvolvimento do osso alveolar que acompanha a junção cemento-esmalte do dente em infra-oclusão, ficando com a altura inferior ao osso do dente adjacente. No plano de tratamento quando se faz a opção pela manutenção do dente decíduo em infra-oclusão, este deverá ter seus contatos oclusais e proximais restaurados para manutenção de uma oclusão favorável, mas se a alternativa de tratamento for a exodontia do decíduo anquilosado, ela deverá ser o mais precoce possível para ser efetiva, evitando posteriormente distúrbios oclusais, apesar de aumentar o tempo de tratamento ortodôntico. No planejamento deve-se considerar a infra-oclusão de menor importância se comparada à agenesia, que é fator determinante na terapia. Kurol e Koch (1985) realizaram uma comparação entre dois tipos de tratamento para molares infra-ocluídos: o tratamento com extração e o sem extração. A pesquisa envolveu 15 crianças com molares decíduos anquilosados e infra-ocluídos bilaterais, onde foi empregada a técnica extracionista de um lado do arco e a conservadora no lado oposto. As crianças foram

16 acompanhadas por um período entre 1,5 a 4,5 anos, com retornos a cada 6 meses, quando eram feitas radiografias e moldagens dos arcos. Para alguns autores a tendência de extrair os molares decíduos precocemente se baseia no fato de que na maioria das vezes esses dentes estão acometidos pela anquilose, que tem uma tendência de progressividade e com isso, pode ocorrer o agravamento do quadro no decorrer do tempo. Para outros autores, o plano de tratamento adotado é mais conservador, sem extração. A remoção precoce de um dente decíduo infraocluído e anquilosado pode causar dificuldades na técnica, como por exemplo, fratura de raízes durante o ato cirúrgico. Outro aspecto importante que deve ser citado é quando dentes superiores estão envolvidos, pois estes podem estar fusionados com as paredes do seio maxilar e na extração poderão ser criadas comunicações com o seio maxilar, causando complicações futuras. A conclusão do estudo foi que em ambos os lados, os sucessores permanentes erupcionaram espontaneamente e alcançaram suas devidas posições. Com relação ao desenvolvimento de lesões cariosas, doença periodontal ou redução do osso alveolar de suporte também não houve diferença significativa entre os dois lados. No lado de extração houve perda de espaço. Entretanto, as conclusões devem ser comedidas, pois o estudo foi feito com um número limitado de crianças e a infra oclusão dos casos não foi do tipo severa, onde o dente se encontra abaixo da margem gengival. Almeida et al. (1990) em revisão de literatura e apresentação de casos clínicos abordaram a anquilose em dentes decíduos e concluíram que esta anomalia pode ocorrer em qualquer estágio do desenvolvimento do dente. Seu diagnóstico é basicamente clínico e o sinal mais evidente é a presença de um ou mais dentes aquém do plano oclusal. O exame radiográfico nem sempre é possível, pois depende de uma maior área comprometida, como também da localização para ser visualizado. Áreas muito pequenas ou localizadas na superfície vestibular ou lingual não são diagnosticadas e a anquilose somente pode ser vista radiograficamente quando atinge mais

17 de 20% da superfície radicular, mas o exame histológico evidencia de 90 a 100% dos casos de dentes anquilosados. A anquilose atinge a dentição decídua numa proporção de 10:1 em relação aos dentes permanentes e de acordo com os autores, o primeiro molar decíduo inferior é o dente mais acometido e os pacientes leucodermas são mais afetados pela anquilose se comparados aos melanodermas e xantodermas. No arco superior a anquilose se instala mais precocemente atingindo níveis mais graves e, consequentemente, levam a uma má oclusão mais severa do que no arco inferior. Quando há dois dentes anquilosados em um mesmo arco, 90% deles envolvem dentes homólogos e 10% dentes adjacentes. Crianças mais jovens apresentam anquilose mais na porção coronária, concluindo que a anquilose não é uma condição estática, mas pertence a um processo de remodelação ativo. O tratamento dos dentes anquilosados depende de vários fatores como a idade do paciente, grau de reabsorção do decíduo, formação radicular do sucessor permanente e presença ou agenesia do permanente, entre outros. As terapias propostas são: a restauração protética, a luxação cirúrgica ou a exodontia do dente decíduo anquilosado. Mendes e Mendes (1991) em trabalho de revisão bibliográfica postulam que a infraoclusão geralmente está associada ao quadro de anquilose e esse distúrbio influencia o desenvolvimento do osso alveolar circunvizinho ao dente afetado, colaborando para diminuição da altura deste osso. Ainda segundo Mendes e Mendes alguns autores divergem na indicação de qual seria o dente mais comprometido, se o primeiro ou o segundo molar decíduo inferior e isto se deve ao fato de que o primeiro molar decíduo apresenta geralmente grau de infra-oclusão leve, esfolia-se na época correta, não sendo então documentada a anquilose, enquanto que o segundo molar decíduo, por apresentar usualmente grau de infra-oclusão severa, não esfolia no tempo adequado, por conseguinte, torna-se mais evidente a anquilose, sendo então documentado rotineiramente. Existem hipóteses etiológicas para o aparecimento de um dente anquilosado. Uma delas seria que a reabsorção radicular do dente decíduo precede o desaparecimento da

18 membrana periodontal e naqueles casos onde ocorrem distúrbios no metabolismo local, a membrana desaparece primeiro, resultando na união do osso com o dente. O exame histológico é o método diagnóstico mais preciso para confirmação da anquilose e indica elevada atividade osteoclástica. Segundo os autores, quando temos anquilose associada à agenesia do sucessor permanente, este apresenta esfoliação retardada e uma infra-oclusão mais severa e quando esta situação for detectada precocemente a exodontia é a melhor conduta para este paciente, entretanto, se ela for detectada mais tarde, o dente pode ser mantido no local funcionando como um mantenedor de espaço funcional. Se o dente sucessor estiver presente a melhor conduta é a observação clínica periódica. Caldas, Lino e Muench (1991) alertaram em revisão de literatura e trabalho de pesquisa que desde o início da sua instalação a anquilose altera o processo alvéolo maxilar, influindo no crescimento e no desenvolvimento normais das estruturas maxilares. A pesquisa foi realizada empregando-se uma amostra de 37 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 6 a 11 anos, com dentição mista, sendo portadores de molares decíduos superiores anquilosados submersos. Eles foram avaliados através de radiografias panorâmicas, onde realizaram medidas, traçados com pontos, planos e linhas. Os autores demonstraram que as regiões esqueléticas podem sofrer alterações irreversíveis, pois nesse caso o crescimento facial geralmente já está em fase final, ou até mesmo encerrado. Os dentes adjacentes continuariam a erupcionar acompanhando o crescimento alveolar, enquanto o dente anquilosado gradualmente tornaria submerso. A característica da sua fase inicial é a presença de áreas de reabsorção com considerável atividade osteoclástica, seguida pela deposição de um tecido semelhante ao osso que substitui as estruturas dentárias. Silva Filho, Normando e Valadares Neto (1992) relataram em trabalho de revisão bibliográfica que a infra-oclusão é um dos principais agentes etiológicos dos problemas de

19 maloclusão da dentição em desenvolvimento e ela pode estar presente, sem contudo, interferir no desenvolvimento normal da oclusão. Os molares decíduos inferiores são os dentes mais afetados, mas quando esta ocorre no arco superior as seqüelas deixadas são mais graves. Os autores ainda sugeriram que fatores locais envolvidos no processo normal da rizólise seriam capazes de superar a anquilose no que tange a possíveis atrasos na erupção do dente permanente. Quando a opção de tratamento é o controle clínico radiográfico, o profissional deve fazer o acompanhamento periódico em intervalos aproximados de 6 meses, devendo este estar atento para evolução do quadro e quando ocorrer a inclinação dos dentes adjacentes devido à progressão da infra-oclusão a níveis gengivais, deve-se adotar a extração do dente com a manutenção do espaço. Se tivermos a sobre erupção do antagonista, deve-se impedir a extrusão com algum tipo de contenção fixa ou removível e todas as condutas locais adotadas devem ser individualizadas, considerando o contexto geral da oclusão. Silva Filho et al. (1992) em um trabalho de pesquisa sobre a influência da infra-oclusão de molares decíduos no desenvolvimento e erupção dos pré-molares sucessores concluíram que esta anomalia não interfere na odontogênese do permanente, entretanto, ocorrerá um atraso médio de seis meses na sua erupção, que foi vinculado ao processo de formação do dente em si. A amostra utilizada para conclusão do trabalho foi de 15 crianças, de 7 a 10 anos de idade, sendo 4 meninas e 11 meninos. Utilizaram na pesquisa 46 dentes infra-ocluídos, tendo no arco inferior um maior número de casos. A amostra controle consistiu de 15 pacientes, sendo que estes não apresentavam infra-oclusão. Concluíram que há uma tendência do comprimento do germe permanente ser ligeiramente menor nos casos com infra oclusão do dente decíduo e que o atraso na época de irrupção do permanente é atribuído a fatores mecânicos da anquilose dos molares decíduos. Portanto, na maioria dos casos de infra-oclusão, esta não acarreta problemas para o

20 desenvolvimento da oclusão e o acompanhamento clínico e radiográfico periódico é o melhor tratamento. Becker e Karnei-R em (1992) através de pesquisa relataram as alterações dento - alveolares ocorridas nas situações onde se tem um molar decíduo infra-ocluído e que geralmente está anquilosado. A anquilose é a causa principal do nível oclusal alterado. Quando temos a presença do dente infra-ocluído, há também uma mudança local na direção das fibras transceptais, que são aquelas que atravessam o tecido gengival interproximal e têm como função manter a relação mésio-distal entre os dentes, estabilizando a força de separação dos mesmos e em virtude da anquilose, o dente infra-ocluído é incapaz de responder às forças direcionadas para cima, criadas pelo estiramento das fibras transceptais. Contudo, os dentes adjacentes, com ligamento periodontal normal podem responder pelo remodelamento ósseo e se desenvolvem, enquanto o dente afetado se mantém em um nível oclusal inferior. Becker, Karneir-R em e Steigman (1992) em pesquisa realizada com 17 pacientes investigaram o comportamento da linha média dental e esquelética em situações onde se tem um segundo molar decíduo infra-ocluído e geralmente anquilosado, como também o resultado do comprimento do arco do lado afetado e do contra lateral normal. As radiografias panorâmicas foram analisadas e traçadas, sendo que, os pacientes apresentavam um segundo molar decíduo inferior infra-ocluído unilateralmente. Comparando-se o comprimento do arco dental e esquelético revelaram um desvio em torno de 2,32mm da linha média dental para o lado do dente afetado. O comprimento do hemiarco do lado do dente infra-ocluído foi maior, tanto quanto consideraram a linha média dental como também a linha média esquelética. A infra-oclusão de um segundo molar decíduo preserva o comprimento do arco do lado afetado. Nascimento e Neto (1993) através da revisão de literatura abordaram a infra-oclusão de molares decíduos ressaltando suas características clínicas e as conseqüências que ela traz para a

21 oclusão. Segundo os autores esta anomalia pode acontecer em qualquer fase da rizólise, a partir dos 3 a 4 anos de idade com uma característica de progressividade geralmente associada à anquilose, onde ocorre a ausência parcial ou total do ligamento periodontal pela fusão anatômica direta dente-osso. A prevalência oscila entre os índices 0,75% a 0,99%. Não há predileção por gênero masculino e feminino, mas considerando a idade, está mais presente no período entre 8 e 9 anos e é mais comum nos molares decíduos, sendo que, incisivos e caninos raramente são acometidos. O arco inferior é o mais comumente afetado, tendo também acometimento bilateral mais comum nesse arco, já o comprometimento unilateral é mais comum no arco superior. Teorias como a genética, em decorrência de uma tendência familiar, ou a teoria do metabolismo local, onde há um desequilíbrio local na homeostase reabsorção-reparação, tentam explicar a origem da anquilose e os autores lembram ainda que esta anomalia, na maioria das vezes, não traz conseqüências para o desenvolvimento oclusal, sendo a proservação o tratamento mais indicado, restringindo as intervenções apenas nos casos de infra-oclusão severa. O retardo eruptivo do sucessor permanente é em média de seis meses e não há interferência significante no seu desenvolvimento odontogênico. Gugisch e Íssao (1994) fizeram uma pesquisa em escolares com idade entre 6 e 12 anos e avaliaram a prevalência da anquilose dento - alveolar, abordando fatores como: sexo, arco atingido, molar decíduo afetado e grau de severidade da anomalia. Os alunos foram examinados, e aqueles que apresentavam molares decíduos anquilosados foram moldados e identificados. Os dentes infra-ocluídos moldados foram preenchidos com resina acrílica auto-polimerizável até atingir o plano oclusal dos dentes adjacentes e então foi feita a leitura do grau de severidade da infra-oclusão. Houve uma maior prevalência da anquilose no sexo feminino (3,25%) comparado ao sexo masculino (1,5%). Em relação à faixa etária, nos meninos a maior prevalência foi de 10 a 11 anos e nas meninas ficou entre 8 e 9 anos. A anquilose múltipla foi bastante prevalente em

22 ambos os sexos e o arco inferior mostrou o maior número de casos de infra-oclusão. No sexo feminino o dente mais comumente envolvido foi o primeiro molar decíduo inferior e o grau de infra-oclusão leve foi o mais prevalente. Em contrapartida, no sexo masculino o dente mais comprometido foi o segundo molar decíduo inferior e o grau de infra-oclusão moderado foi o mais prevalente. Na revisão bibliográfica realizada por Moura e Delcístia Júnior (1994), a anquilose foi avaliada em dentes submetidos à agressão traumática. Os autores demonstraram que ela está diretamente relacionada à presença e ao grau de injúria provocada às fibras do ligamento periodontal e relataram ainda que existem dois tipos de anquilose inicial: o primeiro consiste no aparecimento de corpos de mineralização ao longo do espaço do ligamento periodontal, que se unem provocando a anquilose. Encontrado na área cervical e nas regiões vestibular e lingual e o segundo caracteriza-se pela deposição de camadas de osso sobre a superfície do dente e parede alveolar e é encontrado nas demais zonas dentárias. Com relação ao uso do hidróxido de cálcio, este se mostrou eficaz como medicação intra-canal por diminuir o risco de complicações das reabsorções, quando utilizado corretamente e entre os tipos de agressões que levam à anquilose, somente o trauma por luxação foi considerado agente etiológico dessa anomalia. Os autores também relataram que a anquilose, quando presente, é observada principalmente nas superfícies vestibular e lingual e está mais evidenciada na porção apical da raiz. As áreas cervical e apical apresentam maior vascularização e conseqüentemente, recuperam mais rapidamente sua forma original em relação à região do terço médio. Consumada a agressão às estruturas do ligamento periodontal, se as células reparativas provierem da região da medula óssea, ocorrerá o aparecimento da anquilose, mas se estas células advierem do tecido conjuntivo da crista óssea, esta não ocorrerá. Relataram também que não existe tratamento realmente efetivo para anquilose e que as forças oclusais traumáticas não a previnem ou a eliminam.

23 Dias, Moliterno e Oliveira (1994) lembraram em revisão de literatura que a etiologia da anquilose é ainda desconhecida e qualquer distúrbio ou arritmia do metabolismo local que provoque o desaparecimento da membrana periodontal, permite que o cemento radicular e osso alveolar entrem em contato. Discute-se ainda a existência de caráter hereditário, sendo que, um defeito da membrana periodontal determinado geneticamente, explicaria a anquilose de dentes não emergentes ou inclusos. Outro fator desencadeante da anquilose seria a injúria térmica ou trauma por luxação. Não há indícios de predileção por sexo. A gravidade das conseqüências causadas por dentes anquilosados vai depender diretamente do grau de infra-oclusão sofrido. Quando a sua progressão for lenta, o dente deverá ser mantido e observado, quando a infraoclusão for progressiva, deverá ser avaliada a reconstituição dos contatos proximais e se a perspectiva de manutenção do dente não for boa, o mesmo deverá ser extraído o mais cedo possível, com posterior instalação do mantenedor de espaço. Coutinho e Souza (1994) avaliaram por meio de pesquisa a prevalência da anquilose de molares decíduos em criançass de 4 a 12 anos (1.974 meninos e meninas) de ambos os sexos, relacionando-a com sexo, número de dentes afetados por paciente, dente, arco e hemiarco, grau de infra-oclusão, anodontia, alteração no grau de formação radicular, padrão de erupção do sucessor, tratamentos indicados relacionados com o dente e grau de infra-oclusão. Foram feitas duas radiografias interproximais, periapical completo e panorâmico. Cento e cinqüenta e um pacientes da amostra apresentaram anquilose de molares decíduos (4%). Não houve diferença estatística entre meninos e meninas. A anodontia foi observada em 143 molares decíduos (3,78%). Não foi observada associação de angulação de dentes permanentes sucessores com a anquilose. A maior prevalência foi a de anquilose única. O dente mais afetado foi o primeiro molar decíduo inferior e o grau de infra-oclusão leve foi o mais freqüente. A ocorrência

24 de anodontia, alterações no grau de formação radicular e padrão de erupção do sucessor permanente não foram diretamente relacionados com a anquilose. Corrêa et al. (1996) mostraram em trabalho de revisão de literatura e apresentação de caso clínico que em alguns casos o dente afetado pela anquilose aparece em posição tão infraoclusal que sua presença pode ser confirmada somente pelo exame radiográfico. Esta situação requer diagnóstico precoce, acompanhamento e intervenção no momento oportuno, visando prevenir ou minimizar seqüelas que podem resultar em sérios problemas de maloclusão. A não extração em tempo adequado de molares com infra oclusão severa leva à redução do suporte do osso alveolar para pré molares. O segundo molar decíduo anquilosado costuma apresentar uma infra oclusão mais severa, enquanto que o primeiro molar freqüentemente apresenta grau de infra-oclusão leve, portanto a anquilose às vezes passa despercebida. Com relação à etiologia, acredita se que, se a anquilose fosse desencadeada por distúrbios do metabolismo local os dentes afetados teriam uma distribuição mais ao acaso e não simétrica quanto ao dente e ao arco, com preferência pelo primeiro molar inferior decíduo. Como também, a teoria genética não explica os sítios específicos (somente em molares decíduos) acometidos pela anquilose em períodos de tempo diferentes. A remoção do dente anquilosado e do osso que recobre o sucessor permanente é preconizado, já que o crescimento ósseo está intimamente ligado ao processo de erupção. A anquilose de molares superiores com submersão total pode levar a alterações do processo alveolar, interferindo no padrão do crescimento e desenvolvimento normal das estruturas maxilares desde o início de sua instalação. Costa et al. (1997) em trabalho de revisão de literatura observaram que células endoteliais ou epiteliais do ligamento periodontal produzem um inibidor de protease capaz de proteger a superfície radicular da reabsorção pelos osteoclastos e contribuir para integridade do ligamento periodontal. Alguns autores afirmam que os Restos Epiteliais de Malassez também são

25 capazes de proteger contra a reabsorção radicular, mas outros excluem sua participação e afirmam que estruturas mais próximas da superfície radicular, tais como cementoblastos, fibroblastos, células pré-vasculares e endoteliais são responsáveis pelo mesmo mecanismo protetor. A largura do espaço do ligamento periodontal é preservada devido a um equilíbrio mantido por células do ligamento periodontal e suas progenitoras, que tem se mostrado capazes de inibir a osteogênese e a invasão por outros tipos celulares. A anquilose foi maior em dentes maduros, com ápices fechados, tratados com Ca (OH)2, provavelmente pelo fato de que não há mais células mesenquimais no saco dental correspondente ao ápice aberto. Sendo assim, a anquilose se desenvolve porque é o único remanescente possível de cicatrização. Concluíram que qualquer fator que leve à perda do ligamento periodontal viável pode causar anquilose após reimplantes e transplantes dentais. Ela pareceu ser maior ao longo das raízes dos molares hipofuncionais do que ao longo daqueles que estavam em oclusão. Não existe um tratamento para anquilose depois que ela se estabelece em dentes permanentes por se saber pouco sobre sua etiologia e prevenção. Leite e Rodrigues (1997) em revisão literária e apresentação de dois casos clínicos abordaram a importância do clínico e do odontopediatra na detecção da infra-oclusão. A anquilose é fator etiológico de maloclusão e muitas vezes não é percebida no controle clínico de rotina. Ela pode se instalar em qualquer etapa do processo eruptivo do dente e interfere na erupção dentária e no crescimento alveolar local. Seu diagnóstico é feito basicamente pela inspeção clínica, caracterizado principalmente pela infra-oclusão, falta de mobilidade e pelo som metálico detectado na percussão. Entretanto, este é subjetivo, pois se a área for pequena, muitas vezes a anquilose não é diagnosticada. Sua etiologia é complexa. Como terapias sugeriram a exodontia, a luxação cirúrgica, mais indicada para dentes permanentes, a proservação clínica e radiográfica e a restauração dos contatos proximais e oclusais. Nos casos clínicos apresentados a

26 conduta foi o acompanhamento, pelo fato das crianças serem mais velhas e com grau de reabsorção radicular avançado. Couto, Vasconcelos e Xavier (1997) fizeram uma revisão de literatura e relataram que a anquilose de um dente decíduo pode impedir sua esfoliação e a erupção do seu sucessor permanente. A anquilose se instalaria nos locais onde ocorre o desaparecimento da membrana periodontal antes da reabsorção do dente decíduo, em decorrência de um distúrbio local. Mas se esses distúrbios locais pudessem desencadear a anquilose, os dentes afetados teriam uma distribuição ao acaso e não simetricamente em relação ao arco e ao dente. A disostose cleidocranial pode predispor à anquilose. Os principais sinais clínicos de um dente anquilosado são: falta de mobilidade, som característico à percussão e ausência de continuidade em algumas regiões do ligamento periodontal, confirmadas através da radiografia. Quando se tem infraoclusão severa deve-se fazer a exodontia o mais precoce possível. Dentes que apresentam pequena extensão de infra-oclusão poderão, posteriormente, retornar seu processo normal de rizólise e esfoliar. Nestes casos a restauração provisória em supra-oclusão fará com que o trauma resultante estimule a rizólise. Onde não tem sucessor permanente, o dente decíduo deverá ser extraído e instalado um mantenedor de espaço, ou dependendo da situação deverá ser feito tratamento ortodôntico para fechamento do espaço. A anquilose sem tratamento causa uma diminuição do perímetro do arco em alguns pacientes. O atraso na esfoliação do dente decíduo anquilosado pode causar impactação ou desvio na trajetória de erupção do sucessor. Molares superiores submersos ocasionam alterações no processo alveolar, interferindo no padrão de crescimento e desenvolvimento normal das estruturas dos maxilares e assim, a forma do arco é alterada e a condição mastigatória reduzida. Pereira e Rodrigues (1999) examinaram 400 crianças, na faixa etária dos 6 aos 11 anos, verificando que 32 crianças (8%) eram portadoras de um ou mais dentes anquilosados, e que o

27 grau de infra-oclusão mais prevalente foi o leve. O primeiro molar decíduo inferior foi o dente mais afetado e a prevalência foi maior no arco inferior. Os autores observaram que em virtude da anquilose, o dente infra-ocluído é incapaz de responder diretamente às forças criadas pelo estiramento das fibras transceptais e o dente adjacente, que apresenta o ligamento periodontal normal, pode responder ao estímulo da remodelação óssea. A razão de molares permanentes anquilosados em relação aos dentes decíduos tem sido dada na proporção de 1:10. Dentes superiores aparentemente anquilosam precocemente e produzem maiores deformidades e a freqüência de anquilose é maior em hispânicos do que em caucasianos sendo nestes últimos maior do que em negros e orientais. Coutinho e Santos (1999) pesquisaram a influência da anquilose sobre a reabsorção radicular dos dentes afetados de acordo com o sexo e o molar decíduo acometido. A amostra foi constituída de 58 pacientes, sendo 33 meninas e 25 meninos, com idade entre 4 e 12 anos e que apresentavam um molar decíduo inferior anquilosado e um molar contra lateral homólogo não comprometido. Analisaram radiografias periapicais, onde mediram em milímetros o grau de reabsorção radicular de ambos os dentes. O resultado indicou não haver diferença significativa entre o dente com anquilose e o dente não anquilosado com relação à reabsorção radicular. Os molares decíduos anquilosados esfoliaram-se espontaneamente na idade normal, não sendo a anquilose responsável direta pelo retardo ou aceleração da reabsorção radicular. De acordo com os resultados da pesquisa, deve-se avaliar individualmente cada caso e não extrair de maneira aleatória os dentes decíduos anquilosados embasado somente neste aspecto para decidir sua conduta clínica. Piva e Guirado (1999) relataram em trabalho de revisão de literatura que há uma tendência familiar na ocorrência da anquilose, não ligada ao sexo. A bilateralidade é freqüente e a ausência congênita do sucessor permanente nem sempre está associada com a anquilose dos

28 molares decíduos correspondentes. Os segundos molares decíduos são os dentes mais afetados. A anquilose é mais prevalente nas crianças entre 8-9 anos e mostra ter um desenvolvimento progressivo, sendo assim, quanto antes for diagnosticada e tratada, mais favorável será o prognóstico. Chinchilla et al. (2000) numa revisão de literatura relatam que a anquilose dental em molares decíduos não tem um fator etiológico definido, existindo várias causas, tais como; trauma, fatores de distúrbio local e fatores genéticos. A infra-oclusão é o sinal clínico característico da anquilose, assim como o som do dente à percussão e a falta de mobilidade. O exame histológico da anquilose mostra uma hiperatividade celular, com atividade osteoclástica em uma determinada área e em outra os osteoblastos depositando tecido osteóide. Quanto às características pulpares e periodontais podemos observar calcificações, nódulos pulpares e fibrose. O primeiro molar decíduo inferior é o dente mais afetado. A anquilose de molares decíduos superiores com submersão total pode acarretar distúrbios estruturais graves no padrão esquelético facial. Em situações onde a anquilose está acompanhada de agenesia do sucessor permanente, o quadro se agrava pelo retardo na esfoliação do dente decíduo, portanto, a anquilose predispõe à maloclusão e pode ser detectada precocemente e a intervenção cirúrgica como forma de tratamento deverá ser prontamente executada. Dentre as terapias consideram o acompanhamento clínico e radiográfico a cada 6 meses ou anualmente, a luxação cirúrgica, a reconstrução coronária e a exodontia. Consolaro (2000) avaliou a reabsorção dentária por substituição e a anquilose prévia envolvida. Quando instala a anquilose, o ligamento periodontal é substituído por osso e a articulação tipo gonfose entre o dente e o osso alveolar é eliminada. Alguns elementos são essenciais na manutenção do espaço do ligamento periodontal, entre eles, os cementoblastos, o pré-cemento e os restos epiteliais de Malassez que sintetizam e liberam peptídeos, como o fator

29 de crescimento (no caso, o fator de crescimento epidérmico ou epitelial-egf) que favorece a manutenção do espaço periodontal. Quando ele atua em receptores dos osteoblastos estimula a reabsorção óssea e dentária e a reabsorção dentária somente acontecerá se a superfície radicular não estiver recoberta por cementoblastos que não possuem receptores para o EGF. O leite e a saliva contêm EGF e em situações onde se tem o traumatismo dentário acompanhado de avulsão, estes dois meios de armazenagem propiciarão a proliferação e regeneração dos restos epiteliais de Malassez, assim como ativarão a reabsorção óssea, evitando a instalação da anquilose. Ao constatar a anquilose do molar decíduo associada à anodontia do pré-molar, pode-se optar, em algumas situações, pela exodontia do dente decíduo seguida pelo fechamento ortodôntico do espaço, instalação de prótese ou implante. A anquilose com posterior reabsorção por substituição não afeta o potencial biológico e físico do osso envolvido, mas a exodontia poderá abaixar o nível do osso e dificultar a movimentação e a condição periodontal dos dentes adjacentes ou do suporte do implante. Sendo assim, ao inserir o molar decíduo na oclusão ou em sobrecarga podese acelerar o processo de rizólise e de reabsorção por substituição, facilitando posteriormente a extração. A evidenciação radiográfica da anquilose só poderá ser constatada a partir de 3 meses de sua instalação. A freqüência elevada de anquilose em dentes decíduos se explica pela atrofia periodontal, que se agrava com o passar do tempo, pelo número mais baixo dos restos epiteliais de Malassez e pela apoptose dos cementoblastos. O período de sobrevida de um dente anquilosado pode variar de meses a anos, principalmente, se não submetidos à infecção, trauma ou sobrecarga. O tratamento não está totalmente esclarecido. A luxação cirúrgica com discreta movimentação dentária também poderá ser realizada, entretanto, os resultados não são previsíveis. Machado et al. (2001) em revisão de literatura abordaram a anquilose em vários aspectos, destacando-a como fator etiológico local de maloclusão. Sua etiologia ainda não está definida,

30 entretanto, a teoria do distúrbio do metabolismo local do ligamento periodontal é a mais aceita. Existe uma divergência com relação ao dente mais comprometido pela anomalia, mas para a maioria dos autores, o segundo molar decíduo inferior é o dente mais envolvido. O exame clínico é preponderante e decisivo no diagnóstico da anquilose, tendo como principal característica a infra-oclusão. O reconhecimento precoce da anomalia é extremamente importante no intuito de evitar efeitos deletérios sobre o desenvolvimento normal da oclusão, tais como: extrusão do antagonista, retenção prolongada do dente decíduo, inclinação dos dentes vizinhos, diminuição do perímetro do arco, interferência na irrupção do sucessor e no crescimento vertical do processo alveolar. O tratamento deve estar relacionado com a presença ou agenesia do sucessor permanente. Se tivermos o sucessor e este estiver com sua erupção assimétrica em relação às raízes do decíduo, a unidade anquilosada deverá ser removida e instalado um mantenedor de espaço, mas se o sucessor permanente estiver em posição simétrica em relação às raízes do decíduo devemos fazer o controle clínico e radiográfico e esperar a esfoliação normal e se o sucessor estiver no estágio 8 de Nolla, também deverá ser extraído o dente decíduo e aguardar a erupção natural do permanente. Nos casos que apresentam agenesia do sucessor, a opção mais aceita é a extração do dente decíduo anquilosado, pois sua manutenção poderá comprometer o crescimento ósseo em altura do processo alveolar e futuramente esta área submersa será desfavorável para instalação de um implante. Sem o dente anquilosado, as regiões circunvizinhas que estão em processo ativo de crescimento alveolar irão estimular a área comprometida a um desenvolvimento ósseo em altura mais significativo do que se o dente anquilosado fosse preservado. Bittencourt, Ribeiro e Pimentel (2001) em trabalho de revisão de literatura e apresentação de um caso clínico procuraram avaliar os tipos de tratamentos disponíveis e adequados para dentes anquilosados, considerando alguns fatores clínicos que orientam na escolha da terapia

31 apropriada. A freqüência da anquilose varia de 1,3 a 14% e freqüentemente está associada à agenesia do sucessor permanente. Nem sempre a anquilose é indesejável, existindo a anquilose dentária intencional, que serve como ponto de ancoragem nos casos de tracionamento ortodôntico. O dente é biocompatível e o sistema de forças a ele aplicado produz mais movimento esquelético do que dentário. Como desvantagem tem a diminuição do tempo de vida útil do dente. O caso clínico apresentado de um paciente de 11anos de idade, sexo masculino, foi planejado com a extração do dente 55 que se encontrava em infra-oclusão total e anquilosado, sendo detectado apenas pelo exame radiográfico. O dente 15 encontrava-se impactado e seu tracionamento ortodôntico foi realizado logo após a recuperação do espaço e alinhamento dos dentes. O tratamento para dentes decíduos anquilosados baseia-se na manutenção do dente concomitante a restauração de seus contatos ocluso-proximais, que poderão levar posteriormente à sua rizólise natural. A observação clínica radiográfica em intervalos de 6 meses também poderá ser adotada, entretanto, a manutenção do dente anquilosado poderá ocasionar perda de espaço, inclinação dentária, problemas periodontais, dentre outros. A exodontia do bloco anquilosado é outra forma de tratamento, porém, quando adotada precocemente pode apresentar maiores riscos de fraturas. O tratamento para dentes permanentes anquilosados teria como melhor opção a reposição cirúrgica precedida ou não de luxação do dente. A osteotomia do segmento com imediata reposição da estrutura dento-alveolar também é outra modalidade de tratamento viável nos casos de falha na extrusão ortodôntica. Outras terapias seriam a exodontia seguida de reimplante e a exodontia seguida de implante osseointegrado ou prótese. Campos, Bomfim e Mello (2002) relataram em trabalho de revisão de literatura e apresentação de casos clínicos que a anquilose é uma anomalia eruptiva com característica peculiar de progressividade. O grau leve de infra-oclusão é o mais predominante e os primeiros e

32 segundos molares inferiores decíduos são os mais atingidos, contudo, os dentes superiores aparentemente anquilosam mais cedo resultando em maior deformidade. A bilateralidade é habitual e há uma tendência familiar na sua etiologia. Ambos os gêneros são igualmente atingidos e o diagnóstico é basicamente clínico. As conseqüências da anquilose dependem diretamente do grau de infra-oclusão sofrido. Uma vez diagnosticada uma infra-oclusão leve ou moderada, deve-se fazer uma supervisão periódica, clínica e radiográfica, como também a reconstituição dos contatos oclusais e proximais, ou uma pequena luxação do dente, com o objetivo de estimular a função periodontal da área. Já na infra-oclusão severa está indicada a exodontia e a utilização de aparelho mantenedor de espaço. A infra-oclusão de um dente anquilosado pode comprometer o desenvolvimento normal do osso alveolar podendo interferir esteticamente na reabilitação protética futura. A severidade da infra oclusão depende da fase de desenvolvimento da oclusão e do crescimento facial. Quando diagnosticada antes do surto de crescimento apresenta um risco maior de severidade, neste caso o plano de tratamento recomendado é a exodontia do dente, mas se detectada durante ou após o surto de crescimento, o dente deverá ser monitorado regularmente, podendo ser mantido no arco, desde que não ocorra inclinação dos dentes vizinhos, e a extensão da infraposição seja secundária ou estável. (MALMGREN e MALMGREN, 2002) Madeiro et al. (2005) em trabalho de revisão de literatura observaram que a anquilose pode se estabelecer durante as etapas da fase eruptiva, após o estabelecimento do contato oclusal, ou durante o processo de esfoliação do dente decíduo. Existem diferentes teorias etiológicas para sua explicação, que são: teoria do distúrbio do metabolismo local, do trauma e da genética. A teoria do distúrbio do metabolismo local considera que qualquer alteração que resulte em comprometimento da homeostase do metabolismo local, desequilíbrio no processo intermitente reabsorção radicular e\ou deposição óssea pode determinar o desaparecimento da membrana

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